Enfermedad de la válvula aórtica

Visión general

La válvula aórtica tiene dos patologías básicas: estenosis o insuficiencia (función valvular inadecuada o regurgitante). Cuando las valvas de la válvula se endurecen, el orificio se estrecha y el gradiente de presión a través de la válvula aumenta, lo que a veces resulta en una disminución del flujo anterógrado durante la sístole.

Esto puede tener una serie de consecuencias clínicas, comenzando con hipertrofia ventricular izquierda y progresando a dilatación, disminución del gasto cardíaco, arritmias, isquemia y otras complicaciones. La insuficiencia aórtica ocurre cuando la válvula aórtica no se cierra correctamente durante la diástole, lo que permite el flujo sanguíneo retrógrado desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo.

Etiología

Causas de la estenosis aórtica (EA)

Hay dos causas comunes de estenosis aórtica (EA):

Estenosis aórtica calcificada (relacionada con la edad) y
Válvulas aórticas bicúspides congénitas.

En raras ocasiones, la enfermedad cardíaca reumática puede causar estenosis aórtica y / o regurgitación aórtica, aunque esto es más típicamente una condición de la válvula mitral observada en naciones subdesarrolladas. La causa más frecuente es la estenosis aórtica calcificada, que se cree que se desarrolla con el tiempo como resultado del aumento del daño endotelial.

Causas de la insuficiencia aórtica

La insuficiencia aórtica puede desarrollarse tanto en condiciones crónicas como agudas. La disección aórtica que se extiende a la válvula o lesión de la valva por endocarditis viral o no infecciosa son dos causas de regurgitación aórtica aguda. La regurgitación aórtica crónica es causada más típicamente por las mismas enfermedades que causan estenosis aórtica, enfermedad calcificada, problemas congénitos de la válvula bicúspide y síndrome de Marfan en países en desarrollo.

Otras causas menos comunes incluyen problemas de valvuloplastia percutánea con balón aórtico y reemplazos de válvula aórtica transcatéter (TAVR), así como una variedad de enfermedades inflamatorias como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y la arteritis de Takayasu. La cardiopatía reumática es la causa más común de regurgitación aórtica persistente en los países en desarrollo.

Epidemiología

La estenosis aórtica es una enfermedad que es más común entre los ancianos (quinta a octava décadas). Un estudio prospectivo basado en la población encontró que la incidencia de estenosis aórtica fue del 0,2 por ciento en la quinta década, del 1,3 por ciento en la sexta, del 3,9 por ciento en la séptima y del 9,8 por ciento en la octava.

Cuando se comparó una muestra de individuos con anomalías anatómicas congénitas de la válvula aórtica con aquellos con anatomía normal en aquellos que se sometieron a cirugía por estenosis aórtica aislada, la proporción de válvulas aberrantes se redujo con la edad. Se encontró que dos tercios de las personas menores de 50 años después de la cirugía tenían una válvula bicúspide.

En contraste, un tercio de los pacientes eran unicúspide, dos tercios eran bicúspides y un tercio tenían anatomía tricúspide típica. En individuos mayores de 70 años, el 60% tenía una válvula tricúspide y el 40% tenía una válvula bicúspide.

La prevalencia estimada de regurgitación aórtica es del 4,9 por ciento, con una incidencia que aumenta con la edad hasta la sexta década, cuando comienza a disminuir. Esta cifra, sin embargo, puede ser artificialmente baja porque hasta el 75% de los pacientes con estenosis aórtica pueden tener algún grado de regurgitación que no se detecta.

Fisiopatología

La estenosis aórtica hace que la válvula se estreche debido a la fusión de las valvas o calcificaciones que hacen que la válvula sea menos móvil y bloquee el orificio. La estenosis aórtica calcificada se desarrolla como resultado del aumento del daño endotelial, lo que causa inflamación y la infiltración de macrófagos y otras células inflamatorias al principio. Esta inflamación y daño hacen que los factores profibróticos construyan una matriz de colágeno, que, al igual que el crecimiento óseo, eventualmente se calcifica.

Los resultados más típicos de la estenosis aórtica incluyen una reducción en el flujo anterógrado desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, lo que resulta en una acumulación de la sangre y presión ventricular elevada en el ventrículo izquierdo. Este reflujo puede producir síntomas de insuficiencia cardíaca como dilatación auricular izquierda y regurgitación mitral, que pueden progresar a edema pulmonar e insuficiencia cardíaca del lado derecho.

Una válvula aórtica sana mide de 3 a 4 cm de diámetro; los síntomas generalmente no aparecen hasta que el área de la válvula es inferior a 1 cm. Cuanto más estenótica es la válvula, más difícil es mantener un gasto cardíaco adecuado. El ventrículo izquierdo experimenta hipertrofia y remodelación, lo que puede resultar en un aumento de la demanda de oxígeno del ventrículo izquierdo, que, cuando se combina con un menor gasto cardíaco, puede provocar isquemia, arritmias y disminución de la perfusión cerebral.

La regurgitación aórtica causa flujo sanguíneo retrógrado desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, un aumento en el volumen ventricular izquierdo y dilatación de la cámara. Esto causa un aumento en el gasto cardíaco al principio y puede mantenerse durante mucho tiempo.

Este aumento en el gasto cardíaco, sin embargo, causa distensión y mayor presión en las arterias periféricas, lo que resulta en un aumento de la presión sistólica periférica. Esto eventualmente empeora la regurgitación, causando una rápida caída en la presión sistólica periférica y, en casos graves, colapso cardiovascular.

Síntomas de la enfermedad de la válvula aórtica

Se requiere una historia a profundidad y un examen físico completo, los cuales se utilizan frecuentemente para hacer el primer diagnóstico de valvulopatía aórtica. Los síntomas de la estenosis aórtica o la regurgitación con frecuencia están ausentes o son demasiado leves para que el paciente los reconozca hasta que la enfermedad haya progresado a un nivel grave. Como resultado, se requiere un examen físico cardíaco completo para la detección temprana.

Un soplo de eyección sistólica generalmente se puede escuchar mejor por encima del borde esternal derecho en el segundo espacio intercostal con estenosis aórtica. Cuando la condición es moderada, este soplo alcanzará su punto máximo temprano durante la sístole, y a medida que crezca la gravedad, alcanzará su punto máximo más tarde. También tiende a irradiarse a las arterias carótidas, junto con un golpe ascendente carotídeo que aumenta lentamente. La auscultación frecuentemente indica un impulso apical persistente.

Ocasionalmente se puede sentir una vibración a través de las arterias carótidas y la región aórtica en condiciones graves de la enfermedad. Otros hallazgos del examen físico relacionados con problemas y secuelas de estenosis aórtica incluyen aquellos asociados con insuficiencia cardíaca y remodelación del ventrículo izquierdo, como tercer y cuarto ruidos cardíacos, crepitaciones pulmonares, distensión venosa yugular y edema en miembros inferiores.

La regurgitación aórtica crónica puede causar un soplo diastólico decreciente, que tiene una relación positiva con la gravedad de la afección. Con frecuencia está presente y de manera sostenida un desplazamiento lateral e inferior del impulso apical. La aparición del pulso de Corrigan (o pulso del martillo de agua) ocurre a menudo. Este es un pulso saltón y fuerte que aumenta y colapsa rápidamente.

Considere la disección aórtica como una causa si un paciente aparece con dolor torácico muy significativo y anomalías en el examen físico, como una diferencia en la presión arterial entre las extremidades derecha e izquierda. Si el paciente tuviera antecedentes de infección estreptocócica, fiebre, articulaciones hinchadas y adoloridas, nódulos de la piel y una nueva aparición de erupción cutánea, la enfermedad cardíaca reumática sería una alta sospecha en cuanto a diagnósticos diferenciales.

La regurgitación aórtica crónica y los síntomas de estenosis aórtica en etapa tardía se clasifican en dos grupos: insuficiencia cardíaca y alteración de la perfusión coronaria y sistémica. Los pacientes pueden tener edema de miembros inferiores, dificultad para respirar, ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea por esfuerzo como resultado de presiones elevadas en el ventrículo izquierdo.

Los pacientes pueden afirmar que necesitan almohadas adicionales para dormir porque acostarse hace que se queden sin aliento. Además, los pacientes pueden afirmar que su tolerancia al ejercicio se ha reducido, con la disminución del número de cuadras de la ciudad que pueden caminar antes de que les falte el aliento o se sientan mareados. En condiciones graves de la enfermedad, los pacientes pueden tener síncope o quejarse de síntomas anginosos.

¿Cómo se diagnostican las enfermedades de la válvula aórtica?

El diagnóstico se asume inicialmente en función de la historia subjetiva del paciente o de un descubrimiento accidental en el examen físico. Una ecocardiografía 2D con estudios Doppler sería la prueba estándar de oro si hay una sospecha de enfermedad valvular. Durante una ecocardiografía, se evalúan tres parámetros clave para evaluar la competencia de la válvula aórtica: velocidad del flujo aórtico, gradiente medio de presión de la válvula aórtica y área de la válvula aórtica.

Radiografía de tórax

En individuos con EA, el tamaño cardíaco es generalmente normal, con redondeo del borde del ventrículo izquierdo y el ápice debido a la hipertrofia del mismo. En la fluoroscopia, la válvula aórtica y la calcificación de la raíz aórtica se ven mejor en las proyecciones laterales. Las proyecciones anteroposterior y posteroanterior rara vez las revelan.

En individuos con válvulas bicúspides, la aorta ascendente proximal puede estar dilatada. La cardiomegalia es una característica tardía en los pacientes con EA. El corazón se agranda en individuos con insuficiencia cardíaca, y con vasculatura pulmonar congestionada. La aurícula derecha y el ventrículo derecho también pueden agrandarse en la insuficiencia cardíaca grave.

Electrocardiografía

El signo más común en la electrocardiografía (ECG) en individuos con EA es la hipertrofia del ventrículo izquierdo, que con frecuencia se asocia con anomalías secundarias de repolarización. Esto está presente en el 85 por ciento de los pacientes con EA grave. Sin embargo, la ausencia de EA no lo descarta.

La hipertrofia auricular izquierda y los problemas de conducción, incluido el bloqueo de la rama izquierda y derecha, también son frecuentes. Esto podría deberse a que la calcificación se extiende al sistema de conducción circundante. El eje se puede mover hacia la izquierda o hacia la derecha. La fibrilación auricular también puede ocurrir, especialmente en personas mayores y personas con presión arterial alta.

Ecocardiografía

Para ayudar a diagnosticar y determinar la gravedad de la EA, la ecocardiografía es la modalidad de imagen de elección. La ecocardiografía bidimensional muestra la forma de la válvula aórtica y con frecuencia puede determinar si es tri-valvular o bicúspide. La gravedad de la enfermedad de la válvula aórtica calcificada varía desde la esclerosis aórtica sin obstrucción del flujo de salida ventricular hasta la EA grave.

La esclerosis aórtica es una afección frecuente que afecta a personas mayores de 65 años. Se distingue en la ecocardiografía por focos localizados de engrosamiento de la válvula, a menudo en el centro de la valva, con preservación comisural y movimiento normal de la valva.

Tomografía computarizada

Se ha demostrado que tanto el haz de electrones como la tomografía computarizada (TC) cardíaca multicorte se correlacionan con la evaluación ecocardiográfica y el resultado clínico. Aunque la función de la TC en la terapia clínica no está bien definida, si está bien establecida en la evaluación de la existencia y la gravedad de la raíz aórtica y la dilatación aórtica ascendente en pacientes con aneurismas aórticos concomitantes.

Resonancia Magnética Cardíaca

La resonancia magnética cardíaca (RMC) puede identificar y medir con precisión el área de la válvula anatómica. Actualmente se está estudiando el uso de RMC codificada en velocidad para evaluar la velocidad a través de las válvulas aórticas estenóticas. Al igual que con la TC cardíaca, el papel de esta modalidad en la terapia de la EA no está claramente definido en este momento, pero tiene un papel bien establecido en el examen de la raíz aórtica y la arquitectura de la aorta ascendente.

Cateterismo cardíaco

Debido a que la evaluación ecocardiográfica de la gravedad de la EA es tan precisa, el cateterismo cardíaco ahora se utiliza más comúnmente para determinar la existencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) concomitante en lugar de caracterizar anomalías hemodinámicas. Las evaluaciones hemodinámicas invasivas, por otro lado, son útiles en individuos en los que los diagnósticos no invasivos son ambiguos u ofrecen datos contradictorios sobre la gravedad de la EA.

Pruebas de ejercicio

Muchas personas con EA son ajenas a los síntomas que aparecen gradualmente y son incapaces de distinguir el cansancio y la disnea de la edad y el acondicionamiento físico. Otros pacientes alteran su estilo de vida para evitar la aparición de síntomas. Las pruebas de actividad pueden tener un papel en la generación de síntomas o una respuesta anómala de la presión arterial al ejercicio en personas aparentemente asintomáticas con EA grave. Dichas pruebas deben realizarse bajo la guía de un médico y no deben realizarse en personas que experimentan síntomas.

Estadificación

La enfermedad aórtica crónica se estadifica de la A a la D.

Un paciente en estadio A (en riesgo) no tiene cambios en la hemodinámica de la válvula y no tiene síntomas, pero tiene al menos un factor de riesgo, como una válvula bicúspide, una válvula esclerótica, antecedentes de fiebre reumática, etc.
El estadio B (progresivo) implica anomalías hemodinámicas moderadas con o sin disfunción diastólica ventricular izquierda temprana y la presencia de factores de riesgo establecidos, pero el paciente permanece asintomático.
El estadio C1 (grave asintomático) se define por alteraciones hemodinámicas graves en la ecocardiografía, la existencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, ninguna reducción de la función ventricular izquierda y ningún síntoma en la vida cotidiana (sin embargo, los síntomas pueden precipitarse con las pruebas de esfuerzo con el ejercicio).
C2 tiene las mismas características hemodinámicas que C1, pero para un porcentaje de eyección ventricular izquierda inferior (menos del 50 por ciento).
El estadio D1 (grave sintomático) se caracteriza por un gradiente alto (Vmax inferior a 4 m/s), disfunción diastólica izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y quizás hipertensión pulmonar, así como síntomas de angina o insuficiencia cardíaca al hacer ejercicio.
D2 (grave sintomático) tiene un flujo/gradiente bajo, una fracción de eyección ventricular izquierda baja (Vmax más de 4 m/s), una fracción de eyección ventricular izquierda baja (menos del 50%) y síntomas en reposo.
D3 (severamente sintomático) es la etapa final y se distingue por un gradiente bajo con fracción de eyección ventricular izquierda normal (también conocida como flujo bajo paradójico), donde la fracción de eyección es inferior al 50% pero el volumen sistólico es inferior a 35 ml / min, lo que resulta en una pequeña cámara ventricular izquierda y un llenado diastólico restrictivo. La estenosis aórtica en estadio D3 también tiene síntomas en reposo.

Manejo

No existe un tratamiento médico que pueda prevenir el progreso de la enfermedad de la válvula aórtica asintomática. El manejo consiste en un enfoque doble que se centra en la optimización de otras comorbilidades cardíacas como la hipertensión, la enfermedad de las arterias coronarias, la disfunción ventricular izquierda, la fibrilación auricular y otras arritmias, así como la evaluación en serie para monitorear la progresión de la enfermedad y la detección temprana de los síntomas.

Los pacientes con enfermedad de la válvula aórtica leve en estadio B deben hacerse ecocardiogramas cada 3 a 5 años, mientras que aquellos con enfermedad de la válvula aórtica moderada deben realizarlos cada 1 a 2 años. Se requiere ecocardiografía cada 6 a 12 meses para las personas con enfermedad asintomática grave en estadio C1. Independientemente de la etapa, la aparición de nuevos síntomas siempre requiere una evaluación rápida.

Se recomienda el reemplazo valvular para la estenosis aórtica para individuos asintomáticos con enfermedad de alto grado (evidenciado por antecedentes y / o pruebas de esfuerzo) o pacientes asintomáticos con EA grave (C2) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50%. Los pacientes con estenosis significativa (C o D) que se someten a otra cirugía cardíaca son candidatos para el reemplazo de válvulas.

El reemplazo de la válvula aórtica está indicado para pacientes sintomáticos con AR grave independientemente de la función sistólica (D) del VI, pacientes asintomáticos con AR crónica grave y evidencia de disfunción sistólica del VI (FE inferior al 50%), y pacientes con AR grave (C o D) mientras se someten a cirugía cardíaca para cualquier otra indicación.

Los pacientes cuya esperanza de vida proyectada después del reemplazo de la válvula es inferior a un año y/o cuya calidad de vida no se prevé que mejore no son candidatos para el reemplazo de la válvula. Sin embargo, si la esperanza de vida del paciente supera el año y las proyecciones incluyen un aumento de la calidad de vida, existen dos opciones para el reemplazo de la válvula aórtica: quirúrgico o transcatéter. El reemplazo de la válvula aórtica transcatéter solo se usa para tratar la estenosis aórtica, no la regurgitación aórtica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para las personas con síntomas de la enfermedad de la válvula aórtica incluye, pero no se limita a, lo siguiente:

Miocardiopatía obstructiva hipertrófica
Miocardiopatía restrictiva
Miocardiopatía constrictiva
Insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección reducida (IC-FEr)
Enfermedad de las arterias coronarias
Fibrilación auricular
Flutter auricular
Cardiopatía isquémica
Derrame pericárdico
Hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedades pulmonares restrictivas
Anemia sintomática

Pronóstico

El momento de desarrollo de los síntomas tiene un impacto sustancial en el pronóstico. Los pacientes que son asintomáticos pero no se vuelven sintomáticos tienen una mayor esperanza de vida. Los pacientes con enfermedad de la válvula aórtica sintomática grave que no tienen reemplazo de válvula tienen un pronóstico muy pobre, con una supervivencia a los 3 años que oscila entre el 40 y el 60 por ciento, mientras que aquellos que tuvieron reemplazo de válvula tuvieron una tasa de supervivencia del 80 al 90 por ciento.

Enfermedades valvulares del corazón durante el embarazo

Durante el embarazo, se producen cambios hemodinámicos significativos. Durante el primer trimestre, el volumen plasmático aumenta y puede alcanzar hasta un 50% sobre la línea de base en el segundo trimestre. El volumen plasmático luego alcanza una meseta durante el resto del embarazo. La frecuencia cardíaca aumenta de 10 a 20 latidos por minuto sobre la línea de base. Las hormonas endógenas y la contracción uterina causan una disminución de la resistencia vascular periférica y una ampliación de la presión del pulso. El útero grávido puede ocluir la vena cava inferior, causando edema periférico, debilidad e hipotensión.

En mujeres con función reducida del VI o baja reserva cardíaca, el aumento de la carga de volumen puede causar disnea e insuficiencia cardíaca. Las lesiones valvulares estenóticas son más difíciles de tolerar que las regurgitantes. La frecuencia cardíaca más alta asociada con el embarazo acorta el tiempo para el llenado diastólico, lo que puede ser bastante difícil para muchas personas, particularmente aquellas con estenosis mitral (EM). Es bastante inusual que las mujeres con EM busquen asistencia médica por primera vez durante el embarazo.

Durante el parto, las contracciones uterinas resultan en la descarga de hasta 500 ml de sangre en la circulación. La mujer pierde aproximadamente 400 ml de sangre durante un parto vaginal típico. El riesgo de pérdida de sangre durante una cesárea es mucho mayor, con un promedio de 800 ml.

Debido a la autotransfusión del útero y debido a que el bebé ya no comprime la vena cava inferior, hay un aumento abrupto en el retorno venoso después del nacimiento. Además, la autotransfusión de sangre continúa durante 24 a 72 horas después del nacimiento. Como resultado, el peligro de edema pulmonar persiste durante varios días después del nacimiento.

Los pacientes con lesiones valvulares de moderadas a graves deben ser remitidos a un especialista cardiovascular para que los asista con la atención del embarazo y el parto. Idealmente, los peligros de la cirugía deben comunicarse con el paciente antes de la concepción.

Conclusión

La enfermedad de la válvula aórtica se caracteriza tanto por insuficiencia, o flujo retrógrado a través de la válvula aórtica, como por estenosis, o constricción del orificio, que limita el flujo anterógrado a través de la válvula. Si bien la patología puede tardar varios años en desarrollarse, los síntomas pueden no surgir hasta que la enfermedad sea grave; en este momento, la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad valvular aórtica son bastante altas. Las indicaciones tempranas y los síntomas de la disfunción de la válvula aórtica deben ser identificados por especialistas médicos.

La dificultad para detectar y tratar la estenosis aórtica se deriva de la amplia gama de síntomas inespecíficos del paciente, lo que crea una disparidad significativa. Cuando no hay comorbilidades cardíacas y el paciente no ve a un cardiólogo de forma regular, con frecuencia es responsabilidad del médico de atención primaria realizar un examen físico integral que incluya la auscultación del corazón como el primer paso para detectar la enfermedad de la válvula aórtica silenciosa.

Si los síntomas del paciente o los resultados del examen físico levantan sospechas, se requiere una ecocardiografía y una consulta con un cardiólogo para una correcta estadificación.

El tratamiento de la comorbilidad por parte de médicos de atención primaria, enfermeras y otros expertos es fundamental para garantizar que el paciente esté listo para la cirugía si es necesario.