Hemorragia nasal (Epistaxis)

Fecha de Última Actualización: 21-Apr-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Hemorragia nasal (Epistaxis)

Una de las emergencias de oído, nariz y garganta (ORL) más frecuentes que se observan en la sala de emergencias o en la clínica de atención primaria es la epistaxis (hemorragia nasal). Las hemorragias nasales anteriores (más populares) y posteriores (menos frecuentes, pero más propensas a necesitar atención médica) son los dos tipos de hemorragias nasales. El plexo de Kiesselbach (también conocido como área de Little) en el tabique nasal anterior es el origen del 90% de las hemorragias nasales anteriores. La cavidad nasal es suministrada por cinco vasos identificados con ramas terminales:

  • Arteria etmoidal anterior
  • Arteria etmoidal posterior
  • Arteria esfenopalatina
  • Arteria palatina mayor
  • Arteria labial superior

El plexo de Kiesselbach es el área de la cuenca de estas cinco venas, que se encuentra en el tabique nasal anterior. Debido a que se encuentra cerca de la entrada de la cavidad nasal, está expuesto a extremos de calor y frío, así como a niveles altos y bajos de humedad, y se traumatiza fácilmente. Debido a que la mucosa sobre el tabique en esta ubicación es tan delgada, es el sitio más común de epistaxis. La llamada epistaxis posterior ocurre cuando sangran las arterias de la espalda o la cavidad nasal superior. Los pacientes que toman anticoagulantes, los pacientes hipertensos y aquellos con discrasia sanguínea subyacente o trastornos vasculares tienen más probabilidades de experimentar esto. El grado de sangrado y los otros problemas médicos del paciente determinarán cómo se trata al paciente.

 

Epistaxis

La epistaxis, también conocida como hemorragias nasales, es un problema común que generalmente desaparece por sí solo o se puede tratar simplemente en un entorno médico. Las hemorragias nasales de algunos pacientes son lo suficientemente graves como para requerir terapia adicional. Los médicos tienen mucha experiencia en el manejo de situaciones de epistaxis.

 

Epidemiología de epistaxis

Solo cuatro de cada 2,5 millones de muertes en los Estados Unidos son causadas por hemorragias nasales. Alrededor del 60% de las personas han tenido una hemorragia nasal en algún momento de sus vidas, sin embargo, solo el 10% de las hemorragias nasales son lo suficientemente graves como para requerir tratamiento o intervención médica. Los niños de 2 a 10 años y los ancianos de 50 a 80 años son los más afectados.

 

Fisiopatología de Epistaxis

Epistaxis

La ruptura de un vaso sanguíneo dentro de la mucosa nasal causa hemorragias nasales. La ruptura puede ocurrir espontáneamente, como resultado de un trauma o el uso de ciertos medicamentos, o como resultado de diversas comorbilidades o cánceres. La duración del episodio puede prolongarse si la presión arterial del paciente aumenta. La duración del sangrado puede prolongarse con medicamentos anticoagulantes y problemas de coagulación.

La mayoría de las hemorragias nasales ocurren en la parte frontal de la nariz (plexo de Kiesselbach), y generalmente se puede encontrar un vaso causal con una inspección nasal cuidadosa.

Una hemorragia nasal posterior se define como sangrado de la parte posterior o cavidad nasal superior. El plexo de Woodruff, que consiste en las ramas terminales posterior y superior de las arterias esfenopalatinas y etmoidales posteriores, es frecuentemente culpado por esto. Estos son frecuentemente difíciles de controlar y se caracterizan por sangrado de ambas fosas nasales o en la nasofaringe, donde se ingiere o se tose, lo que resulta en hemoptisis. Debido al aumento de la dificultad para regular la hemorragia, puede causar un mayor flujo de sangre hacia la faringe posterior, lo que aumenta el riesgo de compromiso o aspiración de las vías respiratorias.

 

Causas de la epistaxis

Causas de la epistaxis

La epistaxis tiene dos tipos de causas: local y sistémica. Además, a medida que el paciente envejece, las causas más probables de epistaxis variarán. La epistaxis aumenta en frecuencia durante los meses de invierno, independientemente de la causa. La humidificación nasal se inhibe por una menor humedad y una temperatura más baja. La mucosa nasal tiene una baja tasa local de cicatrización de heridas, lo que la hace más propensa al sangrado.

 

Causas locales de Epistaxis

El traumatismo, las anomalías anatómicas, las reacciones inflamatorias y las neoplasias malignas intranasales son las causas locales más prevalentes de epistaxis.

La epistaxis sucede más típicamente en niños como resultado de un trauma digital. Las hemorragias nasales del tabique anterior en los niños son causadas con frecuencia por la irritación digital del plexo de Kiesselbach, especialmente durante los meses de invierno. Otra causa de epistaxis es el mal uso de aerosoles nasales tópicos. La epistaxis intermitente puede ser causada por una lesión repetida en el epitelio de la mucosa septal por pulverizaciones dirigidas medialmente. Esta dificultad se puede resolver con el asesoramiento y la enseñanza adecuados sobre cómo guiar el aerosol lejos del tabique de la línea media. La epistaxis puede ser causada por un traumatismo de cuerpo extraño. La rinorrea también puede estar presente como resultado de una infección o reacción de cuerpo extraño. La epistaxis después de la cirugía es una ocurrencia común que responde bien al tratamiento conservador. Finalmente, el uso de cánulas nasales puede resultar en epistaxis debido a la irritación local y los efectos de secado nasal.

Las deflexiones septales, los espolones óseos y las fracturas son algunas de las anomalías anatómicas subyacentes en la nariz que pueden causar epistaxis. Cualquier obstrucción nasal hace que el flujo de aire se interrumpa. El efecto de secado del flujo turbulento anterior a estas barreras aumenta el riesgo de alteración de la mucosa y epistaxis. Además, las deflexiones/espolones excesivos pueden causar daño localizado a la mucosa de la pared nasal lateral.

El sangrado nasal puede ser causado por cualquier tipo de afección inflamatoria o granulomatosa. La sinusitis bacteriana, la rinitis alérgica, la poliposis nasal, la granulomatosis de Wegner, la tuberculosis y otras afecciones son ejemplos comunes.

Finalmente, las hemorragias nasales recurrentes, particularmente las unilaterales, sin razón conocida deben levantar sospechas de neoplasias intranasales y anomalías vasculares. Papilomas invertidos, angiofibromas, aneurismas, encefaloceles, hemangiomas, sarcoidosis, adenocarcinomas y estesioneuroblastomas son algunos ejemplos de tumores intranasales que podrían presentarse con epistaxis.

 

Causas sistémicas de la epistaxis

La hipertensión, las anomalías de la coagulación, la diátesis hemorrágica hereditaria y las enfermedades vasculares/cardiovasculares son las causas sistémicas más prevalentes de epistaxis.

Aunque el mecanismo involucrado en el vínculo entre la hipertensión y la epistaxis todavía está en debate, los dos están indudablemente relacionados. En casos de epistaxis grave o refractaria, la hipertensión es el hallazgo más común.

La capacidad de producir coágulos es importante para la prevención y el control de la epistaxis. Las variables sistémicas que influyen en la epistaxis incluyen anomalías de la coagulación inducidas por medicamentos e insuficiencia hepática. La aspirina, el clopidogrel, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y la warfarina son medicamentos frecuentes relacionados con la epistaxis. La disfunción plaquetaria es causada por el consumo crónico de alcohol y la disfunción renal con uremia. Las pruebas de función hepática y los recuentos de plaquetas generalmente están dentro de los rangos normales en el contexto de estos trastornos.

La hemofilia A, la hemofilia B y la enfermedad de von Willebrand son los trastornos hemorrágicos hereditarios más prevalentes relacionados con la epistaxis. La hemofilia A y B son causadas por la falta de factor VIII y factor IX, los cuales son componentes esenciales de la cascada de coagulación. La enfermedad de Von Willebrand es causada por una escasez en el factor von Willebrand, una glicoproteína que se requiere para el correcto funcionamiento del factor VIII. Solo los hombres se ven afectados por estas enfermedades, que son hereditarias. Un examen preoperatorio que identifica estas afecciones puede evitar el sangrado potencialmente mortal durante la cirugía. En estos casos, la desmopresina y el crioprecipitado se pueden usar de forma profiláctica y terapéutica.

La epistaxis puede ser causada por enfermedades vasculares y cardiovasculares como insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis y anomalías del colágeno. Se ha establecido que la telangiectasia hemorrágica hereditaria y la epistaxis están relacionadas. La enfermedad de Osler-Rendu-Weber, o telangiectasia hemorrágica hereditaria, se hereda en forma autosómica dominante con penetrancia incompleta. La epistaxis debida a telangiectasias de la mucosa nasal es con frecuencia el primer síntoma. Las arterias frágiles y propensas a lesiones con defectos en el tejido elástico y el músculo liso son el resultado de anomalías genéticas que involucran el factor de crecimiento beta.

 

Síntomas de epistaxis

Síntomas de epistaxis

La duración, la intensidad, la frecuencia, la lateralidad, el evento desencadenante y las intervenciones proporcionadas antes de buscar atención deben incluirse en la historia. Pregunte sobre el uso de anticoagulantes, aspirina, AINE y esteroides nasales. Obtener antecedentes familiares relacionados, especialmente en relación con la coagulopatía y la enfermedad vascular/colágeno, así como cualquier historial de consumo de drogas o alcohol.

Antes de comenzar el examen físico, reúna los materiales necesarios y el equipo de protección personal (EPP). Un espéculo nasal, pinzas de bayoneta, linterna frontal, catéter de succión, embalaje, hisopos de nitrato de plata, prendas de algodón, vasoconstrictores tópicos y anestésicos son algunos de los artículos que se pueden usar. Coloque al paciente en una silla de examen en una habitación que tenga succión. Para ver la ubicación del sangrado, coloque cuidadosamente el espéculo y abra suavemente las cuchillas. Para identificar la causa del sangrado, se requiere un faro para la iluminación de manos libres, y es posible que sea necesario succionar un coágulo de la cavidad nasal.

El sangrado activo en la faringe posterior sin un vaso visible en la inspección nasal puede indicar una hemorragia nasal posterior, que es difícil de detectar. La endoscopia nasal mejora las posibilidades de localizar la fuente de sangrado.

 

Diagnóstico de epistaxis

Diagnóstico de epistaxis

Es crucial saber si tiene un problema anterior o posterior. La inspección directa con un espéculo nasal y una fuente de luz se puede utilizar para diagnosticar el sangrado anterior. Para la vasoconstricción, un aerosol tópico que contenga anestésico y epinefrina puede ser beneficioso para controlar el sangrado y ayudar en la visibilidad de la fuente. Después de que los intentos de detener el sangrado anterior han fallado, generalmente se realiza el diagnóstico de sangrado posterior. El sangrado activo en la faringe posterior en ausencia de una fuente anterior es una característica distintiva del sangrado posterior; Las hemorragias posteriores de alto flujo pueden hacer que la sangre salga de ambas narinas. Si es necesario, se pueden realizar pruebas de laboratorio como un recuento completo de células sanguíneas, tipo y compatibilidad cruzada, y estudios de coagulación, aunque esto no debe retrasar el manejo de una hemorragia activa. En el cuidado inmediato o emergente de la epistaxis activa, las imágenes como la radiografía o la tomografía computarizada no tienen importancia.

 

Tratamiento de epistaxis

Tratamiento de epistaxis

La terapia médica, la terapia conservadora, la terapia quirúrgica y la embolización arterial son todas opciones para tratar la epistaxis.

 

Tratamiento médico

El tratamiento médico sirve como medida terapéutica y preventiva. La epistaxis primero debe ser diagnosticada y tratada por hipertensión y otras causas hematológicas. La mayoría del sangrado se alivia con una presión directa modesta en forma de un pellizco nasal una vez que se abordan estos parámetros. Además, la irrigación nasal salina y la aplicación de ungüento tópico en las fosas nasales producen un ambiente nasal humidificado que puede ayudar a evitar más episodios de epistaxis. Si el sangrado continúa, se puede administrar un descongestionante nasal tópico con propiedades vasoconstrictoras. Los descongestionantes tópicos no deben usarse indefinidamente, ya que pueden volverse fisiológicamente adictivos.

 

Tratamiento conservador

taponamiento nasal

La cauterización y el taponamiento nasal son ejemplos de tratamiento conservador. La cauterización química o térmica se puede utilizar para la cauterización nasal. En cauterización química, el nitrato de plata se aplica tópicamente, mientras que, en la cauterización térmica, se utiliza electrocauterización Bovie. Si el sitio hemorrágico es anterior y, por lo tanto, visible, se puede realizar una cauterización al lado de la cama o en la clínica después de un anestésico tópico adecuado. Es posible que se requiera anestesia general y un ajuste de quirófano para más sitios posteriores.

El taponamiento nasal se puede hacer desde la parte frontal o posterior de la nariz. La identificación del sangrado nasal anterior es seguida por la administración de un paquete anterior cuando el tratamiento médico y la cauterización fallan. La elección del agente de taponamiento está determinada por las preferencias del médico y el nivel de comodidad del paciente. Todos los taponamientos deben tratarse con ungüento antibiótico y aplicarse con suficiente presión en el lugar del sangrado. Para evitar el síndrome de shock tóxico y otras infecciones, los tapones deben usarse por no más de 5 días. Los antibióticos deben tomarse por vía oral durante el tiempo que los tapones nasales estén en su lugar. La epistaxis debe detenerse cuando se coloca el tapón anterior, y no debe haber sangrado activo por la orofaringe posterior en la inspección. Los pacientes pueden ser enviados a casa después de una inserción exitosa del tapón anterior y tratados de manera segura como pacientes ambulatorios.

Después de aplicar un taponamiento anterior, si se desarrolla epistaxis en la nariz contralateral o se intensifica el sangrado por la orofaringe posterior, puede ser necesario un taponamiento posterior. Los catéteres Foley y los tapones nasales de doble balón son ejemplos de paquetes posteriores. La función del taponamiento posterior es sellar la nasofaringe en la entrada coanal y proporcionar soporte para el tapón anterior. Los globos anteriores y posteriores se incluyen en los sistemas de doble balón. Cuando se utiliza un catéter Foley, el material de taponamiento anterior debe colocarse firmemente contra el balón de Foley inflado. Cuando se utilizan tapones posteriores para evitar la infección, se aplican los mismos principios generales. La colocación de un taponamiento anterior/posterior, por ejemplo, requiere hospitalización debido a la probabilidad de complicaciones. La colocación de un tapón en la nasofaringe, por ejemplo, puede causar apnea y disritmias al desencadenar el reflejo nasopulmonar. Por lo tanto, los pacientes deben ser seguidos en una unidad de cuidados intensivos o mediante oximetría de pulso continua y telemetría.

 

Tratamiento quirúrgico

La embolización arterial ha reemplazado en gran medida el tratamiento quirúrgico para la epistaxis. La AMI (arteria maxilar interna), la arteria etmoidal anterior y la ligadura de la arteria carótida externa son procedimientos utilizados para el sangrado que son resistentes al tratamiento médico y conservador.

 

Embolización arterial

Los radiólogos intervencionistas utilizan una técnica relativamente novedosa llamada embolización arterial para embolizar las ramas distales de la AMI. Los angiogramas de diagnóstico se realizan bajo anestesia local para evaluar la arquitectura vascular. Las hemorragias enérgicas aparecerán como rubores y se pueden embolizar selectivamente. La hemiparesia transitoria, la parálisis facial, la ceguera, la necrosis columelar, el accidente cerebrovascular y la muerte son consecuencias posibles, pero son poco frecuentes cuando los procedimientos son realizados por cirujanos calificados. Finalmente, una regla general es que cuanto más cerca esté la embolización del corazón, más probables serán los problemas posteriores a la embolización.

 

¿Cómo tratar la epistaxis en casa?

La mayoría de las veces, la epistaxis puede ser tratada en casa o por un médico de atención primaria. El primer paso para detener una hemorragia nasal es aplicar presión directa a la punta de la nariz con dos dedos durante 15 a 20 minutos. Sentarse derecho, inclinarse suavemente hacia adelante e inclinar la cabeza hacia adelante puede evitar que la sangre llegue a la garganta. Aunque estos tratamientos suelen ser suficientes para detener una hemorragia nasal, se pueden usar aerosoles tópicos que contienen medicamentos vasoconstrictores o anestésicos locales si el sangrado persiste.

Si la hemorragia nasal es grave, prolongada, causa problemas para respirar, le hace vomitar debido a la ingestión de una gran cantidad de sangre, fue inducida por una lesión traumática grave o es causada por un niño menor de dos años, vaya al departamento de emergencias local y busque asistencia médica.

 

Prevención de la epistaxis

Hay algunos consejos que puede aplicar para prevenir las hemorragias nasales. Para empezar, evite rascarse la nariz tanto como sea posible y mantenga las uñas cortas. Especialmente en el invierno y durante los tiempos de alergia, trate de no sonarse la nariz demasiado y solo suavemente. Si está tomando medicamentos para el resfriado o la alergia, asegúrese de leer cuidadosamente las instrucciones del paquete. A continuación, asegúrese de usar un casco protector adecuado si está haciendo algo que pueda dañar su nariz o cabeza. Finalmente, abstenerse del consumo excesivo de alcohol y fumar.

 

Pronóstico de epistaxis

Pronóstico

Epistaxis es una molestia para la mayoría de las personas. Sin embargo, el problema puede ser potencialmente mortal en algunos pacientes, particularmente en los ancianos y aquellos con afecciones médicas subyacentes. Afortunadamente, la muerte es poco común y generalmente resulta de consecuencias relacionadas con la hipovolemia, como sangrado severo o afecciones de enfermedades subyacentes.

En general, el pronóstico es favorable pero variable; sin embargo, con un tratamiento adecuado, es excelente. La mayoría de los pacientes rara vez se vuelven a sangrar si reciben el tratamiento de apoyo adecuado y se manejan sus afecciones médicas subyacentes. Otros pueden experimentar recurrencias leves que desaparecen por sí solas o con muy poco autotratamiento. El taponamiento o tratamientos más intensivos pueden ser necesarios en una minoría de pacientes.

La epistaxis causada por membranas secas o lesiones menores se trata con éxito, sin consecuencias a largo plazo. Los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) tienen más probabilidades de tener múltiples recurrencias, independientemente del tratamiento. El pronóstico para los pacientes que están sangrando debido a un trastorno hematológico o neoplasia maligna es variable. Los pacientes que han tenido taponamiento nasal tienen un mayor riesgo de morbilidad. El compromiso de las vías respiratorias y la depresión respiratoria son posibles efectos secundarios del envase posterior. La infección puede ocurrir con el taponamiento en cualquier lugar.

 

Conclusión

La epistaxis es un problema que los otorrinolaringólogos encuentran con frecuencia. Aunque la mayoría de los casos son tratables, algunos pueden ser potencialmente mortales. La capacidad de determinar la ubicación de la hemorragia requiere conocimiento de la anatomía vascular. Una vez que se ha determinado la ubicación exacta, puede comenzar el tratamiento medicinal, conservador o quirúrgico.