Escoliosis y deformidad espinal
Visión general
Una deformidad espinal lo constituye una columna vertebral ósea desalineada o curvada. La escoliosis y la cifosis en adultos pueden ser causadas por el envejecimiento de la columna vertebral o las consecuencias de procedimientos anteriores. Cuando las articulaciones facetarias y los discos se degradan con el tiempo, ya no son capaces de mantener la postura natural de la columna vertebral. El dolor es causado por articulaciones tensas y nervios pinzados, no por la curvatura incorrecta. La medicación, la fisioterapia, las inyecciones y la cirugía son todas opciones de tratamiento.
¿Qué es la deformidad espinal?
La alineación y la curvatura de la columna vertebral se pueden cambiar de varias maneras. Pueden ser causadas por una afección congénita, el desarrollo de un niño, la edad, un accidente o una cirugía previa de la columna vertebral. La escoliosis degenerativa es el tipo más frecuente de deformidad de la columna vertebral en adultos.
Anatomía de la columna vertebral
La columna vertebral es una columna de 24 huesos móviles conocidos como vértebras que se mantienen unidos por ligamentos. Los huesos están separados por discos, que funcionan como amortiguadores y proporcionan flexibilidad a la columna vertebral. Cada vértebra contiene tres articulaciones: un disco grande en la parte delantera y dos articulaciones facetarias en la parte posterior. Esta robusta construcción de trípode conecta y alinea los huesos uno encima del otro mientras permite que nuestra columna vertebral se flexione y se tuerza.
La columna vertebral es completamente recta cuando se ve desde el frente, sin embargo, exhibe tres curvas cuando se ve desde un lado. Esta curva amortigua el estrés de la pisada y naturalmente pone nuestra cabeza sobre la pelvis y la cadera. La columna vertebral típica se arquea ligeramente hacia adentro hacia la boca en el cuello, o nivel cervical, en una curvatura conocida como lordosis. La columna vertebral se enrosca hacia adentro (lordosis) a nivel lumbar, o espalda baja, y se arquea un poco a nivel del pecho (cifosis)
Cuando la columna vertebral se debilita o se deforma, todo el cuerpo reacciona. Los músculos se tensan, los pulmones trabajan más duro y las acciones fundamentales (como caminar) se vuelven difíciles.
¿Cuáles son los factores de riesgo para las deformidades espinales?
Muchos casos de escoliosis no tienen etiología conocida. La parálisis cerebral, la distrofia muscular y la acondroplasia, una afección que afecta el cartílago, o la atrofia muscular espinal, una discapacidad que afecta el movimiento muscular voluntario, son algunas enfermedades hereditarias reconocidas que pueden poner a alguien en riesgo de desarrollar escoliosis.
La mala postura y las fracturas causadas por osteoporosis o lesiones son factores de riesgo para la cifosis. La lordosis también se asocia con la osteoporosis. La obesidad y las vértebras deslizadas también pueden contribuir a la enfermedad.
Ejemplos de deformidades espinales
Todas las anomalías espinales incluyen problemas con la curvatura o rotación de la columna vertebral. La escoliosis, la cifosis y la lordosis son las anomalías espinales adultas más comunes.
- La parte superior de la espalda se curva hacia adelante en la cifosis. La afección puede hacer que surja una joroba.
- Lordosis a menudo se conoce como swayback. Esta es una malformación de la parte baja de la espalda en la que la curvatura está dentro en lugar de hacia afuera.
- La escoliosis es una malformación frontal en la que la columna vertebral se inclina hacia la izquierda o la derecha cuando se ve de frente. Esta curvatura normalmente cesa cuando el esqueleto deja de desarrollarse, aunque en la madurez, la curvatura puede continuar progresando un poco, con frecuencia debido a la degeneración del disco vertebral.
Escoliosis
La escoliosis es una curvatura anormal de la columna vertebral que puede afectar a personas de cualquier edad. La escoliosis es una malformación de lado a lado que ocurre en niños, adolescentes y adultos. Los síntomas varían según la edad de inicio y el grado de curvatura; Los problemas cosméticos como el desequilibrio al sentarse, los problemas respiratorios o el retraso en el desarrollo son frecuentes en los recién nacidos y los niños pequeños. Los adolescentes son propensos a los desequilibrios de la joroba de las costillas, la pelvis o la altura del hombro. En los adultos, las causas frecuentes de la corrección quirúrgica incluyen dolor de espalda intratable , ciátalgia, debilidad o entumecimiento en las piernas y problemas de la marcha.
Los pacientes generalmente tienen deformidad espinal o, más comúnmente, asimetría de la pared torácica y la espalda. La expresión más visible de la curvatura espinal es la prominencia de la pared torácica posterior, que puede ser vista por el paciente, sus padres o a través de programas de detección escolares o médicos. Las mujeres adolescentes con escoliosis más grave pueden detectar un cambio en el tamaño de sus senos. La asimetría del hombro y el desequilibrio total de la postura en el plano coronal son dos rasgos corporales más posibles.
Las molestias en la espalda no son infrecuentes, incluso si no son la queja principal. Una cuarta parte de las personas con escoliosis idiopática adolescente (AIS) se quejan de molestias en la espalda. Los pacientes con escoliosis idiopática pueden tener molestias en la espalda y, más especialmente, dolor en la pared torácica posterior en el lado de la prominencia de la costilla. Las molestias lumbares son frecuentes en los adolescentes, ya sea que tengan escoliosis o no.
El dolor de espalda sin daño severo e implacable es motivo de preocupación y debe abordarse con, como mínimo, un examen completo y radiografías, ya que puede existir un diagnóstico más específico. Las molestias agudas de espalda con fiebre, por ejemplo, deben revisarse para detectar infecciones de la columna vertebral. Las molestias en la espalda en un lugar que empeoran por la noche y mejoran dramáticamente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser sintomáticas de un tumor espinal como un osteoma osteoide.
Con cualquier trastorno de la columna vertebral, el médico debe estar atento a los problemas neurológicos. Una historia neurológica completa debe incluir preguntas sobre debilidad, cambios sensoriales, equilibrio, marcha y problemas de coordinación, así como problemas intestinales y de vejiga, incluida la incontinencia. Los cambios significativos en estos parámetros pueden indicar enfermedad intraespinal como siringomielia (dilatación de la médula espinal central), médula atada o neoplasia maligna.
La probabilidad de progresión de la curva en la escoliosis idiopática, y por lo tanto su tratamiento y pronóstico, está determinada por la cantidad de crecimiento espinal que queda. Las mediciones simples de altura son el medio más confiable para medir el crecimiento. Como resultado, el médico principal con frecuencia tiene esta información de sus chequeos anuales. También es crucial considerar otros indicadores de crecimiento y madurez, como la pubertad, el comienzo de la menarquia y el desarrollo de los senos.
Este trastorno tiene un componente hereditario, con hermanos (siete veces más comúnmente) y descendientes (tres veces más frecuentemente) de pacientes con escoliosis que tienen una mayor frecuencia. Los adultos que sufren de escoliosis idiopática deben ser conscientes de que sus hijos deben ser revisados a fondo.
Tipos de escoliosis
La escoliosis congénita es causada por anomalías esqueléticas de la columna vertebral al nacer. Estas anomalías, que pueden ocurrir en numerosos niveles, son causadas por una falla de formación o una falla de segmentación (o ambas) durante el desarrollo vertebral. Debido a que estas anomalías espinales ocurren en el útero, se ven con frecuencia en la ecografía fetal. Los sistemas de órganos que se desarrollan en la misma etapa gestacional (quinta a sexta semana) también pueden mostrar anomalías en hasta el 60% de los casos.
Como resultado, es fundamental descubrir anomalías relacionadas mediante una evaluación completa de los sistemas neurológico, cardiovascular y genitourinario, que incluye un examen físico neurológico y cardíaco completo, una ecografía del abdomen y una ecocardiografía. El tratamiento se determina en función de la edad del paciente, el avance de la curva y la ubicación y el tipo de anormalidad. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen fusión in situ y escisión con corrección de deformidad.
La escoliosis se ha relacionado con trastornos neurológicos, anomalías musculares y enfermedades en todo el mundo. Además de la escoliosis, esta amplia lista de diagnósticos a menudo incluiría otras indicaciones, síntomas y manifestaciones físicas. Estos diversos diagnósticos generalmente se tratan en centros de atención terciaria que tienen una competencia única en el manejo de pacientes con enfermedades multisistémicas graves. El cuidador que trata a estas personas debe estar familiarizado con los síntomas no espinales de las enfermedades.
La escoliosis idiopática es, de alguna manera, un diagnóstico de exclusión. La escoliosis idiopática, por otro lado, es, con mucho, el tipo más frecuente de deformidad espinal, con una frecuencia de uno a tres por 100 (curvas superiores a diez grados) en un porcentaje igual de niños y niñas. Mientras tanto, la prevalencia de curvas superiores a 30° es de uno a tres por 1000, con una relación niño-niña de 1:8.
La escoliosis idiopática infantil ocurre en individuos de cero a tres años (0.5 % de la escoliosis idiopática), la escoliosis idiopática adolescente ocurre en pacientes de cuatro a diez años (10.5% de la escoliosis idiopática) y el SIA ocurre en niños mayores de diez años (89% de la escoliosis idiopática)
Las curvas infantiles pueden estar relacionadas con anomalías neuroaxiales, plagiocefalia, displasia de cadera, enfermedad cardíaca congénita y retraso mental, y generalmente (el 90 % de las veces) se resuelven por sí solas. La escoliosis juvenil, por otro lado, es frecuentemente progresiva y tiene el potencial de una deformidad significativa del tronco y un eventual deterioro cardíaco o pulmonar debido al desarrollo continuo. Las curvas que se acercan a 30° son prácticamente a menudo progresivas si no se tratan.
Diagnóstico
Se requiere una historia completa y un examen físico. Para descartar etiologías alternativas de la escoliosis, la historia del desarrollo debe examinarse cuidadosamente. También deben abordarse las cuestiones relativas a la madurez esquelética, como la edad de la menarquia y la evaluación de la clasificación de Risser. En general, la mayoría de los pacientes adolescentes con escoliosis idiopática no tendrán molestias graves en la espalda como resultado de la curvatura. Los atletas, las animadoras y, en general, los jóvenes sanos se encuentran entre los que son particularmente activos.
El examen físico debe incluir un examen neurológico, así como una evaluación de la forma, la forma y la flexibilidad de la curva. La privacidad y la sensibilidad del paciente son consideraciones críticas en esta población de edad, al tiempo que proporcionan una medición adecuada de la curva espinal. El registro fotográfico del paciente de pie erguido y agachado es esencial para rastrear la progresión y el resultado de la operación. La curvatura espinal no se limita a las deformidades de la columna vertebral. La prominencia de las costillas, la cintura y la altura de los hombros también deben registrarse.
- Imagenológico
Una evaluación de detección a menudo es realizada por una organización escolar, un entrenador deportivo o un médico. Las imágenes de rayos X son parte de un examen formal adecuado. Se requieren radiografías coronales de pie, radiografías sagitales y radiografías de flexión izquierda y derecha para los pacientes. La cresta ilíaca en la plataforma de rayos X coronal se usa típicamente para calcular la clasificación de Risser. Una tomografía computarizada y una resonancia magnética no se recomiendan para los pacientes típicos con SIA, según el consenso.
Ciertos procedimientos de guía de imágenes intraoperatorias, por otro lado, necesitan imágenes de TC preoperatorias o intraoperatorias. Este es un problema quirúrgico y tecnológico. Los candidatos preoperatorios se someten a un análisis de laboratorio normal que incluye un CBC, BMP, INR / PTT, análisis de orina y una prueba de embarazo en orina para todas las mujeres.
Otras pruebas deben incluir pruebas de función pulmonar.
Manejo de la escoliosis
Históricamente, las personas con curvas menores de 10 grados no cumplían con los criterios para el diagnóstico de AIS. Además, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos cuestionó recientemente si las evaluaciones escolares mejoran los resultados de salud centrados en el paciente.
Aquellos con curvas de 10 a 25 grados generalmente son monitoreados para vigilancia usando rayos X en serie. Esto se hace comúnmente cada tres, seis o doce meses.
El refuerzo se recomienda para curvas de más de 25 grados pero menos de 40 a 45 grados. A pesar del hecho de que los aparatos ortopédicos se prescriben comúnmente, estos dispositivos desagradables tienen bajas tasas de cumplimiento y su eficacia general sigue siendo dudosa. Se han expresado preocupaciones con respecto a cada estilo de aparato ortopédico para la escoliosis.
Los candidatos operativos tienen curvas superiores a 40 a 45 grados y son esqueléticamente inmaduros. La fusión quirúrgica es el pilar de la terapia operativa. Históricamente, esto podría lograrse ya sea por fusión anterior o posterior o con una técnica combinada anterior-posterior. El procedimiento más utilizado es la fusión posterior con tornillos pediculares y la implantación bilateral de varillas. La selección de los niveles operativos es un proceso de decisión sofisticado que tiene en cuenta la posición de la deformidad coronal, la cifosis regional, la altura del hombro, la inclinación L4 y la alineación lumbar. Además, para la planificación quirúrgica avanzada, se debe abordar una comparación de la relación entre el ángulo de Cobb de la curva torácica principal y el ángulo de Cobb de la curva toracolumbar, así como la traslación vertical apical y la rotación vertebral apical.
Los nuevos tratamientos sin fusión, como los procedimientos de anclaje, también están ganando popularidad. La cirugía de escoliosis es un procedimiento importante, y la literatura está repleta de consecuencias catastróficas que son tan devastadoras como la enfermedad en sí.
La fisioterapia, la estimulación eléctrica, la dieta y la manipulación espinal han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de la escoliosis.
Estos son trazos amplios, y las decisiones quirúrgicas reales de atención al paciente deben tener en cuenta aspectos específicos del paciente, como la madurez esquelética, el desarrollo de deformidades, las circunstancias socioeconómicas del paciente y la experiencia del cirujano.
Cirugía de escoliosis
Para curvas superiores a 45° en niños inmaduros y curvas superiores a 50° en pacientes adultos, se considera el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática. El proceso de toma de decisiones también considera las deformidades del tronco y el equilibrio. Como se indicó anteriormente, los efectos a largo plazo de un paciente no tratado con 55 ° de escoliosis en la madurez siguen siendo desconocidos. Como resultado, el paciente debe estar insatisfecho con la curvatura de su espalda para llevar a cabo una corrección quirúrgica grave y posiblemente riesgosa de la deformidad escoliótica inferior a 60 °.
La cirugía a menudo se realiza durante la adolescencia, aunque los procedimientos mejorados permiten una reparación efectiva en la edad adulta temprana. La terapia quirúrgica tiene como objetivo detener la progresión al tiempo que mejora la alineación y el equilibrio de la columna vertebral. Mientras se preserva la alineación sagital, las caderas y los hombros deben estar nivelados, y la cabeza debe estar por encima del sacro. La columna vertebral se estabiliza con una mezcla de varillas, ganchos, tornillos y alambres, y se une con un injerto óseo, ya sea del paciente, un cadáver o artificialmente.
Dependiendo del tipo de curva, la edad y la elección del cirujano, las estrategias incluyen la fusión con y sin instrumentación de la anterior, posterior o ambas. Los procedimientos de corrección y fusión evolucionan rápidamente; aún no se han logrado resultados a largo plazo para los enfoques más recientes. Sin embargo, durante un período de 20 años, las tecnologías anteriores tuvieron resultados positivos.
Pronóstico
Los pacientes con escoliosis idiopática adolescente que permanecen sin tratamiento en la edad adulta pueden experimentar una tasa de avance de 0.5 a 1 grado por año después de haber alcanzado un ángulo coronal de 50 grados. Además, en general, las curvas en adultos son significativamente más rígidas e inflexibles que las de la adolescencia, lo que requiere métodos quirúrgicos más contundentes e intrusivos.
Los estudios a largo plazo muestran que las personas con escoliosis tienen una mayor prevalencia de artritis y una mala opinión de su imagen corporal, independientemente de la terapia. Además, si la reparación quirúrgica incluye invasión de la pared torácica, pueden producirse molestias y deterioro de la función pulmonar.
Complicaciones
La progresión de la deformidad es una de las complicaciones de la escoliosis no tratada. Molestias en la espalda, radiculopatía lumbar, problemas estéticos, daño a los nervios e incluso limitación cardíaca y pulmonar pueden resultar de esto. Los individuos no tratados con una curva del plano coronal de más de 80 grados pueden tener dificultad para respirar creciente.
Los problemas quirúrgicos son menos comunes que en la cirugía de deformidad espinal en adultos, aunque ocurren. Una recopilación de datos nacionales estimó un 0,9 % de daño cerebral posquirúrgico, un 2,8 % de problemas respiratorios, un 0,8 % de problemas cardíacos, un 0,5 % de infección y un 2,7 % de complicaciones gastrointestinales. Las infecciones retrasadas en el hardware también son bastante frecuentes.
La competencia del cirujano y el volumen de la operación son otros determinantes importantes en el resultado y el costo quirúrgico.
Conclusión
Para mantener el cuerpo erguido y el nivel de la cabeza, la columna vertebral se compone de un conjunto de vértebras y discos que parecen rectos desde el frente y curvados desde un lado. Una deformidad espinal es una curva anormal en la columna vertebral, como escoliosis o cifosis. Puede afectar la capacidad de su columna vertebral para funcionar, lo que resulta en dolor, problemas neurológicos y problemas de movilidad. Las anomalías espinales pueden surgir de una variedad de causas, incluidas anomalías congénitas, edad y degeneración, y traumatismos.
Si bien la escoliosis se asocia con una variedad de enfermedades, la gran mayoría de los individuos que se ven son idiopáticos. Para descartar causas no idiopáticas de la escoliosis, se debe realizar una historia completa, un examen físico y radiografías. La terapia de escoliosis idiopática se individualiza según la edad, la magnitud de la curva y el riesgo de avance, e implica observación, atención ortopédica y corrección quirúrgica.