Hipertensión arterial

Fecha de Última Actualización: 28-Aug-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Hipertensión arterial

Descripción general

La hipertensión arterial sistémica es el principal factor de riesgo modificable de morbilidad y muerte por todas las causas a nivel mundial, y está relacionada con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV). Menos de la mitad de las personas con hipertensión son conscientes de su enfermedad, y muchas más lo son pero no reciben tratamiento o se gestionan de forma inadecuada, a pesar de que un buen tratamiento de la hipertensión disminuye la carga mundial de enfermedad y mortalidad.

La causa de la hipertensión se complica por la interacción de variables ambientales y fisiopatológicas que afectan a muchos sistemas, así como por la predisposición hereditaria. La medición precisa y estandarizada de la presión arterial (PA), la evaluación del riesgo previsto de ECV aterosclerótica de los pacientes, la evidencia de daño a órganos diana, la detección de causas secundarias de hipertensión y la presencia de comorbilidades, incluidas ECV y enfermedad renal, son parte de la evaluación de pacientes hipertensos.

 

Definición de hipertensión arterial 
Definición de hipertensión arterial

La hipertensión arterial sistémica (también conocida como hipertensión) se define por una presión arterial (PA) persistentemente alta en las arterias sistémicas. La PA generalmente se representa como la relación entre la PA sistólica (la presión ejercida sobre las paredes de las arterias cuando el corazón se contrae) y la PA diastólica (la presión cuando el corazón se relaja).

Los umbrales de presión arterial que caracterizan la hipertensión varían según la técnica de medición. La hipertensión puede ser causada por una variedad de factores. La mayoría de los pacientes (90 a 95%) tienen hipertensión primaria con una etiología genética-ambiental compleja.

La hipertensión es el factor de riesgo prevenible más común de enfermedad cardiovascular (ECV, que incluye:

  • Enfermedad coronaria,
  • Insuficiencia cardiaca
  • Ataque,
  • Infarto de miocardio, 
  • fibrilación auricular y 
  • Enfermedad renal crónica (ERC), 
  • Deterioro cognitivo y 
  • El principal contribuyente a las muertes y discapacidades por todas las causas en todo el mundo. 

El vínculo entre la presión arterial y el mayor riesgo de ECV es gradual y continuo, comenzando desde 115/75 mmHg, dentro del rango normotenso. La prevención y el tratamiento exitosos de la hipertensión son fundamentales para reducir la carga de enfermedades y mejorar la esperanza de vida de la población mundial. En el tratamiento de la hipertensión.

 

Epidemiología
Epidemiología de la hipertensión arterial

Según la Organización Mundial de la Salud, la presión arterial alta es la causa principal del 54 por ciento de los accidentes cerebrovasculares y del 47 por ciento de los casos de cardiopatía isquémica, lo que la sitúa entre los principales factores de riesgo de morbilidad y muerte cardiovascular. La disminución de la incidencia de accidentes cerebrovasculares en las últimas décadas se puede atribuir en parte significativa a la disminución de la presión arterial.

A nivel mundial, 3.500 millones de personas tienen valores de presión arterial sistólica no óptimos (es decir, >110 a 115 mmHg) y 874 millones de adultos tienen lecturas de presión arterial sistólica de 140 mmHg o más. Como resultado, uno de cada cuatro individuos tiene hipertensión. Entre 1990 y 2015, el número total mundial de años de vida saludable perdidos por una PA no óptima aumentó en un 43%, debido al crecimiento y el envejecimiento de la población y a un aumento del 10% en la prevalencia de hipertensión estandarizada por edad.

Según el estudio Carga Global de Enfermedades, la presión arterial no óptima sigue siendo el factor de riesgo más importante que contribuye a la carga global de enfermedades y a la mortalidad global por todas las causas, y representa 9,4 millones de muertes y 212 millones de años de vida saludable perdidos (8,5 por ciento de el total mundial) cada año.

 

Fisiopatología
Fisiopatología de la hipertensión arterial

regulación de la presión arterial

La PA está determinada por varios factores del sistema cardiovascular, incluido el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco (la cantidad de sangre bombeada por el corazón por minuto), así como el equilibrio del tono arterial, que está regulado tanto por el volumen intravascular como por el sistema neurohumoral.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la participación de los péptidos natriuréticos y el endotelio, el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema inmunológico desempeñan un papel en el mantenimiento de los niveles fisiológicos de presión arterial. El mal funcionamiento o la alteración de los elementos reguladores de la PA en cualquiera de estos sistemas puede provocar aumentos en la PA media, la variabilidad de la PA o ambas con el tiempo, lo que resulta en daño a órganos diana y consecuencias de ECV.

Las causas de la hipertensión son complicadas y tienen una base hereditaria. La hipertensión primaria es causada por una variedad de genes; Algunas variaciones alélicas de numerosos genes están relacionadas con un riesgo elevado de desarrollar hipertensión primaria y prácticamente siempre se asocian con antecedentes familiares positivos.

Esta tendencia genética, combinada con una variedad de variables ambientales como el alto consumo de Na+, la mala calidad del sueño o la apnea del sueño, el consumo excesivo de alcohol y el alto estrés mental, contribuyen al desarrollo de la hipertensión. Finalmente, la probabilidad de padecer hipertensión aumenta con la edad debido a la creciente rigidez de la vasculatura arterial causada, entre otras cosas, por alteraciones que aparecen lentamente en el colágeno vascular y aumentos de la aterosclerosis.

Las variables inmunológicas también pueden desempeñar un papel importante, particularmente en el contexto de trastornos virales o reumatológicos como la artritis reumatoide. La hipótesis del mosaico de la hipertensión describe la diversa biología de la enfermedad.

El SRAA regula la presión arterial mediando la retención de Na+, la natriuresis por presión (el mecanismo por el cual los aumentos en la presión de perfusión renal (el gradiente entre la presión arterial y venosa renal) conducen a una disminución de la reabsorción de Na+ y un aumento de la excreción de Na+), sensibilidad a la sal, vasoconstricción, disfunción y lesión vascular, y está implicado en la patogénesis de la hipertensión.

El SRAA está presente a nivel celular en muchos órganos, pero su función más importante es ayudar a regular la homeostasis presión-volumen en el riñón, donde mantiene la perfusión en estados de depleción de volumen (es decir, cuando el volumen de líquido extracelular se reduce debido al sodio). y pérdida de líquido) y suprime la perfusión en condiciones de expansión de volumen (sobrecarga de líquido).

La renina y su precursora prorenina se generan y almacenan en las células yuxtaglomerulares del riñón antes de ser liberadas en respuesta a diversos estímulos. La función principal de la renina es escindir el angiotensinógeno para producir angiotensina I. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) escinde la angiotensina I para crear angiotensina II, que es fundamental para la participación patogénica del SRAA en la hipertensión.

 

Diagnóstico
Diagnóstico de hipertensión arterial

Debido a que la hipertensión esencial o primaria suele ser asintomática, a todas las personas se les debe controlar la presión arterial en las visitas de rutina al consultorio. Las mediciones repetidas de la presión arterial en un consultorio clínico se utilizan con mayor frecuencia para diagnosticar la hipertensión. Se requieren mediciones y registros precisos de la PA para clasificar los niveles de PA, determinar el riesgo de ECV relacionado con la PA y guiar el tratamiento.

Desde 2010, los métodos para medir la presión arterial fuera del consultorio se han utilizado ampliamente para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. Estos incluyen el control de la presión arterial en el hogar y el control ambulatorio de la presión arterial. La medición de la presión arterial a intervalos regulares por parte de un individuo en casa o en cualquier lugar fuera del entorno clínico se denomina monitorización de la PA. La monitorización de la PA consiste en medir y registrar la presión arterial a intervalos regulares (generalmente cada 20 a 30 minutos), generalmente durante un período de 24 horas, y a medida que las personas realizan sus actividades cotidianas.

La capacidad de evaluar la PA fuera del consultorio ha permitido el descubrimiento de fenotipos únicos de PA, como la hipertensión de bata blanca o clínica aislada y la hipertensión ambulatoria enmascarada o aislada. La hipertensión de bata blanca se distingue por un aumento de la presión arterial en el consultorio, pero una monitorización ambulatoria de la PA o lecturas normales de la monitorización de la presión arterial en el hogar.

El examen de un paciente hipertenso requiere algo más que un simple diagnóstico de presión arterial alta. También debe incluir una evaluación del riesgo de ECV, daño a órganos diana y enfermedades clínicas concomitantes que pueden afectar la PA o el daño asociado a órganos diana, así como la detección de características secundarias similares a la hipertensión.

Algunas de estas investigaciones son pruebas periódicas que deben realizarse en todos los pacientes, mientras que otras solo se realizan en ciertos grupos de pacientes identificados mediante antecedentes, exámenes clínicos y pruebas de rutina. Una mutación de un solo gen explica la fisiopatología de la hipertensión en tipos de hipertensión hereditarios poco comunes.

 Un pequeño porcentaje de personas tiene una causa potencialmente reversible de hipertensión, y un diagnóstico correcto podría resultar en una cura o una mejora significativa en el control de la presión arterial con una disminución del riesgo de ECV. Como resultado, es razonable realizar un cribado básico de hipertensión secundaria en todos los pacientes. En el cribado se utilizan la historia clínica, el examen físico y las pruebas periódicas de laboratorio.

La hipertensión secundaria debe explorarse en situaciones de empeoramiento abrupto de la hipertensión, mala respuesta de la PA al tratamiento farmacológico o daño significativo a órganos diana que no guarda proporción con la duración y la gravedad de la hipertensión.

Signos que sugieren hipertensión secundaria.

  • Síntomas del síndrome de Cushing
  • Riñones agrandados (riñón poliquístico(
  • Soplos abdominales (hipertensión renovascular(
  • Soplos precordiales (coartación aórtica, enfermedad aórtica(

 

Signos de daño a órganos diana

  • Cerebro: déficit motor o sensorial.
  • Retina: retinopatía hipertensiva
  • Corazón: fibrilación auricular, arritmias y edema periférico.
  • Arterias periféricas: pulsos ausentes, reducidos o asimétricos. 
  • Arterias carótidas : soplos

 

Investigaciones de laboratorio en el diagnóstico de hipertensión.

Pruebas de rutina

  • Hemoglobina y hematocrito.
  • Glucosa plasmática en ayunas
  • Colesterol total sérico, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
  • Triglicéridos séricos en ayunas
  • Potasio y sodio séricos
  • Ácido úrico sérico
  • Suero de creatinina
  • Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)
  • Análisis de orina que incluye una prueba de microalbuminuria.
  • ECG de 12 derivaciones

 

Poner en pantalla
Detección de hipertensión arterial

A pesar de la evidencia clara de que la hipertensión es un importante factor de riesgo de ECV controlable, investigaciones realizadas en todo el mundo demuestran que un número considerable de personas con hipertensión no están informadas sobre su presión arterial alta o lo saben pero no reciben tratamiento o lo reciben de manera insuficiente. Como resultado, existen argumentos sólidos para realizar pruebas de detección en personas de mediana edad o más jóvenes para diagnosticar y tratar a personas más hipertensas.

El Reino Unido ha hecho el intento más serio por parte de un sistema de salud para mejorar los aspectos diagnósticos de la hipertensión, basándose en el principio de pago por desempeño, es decir, ofrecer incentivos a los médicos generales (médicos de atención primaria) para el diagnóstico y tratamiento adecuados. de enfermedades crónicas, incluida la hipertensión.

Los primeros estudios indicaron que esta campaña estaba relacionada con una mayor monitorización de la PA y una mejor gestión de la PA, pero un informe posterior indicó que no se trataba de una mejora persistente.

 

Prevención
Prevención de la hipertensión arterial

La conexión entre la presión arterial y el riesgo de ECV enfatiza la importancia de tratar la hipertensión, especialmente cuando es grave. Además, enfatiza la importancia de los esfuerzos para reducir el riesgo de ECV relacionado con la PA en personas con PA más alta de lo normal (PA sistólica promedio 120-129 mmHg) pero por debajo del umbral de hipertensión. Reducir la presión arterial en personas con presión arterial normal alta (denominada presión arterial elevada en las recomendaciones estadounidenses de 2017) tiene el potencial de reducir inmediatamente el riesgo de ECV y de prevenir o al menos retardar la propensión relacionada con la edad de las personas a adquirir hipertensión.

La mayoría de los países tienen una propensión significativa a que la presión arterial, particularmente la presión arterial sistólica, y la incidencia de hipertensión aumenten gradualmente desde la infancia hasta una etapa avanzada de la vida. Sin embargo, estudios en sociedades aisladas con poco contacto con el mundo exterior muestran que la presión arterial alta no es un resultado inevitable del envejecimiento y que el aumento de la presión arterial asociado con la migración local por parte de miembros de sociedades aisladas está relacionado con cambios en la dieta, disminución de la actividad física y consumo de alcohol. Estos estudios resaltan la racionalidad de los esfuerzos para evitar la presión arterial alta en contextos donde el aumento de la presión arterial relacionado con la edad es generalizado. 

 

Gestión
Manejo de la hipertensión arterial

Umbrales y objetivos del tratamiento de la PA

Hasta 2015, la mayoría de las directrices recomendaban una presión arterial objetivo de 140/90 mmHg para la mayoría de las personas y 150/90 mmHg para pacientes de edad avanzada mayores de 60 u 80 años. Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular no eran elegibles. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un objetivo de presión arterial sistólica regular de 140 mmHg o a un objetivo de presión arterial sistólica intensiva de 120 mmHg.

 

Cambios en el estilo de vida

Se ha demostrado que las terapias no farmacológicas son beneficiosas para disminuir la presión arterial y evitar la hipertensión. La pérdida de peso, la reducción de la ingesta de Na+, el aumento de la ingesta de potasio, el aumento de la actividad física, la reducción del consumo de alcohol y las dietas como la dieta de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés) que incluyen numerosos factores que influyen favorablemente en la PA son las terapias más efectivas.

La dieta DASH es muy beneficiosa cuando se combina con otras estrategias efectivas para reducir la presión arterial, como limitar la ingesta de sal en la dieta. La mejor manera de adoptar estas terapias es mediante cambios en el estilo de vida. Incluso cambios menores en el estilo de vida de una persona pueden resultar beneficiosos.

Los sitios web de agencias gubernamentales y sociedades profesionales ofrecen recomendaciones útiles para cambiar el estilo de vida y controlar la presión arterial. Se requiere un control cuidadoso de la presión arterial, ya que los beneficios favorables de los cambios en el estilo de vida dependen de que se mantenga la intervención.

 

Actividad física
Actividad física

El ejercicio físico regular reduce la presión arterial en personas hipertensas. El ejercicio de resistencia reduce la presión arterial más en personas con hipertensión que en personas con presión arterial normal. Un análisis narrativo de 27 estudios clínicos aleatorios en personas hipertensas encontró que el ejercicio aeróbico regular de intensidad media a alta disminuyó la presión arterial en un promedio de 11/5 mmHg.

Las sesiones que duraron entre 40 y 60 minutos y se completaron al menos tres veces por semana tuvieron el mayor efecto sobre la presión arterial. Tres estudios de ejercicio isométrico (entrenamiento de fuerza) en personas hipertensas revelaron una disminución de la PA comparable a la generada por el ejercicio aeróbico.

 

Pérdida de peso
Pérdida de peso

El exceso de adiposidad normalmente eleva la presión arterial en individuos susceptibles, y los pacientes con hipertensión que también son obesos requieren más fármacos antihipertensivos para regular su presión arterial y tienen más probabilidades de ser resistentes al tratamiento. La reacción, sin embargo, varía mucho entre los individuos. A pesar de que se sugieren habitualmente terapias de estilo de vida, como dietas hipocalóricas y actividad física, para pacientes con obesidad e hipertensión, la reducción de peso típica es modesta y la mayoría de las personas recuperan peso.

 

Intervenciones farmacológicas
Intervenciones farmacológicas

En tres estudios controlados aleatorios que incluyeron personas con presión arterial normal alta, se demostró que el tratamiento farmacológico en dosis bajas era beneficioso para disminuir la presión arterial y evitar la hipertensión. El centro brasileño de prevención evaluó clortalidona, diurético tipo tiazida de acción prolongada, en dosis bajas junto con amilorida, un fármaco ahorrador de potasio, frente a un placebo.

El tratamiento con una combinación de clortalidona y amilorida en dosis bajas produjo una caída de la presión arterial y prevención de la hipertensión, así como una reducción de la masa ventricular izquierda. Una intervención farmacológica es más sencilla de adoptar y mantener que una intervención de modificación del estilo de vida, pero es razonable dudar en proponer una terapia farmacéutica de por vida para la prevención de la hipertensión.

La farmacoterapia en dosis bajas debe considerarse sólo para personas que tienen un alto riesgo de desarrollar hipertensión a pesar de los esfuerzos intensos para disminuir la presión arterial con una o más terapias no farmacológicas.

La farmacoterapia antihipertensiva ha cambiado a lo largo de varias décadas como resultado de la introducción de numerosas clases de fármacos antihipertensivos y estudios de resultados a gran escala que demuestran sus ventajas en términos de morbilidad y muerte por ECV. Los médicos se enfrentan ahora a una multiplicidad de medicamentos antihipertensivos de diversas clases farmacológicas y combinaciones de dosis fijas.

La farmacoterapia antihipertensiva a menudo comienza con medicamentos antihipertensivos de primera línea, solos o en combinación. En individuos con mayores niveles de PA antes del tratamiento, se puede recomendar una terapia combinada. Los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (también conocidos como sartanes), los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina y los diuréticos tiazídicos se encuentran entre los fármacos antihipertensivos de primera línea.

Los betabloqueantes también se sugieren en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja o que han sufrido un ataque cardíaco, y algunas recomendaciones recomiendan los betabloqueantes como fármacos antihipertensivos de primera línea. La eficacia y tolerabilidad individuales deben guiar la decisión. La etnia influye en la respuesta a los fármacos antihipertensivos, y los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos pueden ser la primera opción entre los negros.

Además, en situaciones clínicas específicas, como la hipertensión en mujeres embarazadas, son preferibles otros medicamentos como la alfa-metildopa (un agonista de los receptores alfa adrenérgicos del sistema nervioso central que inhibe el sistema nervioso simpático) o el labetalol (un bloqueador de los receptores beta adrenérgicos), mientras que algunos primeros Los antihipertensivos de línea, como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, están contraindicados debido a que se ha demostrado que la dosificación del medicamento antihipertensivo en etapas reduce la adherencia y debe evitarse siempre que sea posible. 

Muchas personas, en particular aquellas con hipertensión grave, no pueden regular su presión arterial con monoterapia. Al mezclar medicamentos antihipertensivos, es necesario examinar si los medicamentos tienen efectos aditivos o perjudiciales sobre la presión arterial, así como si el paciente tiene comorbilidades que requieren selecciones de tratamiento específicas.

Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina son todos aditivos para disminuir la presión arterial y pueden tomarse como terapia doble o triple.

Por otro lado, la combinación de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II proporciona una reducción modesta de la presión arterial, al tiempo que aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia (niveles elevados de potasio en sangre, que pueden provocar arritmias cardíacas). La combinación de inhibidores del SRAA con bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos contribuye a una reducción modesta de la PA, aunque esta combinación se recomienda en pacientes con infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por razones distintas a la reducción de la PA.

 

Hipertensión y obesidad
Hipertensión y obesidad

Las personas con obesidad deben perder peso, lo cual es especialmente importante si también tienen hipertensión. Se han creado medicamentos para el tratamiento de la obesidad, pero su estado de aprobación varía entre Estados Unidos y Europa: ciertos tratamientos sólo están autorizados en Estados Unidos (por ejemplo, lorcaserina y topiramato/fentermina), mientras que otros sólo están aprobados en Europa.

Se ha demostrado que algunos medicamentos para bajar de peso reducen la presión arterial en personas hipertensas; sin embargo, sus actividades farmacológicas únicas pueden mitigar los efectos positivos de la pérdida de peso sobre la presión arterial y los resultados de las enfermedades cardiovasculares.

La cirugía bariátrica tiene bastante éxito en la reducción del peso corporal y el riesgo de hipertensión arterial disminuye significativamente hasta cinco años después de la cirugía. Sin embargo, se requiere una pérdida de peso significativa y sostenida para reducir significativamente la presión arterial después de la cirugía bariátrica, y no existen grandes ensayos clínicos que examinen particularmente el impacto de los medicamentos para bajar de peso o la cirugía bariátrica en el control de la hipertensión.

 

Conclusión 

La hipertensión arterial se diagnostica cuando lecturas repetidas en el consultorio del médico muestran niveles de 140/90 mmHg o más. El diagnóstico debe verificarse mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial las 24 horas o medición domiciliaria. También deben examinarse otros factores de riesgo, incluido el daño a los órganos terminales.

Según los estándares europeos actuales, el objetivo de presión arterial para todos los individuos, incluidos aquellos con diabetes mellitus o insuficiencia renal, es 140/90 mmHg. Si el medicamento es bien tolerado, para la mayoría de los pacientes se sugiere una reducción continua de la presión arterial con un límite inferior establecido.

Los tratamientos no farmacológicos para la hipertensión arterial incluyen limitar la sal en la dieta, evitar el consumo excesivo de alcohol, dejar de fumar, llevar una dieta equilibrada, hacer ejercicio y perder peso. Los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridina de acción prolongada, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los diuréticos similares a las tiazidas son los medicamentos de primera línea para la hipertensión arterial.

Los bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides son útiles en personas cuya presión arterial no puede reducirse a un nivel aceptable con medicamentos de primera línea.