Hepatitis (A/B/C)
Visión general
La hepatitis se describe como la inflamación del hígado causada por una variedad de factores como el consumo excesivo de alcohol, enfermedades autoinmunes, medicamentos o contaminantes. Sin embargo, la causa más común de hepatitis es una infección viral, que se conoce como hepatitis viral.
La hepatitis A, B y C son los tipos más frecuentes de hepatitis viral en los Estados Unidos. La hepatitis D y E son los dos tipos de hepatitis viral que son menos comunes. La gravedad de la hepatitis puede variar desde una enfermedad moderada y autolimitada hasta una enfermedad grave que requiere la sustitución del hígado, en función de la causa.
¿Qué es la hepatitis viral?
La hepatitis viral, una importante carga de atención médica en todo el mundo, se define como la inflamación hepática causada por virus. Se sabe que numerosos virus, incluidos, entre otros, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple y el citomegalovirus, inducen inflamación hepática. Las causas más prevalentes, sin embargo, son los virus hepatotrópicos A a E. Aunque los tipos B, C y E tienen el potencial de volverse crónicos, la mayoría de los virus hepatotrópicos son agudos y autolimitados. Hay varios genotipos de los virus, siendo algunos más prevalentes en ciertas áreas geográficas que otros.
Además, varios genotipos tienen tasas variadas de seroconversión a hepatitis crónica y responden de manera diferente a diferentes terapias. La hepatitis crónica puede tener consecuencias graves, como cirrosis y carcinoma hepatocelular. Según una estimación, la hepatitis viral y sus consecuencias causan de 1 a 4 millones de muertes en todo el mundo cada año. Las hepatitis B y C son responsables de la gran mayoría de las muertes.
La hepatitis aguda se distingue de la hepatitis crónica por la duración de la inflamación / lesión en el hígado. Si la inflamación del hígado dura menos de 6 meses, se llama hepatitis aguda; si dura más de 6 meses, se llama hepatitis crónica. La hepatitis aguda normalmente se resuelve por sí sola, pero dependiendo de la etiología, podría inducir insuficiencia hepática fulminante. La hepatitis crónica, por otro lado, puede inducir daño hepático como fibrosis, cirrosis, carcinoma hepatocelular e hipertensión portal, lo que resulta en una morbilidad y muerte graves.
Epidemiología
El VHA se desarrolla de forma intermitente y con poca frecuencia, generando brotes. Históricamente, las regiones endémicas han sido naciones subdesarrolladas con condiciones higiénicas bajas. Los nativos a menudo se infectan cuando son niños y no presentan síntomas. Desarrollan inmunidad y son capaces de prevenir la reinfección más adelante en la vida. Las personas de naciones industrializadas con estándares sanitarios aceptables, por otro lado, están en riesgo mientras viajan a áreas endémicas debido a la falta de exposición en la infancia.
Debido a que son adolescentes o adultos con sistemas inmunológicos más fuertes, estas poblaciones tienen síntomas sustancialmente más graves. En la mayoría de los casos, la hepatitis fulminante no ocurre. África, Asia y América del Sur y Central se encuentran entre las regiones endémicas.
El África subsahariana y el Pacífico occidental tienen las tasas más altas de infección por VHB. La transmisión a menudo ocurre verticalmente o en la primera infancia en países con alta incidencia de infección crónica por VHB. Este es el momento más probable para la seroconversión a enfermedad crónica. Debido a los genotipos predominantes de esas regiones, la evidencia muestra que las mujeres en edad reproductiva están en su máxima infectividad en lugares de alta prevalencia. No existe un alto grado de infectividad en mujeres en edad reproductiva en áreas de incidencia moderada o baja donde existen diversos genotipos.
Como resultado, la incidencia de infecciones prenatales e infantiles, así como las enfermedades crónicas, disminuye de las áreas de alta a baja prevalencia. La gran mayoría de las infecciones en lugares de baja prevalencia son causadas por contacto sexual, uso de drogas intravenosas e incidentes relacionados con la atención médica en adolescentes o adultos.
La distribución de la infección por VHC entre los diferentes grupos de edad varía según la ubicación estudiada. En los Estados Unidos, por ejemplo, la prevalencia de la infección es mayor entre las personas de 30 a 49 años, debido principalmente al consumo de drogas inyectables. Las personas de 50 años o más, sin embargo, tenían la mayor prevalencia de enfermedad en otros países. África y Asia tienen las mayores tasas de infección por VHC.
Las personas con infección persistente por VHB son las más vulnerables a la infección por VHD. Sorprendentemente, la distribución geográfica del VHD difiere de la del VHB. El Medio Oriente, Asia, África, la cuenca amazónica y las islas del Pacífico son endémicas. Según estudios recientes, la mayor frecuencia se da entre las personas de 20 a 39 años, especialmente en la cuenca amazónica.
Al igual que la hepatitis A, la mayoría de las áreas infectadas por VHE se encuentran en países más pobres con estándares higiénicos inadecuados. El virus puede contraerse al consumir productos animales crudos o poco cocidos, no solo en lugares de escasos recursos, sino incluso en países desarrollados donde estos artículos se consideran manjares. Las madres infectadas también pueden transmitir el virus a sus hijos por nacer, aunque esto es poco común.
También ha habido un informe de una infección relacionada con la transfusión. La infección con el virus de la hepatitis E es muy peligrosa en mujeres embarazadas. En comparación con los hombres de la misma edad y las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas tenían mayores tasas de enfermedad e insuficiencia hepática fulminante. Las tasas de infección son más altas en Asia, África, Oriente Medio y América Central.
Causas de la hepatitis viral
La hepatitis generalmente es causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. Se desconoce si el virus de la hepatitis G causa enfermedad en las personas. Las hepatitis A, B, C y D son prevalentes en los Estados Unidos, y los virus de la hepatitis A, B y C causan el 90% de la hepatitis viral aguda y la hepatitis C son la causa de hepatitis crónica más frecuente.
- Hepatitis A
La hepatitis A es causada por un virus arnés de la familia Picornaviridae. Se observa con mayor frecuencia en las heces de las personas infectadas, con la máxima descarga de carga viral que ocurre al final del período de incubación. La vía fecal-oral es el medio más frecuente de transmisión de la hepatitis A por contacto con alimentos, agua o artículos contaminados con materia fecal de un individuo infectado. Es más frecuente en países subdesarrollados, donde la transmisión fecal-oral es más probable debido a la pobreza y la falta de limpieza.
- Hepatitis B
El virus de la hepatitis B es un virus de ADN que pertenece a la familia Hepadnaviridae. El virus de la hepatitis B se puede identificar en niveles bajos en la sangre, los espermatozoides, el moco vaginal, la saliva y las lágrimas, pero no en las heces, la orina o la transpiración. Según las estimaciones, alrededor de 2.2 millones de personas en los Estados Unidos tienen una infección crónica por el virus de la hepatitis B. Se transmite por vía parenteral y sexual cuando las personas entran en contacto con las membranas mucosas o fluidos corporales de las personas infectadas.
Las exposiciones parenterales y percutáneas incluyen la transfusión de sangre y productos sanguíneos, el uso de drogas inyectables con agujas compartidas, pinchazos de aguja o heridas causadas por otros instrumentos en trabajadores de la salud y hemodiálisis, pero el modo parenteral sigue siendo el modo dominante de transmisión tanto a nivel mundial como en los Estados Unidos.
Los usuarios de drogas intravenosas, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los trabajadores de la salud expuestos a fluidos corporales infectados, los pacientes que requieren transfusiones de sangre frecuentes y múltiples, las personas con múltiples parejas sexuales, los prisioneros, las parejas de portadores del virus de la hepatitis B y las personas nacidas en áreas endémicas tienen un alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.
- Hepatitis C
El virus de la hepatitis C es un virus de ARN que pertenece a la familia Flaviviridae y tiene un serotipo, al menos seis genotipos principales y más de 80 subtipos. La alta heterogeneidad genética dificulta el desarrollo de una vacuna para prevenir la infección por el virus de la hepatitis C. La transmisión parenteral, perinatal y sexual es posible, siendo el mecanismo más frecuente el intercambio de agujas infectadas entre los usuarios de drogas intravenosas. Las personas que requieren transfusiones de sangre regulares y trasplantes de órganos de donantes contaminados también son categorías de alto riesgo. La transmisión sexual y perinatal es poco común.
- Hepatitis D
La hepatitis D es un virus de ARN que pertenece al género Deltavirus. Debido a que incluye el antígeno de la hepatitis D y la cadena de ARN y utiliza HBsAg como su proteína de envoltura, las personas que tienen infección por el virus de la hepatitis D también contraen la infección por el virus de la hepatitis B. La transmisión del virus de la hepatitis D es comparable a la del virus de la hepatitis B, sin embargo, la transmisión perinatal es poco frecuente.
- Hepatitis E
La hepatitis E es un virus de ARN que pertenece al género Hepevirus. La vía fecal-oral es el método predominante de transmisión. La forma más frecuente es por agua contaminada fecalmente, pero la transmisión de persona a persona es poco común. Sin embargo, la transmisión materno-neonatal ocurre en ocasiones.
Los virus como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple y el virus de la varicela-zóster son causas menos comunes de hepatitis, aunque no afectan predominantemente al hígado.
Fisiopatología
Ya sea que un virus ingrese al cuerpo por la sangre o el tracto digestivo, finalmente llega al hígado, donde ingresa a los hepatocitos, se multiplica y libera viriones. La replicación se logra mediante la traducción directa del ARN viral o la transcripción inversa del ADN viral. La lesión de hepatocitos puede ser rápida y autolimitada, o puede ser sutil y persistente.
La respuesta inmunológica del huésped a los antígenos virales producidos por los hepatocitos infectados, en lugar de los efectos citopáticos de los propios virus, media el proceso de lesión de los hepatocitos. La transición de la infección por VHB y VHC a la infección crónica está relacionada con una disminución de las células T específicas del virus. Según la investigación, la fatiga de estas células T específicas del virus resulta en una incapacidad para eliminar los virus, lo que permite que los virus residan crónicamente en los hepatocitos del huésped.
Síntomas de la hepatitis viral
Los viajes recientes a lugares endémicos, la exposición parenteral (uso de drogas intravenosas, transfusión de sangre antes de 1992) y la interacción cercana o sexual con personas que se sabe que tienen hepatitis o que sufren de ictericia son indicadores históricos de infección por hepatitis viral. Los pacientes siempre deben ser interrogados sobre su estado inmunosupresor, trasplantes de órganos y exposición a carne cruda.
Los pacientes pueden tener fiebre, anorexia, letargo, náuseas, vómitos, plenitud o malestar en el cuadrante superior derecho, ictericia, orina oscura y heces pálidas. Algunas personas son asintomáticas, mientras que otras pueden tener insuficiencia hepática grave . Un examen físico puede indicar icterus escleral o ictericia, hepatomegalia y dolor en el cuadrante superior derecho.
Diagnóstico
Los niveles elevados de aminotransferasas y bilirrubina se encuentran con frecuencia en las pruebas de laboratorio. La hepatitis aguda a menudo se caracteriza por niveles de aminotransferasa en miles. La hepatitis crónica se manifiesta de manera diferente, con niveles de aminotransferasa a menudo aumentados a 2 a 10 veces el límite superior de lo normal.
En el diagnóstico de la hepatitis viral aguda y crónica, se utilizan ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
- VHA: El anticuerpo IgM se utiliza para diagnosticar una infección aguda. Positividad de IgG pero negatividad de IgM implica exposición previa.
- VHB: La presencia de antígeno de superficie, anticuerpo central IgM, antígeno de envoltura y carga viral indica infección aguda. Sin embargo, hay un "tiempo de ventana" durante el cual el antígeno de superficie se desvanece antes de que surja el anticuerpo IgG contra el antígeno de superficie. La presencia de antígeno de superficie durante más de 6 meses, anticuerpos centrales IgG y ADN del VHB, así como la falta de anticuerpos de superficie, indican una infección crónica por VHB.
- VHC: La presencia de ARN del VHC, con o sin anticuerpos IgM, indica infección aguda. La presencia de ARN HCA junto con la presencia del anticuerpo IgG indica infección crónica. Si se elimina la infección de un paciente, no habrá ARN detectable del VHC, ya sea que haya o no anticuerpos contra el VHC.
Manejo de la hepatitis viral
El VHA se maneja de manera de apoyo y generalmente se resuelve por sí solo. El tratamiento de la infección aguda por VHB es principalmente de apoyo; sin embargo, ciertas subpoblaciones requieren terapia antirretroviral. Las personas que son sintomáticas, cuyos niveles de bilirrubina han aumentado a más de 3 mg / dl durante más de cuatro semanas, desarrollan coagulopatía o tienen insuficiencia hepática aguda se encuentran entre estas subpoblaciones. La monoterapia con tenofovir, entecavir, lamivudina o telbivudina es una opción para el tratamiento antirretroviral. La decisión de tratar la infección crónica está influenciada por una serie de circunstancias, que se discuten en el número de revisión del VHB.
Los antivirales de acción directa (AAD) son la terapia preferida para la infección por VHC. Sin embargo, los diferentes genotipos responden mejor a los AAD particulares que a otros. Otro desafío es decidir si tratar a un paciente al inicio de la infección aguda o esperar hasta que la afección se vuelva crónica antes del tratamiento. Esto se cubrirá en el tema de revisión del VHC.
La infección aguda por el VHD se trata principalmente con cuidados de apoyo. Además, a pesar de la ausencia de pruebas significativas, el interferón alfa pegilado parece ser el tratamiento de elección en individuos con infección persistente por VHD.
En las personas inmunocompetentes, el HEV es generalmente autolimitado, con viremia que dura aproximadamente tres semanas. En el caso de la enfermedad aguda y autolimitada, la atención de apoyo con reemplazo vitamínico y la terapia de colestasis sintomática es el pilar. La ribavirina se usa más típicamente para tratar la infección persistente por HEV en receptores de trasplante de órganos sólidos.
Finalmente, las infecciones por hepatitis viral que resultan en insuficiencia hepática fulminante requieren una transferencia inmediata a una institución de trasplante de hígado para la evaluación del trasplante de hígado.
Diagnóstico diferencial
Muchas condiciones diferentes pueden aparecer con síntomas y signos similares a los observados en pacientes con hepatitis. Malestar general, cansancio, fiebre de bajo grado, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos y otros síntomas son comunes en pacientes con infecciones agudas y crónicas por hepatitis viral activa. Los pacientes pueden parecer perfectamente normales en el examen físico, o pueden tener molestias en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia, una erupción urticarial y síntomas de deshidratación.
Los pacientes en las fases posteriores de la hepatitis viral crónica pueden presentar hematemesis, ascitis, edema del pedal, encefalopatía y otros síntomas. Muchas enfermedades virales o no infecciosas agudas o crónicas adicionales tienen síntomas e indicaciones similares.
Los pacientes con gastroenteritis viral o bacteriana, colecistitis aguda, colelitiasis aguda, TB, VIH, absceso hepático, neoplasias malignas como cáncer de páncreas, linfoma y carcinoma hepatocelular, obstrucción del intestino delgado y enfermedad de úlcera péptica pueden presentar signos y síntomas que se superponen. Debido a la congestión hepática, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave pueden aparecer con edema del pedal, ascitis y hepatomegalia. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal por otras causas, como la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica grave, pueden aparecer de la misma manera que los pacientes con enfermedad hepática avanzada por hepatitis viral, autoinmune o alcohólica.
Los pacientes en sus 50 o 60 años con hemocromatosis hereditaria pueden aparecer con malestar estomacal, cansancio, debilidad y síntomas e indicaciones de insuficiencia hepática. La hemocromatosis hereditaria es una afección autosómica recesiva en la que la homeostasis del hierro del cuerpo se interrumpe y el exceso de hierro se acumula en múltiples órganos, incluido el hígado. Por lo general, los niveles séricos de hierro, ferritina y transferrina se utilizan para hacer un diagnóstico.
Es posible que se requiera una biopsia hepática para determinar la extensión de la fibrosis y distinguirla de otras enfermedades hepáticas como la hepatitis viral o autoinmune. Los pacientes pueden quejarse de molestias en las articulaciones, y algunos pueden quejarse de dolor en los nudillos de los dos primeros dedos, conocido como el signo del "puño de hierro". Este síntoma es exclusivo de la hemocromatosis hereditaria y no aparece en todos los individuos. Los pacientes con hepatitis inducida por fármacos y hepatopatías congénitas también pueden presentarse de manera similar, y una historia completa es esencial al evaluar a los pacientes.
El daño hepático inducido por medicamentos se ha generalizado cada vez más, y se han descubierto más de mil medicamentos, con investigaciones en curso para aprender más sobre ellos. El daño hepático inducido por medicamentos puede ser completamente asintomático, con solo anomalías en las pruebas de aumento de aminotransferasas a hepatitis aguda o crónica o insuficiencia hepática aguda, y continúan siendo una de las principales razones de los trasplantes de hígado de emergencia. El uso incontrolado de suplementos herbales y nutricionales ha introducido una nueva barrera en la identificación y el tratamiento de los pacientes lo antes posible.
Pronóstico
El VHA es una enfermedad a corto plazo. Solo un pequeño porcentaje de individuos con infección aguda por VHA progresa a insuficiencia hepática fulminante. Además, la vacuna contra el VHA proporciona una protección casi completa. Hay una forma rara de VHA recurrente-remitente que se resuelve espontáneamente dentro de un año y no requiere ninguna intervención que no sea la atención de apoyo.
La infección aguda por VHB tiene menos de un 1% de probabilidad de provocar insuficiencia hepática aguda. Las personas mayores, las personas con enfermedad hepática previa y los inmunocomprometidos tienen más probabilidades de desarrollar una infección grave que otros. Además, menos del 5% de las personas inmunocompetentes se convertirán en portadores crónicos, lo que reducirá el riesgo de cirrosis y cáncer hepatocelular. La vacunación ha dado lugar a una reducción considerable de la carga de morbilidad.
La probabilidad de seroconversión a infección crónica por hepatitis C se estima entre el 75% y el 85%. Como resultado, hay una probabilidad sustancialmente mayor de desarrollar cirrosis y cáncer hepatocelular. Sin embargo, con la introducción de los AAD, más del 90% de las personas infectadas por el VHC crónico pueden lograr una eliminación viral persistente.
En individuos con hepatitis B crónica, la coinfección y la superinfección por VHD aceleran el desarrollo a cirrosis. La vacunación ayuda en la prevención de la superinfección.
En personas inmunocompetentes, el VHE generalmente causa una enfermedad breve. Las personas inmunocomprometidas individuales, incluidas aquellas con trasplantes de órganos sólidos, estado positivo de VIH y aquellas con leucemia y linfoma, pueden desarrollar viremia persistente, hepatitis crónica, fibrosis hepática y cirrosis.
Complicaciones de la hepatitis viral
La infección crónica con hepatitis crónica activa, necrosis hepática aguda o subaguda, cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer hepatocelular en personas con infección por hepatitis B o C son complicaciones de la hepatitis viral. Los pacientes infectados con hepatitis B tienen un riesgo significativo de contraer una infección crónica. Los pacientes también tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, que representa el 45 % de todos los casos de cáncer primario de hígado a nivel mundial.
Aproximadamente el 1% de los pacientes pueden sufrir insuficiencia hepática fulminante, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80%. Alrededor del 75 al 85 % de las personas que se infectan con hepatitis C adquieren una infección crónica, y alrededor del 20 % desarrollan cirrosis y, finalmente, cáncer hepatocelular. La cirrosis causada por la hepatitis C es la principal causa de trasplante de hígado en los Estados Unidos.
La cirrosis puede conducir a una variedad de consecuencias, incluyendo encefalopatía hepática, hipertensión portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia por várices, síndrome hepatorrenal y otros. Los pacientes con hepatitis C crónica tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones extrahepáticas como crioglobulinemia, que puede causar erupción, vasculitis y glomerulonefritis debido a la deposición de complejo inmune en vasos pequeños, linfoma no Hodgkin, sialadenitis linfocítica focal, tiroiditis autoinmune , porfiria cutánea tardía, liquen plano y otros.
Conclusión
La hepatitis viral es una enfermedad que causa inflamación y daño al hígado. La inflamación es la hinchazón que ocurre cuando los tejidos corporales están dañados o enfermos. Los órganos pueden ser dañados por la inflamación. Los cinco virus hepatotrópicos no relacionados hepatitis A, B, C, D y E son las causas más prevalentes de hepatitis viral. Otros virus, como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y la fiebre amarilla, también pueden inducir inflamación del hígado. También ha habido varios casos de hepatitis viral causada por el virus del herpes simple.