Enfermedad celíaca

Visión general

La enfermedad celíaca, también conocida como esprúe celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una dolencia digestiva crónica caracterizada por una incapacidad para tolerar la gliadina, la parte soluble en alcohol del gluten. El gluten es una proteína presente en granos como el trigo, el centeno y la cebada.

Cuando los pacientes con enfermedad celíaca consumen gliadina, se desarrolla una reacción inflamatoria inmunológicamente impulsada, que causa daño a la mucosa de sus intestinos, conduce a la mala digestión y la mala absorción nutricional.

 

¿Qué es la enfermedad celíaca?

La enfermedad celíaca es una enteropatía del intestino delgado. Es causada por la ingesta de gluten en las dietas de las personas vulnerables. La susceptibilidad está determinada por la genética. La enfermedad es persistente, y la única terapia disponible en este momento es evitar el gluten por completo.

La gliadina, la porción soluble en alcohol del gluten, es intolerable para los pacientes celíacos. El gluten es una proteína presente en granos como el trigo, el centeno y la cebada. La mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca toleran la avena, pero  su consumo debe ser vigilado continuamente. Cuando las personas con enfermedad celíaca consumen gliadina, una reacción inflamatoria inmunológicamente impulsada daña la mucosa de sus intestinos, lo que resulta en una mala digestión y malabsorción.

Los pacientes con enfermedad celíaca pueden tener retraso en el crecimiento, así como diarrea. Algunas personas, sin embargo, tienen síntomas menores o son asintomáticas.

 

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad celíaca en la población general está entre el 0,5 y el 1 por ciento. En los últimos 10 a 20 años, tanto la prevalencia real como la detección y el diagnóstico han crecido. Las personas con enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, tienen más probabilidades de verse afectadas. El riesgo es de uno en diez en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca.

La prevalencia de la enfermedad celíaca en los Estados Unidos es bastante baja, con alrededor de un caso por cada 3.000 personas. Según las estimaciones, alrededor del 1% de la población occidental está afectada, sin embargo, la enfermedad celíaca está infradiagnosticada en la mayoría de las personas afectadas.

La enfermedad celíaca es más común en Europa occidental y los Estados Unidos, aunque se está volviendo más común en África y Asia. Las mujeres se ven algo más afectadas que los hombres. La distribución por edades de los pacientes con enfermedad celíaca es bimodal, con el primero alcanzando su punto máximo a los 8-12 meses y el segundo alcanzando su punto máximo en la tercera o cuarta década de la vida. La edad media en el momento del diagnóstico es de 8,4 años (rango, 1-17 años)

Cuando el consumo de gluten comienza en la infancia, la enfermedad celíaca puede volverse obvia. Los síntomas de la enfermedad celíaca pueden durar durante toda la infancia si no se tratan, aunque normalmente se desvanecen en la pubertad. Los síntomas con frecuencia regresan en la edad adulta temprana, entre la tercera y cuarta décadas de vida.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con enfermedad celíaca son mayores de 60 años. Los síntomas extraintestinales de la enfermedad celíaca, como baja estatura, problemas de comportamiento, agotamiento y problemas de la piel, son comunes en los adolescentes. La enfermedad celíaca con frecuencia no se diagnostica hasta que el paciente tiene cuarenta años o más.

 

Etiología

Los síntomas de la enfermedad celíaca son causados por el daño a los enterocitos en el intestino delgado. La inflamación crónica y la pérdida de vellosidades son características comunes del intestino delgado en todo el cuadro clínico.

Una persona debe tener genes DQ2 o DQ8 dominantes de HLA. La condición es causada por la reacción negativa del sistema inmunológico al gluten, y una de las proteínas clave involucradas es un anticuerpo contra la transglutaminasa tisular. Sin embargo, se han postulado varias rutas sugeridas que contribuyen a la enfermedad. La glicoproteína gliadina (que se encuentra en el gluten) tiene un impacto dañino directo en los enterocitos a través del aumento de la producción de IL-15. 

Algunas investigaciones sugieren que las infecciones gastrointestinales en la infancia pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad celíaca más adelante en la vida. Esto no es sorprendente dado el órgano involucrado, pero también es probable que esté directamente relacionado con el hecho de que la enfermedad celíaca es causada por un problema de función inmune.

La enfermedad celíaca se diagnostica con frecuencia utilizando anticuerpos IgA contra el endomisio del músculo liso y la transglutaminasa tisular. Sin embargo, solo alrededor del 5% de los individuos con enfermedad celíaca son deficientes en esta inmunoglobulina.

 

Fisiopatología

La enfermedad celíaca es altamente hereditaria. En los familiares de primer grado, la enfermedad afecta a alrededor del 10% de la población.

Existe un vínculo sustancial entre la enfermedad celíaca y dos haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) (DQ2 y DQ8). La presentación del péptido derivado del gluten gliadina, que consiste en 33 aminoácidos, para ayudar a los linfocitos T a través de moléculas HLA causa daño a la mucosa del intestino delgado. La respuesta inflamatoria está mediada por células T auxiliares. La transglutaminasa tisular endógena desamina la gliadina, convirtiéndola en una proteína cargada negativamente con mayor inmunogenicidad. La enfermedad celíaca se caracteriza por autoanticuerpos contra la transglutaminasa tipo 2 (TG2).

El intestino delgado es dañado por la gliadina, una proteína generada a partir del gluten. Se produce inflamación local, y el proceso resulta en la destrucción de las pequeñas vellosidades intestinales. Este daño, a su vez, conduce a una disminución del funcionamiento de la superficie intestinal y malabsorción. 

La falta de absorción nutricional tiene una influencia inmediata en el sistema digestivo, pero también tiene un impacto indirecto en todos los sistemas del cuerpo. Esto tiene una influencia negativa en la salud general, por lo que la enfermedad celíaca puede tener signos y síntomas en prácticamente todos los sistemas del cuerpo, no solo en el tracto gastrointestinal.

 

Síntomas de la enfermedad celíaca

El letargo y la diarrea son síntomas típicos, de ahí el término esprúe celíaco. La distensión abdominal, la incomodidad o el dolor, los vómitos y el estreñimiento son algunos otros síntomas gastrointestinales. La falta de crecimiento es una característica importante de la historia en la infancia, pero la pérdida de peso inexplicable es el síntoma comparable en la madurez.

Las úlceras aftosas recurrentes en la boca, la anemia por deficiencia de hierro, la ataxia, los dolores de cabeza persistentes y la menarquia retrasada son síntomas de sistemas distintos del sistema gastrointestinal. Algunos problemas obstétricos, como el parto prematuro, la limitación del crecimiento y la muerte fetal, son más comunes en mujeres con enfermedad celíaca no tratada.

La dermatitis herpetiforme es un trastorno de la piel caracterizado por la intolerancia al gluten que, al igual que la enteropatía, normalmente responde a la eliminación del gluten de la dieta.

Los síntomas extraintestinales son comunes y pueden incluir:

• Anemia causada por la falta de absorción de vitamina B12, folato o hierro
• La coagulopatía es causada por la falta de absorción de vitamina K.
• Osteoporosis
• La debilidad muscular, las parestesias, las convulsiones y la ataxia son ejemplos de síntomas neurológicos.

 

Examen físico

Un examen físico puede revelar lo siguiente:

• Un abdomen protuberante y timpánico
• Evidencia de pérdida de peso
• Hipotensión ortostática
• Edema periférico
• Equimosis
• Hiperqueratosis o dermatitis herpetiforme
• Queilosis y glositis
• Evidencia de neuropatía periférica
• Signo de Chvostek o Trousseau (observado en la deficiencia de calcio)

 

La EC puede estar asociada con diferentes enfermedades autoinmunes e idiopáticas, incluyendo: 

• Dermatitis herpetiforme (que, como manifestación única, debe provocar pruebas de EC), 
• Diabetes mellitus tipo 1, 
• Tiroiditis de Hashimoto, 
• Deficiencia selectiva de IgA, 
• Alopecia areata, 
• Enfermedad de Addison, 
• Enfermedades del tejido conectivo (principalmente síndrome de Sjogren),
• Enfermedades cromosómicas (síndromes de Down, Turner y William), 
• Enfermedades neurológicas (ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, epilepsia con y sin calcificaciones occipitales),
• Enfermedades autoinmunes hepáticas (colangitis biliar primaria, hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria) 
• Miocardiopatía dilatada idiopática

 

Prueba de enfermedad celíaca

La combinación de alteraciones de la mucosa reveladas por biopsia duodenal y prueba serológica positiva (anticuerpos anti-tTG, anticuerpos anti-endomisio (EmA) y anticuerpos del péptido de gliadina desamidado (DGP)) es el estándar de oro para el diagnóstico de EC. A pesar de los avances en serología, ninguna prueba de anticuerpos actualmente disponible da 100 por ciento de sensibilidad y especificidad.

Las pruebas serológicas a menudo se utilizan para comenzar un estudio de diagnóstico. Los dos anticuerpos analizados son anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (medidos cuantitativamente por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas o ELISA) y anticuerpos anti-endomisiales, que a menudo se informan como negativos, levemente positivos o positivos.

El siguiente paso, y el estándar de oro para el diagnóstico, es una biopsia de mucosa duodenal; en la enfermedad celíaca, esto revela atrofia vellosa. Es fundamental que estas pruebas se realicen mientras el paciente está en una dieta libre de gluten.

El antígeno leucocitario humano es otra prueba valiosa (HLA). La enfermedad celíaca se ha relacionado significativamente con genotipos específicos de HLA. Las pruebas de HLA podrían utilizarse para ayudar en el diagnóstico. De acuerdo con las recomendaciones conjuntas de 2013 de la Sociedad Británica de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediatrica y Celiac UK, las pruebas serológicas positivas con tipificación HLA positiva en el contexto de los síntomas típicos pueden considerarse como confirmatorias del diagnóstico sin la necesidad de una biopsia.

El Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) recomienda que se realicen pruebas de anticuerpos, particularmente pruebas de inmunoglobulina. Aunque se requieren biopsias para la confirmación, una prueba de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (IgA TTG) es la mejor prueba inicial para la sospecha de enfermedad celíaca; en niños menores de 2 años, la prueba de IgA TTG debe combinarse con la prueba de péptidos de gliadina desaminados por IgG.

 

Estudios de laboratorio:

• Debido a que la enfermedad celíaca es común entre los diabéticos tipo 1 y las personas con síndrome de Down, un examen adecuado es esencial.
• La hipocalcemia, la hipopotasemia y la acidosis metabólica pueden ser mostradas por los electrolitos.
• Anemia causada por la falta de folato, hierro o vitamina B12
• El tiempo de protrombina puede extenderse.
• Las heces son aceitosas y tienen un olor fétido.

Los pacientes con enfermedad celíaca deben someterse a pruebas para detectar una variedad de deficiencias, incluida la reducción de la densidad ósea. Los pacientes que actualmente siguen una dieta libre de gluten sin pruebas previas deben ser evaluados para determinar la posibilidad de enfermedad celíaca; las pruebas genéticas y un desafío del gluten son especialmente beneficiosos.

 

Radiología

El seguimiento del intestino delgado puede indicar la obliteración de la mucosa intestinal, la dilatación intestinal y la floculación con bario.

 

La endoscopia superior se utiliza a menudo para confirmar el diagnóstico

Endoscopia y biopsia

La endoscopia superior con al menos 6 biopsias duodenales se considera el estándar de oro para diagnosticar la enfermedad celíaca. Histológicamente, las biopsias duodenales se clasifican en cinco etapas:

• Etapa 0 - Normal
• Etapa 1 - Aumento del porcentaje de linfocitos intraepiteliales (>30%)
• Etapa 2 - Mayor presencia de células inflamatorias y proliferación de células de las criptas con arquitectura vellositaria preservada
• Etapa 3: atrofia vellositaria leve (A), moderada (B) y subtotal a total (C)
• Etapa 4 - Hipoplasia total de la mucosa

 

Biopsia duodenal

La valoración morfológica de la biopsia duodenal sigue siendo crucial para validar el diagnóstico de EC. La histología todavía se considera el "estándar de oro" para el diagnóstico de EC. Sin embargo, en los últimos años, los criterios histológicos para la EC han cambiado drásticamente, con la adición de atrofia vellositaria moderada y lesiones menores definidas por un aumento aislado de linfocitos intraepiteliales (LIE) como manifestaciones probables de daño intestinal relacionado con el gluten.

Ahora se recomiendan cuatro biopsias en la segunda porción del duodeno y dos biopsias en el bulbo. La orientación de las muestras de biopsia utilizando filtros Millipore de acetato de celulosa es un componente básico para una evaluación precisa. De acuerdo con la clasificación de Marsh, que se utiliza actualmente en todos los centros de referencia para el diagnóstico de la EC, las diversas formas de lesiones relacionadas con la EC de la mucosa intestinal se pueden clasificar en cinco fases.

Las lesiones tipo 1 y tipo 2, definidas por un aumento de los LIE (con o sin hiperplasia criptográfica) y las vellosidades normales, son consistentes pero no específicas para la EC. Las lesiones intestinales mínimas, junto con anti-tTG positivo y EmA, indican la posibilidad de EC.

En la mayoría de los casos, las lesiones mínimas son causadas por otros factores como alergias alimentarias (por ejemplo, proteínas de leche de vaca), enfermedad de Crohn, colitis linfocítica, infecciones intestinales bacterianas y parasitarias como la giardiasis, inmunodeficiencia variable común, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e infección por Helicobacter pylori.

 

Manejo

Se sugiere que todos los pacientes con enfermedad celíaca se adhieran a una dieta libre de gluten. Esta adherencia se logra mejor con la ayuda de profesionales, como un dietista. Por lo general, los síntomas mejoran en cuestión de días o semanas después de comenzar una dieta libre de gluten. Las personas que no responden requieren una reevaluación de su diagnóstico, así como una evaluación de su adherencia a la dieta. Las pruebas serológicas se pueden utilizar para determinar el cumplimiento. El incumplimiento puede ser inadvertido en alguien que todavía está consumiendo gluten sin reconocerlo.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido estándares que proporcionan definiciones estandarizadas de la etiqueta de los alimentos de "sin gluten" para ayudar en la eliminación del gluten de la dieta. De acuerdo con estas regulaciones, los artículos con la marca "sin gluten", "no contiene gluten" o "no tiene gluten" deben contener menos de 20 partes de gluten por millón. La Unión Europea y Canadá han adoptado criterios similares.

La avena puede ser reintroducida en la dieta de los pacientes con enfermedad celíaca después de un período inicial de abstención. Estos individuos deben ser vigilados de cerca para detectar síntomas de recurrencia. Para garantizar el pleno cumplimiento, el médico y el dietista deben adoctrinar cuidadosa y completamente al paciente con frecuencia.

Otras pruebas incluyen examinar el efecto de la malabsorción (debido a la enfermedad celíaca). Se puede examinar el hemograma completo, las reservas de hierro, el folato, la ferritina, la vitamina D y otros niveles de vitaminas liposolubles, y la densidad mineral ósea.

El tratamiento de los individuos con serología positiva pero sin resultados anormales en la biopsia duodenal es discutible. Hay varios casos en los que el diagnóstico es ambiguo. A pesar de que no se encontraron alteraciones en una pequeña biopsia intestinal, algunos individuos sufren síntomas relevantes. También hay enfermedad celíaca que es seronegativa.

Este término se refiere a la circunstancia en la que, a pesar de los síntomas típicos, no hay evidencia serológica de la enfermedad, pero sí una atrofia vellositaria considerable en la biopsia duodenal.

La dieta libre de gluten es ahora la única terapia aprobada para la enfermedad celíaca. Esto tiene una tremenda influencia en las vidas de los afectados y puede ser difícil de sostener. Existe una investigación en curso sobre la terapia no dietética que puede permitir a los pacientes con enfermedad celíaca tolerar el gluten.

Los moduladores inmunes son una de las áreas clave de estudio en este campo. También se están investigando otros tratamientos, como las vacunas o el consumo de medicamentos que alteran la toxicidad del gluten. Sin embargo, ninguno ha progresado hasta el punto de ser sugerido o autorizado para dicho tratamiento.

 

Corticosteroides

Un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad celíaca no responden a una dieta libre de gluten. Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en ciertos individuos resistentes. Otras enfermedades concomitantes, como los linfomas del intestino delgado, deben controlarse en individuos que no responden a los corticosteroides.

 

Diagnóstico diferencial

• Gastroenteritis bacteriana 
• Enfermedad de Crohn
• Giardiasis
• Síndrome del intestino irritable
• Malabsorción
• Gastroenteritis viral

 

Pronóstico

Los pacientes que reciben el diagnóstico y la terapia adecuados tienen un pronóstico excelente. Desafortunadamente, adherirse a una dieta libre de gluten es extremadamente difícil, y las recaídas son comunes. Algunas personas pueden no reaccionar a una dieta libre de gluten o a los corticosteroides, y su calidad de vida sufre como resultado.

 

Morbilidad/mortalidad

Aunque la enfermedad celíaca rara vez es mortal, es una enfermedad severa y frecuentemente debilitante de mala digestión y malabsorción que afecta a varios sistemas de órganos.

Los pacientes con enfermedad celíaca son más propensos a desarrollar problemas como linfomas y adenocarcinomas del tracto gastrointestinal. Las mujeres embarazadas no tratadas tienen más probabilidades de abortar y tener un hijo con una anomalía congénita.

Cuando la enfermedad celíaca limita la absorción de alimentos durante la infancia, sabiendo que la nutrición es importante para el crecimiento y el desarrollo, la estatura corta es comúnmente el resultado. Los síntomas de malabsorción de la enfermedad celíaca pueden incluir uno o más de los siguientes:

• Diarrea crónica
• Esteatorrea
• Hinchazón abdominal o calambres
• Flatulencia
• Pérdida de peso
• Fatiga
• Anemia
• Diátesis hemorrágica
• Osteopenia
• Trastornos convulsivos
• Retraso en el crecimiento

 

Complicaciones

A largo plazo, existe el riesgo de linfomas y adenocarcinomas del intestino delgado.

Las madres embarazadas pueden abortar o tener un hijo con anomalías congénitas en el parto. Los niños pueden nacer con baja estatura y una falta de crecimiento.

 

La falta de absorción de los nutrientes puede conducir a lo siguiente:

• Osteopenia
• Diátesis hemorrágica
• Retraso en el crecimiento
• Anemia
• Falta de resistencia al ejercicio
• Convulsiones
• Hipoesplenismo

 

Enfermedad celíaca refractaria

La forma clásica de la enfermedad celíaca representa alrededor del 10% de todos los casos de enfermedad celíaca activa en curso y del 1 al 1,5% del total de casos de EC. Después de al menos un año con una dieta libre de gluten rigurosa, este síndrome se caracteriza por síntomas de malabsorción, pérdida de peso y diarrea, así como atrofia vellositaria crónica, que se valida mediante serología de EC negativa. Antes de considerar la enfermedad celíaca refractaria, los médicos deben descartar otras explicaciones más comunes de los signos y síntomas persistentes de la EC, como se documentó anteriormente.

La EC refractaria se clasifica además en dos categorías: primaria y secundaria, en función de si los pacientes experimentaron una respuesta sintomática desde el inicio de la dieta libre de gluten o un retorno de los síntomas después de un tiempo de recuperación más o menos prolongado.

 

Seguimiento de la EC en adultos

Una vez que se ha identificado la EC, los médicos y los pacientes deben acordar un enfoque de seguimiento bien definido. La primera visita de seguimiento generalmente se programa dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico, y luego cada 12-24 meses (cada 3-6 meses si ocurren complicaciones) es suficiente para confirmar el cumplimiento de la dieta libre de gluten, descartar la aparición de enfermedades autoinmunes y cambios metabólicos y, lo más importante, permitir el diagnóstico temprano de cualquier complicación.

Los análisis de sangre de seguimiento deben incluir un hemograma completo, IgA anti-tTG (o IgG en caso de deficiencia de IgA), hormona estimulante de la tiroides, antitiroideaperoxidasa, antitiroglobulina, ferritina, folato, vitamina D3, transaminasas y un perfil metabólico. Para descartar la existencia de indicadores predictivos de trastornos autoinmunes relacionados con la EC, el seguimiento inicial debe incluir una prueba de anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos no específicos de órganos.

Si la prueba de anticuerpos antinucleares revela un título alto, así como anticuerpos de antígeno nuclear extraíbles positivos, esta información podría usarse para analizar otras enfermedades autoinmunes relacionadas con la EC, como la colangitis biliar primaria y el síndrome de Sjogren.

Una gammagrafía de densidad ósea en adultos debe realizarse después de 12-18 meses de una dieta libre de gluten y repetirse regularmente solo si es anormal o si hay otras indicaciones. Los sujetos con osteopenia deben ser tratados con suplementos de calcio y vitamina D, mientras que los sujetos con osteoporosis deben ser tratados con bifosfonatos si es necesario.

La ingesta excesiva de artículos dietéticos ricos en grasas vegetales (aceite de colza, palma y de coco), que generalmente se encuentran en una dieta libre de gluten, puede resultar en un aumento en el peso corporal. Como resultado, se recomienda el asesoramiento dietético durante todo el seguimiento para evitar problemas metabólicos como la esteatosis hepática. Los pacientes que inician la dieta libre de gluten, por otro lado, deben ser examinados con una ecografía abdominal para descartar anomalías en el bazo.

 

Conclusión 

El número de casos de enfermedad celíaca ha aumentado durante las tres décadas anteriores. De hecho, la afección con frecuencia se diagnostica erróneamente como síndrome del intestino irritable, lo que hace que el diagnóstico se retrase durante meses o años. La enfermedad celíaca puede conducir a problemas graves si no se trata, lo que requiere un enfoque de equipo interdisciplinario para el diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los pacientes primero ven a una profesional de la enfermería, pediatra o médico de atención primaria con síntomas de diarrea y malestar estomacal.

Se debe consultar a un gastroenterólogo si se sospecha la enfermedad. Los pacientes normalmente se manejan como pacientes ambulatorios una vez que se ha establecido la condición. Las enfermeras son fundamentales en el monitoreo de estos pacientes para detectar problemas y adherencia a la dieta. Se recomienda encarecidamente una consulta nutricional ya que estos pacientes deben comprender la importancia de una dieta libre de gluten.

Además, los niños deben ser examinados para detectar retraso en el desarrollo y falta de crecimiento.

Debido a que la enfermedad celíaca puede afectar a múltiples órganos del cuerpo, algunas recomendaciones nacionales han aconsejado un enfoque interprofesional para tratarla. Según los nuevos hallazgos, estos individuos pueden ser propensos a una alta prevalencia de fracturas, por lo tanto, se deben realizar gammagrafías óseas.

Un enfoque multidisciplinario de la terapia es esencial para el manejo nutricional integral. La enfermera debe vigilar a los pacientes que son resistentes a la terapia, ya que pueden requerir corticosteroides. Además, todo el personal sanitario que atiende a pacientes celíacos debe ser informado de que la enfermedad podría eventualmente conducir a linfomas y adenocarcinomas del intestino. Además, la enfermedad celíaca se ha relacionado con el trastorno mental, la tristeza y la infertilidad.