Estenosis espinal

Visión general

La estenosis espinal es un trastorno caracterizado por la compresión de la raíz nerviosa causada por una variedad de causas patológicas, lo que resulta en síntomas como dolor, debilidad y entumecimiento. Cada grado de compresión puede causar síntomas distintos dependiendo de la posición de la columna vertebral afectada, lo que requiere una técnica de tratamiento diferente.

¿Qué es la estenosis espinal?

La estenosis espinal es un trastorno en el que las raíces nerviosas se comprimen como resultado de una variedad de afecciones patológicas, lo que resulta en síntomas como dolor, entumecimiento y debilidad. La parte superior del cuello (cervical) y la parte inferior de la espalda (lumbar) son los lugares más comúnmente afectados, mientras que la columna torácica también puede ser apretada por una hernia de disco. La estenosis espinal puede afectar tres áreas anatómicas separadas dentro del canal vertebral.

Primero, el canal central, que alberga la médula espinal, puede estrecharse en una dimensión anterior-posterior, lo que hace que los componentes neurales se compriman y el flujo sanguíneo a la médula espinal en el área cervical y la cauda equina en el área lumbar se reduzca. En segundo lugar, como resultado de la hernia de disco, la hipertrofia de las articulaciones facetarias y los ligamentos, o el deslizamiento inestable de un cuerpo vertebral en relación con el nivel inferior, el foramen neural, que son aberturas a través de las cuales las raíces nerviosas salen de la médula espinal, podría apretarse.

Finalmente, una hipertrofia de la articulación facetaria puede comprimir el receso lateral, que se observa exclusivamente en la columna lumbar y se describe como el lugar a lo largo del pedículo que una raíz nerviosa penetra inmediatamente antes de salir a través del foramen neural.

La mayoría de los pacientes sentirán algún tipo de molestia en la espalda, pero afortunadamente, incluso sin cirugía, la mayoría se curará sin incidentes. Solo el 1-3 por ciento tendrá una hernia de disco, y menos del 2% sufrirá compresión de la raíz nerviosa.

La estenosis espinal es frecuente a medida que las personas envejecen, pero es imposible anticipar quién puede desarrollar síntomas. En la mayoría de las situaciones, los ajustes en el estilo de vida pueden limitar el proceso degenerativo.

Anatomía

La estenosis del canal central es un estrechamiento del diámetro del canal espinal sagital de la línea media que puede causar claudicación neurogénica (CN) o molestias en la nalga, el muslo o la pierna. Por lo general, se encuentra a nivel de disco intervertebral. Esta estenosis es causada por hipertrofia del ligamento flavum, proceso articulado inferior (PAI), hipertrofia de la faceta vertebral cefálica, osteofitosis del cuerpo vertebral, fracturas por compresión del cuerpo vertebral y hernia del núcleo pulposo (HNP).

En un canal de tamaño normal, las anomalías del disco normalmente no inducen síntomas de estenosis central. Una protuberancia notable o una hernia modesta en un canal diminuto desde el punto de vista del desarrollo, por otro lado, podría crear estenosis central sintomática. Las hernias de disco grandes pueden comprimir el saco dural y poner en peligro sus nervios, especialmente en los niveles lumbares cefálicos más altos donde el saco dural incluye más nervios.

En los Estados Unidos, el dolor agudo y crónico de cuello y espalda baja son importantes problemas de atención médica. El dolor de espalda afecta a alrededor del 75% de todas las personas en algún momento de su vida. La mayoría de las personas que llegan con un ataque agudo de dolor de espalda se recuperan sin cirugía, pero el 3-5 por ciento tiene una hernia de disco y el 1-2 por ciento tiene compresión de la raíz nerviosa. Los pacientes mayores de 65 años tienen síntomas más crónicos o recurrentes de degeneración espinal degenerativa.

El estrechamiento progresivo del canal espinal puede desarrollarse solo o junto con hernias de disco agudas. Las estenosis espinales congénitas y adquiridas aumentan el riesgo de daño neurológico agudo del paciente. Las espinas cervical y lumbar son las más comúnmente afectadas por la estenosis espinal.

El movimiento de la columna cervical agrava la estenosis espinal congénita o adquirida. La cuerda cervical se expande en diámetro durante la hipertensión. Las raíces anteriores están constreñidas dentro del canal por los bordes anulares y las barras óseas espondilíticas. Las articulaciones facetarias hipertróficas y el ligamento flavum más grueso en el canal posterior comprimen las raíces nerviosas dorsales. Las estructuras neuronales están unidas anteriormente al anillo de disco abultado y las barras espondilíticas durante la hiperflexión. Cuando se produce un colapso vertebral, la columna cervical pierde su forma, lo que puede conducir a la compresión de la médula anterior.

La hipertrofia del ligamento flavum, la hipertrofia espondílica ósea y el abultamiento del anillo discal contribuyen al desarrollo de estenosis espinal central en el área espinal central cervical. La importancia proporcional de cada componente que contribuye al patrón estenótico varía en cada situación.

La estenosis congénita de la columna cervical puede predisponer a una persona a la mielopatía como resultado de un traumatismo leve o espondilosis.

Epidemiología

La estenosis espinal afecta a entre 250.000 y 500.000 personas en los Estados Unidos. Esto equivale a aproximadamente 1 de cada 1.000 personas mayores de 65 años y aproximadamente 5 de cada 1.000 personas mayores de 50 años. Alrededor de 70 millones de estadounidenses tienen más de 50 años, y se espera que esta cifra aumente en 18 millones solo en la próxima década, lo que implica que la frecuencia de la estenosis espinal aumentará.

La estenosis espinal lumbar (ELE) sigue siendo el diagnóstico preoperatorio más común en personas mayores de 65 años que se someten a una cirugía de columna vertebral. Según los informes, el atrapamiento del nervio lateral afecta al 8-11 por ciento de las personas. Según ciertas investigaciones, la estenosis del receso lateral es la fuente de incomodidad para el 60% de las personas con una condición de cirugía de espalda fallida.

Hasta el 35% de las personas de 20 a 39 años que son asintomáticas tienen abultamiento del disco. Las tomografías computarizadas y las investigaciones de resonancia magnética en pacientes asintomáticos menores de 40 años muestran una incidencia del 4-28 por ciento de estenosis espinal. La mayoría de las personas mayores de 60 años tienen algún grado de estenosis espinal. Debido a que la gran mayoría de las personas con estenosis espinal moderada no tienen síntomas, la prevalencia absoluta solo se puede calcular.

Debido a que al aumento del diámetro del ganglio de la raíz dorsal (GRD) y al foramen más pequeño resultante, la incidencia de estenosis foraminal aumenta en los niveles lumbares más bajos (es decir, la proporción del área de la raíz nerviosa). Jenis y An enumeran las raíces más afectadas como L5 (75%), L4 (15%), L3 (5.3%) y L2 (4%)

Los niveles lumbares más bajos han aumentado la oblicuidad del paso de la raíz nerviosa, así como una mayor prevalencia de espondilosis y enfermedad discal degenerativa, lo que predispone a los individuos al pinzamiento de la raíz nerviosa L4 y L5.

La estenosis cervical causada por la osificación del ligamento longitudinal posterior es más común en los asiáticos, mientras que la ELE es más común en los hombres. Los pacientes con ELE debido a causas degenerativas a menudo superan los 50 años; sin embargo, la ELE puede estar presente a una edad más temprana en casos de anomalías congénitas.

Causas de la estenosis espinal

Causas de la estenosis espinal

Las etiologías congénitas o adquiridas pueden causar estenosis espinal. Las etiologías congénitas representan solo el 9% de todos los casos. La acondroplasia, los pedículos más cortos, la osteopetrosis, el pinzamiento vertebral apical, el disrafismo espinal, la osificación temprana del arco vertebral, la cifosis toracolumbar, el síndrome de Morquio y la exostosis ósea son algunas causas congénitas frecuentes.

El trauma, los cambios degenerativos, las causas iatrogénicas y los procesos sistémicos son las causas más comunes de estenosis adquirida. El trauma a menudo causa un estrés mecánico inmediato para alterar el canal espinal. Las alteraciones degenerativas ocurren cuando el canal central y el receso lateral se estrechan debido a hernia de disco posterior, hipertrofia del ligamento flavum o espondilolistesis. La estenosis espinal iatrogénica puede ser causada por laminectomía, fusión o cirugía de discectomía.

Fisiopatología

La estenosis espinal es una enfermedad que hace que el canal espinal vertebral y los recovecos laterales se estrechen. Esto con frecuencia resulta en la compresión de componentes dentro del canal espinal, como la médula espinal, el tejido nervioso circundante y el líquido cefalorraquídeo. Una variedad de causas podrían contribuir al estrechamiento.

Esto implica abultamiento o protrusión del disco intervertebral, hernia del núcleo pulposo posterior, deposición de grasa epidural, hipertrofia del ligamento longitudinal posterior o del ligamento flavum, e hipertrofia de la articulación facetaria. Una lesión de la médula espinal puede causar consecuencias graves, como el síndrome mielopático o el síndrome de cauda equina.

Síntomas de la estenosis espinal

Síntomas de la estenosis espinal

Una historia completa de los síntomas y un examen físico, con énfasis en la sensación, la fuerza motora, los reflejos, las pruebas específicas y la marcha, se utilizan comúnmente para evaluar a un paciente con estenosis espinal. La estenosis de la columna cervical puede causar síntomas radiculares por compresión de la raíz nerviosa y mielopatía por compresión de la médula espinal. Los pacientes primero se quejan de dolor de cuello o brazo.

Los síntomas radiculares surgen cuando la raíz nerviosa de un paciente está afectada, y varían según el nivel afectado. Una hernia de disco C5-6, por ejemplo, causa radiculopatía C6. La más prevalente es una hernia de disco C6-7, que provoca una caída de muñeca y parestesia en el segundo y tercer dígito. La hernia de disco C5-6 es la más frecuente, resultando en debilidad de flexión del antebrazo y parestesia en el pulgar y el antebrazo radial.

Una hernia de disco C7-T1 puede causar debilidad en los músculos intrínsecos de la mano, así como entumecimiento en el cuarto y quinto dedo. Finalmente, una hernia de disco C4-5 podría causar debilidad deltoidea y parestesia de hombro. El dolor y la parestesia en la cabeza, el cuello y el hombro también son posibles. La mielopatía espondilótica cervical se puede encontrar en individuos con más del 30% de constricción espinal, lo que resulta en torpeza de las extremidades superiores, interrupción de la marcha, debilidad de las extremidades inferiores y ataxia.

La claudicación neurogénica, los síntomas de mielorradiculopatía, las anomalías sensoriales, la debilidad motora y los reflejos patológicos pueden ser el resultado de la estenosis de la columna lumbar. Los pacientes se quejarán de molestias por calambres en la pierna, la pantorrilla o las nalgas. Pueden experimentar más incomodidad al caminar o estar de pie durante largos períodos de tiempo, y alivio cuando están sentados o inclinados hacia adelante cuando usan un carrito de compras.

Los niveles de L4-5 y L5-S1 son los más comúnmente afectados por la hernia de disco. Una hernia de disco en L5-S1 puede producir debilidad en flexión plantar, pérdida de la sensación lateral del pie y molestias en la pierna posterior. Una hernia de disco L4-5 puede causar una caída del pie, así como entumecimiento en la red del dedo gordo del pie y la parte dorsal del pie. Finalmente, una hernia de disco L3-4 puede causar debilidad en la extensión de la rodilla, entumecimiento medial del pie y molestias en la parte anterior del muslo.

Diagnóstico

Diagnóstico de estenosis espinal

Las imágenes con una radiografía de liberación prolongada, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se pueden usar para hacer un diagnóstico. Con el advenimiento de la resonancia magnética, las radiografías simples son de utilidad mínima, aunque las imágenes dinámicas en los modos de flexión y extensión pueden mostrar inestabilidad dinámica o espondilolistesis. La TC puede ayudar a distinguir los discos calcificados u osteofitos óseos de los "discos blandos", distinguiendo la osificación del ligamento longitudinal posterior de un ligamento longitudinal posterior más grueso y detectando fracturas óseas o lesiones líticas.

El estándar de oro es la resonancia magnética, que puede detectar anomalías intrínsecas de la médula, determinar el grado de estenosis espinal y distinguir entre diversos trastornos como tumores, hematomas e infecciones. Si un paciente tiene un marcapasos y no puede obtener una resonancia magnética, se puede usar un mielograma por tomografía computarizada para determinar la cantidad y el grado de estenosis.

Las investigaciones de electrodiagnóstico se utilizan con frecuencia para ayudar a descartar o confirmar un diagnóstico. Se realizaron pruebas de conducción nerviosa, electromiografía con aguja y potenciales evocados somatosensoriales.

El propósito de las imágenes de la columna vertebral es identificar la ubicación y la gravedad de la enfermedad. También se utiliza para ayudar a distinguir entre las enfermedades para las que los pacientes requieren cirugía y aquellas para las que los pacientes pueden recuperarse con terapia conservadora. La radiografía estándar, la resonancia magnética (IRM), la tomografía computarizada (TC), la tomografía computarizada (TC), las imágenes nucleares y la angiografía son todas investigaciones por imágenes empleadas en ELE.

Tratamiento para la estenosis espinal

Tratamiento para la estenosis espinal

La terapia conservadora con aparatos ortopédicos, reposo o medicamentos antiinflamatorios se puede usar en individuos con estenosis cervical que no tienen mielopatía. Para los pacientes que sufren de mielopatía, la descompresión quirúrgica puede dar cierto alivio del dolor y la pérdida sensorial, al tiempo que evita que la enfermedad empeore.

Para aliviar la compresión y estabilizar la columna vertebral, se puede utilizar la descompresión y la fusión anterior o posterior, dependiendo de los niveles involucrados y la enfermedad. El dolor de espalda en la columna lumbar se puede controlar primero con AINE y fisioterapia, seguido de técnicas intervencionistas de manejo del dolor para el dolor persistente.

Cuando el tratamiento conservador falla o el paciente desarrolla mielopatía progresiva, deficiencias neurológicas o inestabilidad espinal, se aconseja la descompresión quirúrgica y la fusión. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, se puede usar un enfoque anterior, lateral o posterior para restaurar la lordosis lumbar, descomprimir la estenosis e inducir la fusión.

Diagnóstico diferencial

Fractura por compresión lumbar
Enfermedad degenerativa del disco lumbar
Artropatía facetaria lumbar
Espondilosis lumbar
Lumbalgia mecánica baja
Rehabilitación para la osteoartritis
Artritis reumatoide
Espondilodiscitis
Imágenes de espondilolistesis

Estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar es una causa común de molestias en las piernas y la espalda. Se refiere a una constricción en la columna vertebral, específicamente en el canal central, el receso lateral o el foramen neural. Los síntomas de la radiculopatía lumbar pueden aparecer cuando el receso lateral y el foramen neural están estenosados. A pesar de su frecuencia, actualmente no existe una definición internacionalmente aceptada de estenosis espinal lumbar, ni existen criterios diagnósticos radiológicos generalmente acordados.

La estenosis espinal lumbar es una fuente importante de deterioro en los ancianos, y es la razón principal de la cirugía de columna vertebral en personas mayores de 65 años. Como resultado, los médicos deben detectar y tratar adecuadamente la estenosis espinal lumbar.

La espondilosis degenerativa es una causa importante de estenosis espinal lumbar. Los discos intervertebrales pueden deteriorarse y sobresalir posteriormente como consecuencia de la edad, cambios de desgaste y traumatismos, entre otras razones, generando una mayor carga de las partes posteriores vertebrales. Estas modificaciones pueden resultar en la creación de osteofitos vertebrales posteriores (espolones uncinados), hipertrofia facetaria, quistes facetarios sinoviales e hipertrofia del ligamento flavum, todos los cuales pueden contribuir a la estenosis espinal.

Otra causa de estenosis espinal lumbar es la espondilolistesis degenerativa. Cuando la pars interarticularis se fractura debido a cambios degenerativos en la columna vertebral, la inestabilidad que la acompaña puede hacer que la vértebra se mueva hacia adelante. Un deslizamiento anterior suficiente de una vértebra en la parte superior de la siguiente (con mayor frecuencia L4 contra L5) puede restringir el canal espinal, lo que resulta en estenosis.

Anatómicamente, la estenosis espinal lumbar se divide en dos tipos: estenosis central, que es causada por una combinación de ligamento flavum hipertrofiado anteriormente y un abultamiento del disco posteriormente, lo que resulta en compresión del saco tecal, y estenosis del receso lateral, que es causada por artropatía de la articulación facetaria con crecimiento excesivo de la faceta articular superior y formación de osteofitos.

Como resultado, las raíces nerviosas descendentes se comprimen. La estenosis foraminal es causada por una disminución de la altura del disco, una protuberancia del disco foraminal o el crecimiento de un osteofito, lo que resulta en la compresión de la raíz nerviosa saliente. Finalmente, la estenosis extraforaminal es causada por una hernia de disco lateral lejano, lo que resulta en la compresión de la raíz nerviosa saliente.

La estenosis espinal lumbar a menudo se manifiesta como incomodidad que aumenta por la deambulación prolongada, el pie y la extensión lumbar, y se alivia con la flexión hacia adelante y el descanso. La claudicación neurogénica es un síntoma común de la estenosis espinal lumbar. Los síntomas son frecuentemente bilaterales pero asimétricos. La mayoría de los pacientes tienen molestias en la parte baja de la espalda, entumecimiento y hormigueo. En la estenosis espinal lumbar, el entumecimiento y el hormigueo a menudo afectan a toda la pierna y rara vez afectan simplemente una distribución particular de la raíz nerviosa.

La debilidad afecta a alrededor del 43% de los pacientes. Los pacientes también pueden decir que subir las escaleras es más fácil que caminar cuesta abajo, ya que la espalda se dobla hacia adelante al subir escaleras. Los síndromes de Cauda equina o conus medullaris pueden ocurrir en individuos que informan con disfunción intestinal o vesical de nueva aparición, anestesia en silla de montar, debilidad bilateral de las extremidades inferiores y / o aumento de la extremidad inferior.

El objetivo del tratamiento de la estenosis espinal lumbar es aliviar los síntomas y mejorar el estado funcional. La terapia de primera línea para esta enfermedad es el tratamiento conservador. La fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios y las inyecciones epidurales de esteroides son ejemplos de tratamientos conservadores. Aunque no existe una rutina de tratamiento físico convencional, muchos terapeutas se centran en estirar y fortalecer los músculos centrales, lo que puede resultar en una mejor postura y síntomas.

Aunque hay beneficios a corto plazo, no se ha demostrado que las inyecciones epidurales lumbares de esteroides mejoren el dolor y la discapacidad a largo plazo en pacientes con estenosis espinal lumbar, y no hay diferencias estadísticas entre las inyecciones epidurales con anestésicos solos versus una mezcla de anestésicos y corticosteroides. Los corsés lumbares también se pueden usar para aliviar el dolor corto.

Conclusión

conducto vertebral

El estrechamiento del canal espinal o los forámenes es una observación típica en las imágenes de la columna vertebral de las personas mayores. Un diagnóstico de estenosis espinal de la columna lumbar, la columna cervical o ambas se realiza solo cuando los síntomas de claudicación neurogénica y/o mielopatía cervical son evidentes.

Los pacientes con estenosis espinal son vistos con frecuencia por una enfermera practicante, un médico de atención primaria, un médico de la sala de emergencias o un internista. Si los pacientes son asintomáticos, por lo general no hay necesidad de terapia. Se debe instar a los pacientes que sufren de molestias a participar en un régimen de actividades, dejar de fumar y mantener un peso saludable.

Solo unas pocas personas deben ser referidas a un ortopédico o neurocirujano si tienen compresión nerviosa. Sin embargo, los médicos de atención primaria deben informar al paciente sobre las posibles consecuencias de la cirugía, que pueden ser devastadoras.

Es fundamental reunir un equipo interprofesional de médicos (medicina física y rehabilitación, manejo del dolor, ortopedistas y/o neurocirujanos), fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y administradores de casos que puedan colaborar para coordinar la movilización con la terapia ambulatoria y la rehabilitación multifacética agresiva para mejorar el estado funcional de un paciente.

En el entorno ambulatorio, la estenosis espinal lumbar es una enfermedad frecuente. Estas personas sufren de síntomas como molestias en las piernas y dolor lumbar. Este trastorno es probablemente causado por una lesión prolongada por desgaste en la columna vertebral.

A pesar del hecho de que las exploraciones por imágenes pueden demostrar estenosis espinal lumbar, los pacientes pueden o no tener síntomas relacionados. Debido a que no hay evidencia para apoyar la superioridad de la cirugía frente a las terapias no quirúrgicas para la estenosis espinal lumbar, se requiere un enfoque interprofesional.