Fístula anal

Visión general

Una fístula anorrectal conecta el canal anorrectal con la región perianal. Es una enfermedad mórbida que generalmente surge después del drenaje del absceso perianal y necesita un monitoreo cuidadoso para detectarla y tratarla. La clasificación de las fístulas es esencial para dirigir la terapia. La terapia implica mayormente el manejo quirúrgico, aunque el conocimiento de medicamentos innovadores y técnicas de preservación del esfínter, así como las imágenes preoperatorias, son aspectos críticos para proporcionar a los pacientes diferentes opciones de tratamiento al tiempo que preservan la integridad del esfínter.

 

Definición de fístula anal

Una fístula anal es un túnel corto que conecta un absceso, una cavidad en el ano que está enferma, con un agujero en la piel alrededor del ano.

El orificio externo a través del cual se descargan las heces del cuerpo se conoce como ano. Varias glándulas diminutas que producen moco se encuentran justo dentro del ano. Estas glándulas ocasionalmente pueden obstruirse e infectarse, lo que resulta en un absceso. Una fístula puede formarse en aproximadamente la mitad de estos abscesos.

Un absceso perirectal, ya sea que se drene quirúrgica o espontáneamente, aún puede provocar una fístula en hasta el 40% de los casos. Sin embargo, los abscesos de drenaje espontáneo tienen un mayor riesgo de desarrollo de fístula, hasta un 66%. Se ha encontrado que la incidencia promedio es de 8.6 por cada 100,000 personas. La aparición de una fístula anal aguda o crónica puede ser estresante para los pacientes y conducir a una disminución de la calidad de vida. Con frecuencia se clasifican de acuerdo con sus ubicaciones anatómicas.

 

Epidemiología

Las fístulas anorrectales son bastante infrecuentes, con una incidencia anual de 1-8 por cada 10.000 personas. La enfermedad de Crohn puede ser responsable de hasta el 25% de los casos en el hemisferio occidental. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres y generalmente aparece en la tercera a quinta década de la vida. La obesidad, la diabetes, la hiperlipidemia, los antecedentes de cirugía anorrectal e incluso la ingesta excesiva de sal son factores de riesgo para la fístula perirectal.

El tabaquismo también se ha relacionado con el desarrollo de abscesos y fístulas perianales, así como fístulas anales recurrentes en operaciones específicas. Los pacientes menores de 40 años, así como aquellos con abscesos anales recurrentes, pueden ser propensos a la formación de una fístula anal.

 

Patofisiología

Una fístula anal es una conexión epitelizada entre el canal anal y la región perianal exterior con tejido inflamatorio y de granulación. La fístula no puede sanar debido a la obstrucción distal. Debido a que las células se cambian constantemente, los desechos se acumulan en el tracto de la fístula, causando bloqueo e impidiendo la curación. El uso de un setón y cómo permite que las fístulas sanen es prueba de esto, ya que los setones permiten el drenaje continuo de la fístula y, por lo general, da como resultado que la fístula migre y se repare.

 

Causas de la fístula anal

Los abscesos anales y las glándulas anales obstruidas son las causas más comunes de fístula anal. Una fístula anal también puede ocurrir debido a las siguientes condiciones menos prevalentes; 

• Enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria crónica que afecta el intestino
• Radiación, un tipo de tratamiento contra el cáncer
• Trauma
• ITS (infecciones de transmisión sexual) 

Para obtener más información, consulte: Infección por clamidia 

• Tuberculosis
• Diverticulitis (una afección en la que se desarrollan pequeñas bolsas en el intestino grueso y se inflaman) 
• Cáncer 

Los partos vaginales complicados con desgarros de tercer o cuarto grado o la necesidad de una episiotomía pueden conducir a la fístula anal; sin embargo, estas fístulas con frecuencia se curan espontáneamente. El tratamiento quirúrgico para las fístulas anales asociadas a causas obstétricas no cicatrizantes está determinado por la ubicación de la fístula, así como por la afectación vaginal. Una fístula recto-vaginal se convierte en una fístula ano-rectovaginal cuando es distal a la línea dentada. El trauma obstétrico, que generalmente se acompaña de un parto vaginal traumático, es una de las causas. Los pacientes que se someten a una episiotomía tienen más probabilidades de sufrir daños en el esfínter e incontinencia fecal.

Aunque el esfínter interno involuntario representa la mayor parte del tono anal en reposo, el esfínter externo, que se compone de fibras musculares voluntarias estriadas, es esencial para mantener la continencia fecal. Está inervado por tres ramas nerviosas: el nervio perineal externo anterior, el nervio rectal inferior posteromedialmente y una rama posterior adicional que emerge de S4 o del nervio rectal inferior en el 31% de los casos.

 

Factores de riesgo de fístula anal

Usted tiene una probabilidad del 50 por ciento de tener una fístula anal si tiene un absceso anal. Incluso si su absceso desaparece por sí solo, todavía está en riesgo de desarrollar una fístula. 

Además, ciertos trastornos que afectan su sistema digestivo inferior o región anal pueden ponerlo en alto riesgo. Algunas de estas afecciones son la enfermedad de Crohn, la colitis, la diarrea crónica, el tratamiento con radioterapia para el cáncer de recto. 

 

Clasificación de las fístulas anorrectales

• Una fístula transfinteriana
• Una fístula interesfinteriana alta
• Una fístula supraesfinteriana
• Fístula extraesfinteriana

Las fístulas anorrectales se caracterizan por su ubicación del tracto en relación con los esfínteres internos y externos. 

 

Fístulas interesfinterianas:

Debido a que la mayoría de los abscesos se forman entre estos esfínteres, el tipo más frecuente es una fístula interesfinteriana. Ese es el que pasa por el esfínter interno y luego conduce al exterior del ano. Debido a que la terapia no afecta el esfínter externo, una fistulotomía maneja con éxito estos, o se abre el tracto fistuloso, y rara vez causa incontinencia. La forma más frecuente de fístula es una fístula interesfinteriana, que representa el 50-80% de todas las fístulas criptoglandulares.

 

Fístulas transesfinterianas:

Una fístula transesfinteriana es aquella que se extiende de un lado del esfínter externo al otro antes de salir en la región perianal, afectando así a ambos esfínteres. Debido a esto, las fístulas transesfinterianas proporcionan un problema de manejo y con frecuencia necesitan una terapia más sofisticada o escalonada.

Sin embargo, el uso de un seton para "bajar" progresivamente el tracto y hacerlo menos comprometido con el esfínter externo puede permitir la migración del tracto y una fistulotomía en una fecha posterior mientras se mantiene la continencia del paciente. La cantidad de afectación del esfínter externo determina el riesgo de incontinencia postoperatoria, ya que con frecuencia se tolera una esfinterotomía parcial. Sin embargo, si la fístula involucra la mayor parte del esfínter, la incontinencia ocurrirá después de una división completa.

 

Fístulas supraesfinterianas:

Estos tractos de fístula pasan por encima del esfínter externo, atraviesan el músculo puborrectal y luego se vuelven caudales a su entrada externa. Como resultado, evitan el esfínter interno y el músculo puborrectal mientras evitan el esfínter externo. Cuando estos individuos aparecen con un absceso perirectal, puede no ser evidente en la inspección, pero el dolor en el examen rectal digital estará presente.

Una vez más, debido a su tracto alto, el uso de un seton antes de la fistulotomía puede ser explorado en estas situaciones. Una fistulectomía es similar a una fistulotomía en la que se extirpa todo el tracto de la fístula, ya sea abruptamente o con cauterización. Históricamente, la fistulectomía radical fue la terapia primaria para la fístula anal; sin embargo, se eligió la fistulotomía ya que promovía una mejor función del esfínter, era una técnica menos invasiva y se curaba más rápido.

 

Fístulas extraesfinterianas:

Estas fístulas se desarrollan con frecuencia en el recto proximal en lugar del ano y con frecuencia son el resultado de un tratamiento. Su entrada externa está en la región perianal, y el tracto asciende para llegar al canal anal por encima de la línea dentada.

 

Signos y síntomas de la fístula anal

En pacientes que no han tenido recientemente un absceso perirectal drenado, se requiere una historia detallada, un examen completo de los sistemas y un examen físico para determinar la fuente de la fístula. En un examen abdominal, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden ser sensibles y tener antecedentes de diarrea con sangre, malestar abdominal o síntomas sistémicos como pérdida de peso o fiebre. Una historia sexual detallada es esencial, ya que el linfogranuloma venéreo puede producir una fístula perianal en algunos casos.

Se requieren antecedentes de neoplasias malignas o radiación pélvica, ya que las fístulas de radiación se documentan con frecuencia, y la terapia debe coordinarse con la atención del cáncer del paciente. Un historial de erupción o un historial de varias parejas sexuales nuevas deberían aumentar la posibilidad de sífilis. Un paciente con tos persistente o antecedentes de tuberculosis puede llegar con una fístula anorrectal si es de una zona endémica. Las fístulas de drenaje múltiple, las fístulas en sitios inusuales y las fístulas crónicas o recurrentes deben levantar sospechas de un proceso sistémico.

Los siguientes son los signos y síntomas de la fístula anal;

• Hemorragia
• Deposiciones asociadas con dolor. 
• Drenaje (secreción de pus) del orificio que rodea el ano que tiene sangre o mal olor. Después de que la fístula drena, el dolor puede disminuir. 
• Fiebre, escalofríos y sensación generalmente agotada.
• Abscesos anales de ocurrencia frecuente
• Irritación de la piel alrededor del ano debido al drenaje
• Hinchazón y dolor cerca del ano

 

Diagnóstico de fístula anal

Un diagnóstico de fístula anal generalmente implica examinar la región que rodea el ano. El médico buscará en la piel cualquier abertura (el tracto de la fístula). Después de eso, él o ella intentará evaluar la profundidad del tracto, así como su dirección de viaje. Casi siempre habrá drenaje del orificio externo.

Otras fístulas anales no son visibles en la superficie de la piel. En tal caso, el médico podría tener que ordenar las siguientes pruebas;

• Una anoscopia, que es una técnica que consiste en mirar dentro del recto y el ano con un dispositivo específico. 
• Una resonancia magnética o una ecografía de la región anal para adquirir una mejor imagen del tracto de la fístula. 
• Para diagnosticar la fístula, es posible que el médico tenga que examinarlo en la sala de cirugía. Este procedimiento se conoce como examen bajo anestesia.

Si el médico descubre una fístula, puede ordenar más pruebas para evaluar si el problema está asociado con la enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria intestinal.

Las fístulas se desarrollan en aproximadamente el 25 por ciento de las personas que tienen la enfermedad de Crohn. Las radiografías, los análisis de sangre y las colonoscopias se encuentran entre las pruebas utilizadas en estos estudios. 

Una colonoscopia es una técnica que consiste en insertar un dispositivo flexible e iluminado en el colon a través del ano. Se realiza con sedación consciente, que es un tipo de anestésico ligero.

 

Tomografía computarizada y fistulograma por tomografía computarizada

La tomografía computarizada es beneficiosa para diagnosticar abscesos y colecciones de líquidos drenables porque es rápida y fácil de emplear en la gran mayoría de los entornos clínicos. Aunque no es tan sensible o específica como la resonancia magnética pélvica para la clasificación de la fístula anal. Una tomografía computarizada puede ser la imagen más adecuada para acelerar el diagnóstico y el tratamiento de un paciente en el contexto clínico si se sospecha una infección aguda de una fístula anal o un absceso subyacente y se requiere un diagnóstico rápido.

La fistulografía por TC es un método valioso y eficiente para encontrar tractos de fístula antes de la cirugía en la clínica ambulatoria. Sin embargo, los radiólogos capacitados deben leer las imágenes, y un cirujano calificado debe estar listo para inyectar el contraste para la exploración. En comparación con la resonancia magnética, puede ser menos costosa. Cuando se intenta ahorrar dinero o en pacientes que no están dispuestos o no pueden hacerse una resonancia magnética, se debe considerar en la planificación preoperatoria complicada de la fístula anal. La TC multidetector se ha utilizado con igual éxito en la detección de tractos fistulosos y abscesos subyacentes. 

 

Tratamiento de la fístula anal

Las fístulas anales generalmente no se curan por sí solas; por lo tanto, la cirugía es necesaria para repararlas. Existen varios procedimientos para abordar el problema. La solución óptima para usted estará determinada por la ubicación de la fístula anal, así como si es un solo canal o se ramifica en múltiples direcciones. 

Para determinar el tratamiento óptimo, es posible que necesite una evaluación inicial de la región bajo anestesia general mientras duerme. El cirujano discutirá todas las alternativas con usted y le recomendará la que sea mejor para usted. La cirugía de fístula anal normalmente se realiza bajo anestesia general. En muchas circunstancias, no hay necesidad de permanecer en el hospital durante la noche. 

El objetivo de la cirugía es sellar la fístula y prevenir el daño o lesión del músculo del esfínter. Los músculos del esfínter son el anillo de músculos que normalmente abren y cierran el ano. También podrían conducir a problemas de control intestinal (incontinencia intestinal). 

Las principales alternativas de tratamiento quirúrgico de la fístula anal incluyen; 

• Fistulotomía

Una fistulotomía es la forma más común de cirugía para una fístula anal. Incluye cortar la fístula abierta a lo largo de toda su longitud y permitir que se recupere como una cicatriz plana. 

Una fistulotomía es también el tratamiento más exitoso para la mayoría de las fístulas anales. Sin embargo, generalmente solo es apropiado para las fístulas que no atraviesan muchos de los músculos del esfínter, ya que el riesgo de incontinencia es menor. 

Si se debe cortar una pequeña parte del músculo del esfínter anal durante el procedimiento, el cirujano hará todo lo posible para minimizar el riesgo de incontinencia. Sin embargo, el médico puede recomendar otra operación en caso de que el riesgo de incontinencia sea excepcionalmente alto.

• Un procedimiento de solapa de avance

A veces, una fístula anal corre a través de los músculos del esfínter anal, y es probable que una fistulotomía cause incontinencia. El médico puede recomendar un procedimiento de colgajo de avance en tales casos. Implica raspar o cortar la fístula y sellar la abertura donde entra en el intestino usando un colgajo de tejido. Esto se puede obtener del recto, la última sección del colon. 

Este procedimiento tiene una tasa de éxito menor, a diferencia de una fistulotomía; sin embargo, evita cortar los músculos del esfínter anal.

• Enfoque Seton 

Si la fístula anal cruza una gran parte del músculo del esfínter anal, el cirujano puede sugerir un seton al principio. Este es un trozo de hilo quirúrgico que generalmente permanece en la fístula durante unas semanas para ayudar a mantener la fístula abierta. Esto le permite drenar y sanar sin tener que cortar los músculos del esfínter. 

Las fístulas pueden drenar con setones sueltos, pero no se curan. Los senos más apretados pueden ayudar a cortar lentamente una fístula para facilitar la curación. Esto podría implicar una serie de operaciones, de las que el cirujano hablará con usted. 

Alternativamente, pueden recomendar hacer numerosos tratamientos de fistulotomía, cada vez abriendo cuidadosamente la pequeña parte de la fístula, o un tratamiento completamente diferente. 

• Procedimiento LIFT

La ligadura del tracto de fístula interesfinteriana (LIFT) es un procedimiento que los médicos utilizan para tratar las fístulas que pasan a través de los músculos del esfínter anal. También es una opción adecuada para afecciones que son demasiado riesgosas para ser tratadas con una fistulotomía.

El procedimiento consiste en crear un corte en la piel sobre la fístula y separar los músculos del esfínter. Después de eso, el cirujano sellará la fístula en cada extremo y la abrirá para que quede plana. 

Este método ha mostrado algunos resultados positivos hasta ahora. Sin embargo, dado que solo ha estado disponible durante unos pocos años, se necesita más investigación para ver qué tan bien es efectivo a corto y largo plazo. 

• Ablación endoscópica

Se inserta un endoscopio (un pequeño tubo conectado a una cámara en la punta) en la fístula durante esta cirugía. La fístula se sella posteriormente con un electrodo que se pasa a través del endoscopio. La ablación endoscópica suele ser efectiva y no hay problemas graves de seguridad.

• Pegamento de fibrina 

El tratamiento con pegamento de fibrina es la única alternativa de tratamiento no quirúrgico para las fístulas anales en este momento. El procedimiento consiste en inyectar pegamento en la fístula anal cuando está bajo anestesia general para minimizar el dolor. El propósito del pegamento es sellar la fístula y promover la curación.

Sin embargo, es menos eficaz, a diferencia de la fistulotomía para las fístulas no complicadas. Por otro lado, los efectos no siempre son permanentes. Aún así, es una buena opción para una fístula que atraviesa los músculos del esfínter anal, ya que no requieren corte. 

 

La cirugía funciona con éxito para la mayoría de las fístulas anales. Su cirujano puede aconsejarle que remoje el área dañada en un baño tibio, llamado baño de asiento. También pueden recomendar tomar ablandadores de heces o laxantes durante una semana después de la cirugía.

Es posible que experimente dolor o incomodidad en la región anal después de la cirugía. Por lo tanto, es probable que el médico administre un anestésico local como la lidocaína e incluso le recete analgésicos. 

Si el tratamiento y la recuperación del absceso y la fístula son exitosos, es poco probable que regresen.

 

Complicaciones de la fístula anal

El tratamiento para una fístula anal, como cualquier otra forma de tratamiento, viene con una variedad de riesgos y complicaciones. Los siguientes son algunos de los principales peligros: 

• Infección: A veces, la infección del área quirúrgica puede ocurrir y puede requerir tratamiento con antibióticos. Para casos graves, la hospitalización podría ser necesaria. 
• Recurrencia de la fístula:  A pesar de someterse a un procedimiento quirúrgico, la fístula a veces puede reaparecer.
• Incontinencia intestinal:  La mayoría de las formas de tratamiento de la fístula anal tienen el riesgo de incontinencia intestinal. Sin embargo, la incontinencia severa es poco común, y se pueden hacer esfuerzos para evitarla.

El nivel de riesgo que enfrenta estará determinado por factores como la ubicación de la fístula y la operación a la que se somete. Consulte al cirujano sobre los posibles peligros asociados con la cirugía que prescriben.

 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para la fístula anal comprende, en primer lugar, todos los trastornos anorrectales típicos que se encuentran en el consultorio de un médico de atención primaria o un cirujano general o colorrectal.

• Fisura anal
• Verrugas anales
• Acuminado de condiloma
• Hemorroides
• Absceso perianal
• Síndrome de úlcera rectal solitaria

Además de estos, hay procesos infecciosos, benignos y malignos que pueden presentarse o aparecer como una fístula anal, como

• Enfermedad de Crohn
• Hidradenitis supurativa
• Cáncer anal
• La fístula anorrectal puede ser causada por una presentación inusual de infecciones de transmisión sexual anal. Las enfermedades de transmisión sexual anorrectal incluyen sífilis, herpes, gonorrea y clamidia, así como granuloma inguinal causado por Calymmatobacterium granulomatosis.
• En individuos VIH positivos que llegan con síntomas de fístula anal, se hace un diagnóstico de probable sarcoma de Kaposi, así como linfoma. 

 

Pronóstico

El pronóstico de una fístula anorrectal varía dependiendo de la causa. Las tasas de curación para las fístulas anales criptoglandulares simples se acercan al 80%, mientras que las de las fístulas complicadas son de aproximadamente el 60% después de la cirugía de mantenimiento del esfínter. Los setons se han utilizado con gran efectividad, con tasas de recuperación que oscilan entre el 80 y el 90 por ciento después de seis meses. En general, una fístula tratada con una fistulotomía o fistulectomía debe curarse completamente dentro de las 12 semanas, dependiendo de la extensión de la lesión.

Si la descarga aumenta o se prolonga hasta la duodécima semana, la fístula ha recurrido o no se ha cerrado por completo. La división incompleta de la fístula en una fistulotomía o la resección incompleta u obliteración del tracto en una fistulectomía son dos causas de fracaso quirúrgico. El fracaso de la operación LIFT puede ser el resultado de dejar un tracto de fístula largo detrás o de un cierre insuficiente del tracto de fístula.

Si el colgajo falla en los procedimientos de colgajo de avance de la mucosa anal-cutánea o rectal, la fístula no sanará o recurrirá. Fumar es un factor de riesgo para el fracaso de la terapia con colgajo, así como la enfermedad de Crohn. Esto se debe con frecuencia al suministro insuficiente de sangre del colgajo, como lo indica el aumento de las tasas de curación cuando la capa muscular se utiliza en el colgajo.

El fracaso de los tapones de fístula anal para permitir que las fístulas sanen puede deberse a una variedad de factores, incluida la cobertura interna inadecuada del tapón, el desbridamiento insuficiente del tracto de la fístula y el desalojo temprano del tapón de la fístula. Si el tracto no ha migrado lo suficiente como para permitir que la fístula sane, los setons eliminados demasiado pronto pueden hacer que la fístula no se repare. Algunos sedimentos pueden causar una fístula inferior, que requiere una fistulotomía para una curación completa.

Se realizan operaciones adicionales para tratar la fístula recurrente dependiendo de la cirugía inicial realizada. Cuando una fístula recurre, una resonancia magnética puede ayudar a detectar su progreso, y un examen anestésico puede ayudar a describir el tracto de la fístula. El tratamiento se determina en función del tipo de fístula presente, que puede diferir entre la fístula recurrente y la complicada. Debido a que los procedimientos anorrectales repetidos aumentan el riesgo de incontinencia, un método de preservación del esfínter se utiliza mejor en el tratamiento de la fístula recurrente, especialmente si una fistulotomía o fistulectomía fue la primera terapia.

 

Conclusión 

Una fístula anal es un pequeño túnel que se forma alrededor del ano entre el extremo del intestino y la piel. Con frecuencia son causadas por una infección alrededor del ano, lo que resulta en una acumulación de pus (absceso) en el tejido adyacente.

Las fístulas anales pueden causar una variedad de síntomas desagradables, incluyendo incomodidad e irritación de la piel. Además, desaparecen por su cuenta. En la mayoría de los casos de fístula anal, se recomienda la cirugía.