La eyaculación precoz (EP) es un problema sexual masculino común que con frecuencia se pasa por alto, lo que resulta en una necesidad de buscar algún tratamiento. La EP se ha clasificado previamente de diversas maneras, algunas de las cuales eran confusas, lo que contribuía a estimaciones de prevalencia incorrectas.

A pesar de esto, es un área descuidada de la salud sexual masculina, proporcionando una necesidad de terapia no satisfecha. Esto probablemente se deba a una combinación de razones, incluidas las bajas tasas de búsqueda de terapia como consecuencia de la humillación o la vergüenza, así como el malentendido profesional sobre la atención terapéutica del trastorno.

La evaluación del paciente y las opciones de atención varían según la categorización de la EP, y es responsabilidad del médico identificar correctamente a los pacientes y conocer las tácticas terapéuticas adecuadas.

Los pacientes con EP de por vida y adquirida tienen más probabilidades de beneficiarse de una combinación de tratamiento farmacéutico (dapoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), terapia conductual psicosexual y terapia psicológica.

 

Definición de eyaculación precoz (EP)

La eyaculación precoz (temprana) es la condición sexual más frecuente en hombres menores de 40 años, afectando al 30-70% de los hombres en los Estados Unidos en algún momento. Históricamente, se pensaba que era un trastorno psiquiátrico sin etiología biológica.

La eyaculación precoz es definida por la mayoría de los especialistas que la tratan como la aparición de la eyaculación antes de que ambas parejas sexuales lo deseen. Como resultado, esta amplia definición evita definir una cierta longitud "normal" para las interacciones sexuales y alcanzar un clímax. La longevidad de las relaciones románticas varía mucho y está determinada por una variedad de circunstancias únicas de las personas involucradas.

Un hombre puede alcanzar el clímax después de 8 minutos de relación sexual, pero si su pareja alcanza constantemente el clímax en 5 minutos y ambos se sienten cómodos con el momento, esto no es eyaculación precoz. Alternativamente, un hombre puede retrasar la eyaculación hasta por 20 minutos de relaciones sexuales, pero si su pareja requiere 35 minutos de estimulación antes de alcanzar el clímax, incluso con juegos previos, puede considerar su eyaculación y la posterior pérdida de erección prematura porque su pareja no habrá quedado satisfecha.

Debido a que muchas mujeres, no importa cuán prolongadas sean, no pueden alcanzar el clímax con el coito vaginal, el segundo escenario descrito en realidad puede representar un orgasmo retrasado en la pareja femenina en lugar de una eyaculación precoz en el hombre; el problema puede ser uno o ambos, dependiendo del punto de vista. Tales disparidades en el punto de vista subrayan la necesidad de tener una historia sexual completa del paciente.

La eyaculación precoz puede ser hereditaria o adquirida. La eyaculación precoz de por vida se refiere a aquellos que han tenido el problema desde que eran sexualmente competentes.

El término "eyaculación precoz adquirida" se refiere a una condición que se originó en una persona que previamente tenía un grado adecuado de control eyaculatorio y luego, por razones inexplicables, comenzó a sufrir eyaculación precoz más adelante en la vida. La eyaculación precoz no es causada por un problema médico general y generalmente no es causada por el abuso de sustancias, sin embargo, en raras circunstancias, la hiperexcitabilidad puede ser causada por un medicamento psiquiátrico y resolverse cuando se suspende la droga.

 

Epidemiología

La eyaculación precoz afecta entre el 30% y el 70% de los hombres en los Estados Unidos. La Encuesta Nacional de Salud y Vida Social (NHSLS) informa una prevalencia del 30%, que es muy consistente en todos los grupos de edad adulta.

Sin embargo, según varias encuestas, muchos hombres no revelan la eyaculación precoz a su médico, tal vez debido a la vergüenza o la creencia de que no hay cura para la afección. Es posible que algunos hombres ni siquiera reconozcan la eyaculación precoz como un problema médico. Según los resultados de dicha encuesta, el número de hombres que sufren eyaculación precoz en algún momento de su vida es definitivamente más alto que el 30% registrado en el NHSLS.

La eyaculación precoz puede ocurrir a casi cualquier edad en la vida de un hombre adulto. Como dolencia reportada, es más frecuente en hombres de 18 a 30 años, aunque también puede ocurrir en hombres de 45 a 65 años en asociación con impotencia secundaria.

Actualmente no hay datos replicables que sugieran variaciones significativas en la incidencia o frecuencia de la eyaculación precoz entre los grupos raciales. Algunas encuestas, sin embargo, implican que puede existir una variación racial significativa.

Según un estudio, los hombres afroamericanos (34%) y los hombres blancos (29%) eran más propensos que los hombres hispanos a eyacular prematuramente (27%)

En un breve estudio de una clínica de salud sexual en Australia, los hombres de ascendencia asiática o del Medio Oriente recibieron el 59% de los diagnósticos de eyaculación precoz, mientras que los de origen occidental o europeo recibieron el 41%. Sin embargo, dado el pequeño número de tales investigaciones y la escasez de participantes de control apropiados, es difícil sacar conclusiones claras a partir de estos datos.

 

Causa de la eyaculación precoz

La definición divide a los pacientes en dos grupos: aquellos que han eyaculado con latencia reducida desde su primer encuentro sexual (EP de por vida) y aquellos que han reportado una reducción clínicamente significativa de la latencia previa (EP adquirida). Debido a que la EP no es uniforme entre las poblaciones, esta diferencia se establece. La EP se puede dividir en cuatro categorías: de por vida (primaria), adquirida (secundaria), variable y subjetiva.

La EP adquirida, por otro lado, se refiere a la disminución de la latencia eyaculatoria que ocurre en algún momento de la vida del paciente. Los pacientes con EP adquirida habían tenido previamente eyaculaciones normales, y la disfunción es típicamente el resultado de una etiología médica, psicológica o interpersonal identificada. La disfunción psicorelial, endocrina y urológica son factores de riesgo para la EP adquirida.

Otras comorbilidades sexuales, sobre todo la disfunción eréctil, también pueden estar presentes en los pacientes. Otras razones de la eyaculación precoz adquirida se han observado en ocasiones, incluyendo la prostatitis y el hipertiroidismo.

 

Fisiopatología de la eyaculación precoz

Ciclo de respuesta sexual

La reacción sexual masculina normal puede describirse como un proceso secuencial de cuatro pasos. Este proceso comienza con la excitación, con la tumescencia del pene y la eventual erección que ocurre en respuesta a la atracción sexual y/o estimulación. Después de eso, hay una fase de meseta en la que la eyaculación se pospone y pueden ocurrir relaciones sexuales.

Después de este pico, se produce la eyaculación y el orgasmo, seguidos de la resolución y la detumescencia postejaculatoria concomitante. Se supone que este proceso se acelera en las personas con EP. Los pacientes pueden experimentar una etapa de excitación aguda, seguida de una disminución de la latencia y una eyaculación rápida durante la fase de meseta.

 

Proceso de eyaculación

El proceso y la regulación de la eyaculación deben entenderse para comprender la justificación científica de la terapia de EP. La eyaculación es un reflejo espinal que está fuertemente modulado por el cerebro. Consta de dos fases secuenciales: emisión y expulsión. La sincronización de este proceso permite la propulsión del semen anterógrado.

Los espermatozoides y el líquido seminal se secretan en la uretra prostática durante la emisión. La expulsión ocurre a continuación, que es un proceso en el que las contracciones rítmicas de los músculos bulbospongiosus e isquiocavernoso, así como los músculos estriados pélvicos, hacen que el semen viaje a través de la uretra y salga del meato uretral.

 

Control periférico

Las fibras eferentes simpáticas y parasimpáticas autónomas del plexo pélvico se consideran los principales estimuladores de este proceso. Se supone que la influencia simpática es fuerte durante la eyaculación, influyendo en la actividad contráctil del músculo liso del tracto seminal. La inervación simpática es importante para promover la contracción de la glándula sexual, según investigaciones funcionales.

Se desconoce el papel del sistema nervioso parasimpático en la eyaculación, mientras que puede tener un papel en la prevención del reflujo del líquido seminal a través del conducto eyaculatorio, así como la producción de líquido seminal. Finalmente, se plantea la hipótesis de que las fibras somáticas del nervio pudendo tienen un papel en la eyaculación a través del control de los músculos estriados pélvicos.

 

Control espinal

El proceso de eyaculación requiere una gran coordinación. Esta coordinación se logra y controla en los centros espinales críticos que comprenden la red espinal de la eyaculación. El flujo de salida simpático se origina en la columna gris dorsal y la columna intermediolateral de los segmentos toracolumbares.

Estudios recientes en ratas han revelado un grupo de neuronas espinotalámicas lumbares que pueden contribuir a la sincronización de estos centros espinales. Este conjunto de neuronas se conoce como el generador de eyaculación espinal (SGE). Existe evidencia de que los humanos también pueden portar un SGE, lo que podría dar un nuevo objetivo terapéutico para las enfermedades eyaculatorias.

 

Cerebral Control

Una compleja red neuronal eyaculatoria, que consiste en numerosos grupos de neuronas vinculadas ubicadas en varios niveles del cerebro, controla la eyaculación. Estos centros supraespinales tienen funciones sensoriales/integradoras, excitatorias e inhibitorias en el proceso eyaculatorio.

Los circuitos cerebrales excitatorios han sido identificados como importantes en la eyaculación. Las neuronas que van desde la región preóptica medial hacia el núcleo hipotalámico paraventricular son un ejemplo de estas rutas. Las proyecciones se transmiten a las neuronas autónomas que se encuentran en los centros espinales eyaculatorios. Finalmente, los núcleos de la médula ventral han sido identificados como fuente de regulación inhibitoria eyaculatoria.

 

Signos y síntomas

La eyaculación precoz puede ser adquirida o de por vida. Con la eyaculación precoz de por vida, el paciente ha tenido eyaculación precoz desde el inicio del coito. El paciente con eyaculación precoz adquirida previamente tuvo relaciones coitales exitosas y recientemente ha desarrollado eyaculación precoz.

Las características del paciente en la eyaculación precoz de por vida pueden incluir las siguientes:

• Dificultades psicológicas
• Ansiedad profunda sobre el sexo que se relaciona con 1 o más experiencias traumáticas encontradas durante el desarrollo

En pacientes con eyaculación precoz de por vida, pregunte sobre lo siguiente:

• Dificultades psicológicas previas
• Experiencias sexuales tempranas
• Relaciones familiares durante la infancia y la adolescencia
• Relaciones entre pares
• Trabajo o escuela
• Actitud general hacia el sexo
• Contexto del evento (por ejemplo, marital versus no matrimonial)
• Actitud sexual y respuesta de la pareja femenina
• Aspectos no sexuales de la relación actual
• El nivel de participación de la pareja sexual en el tratamiento

Las pistas de estas y otras preguntas similares generalmente apuntan hacia factores causales que pueden abordarse específicamente con la terapia.

Las características del paciente en casos de eyaculación precoz adquirida pueden incluir las siguientes:

• Impotencia
• Ansiedad por el rendimiento
• Consumo de drogas psicotrópicas

En pacientes con eyaculación precoz adquirida, pregunte sobre lo siguiente:

• Relaciones anteriores
• Relación actual
• Aspectos no sexuales de la relación actual
• El nivel de participación de la pareja sexual en el tratamiento
• Problemas de impotencia
• Capacidad de coito
• Contexto sexual
• Respuesta sexual de la pareja

 

Evaluación del paciente

Los pacientes con EP pueden sentirse incómodos expresando su disfunción eyaculatoria y, como resultado, pueden resistirse a buscar terapia. Como resultado, los profesionales deben hacer de la salud sexual un tema normal de discusión durante las consultas.

Ninguna prueba de laboratorio convencional en particular ayuda o afecta la terapia en hombres con eyaculación precoz (temprana) y no hay otras preocupaciones médicas. El control de los niveles de testosterona en sangre (libre y total) y prolactina del paciente puede ser necesario si se observa eyaculación precoz en combinación con una condición de impotencia. Si la depresión y otras enfermedades coexisten, las investigaciones de laboratorio que son específicas de la depresión u otra enfermedad médica o psicológica son adecuadas.

 

Criterios diagnósticos

La Sociedad Internacional de Medicina Sexual produjo una definición unificada basada en la evidencia de la eyaculación precoz en 2014, que incluía los siguientes criterios:

1. Eyaculación que siempre o casi siempre ocurre antes, o dentro de aproximadamente 1 minuto de, la penetración vaginal desde la primera experiencia sexual (eyaculación precoz de por vida) o una reducción clínicamente significativa y molesta en el tiempo de latencia, a menudo a aproximadamente 3 minutos o menos (eyaculación retardada de por vida) (eyaculación precoz adquirida)
2. La incapacidad de posponer la eyaculación en todas o prácticamente todas las penetraciones vaginales.
3. La angustia, la preocupación, la irritación y / o la evitación de la intimidad sexual son ejemplos de repercusiones personales negativas.

 

Criterios del DSM-5

La eyaculación precoz (temprana) está clasificada como un trastorno de disfunción sexual por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), y se define por una incapacidad clínicamente significativa para responder sexualmente o disfrutar del placer sexual.

El funcionamiento sexual es el resultado de una compleja combinación de variables fisiológicas, sociales y psicológicas, y la complejidad de esta relación hace que determinar la etiología clínica de la disfunción sexual sea un desafío. Antes de hacer un diagnóstico de disfunción sexual, se deben abordar las dificultades causadas por una condición mental no sexual u otras tensiones. Como resultado, además de los criterios para la eyaculación precoz (temprana), se debe tener en cuenta lo siguiente:

• Determinantes de la pareja (por ejemplo, problemas sexuales de la pareja o problemas de salud)
• Factores que influyen en las relaciones (por ejemplo, problemas de comunicación y diferentes niveles de deseo de actividad sexual)
• Vulnerabilidades individuales (por ejemplo, antecedentes de abuso sexual o emocional, afecciones psiquiátricas existentes como la depresión o factores estresantes como la pérdida del trabajo)
• Factores de cultura o religión (por ejemplo, inhibiciones o actitudes conflictivas con respecto a la sexualidad)
• Factores de salud (por ejemplo, una condición médica existente o los efectos de drogas o medicamentos)

 

Los criterios específicos del DSM-5 para la eyaculación precoz (temprana) son los siguientes :

• La experiencia de un patrón de eyaculación que ocurre durante la actividad sexual en pareja dentro de 1 minuto después de la penetración vaginal y antes de que la participante lo solicite ocurre en casi todo o en todo (75-100%) el compromiso sexual.
• Los síntomas antes mencionados han continuado durante al menos 6 meses.
• El individuo está muy angustiado como resultado de los síntomas enumerados anteriormente.
• El problema mental no sexual, una enfermedad física, los efectos de una droga o medicamento, la angustia interpersonal grave u otras tensiones sustanciales no pueden explicar la disfunción.

 

La gravedad de la eyaculación precoz (temprana) se especifica de la siguiente manera:

• Leve (ocurre dentro de aproximadamente 30 segundos a 1 minuto de penetración vaginal)
• Mediocre (ocurre dentro de aproximadamente 15-30 segundos de la penetración vaginal)
• Extremo (que ocurre antes de la actividad sexual, al comienzo de la actividad sexual o dentro de aproximadamente 15 segundos de la penetración vaginal)

 

Además, el contexto en el que se produce la disfunción se especifica de la siguiente manera:

• Generalizado: no se limita a ciertos tipos de estimulación, situaciones o parejas
• Situacional: limitado a tipos específicos de estimulación, situaciones o parejas

 

Tratamiento de la eyaculación precoz

Tanto el paciente como su pareja están involucrados en el manejo. Las opciones terapéuticas deben ser adecuadas para los hábitos de ambos cónyuges en la planificación y la frecuencia de las relaciones sexuales. Se requiere un seguimiento a intervalos adecuados para evaluar la efectividad, valorar la dosis de las terapias farmacológicas y determinar los efectos adversos.

La dificultad con todas las terapias para la eyaculación precoz es que la tasa de recurrencia varía del 20% al 50%, dependiendo de la investigación, lo que hace que la sostenibilidad de la respuesta no esté clara. Algunos chicos pueden necesitar hacer un compromiso a largo plazo para repetir las tácticas de comportamiento de forma regular; los comportamientos de larga data pueden ser difíciles de cambiar. 

 

Asesoramiento psicológico

Es más probable que surjan problemas psicológicos como resultado de la EP que como causa. El asesoramiento puede ser beneficioso junto con otras terapias si se cree que mejora la autoestima, pero es ineficaz para curar la causa subyacente de la EP de por vida. 

 

Técnicas conductuales

La terapia activa de la EP probablemente comenzó hace más de 50 años con el enfoque de "parada y arranque" de Semans para retrasar la reacción neuromuscular que causa la eyaculación. El hombre instruye a su pareja a interrumpir la estimulación genital hasta que la experiencia subjetiva de la excitación extrema haya pasado. Si es necesario, se vuelve a aplicar la estimulación y se repite el ciclo.

Generalmente son molestos y mecánicos, y tienen el potencial de interrumpir un acto natural de amor / lujuria, conexión y espontaneidad.

 

Opciones de tratamiento farmacológico

Aunque varios medicamentos han sido probados en ensayos clínicos para mejorar el control eyaculatorio y minimizar el malestar emocional, ninguno está actualmente autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la EP. Sin embargo, la AUA actualmente recomienda métodos de modificación del comportamiento y medicamentos farmacológicos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos (ATC) y tratamientos tópicos (por ejemplo, crema de lidocaína / prilocaína) para el tratamiento de la EP.

Los anestésicos tópicos desensibilizan eficientemente el pene a estímulos táctiles, aumentan el tiempo de latencia y tienen efectos secundarios locales relativamente modestos. Debido a que los ISRS y los ATC se han utilizado tradicionalmente como antidepresivos, y algunos están asociados con efectos secundarios desagradables e interacciones medicamentosas potencialmente sustanciales, el uso persistente de estos medicamentos para el tratamiento de la EP puede ser poco atractivo y puede resultar en una mala adherencia del paciente.

Para abordar estos problemas, numerosos ensayos clínicos han utilizado dosis más bajas y dosis bajo demanda de estos medicamentos en lugar de la administración diaria continua, pero el beneficio de este enfoque de dosificación no se ha demostrado de manera convincente.

 

Medidas que reducen la sensación del pene/tratamientos tópicos

Los condones reducen la sensibilidad del glande del pene y se han utilizado en el tratamiento de la EP. Las preparaciones tópicas también se han utilizado para reducir la sensibilidad del glande del pene. Estos incluyen.

Lignocaína-prilocaína

Aerosol de lignocaína y prilocaína administrado 20-30 minutos antes de la relación sexual y retirado antes del contacto con la pareja. Los ensayos de este medicamento en el Reino Unido y los Países Bajos mostraron una prolongación del IELT estadística y clínicamente sustancial en comparación con el placebo. Durante 10-20 minutos, aplique una capa delgada de crema de lignocaína-prilocaína en el glande y el eje distal y cúbrala con un condón.

Si se retira el condón para el contacto sexual, cualquier crema restante debe limpiarse. El IELT mejoró considerablemente por encima del valor basal en una evaluación aleatorizada controlada con placebo de esta terapia. 5-15 minutos antes del contacto sexual, aplique 3-6 aerosoles de lignocaína en el glande. A pesar de que este medicamento ha sido accesible durante 25 años, no se han realizado ensayos controlados aleatorios para evaluar su efectividad.

Dapoxetina

Entre los medicamentos experimentales para la EP, la dapoxetina, un ISRS de rápida absorción con una vida media corta, ha despertado el mayor interés. La dapoxetina, un medicamento creado exclusivamente para el tratamiento "bajo demanda" de la EP, es actualmente la primera y única terapia aprobada por las autoridades sanitarias en un número creciente de naciones de todo el mundo. Se ha demostrado que la dapoxetina es efectiva y bien tolerada en estudios clínicos controlados con placebo que involucraron a más de 6000 personas. Además, los médicos pueden ofrecer orientación sobre estrategias conductuales y psicológicas que pueden ayudar a mejorar la EP.

 

Conclusión 

La eyaculación precoz (EP) es una condición sexual prevalente entre los hombres. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales lo define como "la eyaculación incontrolable que ocurre en o poco después de la penetración y antes de que el individuo lo pretenda, creando ansiedad considerable o problemas interpersonales". Aunque el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal no está incluido en esta definición, un IELT de 2 minutos, o la eyaculación que ocurre antes de la penetración, se ha considerado compatible con la EP.

Tanto el paciente como su pareja están involucrados en el manejo. Las opciones terapéuticas deben ser adecuadas para los hábitos de ambos cónyuges en la planificación y la frecuencia de las relaciones sexuales. Se requiere un seguimiento a intervalos adecuados para evaluar la efectividad, valorar la dosis de las terapias farmacológicas y determinar los efectos adversos.