Enfermedad pulmonar intersticial

Enfermedad pulmonar intersticial

Descripción general

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) se refiere a un grupo de trastornos que inducen la cicatrización (fibrosis) de los pulmones. La cicatrización endurece los pulmones, lo que dificulta la respiración y la entrada de oxígeno en la circulación. El daño pulmonar causado por la EPI suele ser permanente y empeora con el tiempo.

Definición de enfermedad pulmonar intersticial

Definición de enfermedad pulmonar intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI), también conocida como enfermedades parenquimatosas dispersas, se refiere a un grupo de diferentes dolencias pulmonares que se agrupan en función de características clínicas, radiológicas, fisiológicas o patológicas en común. El lenguaje intrincado es lo que hace que esta categoría de trastornos sea difícil de comprender.

En realidad, la secuencia patogénica consiste en una sucesión de inflamación y fibrosis que va más allá de alterar el lecho intersticial (como su nombre lo indica) hasta afectar el parénquima (alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos). Las causas de las enfermedades infiltrativas son numerosas. Muchos de ellos son bastante poco comunes. Debido a que el patrón de diseminación de la enfermedad difiere entre las poblaciones, es fundamental realizar un diagnóstico preciso.

La historia y el examen físico completos del paciente brindan información invaluable que se puede combinar con las pruebas de laboratorio apropiadas, las imágenes y, si es necesario, la biopsia de tejido para llegar a un diagnóstico confiable de EPI, y la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT, por sus siglas en inglés) del tórax suele ser un importante componente de la evaluación diagnóstica. Muchos tipos de ILD pueden reaccionar dramáticamente a los medicamentos antiinflamatorios inmunosupresores si se recomienda la terapia.

Sin embargo, la ILD junto con la fibrosis grave puede ser difícil de tratar y, a pesar de la finalización de varios estudios clínicos de fase 3 durante la última década, el hallazgo de un tratamiento farmacológico viable para la fibrosis pulmonar idiopática (IPF) sigue siendo difícil de alcanzar. No obstante, los pacientes con FPI o formas avanzadas de EPI sin FPI pueden beneficiarse significativamente de la detección temprana y el tratamiento de varias condiciones comórbidas que son comunes en los pacientes (especialmente en los ancianos), y la atención de apoyo (terapia de oxígeno, rehabilitación pulmonar) puede mejorar. calidad de vida y alivio de los síntomas.

Finalmente, el trasplante de pulmón es una posibilidad para pacientes con enfermedad progresiva y grave que no ha respondido a la terapia previa; sin embargo, solo una pequeña proporción de personas con EPI en etapa terminal completan las condiciones de la lista de espera y finalmente reciben un trasplante de pulmón exitoso.

Epidemiología

Ha sido un desafío determinar las tasas de incidencia de la enfermedad pulmonar intersticial en los Estados Unidos. Muchas personas creen que la prevalencia es significativamente mayor que la informada anteriormente. La prevalencia declarada podría ser tan baja debido a que no se detectó la afección. La ILD es un diagnóstico excluyente que requiere más investigación. Ahora es más fácil revisar las directrices/clasificaciones. Se espera que la incidencia anual sea de 30 por cada 100.000 personas. Los hombres tienen una prevalencia general de 80,9 por 100 000 por año, mientras que las mujeres tienen una prevalencia de 67,2 por 100 000 por año. Estas cifras provienen de una de las investigaciones epidemiológicas más importantes, que se llevó a cabo en el condado de Bernalillo, Nuevo México.

Etiología

El sistema de categorización de la enfermedad pulmonar intersticial clasifica las enfermedades según sus características clínicas, histológicas o radiológicas. La EPI se clasifica clínicamente según su etiología para distinguir entre componentes exógenos y endógenos. Las enfermedades de enfermedad pulmonar intersticial sin etiología conocida se clasifican como idiopáticas/primarias, y los enfoques histopatológico y radiográfico sirven como infraestructura.

causas conocidas

Exposición ambiental y ocupacional

La exposición ocupacional o ambiental a largo plazo puede tener un efecto nocivo en los pulmones. El polvo mineral, el polvo orgánico y los gases venenosos son agentes comunes. Muchas formas diversas de polvo mineral se han relacionado con la condición, pero las más comúnmente mencionadas son sílice, asbesto, polvo de minas de carbón, berilio y metal duro.

Las esporas de moho y los excrementos de aves en aerosol son ejemplos de polvo orgánico. Los gases tóxicos (metano, cianuro) inhalados causan daño directo a las vías respiratorias o provocan la formación de moléculas de oxígeno reactivas. La cantidad de daño relacionado con la exposición es difícil de cuantificar epidemiológicamente. Es probable que ocurra con más frecuencia de lo que se creía anteriormente. Es por eso que es crucial revisar meticulosamente todo el historial laboral y de residencia de un paciente para buscar cualquier indicio de vínculos probables entre el agente y la enfermedad.

Enfermedades autoinmunes

La enfermedad pulmonar intersticial es un aspecto típico de los trastornos reumáticos porque las enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis afectan todas las partes de los pulmones.

EPI inducida por fármacos:

Se han relacionado más de 350 medicamentos con problemas pulmonares, ya sea como metabolitos reactivos o como parte de una reacción más amplia. Con datos clínicos adecuados, se puede lograr un diagnóstico y, en la mayoría de las situaciones, debe hacerse después de que se hayan descartado otras razones. Aunque los resultados radiológicos son variables, dado que las respuestas a la medicación suelen influir en el parénquima, lo más habitual es detectar un patrón intersticial. La histopatología también varía. La neumonía eosinofílica o la neumonitis por hipersensibilidad son los patrones más prevalentes encontrados.

enfermedad idiopática

Esta es la variación más frecuente. A diferencia de la neumonía infecciosa, este grupo primario se conoce como neumonía intersticial idiopática, que se caracteriza por inflamación y fibrosis. Hay siete tipos principales, que se distinguen por sus características histológicas y diferencias clínicas. La mayoría de los casos son esporádicos, sin embargo, la genética puede desempeñar un papel.

Fisiopatología

Fisiopatología

Muchos de los subtipos de la enfermedad tienen una causa poco clara. De todos modos, todos eventualmente evolucionan de la misma manera. Histológicamente, las alteraciones morfológicas visibles tienen su origen en una serie de inflamaciones en el interior del parénquima, que es la región del pulmón dedicada al intercambio gaseoso.

Este compartimento alberga una variedad de proteínas y componentes profibróticos. Después de repetidos ciclos de activación, estas proteínas hacen que se acumule tejido conectivo. El desencadenante podría ser una sustancia química reconocida que se haya depositado en los tejidos pulmonares. En determinadas circunstancias, la fibrosis se desarrolla por sí sola.

Síntomas

Enfermedad pulmonar intersticial síntomas

El síntoma más comúnmente informado es un desarrollo lento de disnea, sin embargo, también puede ser tos. Una tos incesante, por ejemplo, es el síntoma de presentación más común en individuos con bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. El malestar torácico pleurítico es poco frecuente en general, aunque se presenta en algunos subtipos, como la sarcoidosis. La hemoptisis puede ocurrir como resultado de hemorragias alveolares difusas. Un paciente, por otro lado, puede estar perfectamente asintomático, pero tener imágenes aberrantes.

Los detalles sobre cualquier exposición ambiental u ocupacional, listas de medicamentos actuales y anteriores, un historial de cualquier exposición a la radiación, vapores, polvo o inhalación tóxica deben incluirse en el historial. No se puede exagerar la importancia de los antecedentes familiares, ya que la genética puede desempeñar un papel. Se deben examinar los síntomas de la enfermedad reumatológica, sin embargo, tenga en cuenta que la disnea puede ser el único síntoma de presentación de la enfermedad pulmonar intersticial asociada con la reumatología.

Los crepitantes bibasales en el examen físico son distintivos pero no siempre una observación consistente. Los pacientes con enfermedades graves pueden experimentar palpitaciones digitales o síntomas físicos de hipertensión pulmonar, como un aumento en la intensidad de la P2 del segundo ruido cardíaco.

Diagnóstico

Enfermedad pulmonar intersticial diagnóstico

Puede ser difícil determinar el origen y la gravedad de la enfermedad pulmonar intersticial. Un médico puede obtener un diagnóstico con un historial completo y pruebas de laboratorio de apoyo, pero un mayor rendimiento diagnóstico puede requerir la participación de un equipo interprofesional. La enfermedad pulmonar intersticial abarca una amplia gama de enfermedades con diferentes enfoques terapéuticos y pronósticos, por lo que es fundamental determinar un diagnóstico definitivo. Comienza con una historia clínica y un examen físico completos del paciente, seguidos de pruebas de laboratorio, imágenes, pruebas fisiológicas y, a veces, una biopsia.

La evaluación de laboratorio normal inicial consiste en un hemograma completo para buscar signos de anemia hemolítica, como se encuentra en el LES, o eosinofilia, como se observa en el LES inducido por fármacos. La función hepática, la función renal y las pruebas serológicas deben incluirse en las pruebas de laboratorio. En algunas circunstancias, la investigación infecciosa puede ser necesaria (VIH, hepatitis).

El proceso de obtención de imágenes comienza con una radiografía de tórax estándar. Un patrón reticular es la característica radiográfica más típica detectada, sin embargo, también se pueden ver patrones nodulares o mixtos. Algunos de estos patrones ocasionalmente pueden ayudarlo a limitar sus opciones. Una radiografía que muestre adenopatías mediastínicas puede indicar la existencia de linfoma o sarcoidosis. En el caso de una CXR negativa, la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) puede proporcionar una mejor descripción de la enfermedad y ayudar potencialmente en el diagnóstico; la TCAR debe realizarse en decúbito supino.

En determinadas circunstancias, puede tener un patrón radiológico convencional de una enfermedad, como la neumonía intersticial típica (NIU). Las alteraciones de predominio subpleural y basilar, los patrones reticulares, los cambios en panal de abeja con o sin bronquiectasias por tracción son los rasgos radiológicos característicos de la NIU en la TCAR. Si el diagnóstico sigue siendo incierto después de tener en cuenta la historia, los datos de las pruebas y los hallazgos radiográficos, puede ser necesario un estudio invasivo. Los resultados del lavado broncoalveolar (BAL) son genéricos, lo que significa que no hay anomalías en un BAL que sean patognomónicas de una forma específica de ILD.

BAL, por otro lado, puede ser útil para limitar las alternativas. El BAL, por ejemplo, indicará una linfocitosis significativa en individuos con sospecha de neumonitis por hipersensibilidad. La elección de someterse a una biopsia de pulmón debe hacerse de forma individual. No se requiere una biopsia de pulmón en todas las situaciones. Es especialmente útil en el diagnóstico de sarcoidosis y neumonía intersticial idiopática.

Se requieren funciones pulmonares completas y oximetría para todos los pacientes con ILD para el pronóstico y el seguimiento de la enfermedad.

Rayos X

Rayos X

Aunque la radiografía de tórax suele ser la primera prueba utilizada para diagnosticar trastornos pulmonares intersticiales, puede ser normal hasta en el 10 % de los pacientes, especialmente al principio de la fase de la enfermedad.

La modalidad recomendada es la TC de tórax de alta resolución, que varía de la TC normal de tórax. Como resultado, la HRCT tiene aproximadamente diez veces la resolución de una TC de tórax normal, lo que permite que la HRCT revele minucias que de otro modo serían invisibles.

Sin embargo, la apariencia radiológica por sí sola es insuficiente y debe evaluarse en el contexto clínico, teniendo en cuenta el perfil temporal del proceso de la enfermedad.

Las enfermedades pulmonares intersticiales se pueden clasificar según los patrones radiológicos.

Patrón de opacidades

Consolidación

Agudo: síndromes de hemorragia alveolar, neumonía eosinofílica aguda, neumonía intersticial aguda, neumonía organizada criptogénica

Crónicas: neumonía eosinofílica crónica, neumonía organizada criptogénica, trastornos linfoproliferativos, proteinosis alveolar pulmonar, sarcoidosis

Distribución

Predominio de pulmón superior

Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón, fibrosis pulmonar relacionada con carmustina, broncolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial.

Predominio de pulmón inferior

Fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del tejido conjuntivo, asbestosis, aspiración crónica

Predominio central (perihiliar)

Sarcoidosis, beriliosis

Predominio periférico

Fibrosis pulmonar idiopática, neumonía eosinofílica crónica, neumonía organizada criptogénica

Hallazgos asociados

Derrame o engrosamiento pleural

Edema pulmonar, enfermedades del tejido conjuntivo, asbestosis, carcinomatosis linfangítica, linfoma, linfangioleiomiomatosis, enfermedades pulmonares inducidas por fármacos

linfadenopatía

Sarcoidosis, silicosis, beriliosis, carcinomatosis linfangítica, linfoma, neumonía intersticial linfocítica

Prueba genética

Se han establecido razones genéticas para varios tipos de ILD juveniles y algunos tipos de ILD de adultos. Se pueden usar análisis de sangre para detectarlos. Para un pequeño número de pacientes, existe un claro beneficio ya que se puede realizar un diagnóstico molecular preciso; en muchas situaciones, no hay necesidad de una biopsia de pulmón. Hay pruebas disponibles para

Procedimientos diagnósticos invasivos

La broncoscopia y/o la biopsia pulmonar quirúrgica pueden ser necesarias para hacer un diagnóstico determinado de EPI. La broncoscopia es una operación relativamente segura cuando la realiza un broncoscopista experto, y los riesgos más significativos posibles son el neumotórax o el sangrado excesivo como resultado de una biopsia transbronquial.

El lavado broncoalveolar (BAL, por sus siglas en inglés) es un procedimiento simple, y el Informe del grupo de trabajo de la ATS sobre BAL para el diagnóstico de EPI, recientemente publicado, sugiere usar imágenes de HRCT obtenidas recientemente para elegir una porción adecuada del pulmón desde la cual realizar el BAL desde una postura de cuña.

Cuando hay una enfermedad generalizada, el lóbulo medio derecho o la língula del lóbulo superior izquierdo es probablemente el mejor lugar para someterse a un lavado, y es más probable que las áreas con opacificación en vidrio esmerilado o cambios nodulares profuso brinden información diagnóstica significativa.

El líquido y el sedimento del BAL se pueden analizar para detectar infecciones o la presencia de células malignas, además de los recuentos de células del BAL totales y diferenciales, y la apariencia física del líquido del BAL recién extraído puede brindar información de diagnóstico.

Es probable que una biopsia pulmonar quirúrgica (SLB) tomada mediante cirugía torácica asistida por video (VATS) o una biopsia abierta produzca una buena muestra que revele un patrón histopatológico que generalmente se puede considerar como un diagnóstico inequívoco de una entidad de enfermedad específica (si se realiza correctamente). ).

Sin embargo, al realizar una SLB, se deben evaluar los riesgos y las ventajas, especialmente en pacientes ancianos frágiles, pacientes con compromiso ventilatorio, pacientes con hipertensión pulmonar moderada a grave o pacientes con muchas comorbilidades. En pacientes con sospecha de EPI, la biopsia pulmonar abierta tiene una tasa de mortalidad a los 30 días de alrededor del 4,3 por ciento, mientras que la biopsia VATS parece ser más segura, con una tasa de mortalidad asociada a los 30 días que es ligeramente inferior a la biopsia abierta pero no insignificante de aproximadamente 2,1 por ciento.

Gestión

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Evitar los irritantes es fundamental para aquellas enfermedades pulmonares intersticiales con etiología establecida. Dejar de fumar, la rehabilitación pulmonar, que puede ayudar a mejorar el funcionamiento, y una excelente higiene pulmonar serán medidas generales de apoyo. Se requiere oxígeno suplementario para los pacientes que tienen hipoxemia.

Se prefieren los corticosteroides cuando la afección progresa a pesar de la eliminación de la sustancia nociva. Los corticosteroides ayudan a los pacientes con bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) o neumonitis por hipersensibilidad (HP) de manera rápida y espectacular. El tratamiento inmunosupresor es una terapia experimental para los casos que no responden a los corticosteroides.

Los corticosteroides y los medicamentos inmunosupresores son los tratamientos fundamentales para la neumonía intersticial idiopática. Estos medicamentos funcionan para detener el proceso inflamatorio en los pulmones. Actualmente, nintedanib y pirfenidona son medicamentos inmunosupresores autorizados para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática.

Debido a que la arquitectura pulmonar no se ha alterado significativamente, varias investigaciones han ofrecido evidencia indirecta de que el tratamiento temprano durante el curso de la enfermedad puede corresponder con la respuesta terapéutica. No ha habido ningún medicamento para revertir la fibrosis una vez que ha comenzado, sin embargo, nintedanib puede disminuir el desarrollo de la enfermedad. El trasplante es la única opción de terapia que puede restaurar la función fisiológica de los pacientes.

Tratamiento de la FPI

El pronóstico de la FPI suele ser malo, y la mayoría de los pacientes experimentan una pérdida gradual de la función pulmonar y tal vez experimenten exacerbaciones abruptas con una pérdida acelerada de la función pulmonar, que a menudo resulta en la muerte. La terapia tradicional para pacientes con FPI ha incluido corticosteroides y medicamentos citotóxicos (p. ej., azatioprina, ciclofosfamida). Sin embargo, en ningún ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo con el poder adecuado, nunca se ha demostrado que estos medicamentos tengan una ventaja significativa.

Además, recientemente se descubrió que la azatioprina, un medicamento que se cree que tiene eficacia en el tratamiento de la FPI, se vinculó con daños considerables cuando se administró a pacientes con FPI en comparación con el placebo. Cuando quedó claro que el grupo de azatioprina/N-acetilcisteína (NAC)/prednisona del ensayo clínico IPF PANTHER patrocinado por NIH tenía una tasa más alta de muerte y otros problemas que los otros grupos de estudio de NAC solo o placebo, el grupo de azatioprina/NAC /Se terminó el brazo de prednisona.

No hay alternativas de terapia aprobadas por la FDA para pacientes con FPI, y cualquier tratamiento farmacológico administrado en los Estados Unidos se consideraría fuera de etiqueta.

Muchos medicamentos nuevos dirigidos a la fibrogénesis se han probado en ensayos clínicos de fase 3, aunque algunos de estos tratamientos (p. ej., bosentan, macitentan, ambrisentan, interferones gamma y beta) no han demostrado beneficio a pesar de la investigación preclínica o ensayos clínicos de fase 2 que indican potencial eficacia. De hecho, puede haber una diversidad significativa entre individuos en los defectos genéticos que predisponen a una persona a adquirir la enfermedad, los aspectos fisiopatológicos del proceso de la enfermedad y las respuestas al tratamiento. Cabe señalar que es poco probable que se identifique un subconjunto de pacientes que pueden beneficiarse de un fármaco prometedor en un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado de fase 3 en el que estos pacientes se combinan con un número mucho mayor de sujetos inscritos para los cuales el fármaco tiene poco o ningún efecto, y se puede llegar a la conclusión de que el fármaco carece de beneficio a pesar de su potencial para ayudar a un subconjunto de pacientes.

No obstante, los datos de ensayos clínicos recientes muestran que la pirfenidona o el nintedanib pueden tener una influencia sustancial en la progresión de la enfermedad sobre el placebo, y la pirfenidona ha sido aprobada y es clínicamente accesible en Japón, Europa y Canadá. El tratamiento con células madre, especialmente el uso de células madre mesenquimales (MSC), se ha mostrado prometedor en estudios preclínicos, y recientemente se informaron los resultados preliminares de un estudio clínico de fase 1 que utiliza MSC derivadas de tejido adiposo.

Pronóstico

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El pronóstico de los trastornos pulmonares intersticiales difiere según el subgrupo. La neumonía eosinofílica aguda, la neumonía intersticial celular, la BOOP, la neumonitis intersticial linfocítica, la capilaritis pulmonar, la neumonitis intersticial granulomatosa y, en última instancia, la proteinosis alveolar son subclases típicas que responden al tratamiento. En cualquier escenario, el pronóstico sigue estando relacionado con el grado de la enfermedad en el momento de la presentación. Las enfermedades avanzadas, como la fibrosis pulmonar idiopática, son notoriamente resistentes al tratamiento.

Las complicaciones pueden incluir aumento de la hipoxia, enfermedad cardiovascular, hipertensión pulmonar e infecciones.

Conclusión

La enfermedad pulmonar intersticial es una condición complicada que requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario que incluye al médico principal, enfermera, neumólogo, cirujano torácico, patólogo y radiólogo. Las personas asintomáticas pueden ser puestas bajo observación después de que se determina el diagnóstico, pero todos los pacientes sintomáticos requieren tratamiento.

Se requiere vigilancia a largo plazo ya que se sabe que la enfermedad progresa a fibrosis y enfermedad pulmonar en etapa terminal. Es vital educar a los pacientes sobre la necesidad de dejar de fumar. La mayoría de los pacientes tienen una baja calidad de vida, caracterizada por una importante dificultad respiratoria y poca actividad física.

Para ofrecer un diagnóstico y una terapia óptimos para el paciente, un equipo interdisciplinario que incluye al médico de atención primaria del paciente, un neumólogo, personal de enfermería y farmacéuticos, así como tecnólogos de función pulmonar y terapeutas respiratorios, es ideal para manejar la enfermedad pulmonar intersticial.