Endometrioma

Visión general

Los endometriomas son quistes que crecen en los ovarios y a veces se conocen como "quistes de chocolate" debido a su tono oscuro. El tejido endometrial que se forma en los ovarios causa estos quistes. El endometrioma puede desarrollarse en mujeres con endometriosis.

Los síntomas del endometrioma incluyen períodos dolorosos y flujo menstrual profuso. El manejo expectante, la terapia medicinal y/o quirúrgica y la fertilización in vitro son alternativas para el tratamiento. La elección de la terapia está determinada principalmente por los síntomas relacionados.

 

Endometrioma ovárico

Los endometriomas son lesiones quísticas causadas por el proceso de la enfermedad de endometriosis. El endometrioma ovárico es un quiste benigno dependiente de estrógenos que ocurre en mujeres en edad reproductiva. Los endometriomas ováricos están relacionados con la infertilidad; si bien la causa específica es incierta, el número y la calidad de los ovocitos se consideran deteriorados.

Los ovarios son la ubicación más prevalente para los endometriomas. La endometriosis, que afecta a alrededor del 10% de las mujeres en edad reproductiva, es una causa frecuente de dolor persistente, dispareunia, dismenorrea e infertilidad. La endometriosis se localiza más típicamente en la pelvis, específicamente en los ovarios. Los endometriomas son la manifestación de endometriosis ovárica más prevalente.

Debido al aspecto espeso de color marrón oscuro del líquido contenido en estos tumores, generalmente se conocen como quistes de chocolate. Los endometriomas significan un estado de enfermedad más grave en pacientes con endometriosis y pueden causar problemas únicos en estos individuos, como la disminución de la reserva ovárica.  

 

Epidemiología

Se ha demostrado que la endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, la enfermedad clínicamente grave afecta solo aproximadamente al 3% de las mujeres en edad reproductiva. Hay poblaciones distintas entre este 3% que tienen una alta prevalencia de endometriosis. La endometriosis, por ejemplo, se ha descubierto en casi el 50% de las mujeres que sufren problemas de infertilidad y casi el 70% de las mujeres que experimentan molestias pélvicas.

Cuando se trata de la prevalencia de los endometriomas, hay una escasez de datos. Sin embargo, se espera que el 17-44 por ciento de las mujeres con endometriosis desarrollen un endometrioma, y el 28 por ciento desarrolle endometriomas bilaterales. Los endometriomas se observan en aproximadamente el 17% de las mujeres de la población con subfertilidad.

También hay una escasez de evidencia para establecer distintos factores de riesgo para los endometriomas por sí solos. Sin embargo, existen factores de riesgo establecidos para el desarrollo de endometriosis en general.

Estos incluyen:

• Nuliparidad
• Menarquia temprana (generalmente antes de los 11-13 años de edad) 
• Menopausia tardía, ciclos menstruales cortos (menos de 27 días) 
• Sangrado menstrual abundante
• Anomalías mullerias
• Estatura superior a 1,72 m
• Bajo índice de masa corporal (IMC) 
• Consumo de altas cantidades de grasas trans insaturadas
• Exposición al dietilestilbestrol en el útero

Además de los factores de riesgo de endometriosis, hay varias cosas por las que la endometriosis pone al paciente en un mayor riesgo. Muchos de ellos ya han sido cubiertos, incluyendo infertilidad, malestar pélvico persistente, disquecia, dispareunia y dismenorrea. La endometriosis, por otro lado, se ha relacionado con un riesgo elevado de ciertos tipos de cáncer de ovario en las mujeres.

El cáncer de ovario sigue siendo una enfermedad de bajo riesgo en general. Sin embargo, varios estudios han encontrado que las mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario de células claras y endometrioide. Una investigación en particular de Finlandia descubrió este riesgo elevado únicamente en mujeres con endometriomas.

 

Etiología 

Se supone que los endometriomas se generan cuando el tejido endometrial ectópico, que se ve más típicamente en el ovario, sangra y forma un hematoma. Debido a que el tejido endometrial ectópico todavía es hormonalmente activo, esto generalmente ocurre a lo largo del ciclo menstrual regular de una mujer. Como resultado, este tejido se desprenderá espontáneamente con la retirada de la progesterona después de la disolución del cuerpo lúteo.

Sin embargo, a diferencia de los hematomas típicos observados después de la ovulación, estos están recubiertos con estroma endometrial pegajoso y glándulas y contienen más tejido fibroso. Como resultado, generalmente se encuentran con adherencias presentes a los tejidos adyacentes, lo que puede causar dolor sustancial para el paciente, así como una variedad de complicaciones para el cirujano durante la extirpación quirúrgica de un endometrioma. 

Al examinar la etiología de los endometriomas, generalmente es apropiado explorar también la etiología de la endometriosis, ya que esta es la condición precursora de un endometrioma. La génesis de la endometriosis, por otro lado, es un tema polémico en la profesión médica. La menstruación retrógrada es la hipótesis más temprana y más comúnmente reconocida para la génesis de la endometriosis.

Según esta idea, la endometriosis se desarrolla como resultado del tejido endometrial que se mueve retrógradamente a través de las trompas de Falopio y hacia la pelvis durante el ciclo menstrual normal de una mujer. Este tejido posteriormente se propaga y se siembra por todo el cuerpo, lo que resulta en lesiones de endometriosis. Como se describió anteriormente, algunas de estas lesiones pueden sembrarse en un ovario y comenzar el proceso de convertirse en un endometrioma.

Esta noción de menstruación retrógrada es probablemente un papel en el desarrollo de la endometriosis. Sin embargo, la mayoría de los profesionales médicos creen que es un desarrollo multifactorial. Esta noción, por ejemplo, es difícil de aceptar en mujeres con lesiones de endometriosis a distancia o en mujeres prepúberes con endometriosis.

Como resultado, se han propuesto hipótesis adicionales, como la noción de metaplasia. Según este punto de vista, las células extrauterinas sufren metaplasia y se trans-diferencian en células endometriales. Otra creencia generalizada es que las células endometriales viables se implantan por diseminación hematógena y linfática. No hay una sola idea que haya sido confirmada a fondo, y lo más probable es que sea una mezcla de las hipótesis descritas anteriormente.

 

Fisiopatología

Los endometriomas tienen la misma fisiopatología que la endometriosis en general, ya que son un subgrupo de este trastorno médico más grande. La reacción hormonal del tejido endometrial ectópico inicia el proceso de la enfermedad. Este tejido, al igual que el endometrio intrauterino, reacciona a los cambios hormonales periódicos del ciclo menstrual de una mujer.

Proliferará, secretará y se desprenderá como lo haría si estuviera en el útero. Las variaciones en las concentraciones de citoquinas y prostaglandinas resultan de estos cambios.

Las citoquinas y las prostaglandinas son sustancias químicas de señalización que inician una respuesta inflamatoria, causando inflamación en la región de implantación endometriósica. Esta reacción inflamatoria posteriormente proporciona la base para la creación de nueva vascularización y tejido fibroso. Las adherencias y molestias que suelen estar ligadas a este proceso de enfermedad son el resultado de este efecto bola de nieve.

Estas anomalías también contribuyen a las consecuencias primarias de la enfermedad, como la infertilidad y el malestar pélvico persistente. Los pacientes con endometrioma tienen una afección de enfermedad más grave y, con frecuencia, la experimentan a mayor escala que las personas con endometriosis en etapa uno o dos.

 

Síntomas del endometrioma

 

Historia

Las pacientes con endometriosis sintomática a menudo son hembras nulíparas en edad reproductiva con una queja primaria de menstruación abundante o dolorosa. Sus períodos son con frecuencia más largos que siete días. Pueden quejarse de molestias pélvicas persistentes, dolor durante las relaciones sexuales o dolor durante la defecación. Sus ciclos menstruales suelen ser regulares, sin embargo, pueden tener ciclos menstruales más cortos (menos de 27 días). El comienzo de la incomodidad para estas personas suele ser 2-3 días antes del inicio de su menstruación, y el dolor generalmente comienza a resolverse un par de días después de que su menstruación haya comenzado.

Los endometriomas pueden ser insoportablemente dolorosos. Con mayor frecuencia se localizan en los ovarios, y la incomodidad generalmente se localiza en un lado de la lesión. Los pacientes pueden tener dolor bilateral o generalizado dependiendo de la cantidad de su enfermedad y la lateralidad de sus lesiones. Cuando un endometrioma ovárico se rompe, el líquido endometrial espeso puede extenderse hacia el vientre, causando molestias e inflamación graves. Estos individuos aparecen con frecuencia con un abdomen quirúrgico que está inflamado.

Aunque los endometriomas se identifican más típicamente en los ovarios, es fundamental tener cuidado con los pacientes que presentan síntomas de dolor. Se han descubierto endometriomas en áreas inesperadas. Los endometriomas, por ejemplo, se han encontrado en varios casos registrados dentro de las cicatrices de la incisión quirúrgica abdominal.

 Se han encontrado implantes endometriales en el parénquima pulmonar y el cerebro. La endometriosis debe considerarse siempre que una paciente se queje de dolor que es de naturaleza cíclica con sus ciclos menstruales, independientemente de dónde se encuentre la molestia.

 

Síntomas

• Dolor pélvico
• Menstruaciones pesadas
• Menstruación dolorosa
• Dolor de espalda
• Relaciones sexuales dolorosas (dispareunia)
• Defecación dolorosa (disquecia)
• Dolor al orinar (disuria)
• Frecuencia urinaria
• Náuseas/vómitos
• Hinchazón

 

Físico

Los resultados del examen físico para la endometriosis, incluidos los endometriomas, a menudo son menores. Los endometriomas se pueden sentir en un examen bimanual si son lo suficientemente grandes. Aparte de eso, estos individuos tienen solo unos pocos resultados anormales. El dolor en la ubicación afectada o la sensibilidad pélvica generalizada es común. Sin embargo, esto podría verse afectado por el tiempo de la prueba en relación con el ciclo menstrual de la paciente.

La paciente con frecuencia experimentará más molestias si el examen se realiza justo antes del comienzo de su menstruación en lugar de después de que su menstruación haya terminado. Un útero fijo o retrovertido, que indica cicatrices debido a la endometriosis, es otro resultado potencial en el examen bimanual. La nodularidad de los ligamentos uterosacros también se puede palpar a veces.

Sin embargo, si un paciente llega después de que se rompe un endometrioma, el paciente puede tener un abdomen agudo después de la evaluación. Los síntomas peritoneales, que generalmente se manifiestan como rigidez abdominal, dolor  a la descompresión o de rebote y defensa abdominal involuntaria, se encuentran entre estos hallazgos.

 

Diagnóstico

Los endometriomas se observan con frecuencia en las imágenes. En las imágenes, parecen idénticas a otras lesiones quísticas, y la patología final solo se revela durante la cirugía. Si estas características no son visibles en las imágenes, el diagnóstico se vuelve considerablemente más difícil. Es fundamental tener en cuenta que la visibilidad quirúrgica de las lesiones es necesaria para un diagnóstico definitivo de la endometriosis. Como resultado, no hay ninguna prueba de diagnóstico que se pueda realizar. Sin embargo, hay un número limitado de pruebas que se pueden utilizar para ayudar en el diagnóstico.

Un hemograma completo (HC) antígeno del cáncer (CA)-125, CCR1, análisis de orina y pruebas de infección de transmisión sexual (ITS) son todas opciones para estos pacientes. El HC puede ayudar a determinar si hay o no una infección o anemia. Si el recuento de glóbulos blancos aumenta, es más probable que el médico sospeche una causa infecciosa de la incomodidad pélvica del paciente. Debido a que estas personas a menudo tienen períodos más largos y pueden estar anémicos como resultado, la hemoglobina también puede ayudarlo a determinar el grado de la pérdida de sangre.

Los niveles de CA-125 en pacientes con endometriosis pueden ser altos. Sin embargo, debido a que este es un identificador no específico, no se clasifica comúnmente. El CCR1 es un nuevo marcador de laboratorio que se ha encontrado que es mayor en los leucocitos de sangre periférica de los pacientes con endometriosis. Esto no es actualmente una práctica convencional, pero podría ser una prueba para explorar en estos individuos como parte de su trabajo.

También es necesario realizar análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario a partir del diagnóstico diferencial, así como pruebas de ITS como cultivos cervicales para gonorrea y clamidia.

Cuando se trata de imágenes, a estos pacientes se les realiza con frecuencia una ecografía transvaginal para ver si hay una explicación visible para su dolor pélvico. Los implantes superficiales de endometriosis no pueden ser visibles en la ecografía o en cualquier otra técnica de imagen. Los endometriomas, por otro lado, se descubren con frecuencia mediante ecografía. Los endometriomas generalmente se manifiestan como quistes simples.

Sin embargo, se pueden observar como quistes multiloculados o lesiones quístico-sólidas. La apariencia de ultrasonido característica de estas lesiones son ecos homogéneos de bajo nivel, a menudo conocidos como aspecto de vidrio esmerilado. Esto es compatible con la presencia de restos hemorrágicos antiguos. Cuando se estudian con un flujo doppler, estas lesiones a menudo carecen de vascularización.

La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada son otras dos modalidades de imagen a considerar (TC). Se ha demostrado que la resonancia magnética es más sensible que la ecografía para identificar una masa pélvica. Sin embargo, debido a que una resonancia magnética es costosa, el beneficio no justifica la carga financiera, por lo tanto, la ecografía se emplea de manera más general.

La resonancia magnética, al igual que la ecografía, es limitada en la identificación de la endometriosis pélvica generalizada y solo puede ser útil para detectar endometriomas. Aunque una tomografía computarizada expone al paciente a la radiación, las características de la masa en la tomografía computarizada ofrecen indicadores fuertes en cuanto al tipo de masa que es. Como resultado, una tomografía computarizada no es la mejor modalidad de imagen para estos individuos.

La laparoscopia es el estándar de oro para diagnosticar la endometriosis. Debido a que las imágenes y las investigaciones de laboratorio son ineficaces en el diagnóstico de la endometriosis, la visualización directa a través de la cirugía es el estándar de oro. Las lesiones de endometriosis a menudo son de color azul o negro durante la laparoscopia. Sin embargo, pueden aparecer como lesiones rojas, blancas o no pigmentadas.

La gravedad de la enfermedad también se puede determinar en este momento. Si hay adherencias sustanciales, anomalías peritoneales o endometriomas, indica una enfermedad más grave. Las lesiones visibles pueden ser biopsiadas y la patología examinada para las glándulas endometriales y el estroma. Si el paciente también tiene problemas reproductivos, se puede realizar una cromotubación en ese momento para verificar la permeabilidad tubárica.

La laparoscopia es una técnica importante en pacientes con endometriosis porque, además de ser diagnóstica, también es terapéutica, especialmente en casos de endometriomas. Este es un componente crítico de la terapia para las personas con endometriosis resistente o endometriomas sintomáticos.

 

Tratamiento del endometrioma

La terapia de endometriosis se compone principalmente de medicamentos hormonales o tratamiento quirúrgico. Los casos más leves de endometriosis se pueden tratar con anticonceptivos orales, diferentes tipos de progesterona (píldora oral, dispositivo intrauterino), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (como leuprolida) o andrógenos (como danazol).

Sin embargo, si la endometriosis de un paciente ha progresado a la aparición de un endometrioma, el tratamiento quirúrgico suele ser preferible. Los endometriomas se pueden reducir en tamaño mediante el uso de agonistas de la GnRH. Los pacientes, por otro lado, no han notado ninguna diferencia en su malestar. Como resultado, a las personas con endometriomas generalmente se les aconseja que renuncien a esta alternativa.

La terapia quirúrgica de la endometriosis puede variar de conservadora a agresiva, dependiendo de los síntomas de la paciente y el deseo de fertilidad futura. La cirugía conservadora incluye la extirpación de lesiones endometriales (generalmente con un láser o cauterización), el drenaje del endometrioma y la extirpación de la cápsula quística. Sin embargo, si la incomodidad de un paciente es grave y no quiere tener hijos en el futuro, puede tener una histerectomía completa con salpingooforectomía bilateral como una solución más permanente.

Las cirugías, particularmente las más conservadoras, se realizan con frecuencia por vía laparoscópica. Es fundamental extirpar la pared del quiste durante la escisión quirúrgica de un endometrioma en lugar de simplemente vaciar el quiste. Se ha demostrado que esto reduce las tasas de recurrencia. Se ha demostrado que la resección de un endometrioma aumenta las posibilidades naturales de embarazo en pacientes que sufren problemas reproductivos.

La mayor preocupación con la escisión quirúrgica del endometrioma, particularmente en mujeres que experimentan infertilidad y consideran la FIV, es si afecta la cantidad de reserva ovárica. Las mujeres con cistectomía tenían niveles reducidos de HAM (hormona antimulleriana), que es una hormona utilizada por los médicos de fertilidad para evaluar la reserva ovárica. La insuficiencia ovárica también se ha registrado en el 2-3% de los individuos después de la escisión bilateral de endometrioma.

Como resultado, estos son peligros esenciales a considerar al determinar si la cirugía es adecuada para cada paciente en función de sus objetivos reproductivos. Debido a la escasez de evidencia, los endometriomas generalmente se tratan de manera expectante si los pacientes ya están viendo a un experto en reproducción y considerando la FIV. La única excepción es si el endometrioma está causando síntomas significativos o problemas con la extracción de óvulos.

Algunos médicos someten a los pacientes a tratamiento medicinal después de la cirugía para tratar de evitar una recurrencia. Se ha demostrado en ensayos que un ciclo de 6 meses de tabletas anticonceptivas orales ayuda a prevenir una recurrencia. Esta opción de tratamiento, sin embargo, depende de la paciente y de si está tratando de concebir o no.

 

Diagnóstico diferencial

Al examinar a individuos con sospecha de endometriomas, es fundamental investigar todas las enfermedades probables. Debido a la naturaleza confusa de los endometriomas y la endometriosis en general, puede aparecer de manera similar a otros trastornos.

Con frecuencia, estos individuos vienen con molestias pélvicas confusas. Otras causas de malestar pélvico también son cuestiones cruciales a tener en cuenta. Entre estos se encuentran:

• Embarazo ectópico
• Apendicitis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Torsión ovárica
• Diverticulitis
• Infección del tracto urinario
• Un quiste ovárico (que no sea endometrioma)
• Infecciones de transmisión sexual (gonorrea, clamidia)

 

Si una masa anexial está presente e identificable por imágenes, hay características de la masa que pueden ayudar a determinar qué tipo de masa anexial es. Los endometriomas exhiben un aspecto típico de vidrio esmerilado en la ecografía, como se detalla en la sección de examen anterior.

Estas características también se observan en los quistes hemorrágicos, y la distinción entre los dos a veces no se realiza hasta la cirugía. Como resultado, cuando se trata de evidencia de imágenes de endometriomas, los quistes hemorrágicos deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

Además, cuando una paciente presenta un abdomen agudo y hay preocupación por una ruptura del endometrioma, las cosas más críticas a considerar son la ruptura del embarazo ectópico y la torsión ovárica. Todas estas son emergencias quirúrgicas que deben tratarse lo más rápido posible en la sala de operaciones.

 

Pronóstico

Los pacientes con endometriosis tienen un buen pronóstico general. Esta es una enfermedad inofensiva. Sin embargo, es una enfermedad crónica que puede empeorar con el tiempo. Los pacientes con endometriomas tienen una enfermedad más grave y pueden experimentar más consecuencias a largo plazo como resultado. Incluso si la terapia es beneficiosa durante un período de tiempo, la enfermedad es tristemente propensa a la recurrencia.

Como resultado, la mayor preocupación con esta condición es la ausencia de una terapia genuinamente definitiva, que puede resultar en complicaciones a largo plazo como molestias e infertilidad. Afortunadamente, la mayoría de los síntomas de las mujeres mejoran a medida que llegan a la menopausia debido a la falta de señalización hormonal cíclica.

 

Complicaciones

Los endometriomas tienen los mismos dos problemas primarios que la endometriosis en general. Como se indicó anteriormente en este artículo, estos problemas incluyen molestias pélvicas persistentes e infertilidad. Además, si el endometrioma mide 6 cm o más, la paciente tiene un mayor riesgo de torsión ovárica, que es una emergencia quirúrgica que puede provocar la pérdida de ovarios. La endometriosis aumenta el riesgo de algunas formas de cáncer de ovario, y los endometriomas tienen una pequeña probabilidad de progresar a malignidad, aunque esto es extremadamente improbable.

 

Conclusión 

La endometriosis es una enfermedad ginecológica no cancerosa, dependiente de estrógenos, caracterizada por tejido endometrial fuera del útero. Al atender a pacientes con endometriomas, es fundamental comunicar las expectativas de tratamiento, así como los posibles problemas de la endometriosis.

La cirugía laparoscópica se usa para tratar los endometriomas. Como resultado, antes de realizar una cistectomía laparoscópica, el paciente debe ser educado sobre los riesgos y ventajas de la cirugía laparoscópica. También es fundamental que el paciente se dé cuenta de que los endometriomas crecen como resultado de la endometriosis, que es una enfermedad persistente.

Se debe informar a la paciente que alrededor del 25% de las mujeres tendrán una recurrencia del endometrioma. Además de la recurrencia, el paciente también puede enfrentar problemas reproductivos y molestias pélvicas persistentes como resultado de su endometriosis subyacente, lo que puede requerir terapia adicional.