Enfermedad arterial periférica

Visión general

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una afección aterosclerótica crónica y progresiva que produce una obstrucción parcial o completa del sistema vascular periférico. La EAP generalmente afecta la aorta abdominal, las arterias ilíacas, las extremidades inferiores y, en raras ocasiones, las extremidades superiores. La EAP afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo, y su importancia global está creciendo a medida que las personas viven vidas más largas y están expuestas a más factores de riesgo.

Los pacientes con EAP tienen una presentación e historia de la enfermedad variadas, con algunos permaneciendo asintomáticos y otros avanzando a ulceración arterial, claudicación, isquemia de extremidades en reposo y amputación de extremidades.

La EAP es una enfermedad cardiovascular comparable, con eventos cardiovasculares mortales y no fatales de alto riesgo, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular que ocurren a menudo. La EAP es una enfermedad sistémica grave y progresiva que requiere la colaboración interprofesional para mejorar los resultados de los pacientes.

Este artículo analiza los fundamentos de la evaluación y el manejo de la enfermedad vascular periférica, así como las opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

 

Definición de enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) se refiere a los trastornos de los vasos sanguíneos que ocurren fuera del corazón y el cerebro. Son más comúnmente causadas por la acumulación de depósitos de grasa en las arterias. La EAP también se conoce como enfermedad arterial periférica o enfermedad vascular periférica, y afecta tanto a las arterias como a las venas.

 

Epidemiología

Casi 200 millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedad vascular periférica, incluidos 40 a 45 millones de estadounidenses. La condición es poco común en poblaciones más jóvenes; sin embargo, su prevalencia aumenta dramáticamente con la edad, con más del 20% de los mayores de 80 años que sufren de EAP. Los datos sobre las disparidades de género son contradictorios.

Los hombres eran más propensos que las mujeres a sufrir de claudicación intermitente (CI). Esta conclusión concuerda con la investigación de Rotterdam, que descubrió que los hombres tenían 1,83 veces más probabilidades que las mujeres de desarrollar CI, con una frecuencia del 2,2 por ciento en los hombres y del 1,2 por ciento en las mujeres. Sin embargo, cuando la EAP se diagnostica utilizando la medida de presión tobillo-brazo, hay un cambio de género en la prevalencia.

También hay diferencias raciales y socioeconómicas. Al controlar las variables de riesgo establecidas, el CHS descubrió que los afroamericanos tenían una razón de probabilidades de 2,12 para EAP en comparación con los blancos no hispanos.

Al corregir las covariables, una compilación de tres estudios que abordaron la influencia de la raza en la incidencia de EAP reporto una razón de probabilidades de 2,3 a 3,1 en afroamericanos en comparación con los blancos no hispanos. Una investigación de encuesta socioeconómica descubrió que los pacientes con índices de pobreza de ingresos (IPI) más bajos tuvieron un aumento de casi el doble en la incidencia de EAP en comparación con aquellos con mayor IPI. Además, el estudio descubrió que tener un nivel educativo más bajo estaba sustancialmente relacionado con la EAP.

 

Etiología 

La enfermedad vascular periférica generalmente es causada por la enfermedad aterosclerótica, que resulta en una disminución del flujo sanguíneo de los órganos principales y la isquemia de los órganos finales. La aterosclerosis es un proceso complicado que involucra varias células, proteínas y vías. En la progresión de la aterosclerosis, se han descubierto factores de riesgo significativos no modificables y modificables.

Los factores de riesgo incluyen: 

• Consumo de tabaco
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• VIH
• Colesterol alto
• Edad superior a 50 años
• Niveles elevados de homocisteína
• IMC superior a 30
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

 

Fisiopatología

El avance de la enfermedad aterosclerótica, que conduce a la disfunción macro y microvascular, es la causa principal de la enfermedad vascular periférica. La EAP afecta con mayor frecuencia a los lechos arteriales de las extremidades inferiores, pero las arterias más grandes, como la aorta abdominal y las arterias ilíacas, están frecuentemente implicadas. La enfermedad multinivel y/o difusa puede ocurrir en casos más graves. La patogénesis de la aterosclerosis es una respuesta inflamatoria complicada que involucra múltiples células vasculares, factores trombóticos, colesterol y sustancias químicas inflamatorias. 

La aterosclerosis comienza con la acumulación de lipoproteínas en la capa íntima de las arterias grandes. La presencia de lipoproteínas dentro del endotelio provoca la oxidación lipídica y una respuesta de citoquinas, así como la infiltración de linfocitos y macrófagos. Los macrófagos devoran lípidos oxidados y producen células de espuma, lo que resulta en la formación de "rayas grasas".

Aunque estas rayas grasas no son clínicamente relevantes, en última instancia pueden convertirse en placas más avanzadas con centros lipídicos necróticos y células musculares lisas (CML). Las CML y las células endoteliales producen citoquinas y factores de crecimiento, lo que causa que las CML migren al lado luminal de la placa, la creación de la matriz extracelular y el desarrollo final de la placa fibrosa. La estabilidad de la placa fibrosa está determinada principalmente por su composición, con placas más susceptibles que tienen una tapa fibrosa más delgada y un mayor número de células inflamatorias.

La placa aterosclerótica se acumula lentamente dentro de la pared del vaso con el tiempo. La acumulación de placa causa constricción arterial y dilatación vascular frecuente para mejorar la perfusión de los órganos finales. Una vez que se alcanza la capacidad de dilatación arterial, la placa continúa acumulándose, comprometiendo ocasionalmente la luz y resultando en una restricción arterial crítica. A medida que la arteria se estrecha y se ocluye, comúnmente se forman lechos circulatorios colaterales para mantener la perfusión distante y la viabilidad del tejido.

Estos canales circulatorios colaterales son incapaces de igualar totalmente el flujo sanguíneo entregado por una arteria sana. Cuando el flujo sanguíneo distal al bloqueo se interrumpe lo suficiente, se produce CI, lo que resulta en un suministro fijo de oxígeno que es insuficiente para satisfacer la demanda de oxígeno. La isquemia crítica de las extremidades es el tipo más grave de EAP, caracterizado como molestias en las extremidades en reposo o que se acercan a la pérdida de extremidades.

Si se produce trombosis vascular in situ o una causa cardioembólica ocluye abruptamente el canal constreñido, puede producirse isquemia aguda. La trombosis arterial causada por la enfermedad aterosclerótica progresiva y la trombosis representan el 40% de todas las ocurrencias de isquemia aguda de las extremidades (IAE). La ruptura de una placa fibrosa aterosclerótica expone colágeno subendotelial y células inflamatorias, lo que resulta en adhesión y agregación plaquetaria y trombosis rápida in situ de la arteria.

Debido a la existencia de una circulación colateral sustancial, los pacientes con trombosis vascular in situ tuvieron mejores resultados que aquellos con orígenes embólicos. La IAE embólica representa el 30% de todos los casos de IAE, siendo la arteria femoral la ubicación más prevalente. La IAE es una emergencia vascular que necesita atención médica inmediata para preservar la viabilidad de las extremidades.

 

Presentación clínica

El diagnóstico de la enfermedad vascular periférica puede ser problemático debido a la creciente incidencia de enfermedades concomitantes que se muestran de manera similar y al gran número de pacientes que tienen una presentación asintomática o atípica. El grado de insuficiencia arterial y la existencia de enfermedades concomitantes, que pueden modificar u ocultar los síntomas de la enfermedad vascular subyacente, influyen con frecuencia en la presentación clínica de la EAP.

La presentación atípica de la EAP surge cuando los pacientes tienen comorbilidades preexistentes como enfermedad lumbosacra, estenosis espinal o diabetes mellitus grave, todo lo cual puede modificar la percepción del dolor. El dolor atípico se define como el dolor que no está relacionado con la actividad física, el dolor que ocurre tanto en reposo como durante el esfuerzo, y el dolor que dura más de 10 minutos después de suspender el ejercicio.

La pseudo claudicación es el dolor neuropático que se observa en personas con estenosis espinal que puede distinguirse de la EAP con una historia completa y un examen físico. Los pacientes con pseudoclaudicación tienen molestias que se caracterizan por debilidad y parestesias independientemente del nivel de actividad física y con frecuencia se alivian al sentarse o alterar las posiciones del cuerpo en lugar de descansar.

Los pacientes con EAP hemodinámicamente significativa como lo muestran las pruebas de índice tobillo-brazo (ITB) tienen más probabilidades de ser asintomáticos en lugar de sintomáticos. Esto demuestra la importancia de mantener una alta sospecha clínica de la EAP subyacente para una prevención secundaria exitosa. La EAP asintomática afecta a más de la mitad de todos los pacientes. La frecuencia de la EAP asintomática puede explicarse en parte por las personas mayores que malinterpretan sus síntomas como parte del proceso normal de envejecimiento.

Además, las personas con EAP leve a grave pueden ser incapaces de hacer ejercicio a un nivel que requiera una cantidad sustancial de oxígeno. Como resultado, no hay desajuste entre la oferta y la demanda, y los pacientes permanecen asintomáticos.

El síntoma más común de la EAP es la claudicación intermitente, que se caracteriza por una sensación de calambres inducida por el ejercicio acompañada de cansancio, debilidad y/o presión. Debido a que las personas con frecuencia niegan el dolor, preguntar sobre la incomodidad mientras deambulan es una pregunta de detección más relevante.

La elevación de las piernas agrava los síntomas y aliviar la extremidad en una postura dependiente los alivia. Las parestesias, la debilidad de las extremidades inferiores, la rigidez y las extremidades frías son posibles. Anatómicamente, el grado de bloqueo es frecuentemente evidente un nivel por encima del lugar del dolor; por ejemplo, las personas con enfermedad aortoilíaca tendrían síntomas en las nalgas y los muslos.

Durante un período de 10 años, del 70% al 80% de los pacientes tienen claudicación intermitente estable; sin embargo, un subconjunto de pacientes puede avanzar a una insoportable molestia isquémica en reposo, isquemia crítica de las extremidades y eventual amputación. El dolor en reposo, las llagas o úlceras no cicatrizantes y la gangrena en una o ambas piernas son síntomas de isquemia crítica de las extremidades.

El examen físico comienza con un chequeo general, con especial énfasis en la coloración de las uñas (buscando manchas inducidas por tabaco), las cicatrices de procedimientos vasculares pasados y la existencia de amputaciones. El primer paso en un examen cardiovascular dirigido es un examen del pulso para evaluar la velocidad, el ritmo y la fuerza.

La auscultación torácica debe realizarse para detectar trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la fibrosis pulmonar, así como sonidos cardíacos o soplos. Se requiere una evaluación neurológica para descartar la pseudoclaudicación.

Las extremidades deben examinarse para detectar falta de pulso, palidez, atrofia muscular, piel fría o cianótica, o incomodidad con la palpación. Las úlceras de las extremidades inferiores pueden ser arteriales, venosas, neuropáticas o una mezcla de dos o más de estos tipos. Las úlceras causadas por insuficiencia vascular son dolorosas, con bordes irregulares, una base seca y núcleos pálidos o necróticos.

 

Diagnóstico

La enfermedad vascular periférica se puede diagnosticar adecuadamente en función de los factores de riesgo del paciente, la presentación clínica y los resultados del examen físico. Los pacientes pueden aparecer con síntomas extraños en ocasiones, y la evidencia objetiva puede ayudar a establecer un diagnóstico. El proceso de evaluación comienza teniendo en cuenta los factores de riesgo de EAP establecidos, como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la obesidad.

La claudicación intermitente debe separarse de las enfermedades neurológicas, musculoesqueléticas o vasculares, todas las cuales pueden imitar la EAP. Los hallazgos del examen físico de las extremidades inferiores pueden incluir piel brillante con frialdad palpable, pulsos disminuidos o ausentes, tiempo de recarga capilar irregular, palidez con elevación de la pierna y auscultación de moretones en vasos principales como las arterias femoral y poplítea. Las úlceras no cicatrizantes o la gangrena son síntomas de enfermedad avanzada. 

El índice tobillo-brazo (ITB) es una herramienta objetiva no invasiva y de bajo costo para diagnosticar la EAP. El (ITB se calcula dividiendo la presión sistólica del tobillo por la presión braquial sistólica. Se coloca un manguito de presión arterial por encima del tobillo y se coloca una sonda de ecografía Doppler en el dorsalis pedis o tibial posterior, seguido de inflar el manguito hasta que se detenga la señal de la sonda.

Después de eso, el manguito se desinfla gradualmente y el retorno de la señal de la sonda Doppler indica la presión sistólica del tobillo. El procedimiento se realiza para la otra pierna. La mayor presión sistólica de cualquiera de las arterias braquiales se divide por la presión del tobillo de cada pierna. Una relación (ITB típica está entre 0,9 y 1,2 , resultados inferiores a 0,9 que indican EAP. Los vasos no compresibles, como los observados en diabéticos y personas con enfermedad renal grave, pueden tener proporciones erróneamente aumentadas.

Las personas con proporciones de ITB inusualmente altas tuvieron una tasa de mortalidad por todas las causas más alta en comparación con las personas con proporciones normales de ITB . Un índice dedo del pie-braquial (IDB), que compara la presión sistólica del dedo del pie con la mayor presión braquial sistólica, se indica con frecuencia para estos individuos. Estos individuos demuestran el papel crítico de la historia clínica y el examen físico en la evaluación temprana de pacientes con sospecha de EAP.

La ecografía dúplex es un medio seguro y rentable para detectar el sitio de una EAP, el grado de la estenosis y la duración de la estenosis u oclusión. La combinación de imágenes en 2 dimensiones y Doppler a color permite una evaluación precisa de la estenosis de la lesión, la gravedad hemodinámica y las características de la placa. La ecografía Doppler se puede utilizar en el seguimiento normal posterior al procedimiento para monitorear la permeabilidad. Cuando se prevé una intervención adicional, esta modalidad de diagnóstico puede ayudar en la toma de decisiones.

Tanto la angiografía por resonancia magnética (ARM) como la angiografía por tomografía computarizada (ATC) ofrecen imágenes vasculares de alta calidad. La ARM tiene el beneficio de poder identificar pequeños vasos de escorrentía que pueden no verse utilizando la angiografía de sustracción digital (ASD). En comparación con la ASD, la ARM tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97% en la detección de lesiones hemodinámicamente relevantes. La ATC tiene una precisión diagnóstica comparable a la ARM, y ambos procedimientos de diagnóstico por imágenes son beneficiosos para evaluar la elegibilidad para la cirugía de derivación frente a la angioplastia.

 

Manejo

Los pacientes con enfermedad vascular periférica requieren una estrategia metódica que tenga en cuenta la edad, los factores de riesgo, la gravedad de la enfermedad y el nivel funcional. El manejo se organiza en dos grupos principales, los cuales tienen como objetivo reducir los eventos cardiovasculares y mejorar los síntomas. Como resultado, la atención de la EAP comienza con cambios en el estilo de vida para evitar la progresión de la enfermedad, seguidos de medicamentos y terapia intervencionista para mejorar el control de los síntomas y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

 

Modificación del factor de riesgo cardiovascular

Modificar los factores de riesgo agresivamente es fundamental para minimizar el riesgo cardiovascular. Dejar de fumar reduce el riesgo de desarrollo de EAP, eventos cardiovasculares como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, e isquemia crítica de las extremidades. Para dejar de fumar y mejorar los resultados cardiovasculares, la educación del paciente se puede combinar con tratamiento conductual, terapia de reemplazo de nicotina o terapia farmacéutica.

Se ha encontrado que el tratamiento con estatinas minimiza los eventos cardiovasculares, la mortalidad por todas las causas y la necesidad de revascularización y debe tomarse con frecuencia en pacientes con EAP. Se ha encontrado que la reducción de la presión arterial a menos de 140/90 en individuos no diabéticos y 130/80 en pacientes diabéticos mejora los resultados.

La diabetes aumenta el riesgo de EAP sintomática y asintomática de 1,5 a 4 veces, y se debe alcanzar un objetivo de hemoglobina A1c de menos del 7%, con objetivos menos rigurosos para los pacientes con comorbilidades graves.

 

Terapia de ejercicios

Se ha demostrado que los programas de terapia de ejercicio guiado alivian significativamente los síntomas de claudicación. El ejercicio aumentó la distancia para caminar sin dolor en 269 pies y la distancia general para caminar en casi 400 pies, según un metanálisis de 27 ensayos. Los programas de ejercicio generalmente se componen de sesiones de 30 a 45 minutos que se llevan a cabo de cuatro a cinco veces por semana durante un período de 12 semanas. 

 

Farmacoterapia

Los pacientes que no se han beneficiado del tratamiento con ejercicios y la reducción de los factores de riesgo podrían recibir tratamiento farmacológico para la claudicación intermitente (CI). Cilostazol y naftidrofurilo son dos medicamentos autorizados para el tratamiento de la CI. El cilostazol inhibe la fosfodiesterasa tipo 3 y posee efectos antiplaquetarios, vasodilatadores e inhibidores de la proliferación de células musculares lisas.

Los usuarios de cilostazol tuvieron considerablemente más longitudes de caminata sin dolor y totales. Naftidrofurilo es un antagonista del receptor de 5-hidroxitriptamina-2 que reduce la absorción de glucosa al tiempo que aumenta los niveles de trifosfato de adenosina. Tiene menos efectos negativos que el cilostazol y debe usarse siempre que sea posible.

 

Revascularización

Los pacientes con síntomas incapacitantes que no han respondido al ajuste de los factores de riesgo, el ejercicio y el tratamiento farmacéutico pueden ser candidatos para cirugía endovascular, quirúrgica o endovascular y quirúrgica combinada. Los individuos con claudicación incapacitante que interfiere con la función cotidiana son candidatos para la intervención, al igual que los pacientes con isquemia grave de las extremidades caracterizada por molestias isquémicas en reposo, ulceración y gangrena.

Muchos factores influyen en la decisión entre intervención quirúrgica y percutánea, incluyendo el estado funcional del paciente y el riesgo quirúrgico, las capacidades del operador, la ubicación anatómica y el grado de enfermedad, la existencia de lesiones vasculares multifocales y el deseo del paciente. Para aumentar los resultados y la satisfacción del paciente, se debe utilizar una estrategia de equipo interdisciplinario que combine un internista, intervencionista y un cirujano vascular para el tratamiento personalizado del paciente.

 

Diagnóstico diferencial

Cuando un paciente exhibe los signos y síntomas mencionados anteriormente, un médico debe considerar una serie de diagnósticos diferenciales. Estos son algunos de los más importantes:

Neurológico

• Compresión de la raíz nerviosa
• Estenosis espinal
• Neuropatía periférica
• Atrapamiento nervioso

Musculoesquelético

• Síndrome de estrés tibial medial
• Osteoartritis 
• Distensión muscular
• Quiste de Baker

Vascular

• Insuficiencia venosa crónica
• Tromboflebitis
• Trombosis venosa profunda
• Fenómeno de Raynaud
• Tromboangeítis obliterante

 

Pronóstico

Los factores de riesgo del paciente, la salud cardiovascular y la gravedad de la enfermedad deben considerarse en el pronóstico general de los individuos con enfermedad vascular periférica. En términos de salud de las extremidades, más del 80% de los pacientes tendrán síntomas de claudicación estables después de 5 años. En 5 años, solo del 1% al 2% de los pacientes procederán a la isquemia crítica de las extremidades. Dentro de los 5 años, del 20% al 30% de las personas con EAP morirán, y las causas cardiovasculares representan el 75% de esas muertes.

 

Complicaciones

La enfermedad vascular periférica puede afectar varios sistemas en el cuerpo que conducen a una serie de complicaciones como se enumera a continuación:

• Síndrome coronario agudo 
• Golpe
• Úlcera no cicatrizante
• Gangrena
• Amputación
• Trombosis venosa profunda
• Impotencia

 

Aterosclerosis y EAP

Si tiene aterosclerosis, se ha acumulado una placa dentro de las paredes arteriales. La placa se compone de grasa, colesterol y otros productos químicos que se han acumulado con el tiempo. La causa más frecuente de EAP es la aterosclerosis en las arterias periféricas.

Primero, la placa se acumula hasta el punto de estrechar una arteria, reduciendo el flujo sanguíneo. Si la placa se vuelve frágil o inflamatoria, puede romperse, lo que resulta en la formación de un coágulo de sangre. Un coágulo puede constreñir aún más la arteria o cerrarla por completo.

Si la obstrucción continúa en las arterias periféricas de las piernas, puede causar molestias, cambios en la piel, dificultad para caminar y llagas o úlceras. La gangrena y la pérdida de extremidades pueden ser el resultado de una falta completa de circulación en las piernas y los pies.

Un accidente cerebrovascular puede desarrollarse si la obstrucción ocurre en la arteria carótida. Es fundamental comprender los hechos relacionados con la EAP. Cuanto más sepa, mejor podrá ayudar a su médico a hacer un diagnóstico temprano. La EAP tiene síntomas típicos, aunque muchos pacientes con EAP no tienen ningún síntoma.

 

Conclusión 

Los trastornos vasculares periféricos son una fuente importante de morbilidad y pérdida de extremidades. Para mejorar los resultados en individuos con enfermedad vascular periférica, la detección temprana y la reducción de los factores de riesgo son fundamentales. La enfermedad vascular periférica se ha relacionado con una serie de factores de riesgo, como el tabaquismo, la diabetes, la enfermedad arterial coronaria pasada y llevar un estilo de vida sedentario.

Una historia completa y un examen físico, particularmente el índice tobillo-brazo, son esenciales para el diagnóstico de la enfermedad vascular periférica. Este ejercicio cubre la participación del equipo interprofesional en la evaluación y el diagnóstico de un paciente con sospecha de enfermedad vascular periférica y sirve como guía para interpretar las mediciones del índice tobillo-brazo.

Como piedra angular de la atención en estos individuos, el tratamiento de la enfermedad vascular periférica comprende el manejo de los factores de riesgo, la terapia antiplaquetaria y el ejercicio. Las técnicas intervencionistas endovasculares, quirúrgicas o combinadas se utilizan rutinariamente para tratar a pacientes con enfermedades graves o síntomas que impiden su capacidad para llevar una vida normal.