Hipertensión renal

Hipertensión renal

Visión general

En los Estados Unidos, la presión arterial alta afecta a 75 millones de personas y representa el 8.6 % de todas las visitas de atención primaria. La enfermedad renal es una de las causas más prevalentes de hipertensión tratable, sin embargo, solo representa el 2% de todos los casos de hipertensión . Es causada principalmente por la constricción de la arteria en el riñón.

 

¿Qué es la hipertensión renal?

hipertensión renovascular

La hipertensión renal, también conocida como hipertensión renovascular por los profesionales de la salud, es un tipo de presión arterial alta que comienza en los riñones. Es causada por una obstrucción en las arterias que transportan la sangre a los riñones.

La estenosis u obstrucción de una arteria renal principal, una arteria renal accesoria o cualquiera de sus ramas puede inducir hipertensión al aumentar la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares del riñón dañado. Antes de que se espere que la estenosis contribuya al aumento de la presión arterial (PA), el área de la luz arterial debe reducirse en un 70% y debe estar presente un gradiente postestenótico considerable. La hipertensión renovascular es sustancialmente menos frecuente en los negros que en los blancos por causas poco claras.

Alrededor del 80% de los casos son causados por aterosclerosis, mientras que el 20% son causados por displasia fibromuscular. La aterosclerosis es más frecuente en varones mayores de 50 años y afecta principalmente al tercio proximal de la arteria renal. La displasia fibromuscular es más frecuente en individuos más jóvenes (en su mayoría mujeres) y a menudo afecta a los dos tercios distales de la arteria renal principal y sus ramas. La embolia, el traumatismo, la ligadura involuntaria después de la cirugía y la compresión extrínseca tumoral del pedículo renal son causas raras. La hipertensión renovascular se distingue por el gasto cardíaco elevado y la resistencia periférica.

 

¿Qué es la hipertensión y cómo afecta a los riñones?

lesión renal

La presión arterial se describe como un aumento en la fuerza ejercida por la sangre sobre los vasos a medida que circula por todo el cuerpo. La presión arterial puede causar daño y debilitamiento de las arterias sanguíneas en todo el cuerpo, incluidas las de los riñones, con el tiempo. Cuando las arterias sanguíneas en los riñones están dañadas, puede tener un impacto en qué tan bien funcionan los riñones.

Cuando los riñones no funcionan correctamente, se produce un exceso de líquido y acumulación de desechos en la circulación. Esto, a su vez, puede conducir a la presión arterial alta, causando lesión renal adicional . Los riñones de una persona pueden fallar con el tiempo.

 

Síntomas y signos de la hipertensión renovascular

signos de la hipertensión renovascular

La hipertensión renovascular asintomática es común. Un soplo sistólico-diastólico en el epigastrio, frecuentemente transmitido a uno o ambos cuadrantes superiores y ocasionalmente a la espalda, es casi patognomónico, pero está presente en solo aproximadamente la mitad de los pacientes con displasia fibromuscular y es poco común en pacientes con aterosclerosis renal.

Se debe sospechar hipertensión renovascular si:

  • La hipertensión diastólica aparece repentinamente en pacientes de 30 a 50 años.
  • Durante un período de 6 meses, la hipertensión nueva o previamente estable empeora rápidamente.
  • La hipertensión es inicialmente grave, está relacionada con la disminución de la función renal o es resistente a los medicamentos.

Un historial de traumatismo de espalda o flanco, o dolor agudo en esta área con o sin hematuria, implica hipertensión renovascular (tal vez relacionada con daño arterial), sin embargo, estos resultados son poco comunes. Los episodios recurrentes de edema pulmonar agudo inexplicable o insuficiencia cardíaca, así como el tamaño renal asimétrico (diferencia de > 1 cm) detectado accidentalmente durante los estudios de imagen, implican hipertensión renovascular.

 

Diagnóstico de la hipertensión renovascular

Diagnóstico de la hipertensión renovascular

Los pacientes con hipertensión renovascular con frecuencia se someten a una evaluación exhaustiva para determinar la razón de su hipertensión no controlada.

Pruebas de laboratorio

  1. Análisis de orina: Se debe revisar la proteinuria, la hematuria y los cilindros. La presencia de proteinuria implica una enfermedad del parénquima renal, mientras que la presencia de hematuria o cilindros de glóbulos rojos (RBC) indica glomerulonefritis.
  2. Nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica: Para evaluar la función renal basal. 
  3. Perfil metabólico basal: Evaluar las alteraciones electrolíticas y el equilibrio ácido-base. 
  4. Niveles del complemento y perfil autoinmune: En casos sospechosos de enfermedades autoinmunes que afectan a la vasculatura renal.
  5. Metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas urinarias de 24 horas y normetanefrina para descartar feocromocitoma
  6. Relación renina-aldosterona plasmática para descartar hiperaldosteronismo
  7. Para descartar el síndrome de Cushing, se realiza una prueba de supresión de cortisol libre en orina de 24 horas o de supresión de dexametasona en dosis bajas.

 

Imagenológico

La hipertensión renovascular se puede evaluar utilizando una variedad de métodos de imagen. Debido a que la estenosis de la arteria renal es la causa más frecuente de hipertensión renovascular, la arteriografía renal sigue siendo la prueba de diagnóstico estándar de oro. La angiografía con catéter, por otro lado, es intrusiva, costosa y requiere mucho tiempo, y puede provocar problemas como la disección de la arteria renal o la embolización del colesterol .

La ecografía dúplex, la tomografía computarizada con angiografía (CTA ) y la angiografía por resonancia magnética (ARM) son otros métodos de imagen que se pueden utilizar para evaluar los vasos renales. El tipo de prueba de imagen empleada se determina con frecuencia por la presencia de lesiones de alto grado y el requisito de intervención.

La prueba de imagen inicial de elección para evaluar las arterias renales es la ecografía dúplex. Es relativamente asequible, no invasivo y no implica la inyección de contraste o exposición a la radiación. Se ha demostrado la asociación entre una exploración dúplex y una angiografía con contraste mejorado. Aunque existen varios criterios para determinar la existencia de estenosis de la arteria renal, la velocidad sistólica máxima (VSP) es el indicador más esencial. Un PSV superior a 180 cm/s indica la existencia de más del 60% de estenosis.

El índice resistivo (RI) también se puede medir mediante ecografía dúplex. Una puntuación superior a 0,7 muestra la existencia de resistencia patológica al flujo, y los estudios demuestran que un valor superior a 0,8 predice una respuesta deficiente a la terapia de revascularización. Las desventajas más notables de la ecografía dúplex son su disminución de la sensibilidad en individuos obesos, la interferencia de la superposición de gases intestinales y la dependencia del operador.

La angiografía por TC es la inyección de contraste intravenoso y la adquisición de imágenes detalladas de las arterias o tejidos sanguíneos moviendo el haz de manera helicoidal a través del área bajo estudio. Wittenberg et colegas descubrieron que la sensibilidad y la especificidad para ras hemodinámicamente significativo (>50%) por CTA fueron 96 y 99 %, respectivamente. La CTA tiene un valor predictivo negativo similar al de la ARM al excluir la estenosis de la arteria renal.

También se puede utilizar para identificar la compresión extrínseca de la arteria renal, la displasia fibromuscular (FIEBRE AFTOSA), la disección arterial y para evaluar los tejidos adyacentes. La CTA, por otro lado, solo puede ofrecer una evaluación anatómica de la lesión y no puede medir el grado de restricción del flujo sanguíneo renal. Otras desventajas de la CTA incluyen la exposición a la radiación, la alergia al contraste y el daño renal agudo.

La ARM evalúa las arterias sanguíneas renales y las estructuras circundantes utilizando un campo magnético fuerte, pulsos de ondas de radio y gadolinio intravenoso. Varias investigaciones han demostrado que la ARM tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 97 % y el 92 % en la identificación de la estenosis de la arteria renal, respectivamente. La ARM no utiliza radiación, y el contraste de gadolinio es menos probable que desencadene una reacción alérgica que el contraste de yodo, que se usa en la CTA. Sin embargo, se ha demostrado que la ARM sobreestima la gravedad de la estenosis y con frecuencia está influenciada por anomalías del movimiento u opacificación de las venas renales, lo que hace que la visualización de las arterias renales sea problemática.

En los estudios de comparación, se encontró que la ARM tenía un valor predictivo positivo más alto que la CTA debido a las tasas más altas de falsos positivos con la CTA. Tanto el CTA como el MRA tienen valores predictivos negativos significativos (>98% para ambos). Ambas técnicas proporcionan un alto grado de fiabilidad para descartar anomalías importantes de la arteria renal. Se ha demostrado que tanto la ARM como la CTA son útiles para el diagnóstico de la displasia fibromuscular (FMD), y la CTA tiene la mayor sensibilidad (84.2 %) en comparación con la angiografía.

CTA y MRA

La renografía de inhibidores de la ECA (ACE-I) de medicina nuclear es otro enfoque de imágenes no invasivo y razonablemente seguro que evalúa la hipertensión renovascular utilizando material radiactivo, una cámara específica y una computadora. Implica la administración de un ACE-I para establecer si la causa de la hipertensión es la constricción de las arterias renales. Se ha demostrado que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba son variadas, con resultados que oscilan entre el 74% y el 94% para la sensibilidad y del 59% al 95% para la especificidad.

Es un proceso que consume mucho tiempo con el peligro de exposición a la radiación y la incomodidad o el dolor de la inyección de radiotrazador. Se ha demostrado que el ultrasonido es más sensible que la renografía con captopril, por lo que es una alternativa preferible para una prueba diagnóstica inicial.

La angiografía con catéter es el diagnóstico estándar de oro para evaluar la hipertensión renovascular porque tiene la resolución temporal y espacial más alta. La angiografía con catéter ofrece el beneficio adicional de evaluar la relevancia hemodinámica de las lesiones anatómicamente graves mediante el monitoreo de gradientes de presión translesional. Es especialmente beneficioso en las siguientes situaciones:

  • Pacientes con disparidad entre las modalidades de imagen 
  • Pacientes con un alto índice de sospecha y hallazgos negativos en las imágenes
  • Pacientes que se anticipan a necesitar una intervención

También puede evaluar anomalías anatómicas del riñón, las arterias renales y la aorta, y puede ser seguido por una intervención endovascular para tratar lesiones importantes. Además, los tejidos y huesos circundantes se pueden eliminar o eliminar de la imagen final, dejando solo visible el marco de la arteria. Esto se conoce como angiografía de sustracción digital (DSA). Sin embargo, las dosis de radiación son mayores que en la CTA, y debido a que es un tratamiento intrusivo, es posible que surjan problemas como la disección arterial, el desgarro, la ruptura o el evento tromboembólico .

 

Manejo de la hipertensión renal

Manejo de la hipertensión renal

El objetivo de la terapia de hipertensión renovascular es abordar la causa subyacente. Hay varios métodos disponibles, incluyendo la terapia farmacéutica e invasiva.

  • Estenosis de la arteria renal aterosclerótica

Anteriormente se pensaba que la angioplastia con implantación de stent era efectiva para muchas personas con estenosis de la arteria renal aterosclerótica. En comparación con la atención médica sola, la implantación de stent no tuvo ningún efecto sobre los resultados. Aunque la implantación de stent redujo un poco la presión arterial sistólica, no hubo un beneficio terapéutico significativo para el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal o la progresión de la enfermedad renal.

 

  • Displasia fibromuscular

La angioplastia transluminal percutánea (PTA) se sugiere para la mayoría de los individuos con displasia fibromuscular de la arteria renal. La inserción de un stent reduce el riesgo de reestenosis; los medicamentos antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) se administran a partir de entonces. Solo cuando una enfermedad significativa en las ramas de la arteria renal hace que la PTA sea técnicamente imposible, está indicado el injerto de derivación venosa safena.

La revascularización quirúrgica completa puede requerir procedimientos microvasculares que solo se pueden realizar ex vivo con autotrasplante renal. En pacientes adecuadamente elegidos, la tasa de curación es del 90%; la mortalidad quirúrgica es del 1%. En pacientes jóvenes cuyos riñones no se pueden revascularizar por razones técnicas, siempre se prefiere la terapia médica a la nefrectomía.

 

Diagnóstico diferencial

hipertensión secundaria

El diagnóstico diferencial para la hipertensión renovascular incluye factores secundarios de hipertensión tales como:

  • Feocromocitoma:  Un grupo de síntomas incluyen enrojecimiento, dolor de cabeza, taquicardia e hipertensión periódica no controlada.
  • Hiperaldosteronismo primario: se caracteriza por hipopotasemia crónica y alcalosis metabólica.
  • Apnea obstructiva del sueño: es más común en hombres obesos con una circunferencia de cuello más grande y antecedentes de ronquidos. Se utilizó la polisomnografía/estudio del sueño para diagnosticar.
  • Coartación aórtica: se caracteriza por un soplo sistólico, retraso radiofemoral e hipertensión en las extremidades superiores. MrA o CTA se utiliza para hacer el diagnóstico.
  • Síndrome de Cushing: Esta condición se caracteriza por facies lunares, joroba de búfalo, miopatía proximal, intolerancia a la glucosa, estrías abdominales y obesidad central.

 

Pronóstico

Estenosis aterosclerótica de la arteria renal

La estenosis de la arteria renal aterosclerótica es una enfermedad degenerativa que puede provocar un empeoramiento de la estenosis y, eventualmente, insuficiencia renal. Investigaciones anteriores indicaron que la incidencia acumulada a 3 años de progresión de la enfermedad fue del 18%, 28% y 49% para las arterias renales categorizadas como normales, estenosis del 60% y estenosis del >60%, respectivamente. La presión arterial alta (sistólica >160 mm hg), la diabetes y la estenosis de alto grado (bloqueo del >60 %) se han relacionado con una tasa de desarrollo más rápida. La hipertensión renovascular no tratada también puede resultar en insuficiencia renal en etapa terminal, con una mediana de tiempo de supervivencia de 25 meses y una tasa de mortalidad del 35% después de 4 años.

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión renovascular debe ser abordar la causa subyacente. La hipertensión renovascular causada por la estenosis de la arteria renal aterosclerótica debe tratarse médicamente en primer lugar, ya que varios ensayos no han podido demostrar las ventajas renales o cardiovasculares con el tratamiento invasivo.

 

Complicaciones

Las complicaciones de la hipertensión renovascular generalmente son causadas por la presión arterial no controlada e incluyen:

  1. Insuficiencia renal
  2. Infarto de miocardio
  3. Enfermedad Cerebrovascular
  4. Edema pulmonar
  5. Retinopatía
  6. Hipertrofia ventricular izquierda
  7. Insuficiencia cardíaca congestiva
  8. Aneurisma
  9. Demencia vascular

 

Conclusión 

Hipertensión renovascular

La hipertensión renovascular ocurre cuando el flujo sanguíneo a los riñones se ve afectado, lo que resulta en una presión arterial elevada a través de una reacción hormonal del riñón afectado. Este es un trastorno peligroso que puede provocar ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares e incluso la muerte. Los pacientes que tienen presión arterial alta mientras usan varios medicamentos para la presión arterial deben consultar a su médico sobre la probabilidad de hipertensión renovascular. En pacientes con hipertensión resistente, el médico clínico también debe tener un alto índice de sospecha y explorar métodos de diagnóstico adecuados.