Histeroscopia

Visión general

El examen endoscópico de la cavidad uterina a través del cuello uterino se conoce como histeroscopia. Se utiliza para diagnosticar la enfermedad intrauterina y como un enfoque de intervención quirúrgica (histeroscopia quirúrgica).

Una histeroscopia se puede usar para investigar síntomas o problemas ginecológicos (por ejemplo, períodos abundantes, sangrado vaginal inusual, sangrado posmenopáusico, dolor pélvico, abortos espontáneos repetidos o dificultad para quedar embarazada), diagnosticar afecciones (por ejemplo, fibromas y pólipos) y tratar afecciones y problemas (por ejemplo, extirpar fibromas, pólipos, dispositivos intrauterinos desplazados (DIU) y adherencias intrauterinas).

La perforación uterina ocurre cuando el histeroscopio o uno de sus dispositivos operativos rompe la pared uterina. Esto puede resultar en sangrado y daño a los órganos. La peritonitis puede ser fatal si otros órganos, como el intestino, se ven afectados durante una perforación. La laceración cervical, la infección intrauterina (particularmente durante procedimientos largos), el daño eléctrico y láser, y los problemas inducidos por los medios de distensión también son posibles.

El uso de medios de insuflación (también conocidos como distendimiento) puede resultar en complicaciones significativas, incluso fatales, de la embolia o la sobrecarga de líquidos con anomalías electrolíticas. El medio de insuflación libre de electrolitos, en particular, aumenta el riesgo de sobrecarga de líquidos con desequilibrios electrolíticos, incluida la hiponatremia, la insuficiencia cardíaca y el edema pulmonar y cerebral.

Anatomía y fisiología del sistema reproductivo de la mujer

Genitales externos: Estas estructuras anatómicas son evidentes en la inspección y no requieren un espéculo. El mons pubis, el clítoris, el meato uretral, el vestíbulo vaginal, los labios mayores y menores, la abertura vaginal, el himen, el perineo y el ano se encuentran entre ellos. La vulva es el término estándar para los genitales femeninos exteriores.
Vagina: El canal muscular que conecta la vulva y el cuello uterino. Es un pasillo flexible con diferentes longitudes y anchuras. Sirve como una fuente de placer sexual, así como una vía para el parto fetal. También regula el transporte de espermatozoides y sangre durante la menstruación.
Cuello uterino: El paso de la cavidad vaginal a la uterina. Normalmente mide unos 2-3 cm de largo. El cuello uterino presenta una abertura central denominada canal cervical, que está flanqueada anterior y posteriormente por el orificio externo y el orificio interno, respectivamente. El ancho del canal varía a lo largo de la vida de una mujer, y el parto hace que el canal se dilate a aproximadamente 10 cm.
Cuerpo uterino: El útero se encuentra en el centro de la pelvis, entre la vejiga y el recto. Normalmente se coloca antevertido y anteflexionado. La posición del cuello uterino en relación con la vagina se conoce como versión, mientras que la posición del fondo de ojo en relación con el cuello uterino se conoce como flexión. Las trompas de Falopio se unen al cuerpo uterino bilateralmente en el fondo de ojo, con orificios tubáricos visibles durante la histeroscopia.

Tipos de histeroscopia

Histeroscopia diagnóstica:

La histeroscopia diagnóstica se realiza para diagnosticar anomalías uterinas. La histeroscopia diagnóstica se usa con frecuencia para confirmar los resultados de otros exámenes como la histerosalpingografía (HSG). El útero y las trompas de Falopio se examinan con una prueba de tinte de rayos X llamada HSG. La histeroscopia diagnóstica se realiza con frecuencia en un entorno de oficina.

Además, la histeroscopia se puede realizar junto con otros procedimientos como la laparoscopia o antes de operaciones como la dilatación y el legrado (D & C). Su médico colocará un endoscopio (un tubo delgado conectado con una cámara de fibra óptica) en su abdomen para inspeccionar el exterior de su útero, ovarios y trompas de Falopio durante la laparoscopia. El endoscopio se implanta a través de una pequeña incisión cerca o debajo del ombligo.

Histeroscopia quirúrgica:

El propósito de la histeroscopia quirúrgica es corregir una condición aberrante descubierta después de una histeroscopia diagnóstica. Si se descubre una condición aberrante durante la histeroscopia diagnóstica, se puede realizar una histeroscopia quirúrgica al mismo tiempo, eliminando la necesidad de una segunda cirugía. Los instrumentos pequeños destinados a solucionar el problema se colocan a través del histeroscopio durante la histeroscopia quirúrgica.

Usos de la histeroscopia

La histeroscopia es útil en una serie de afecciones uterinas:

Síndrome de Asherman (es decir, adherencias intrauterinas): La técnica de lisar adherencias en el útero utilizando microscisores (preferidos) o modalidades de energía térmica se conoce como adhesiólisis histeroscópica. Para disminuir el peligro de perforación durante la cirugía, la histeroscopia se puede hacer junto con la laparoscopia u otros procedimientos.
Pólipo endometrial.
Sangrado uterino anormal.
Adenomiosis.
Ablación endometrial
Miomectomía para fibromas uterinos.
Malformaciones uterinas congénitas (también conocidas como malformaciones mullerias).
Evacuación de productos retenidos de la concepción en casos seleccionados.
Eliminación de DIU incrustados.

El uso de la histeroscopia en el cáncer de endometrio no está establecido, ya que existe la preocupación de que las células cancerosas puedan propagarse a la cavidad peritoneal.

La histeroscopia tiene el beneficio de permitir la visualización directa del útero, evitando o reduciendo así el trauma iatrogénico en el delicado tejido reproductivo que puede resultar en el síndrome de Asherman.

La histeroscopia permite el acceso a la unión utero-tubárica para la entrada en la trompa de Falopio; esto es útil para los procedimientos de oclusión tubárica para la esterilización y para la faloscopia.

¿Cuándo está contraindicada la histeroscopia?

Hay pocas contraindicaciones absolutas para la histeroscopia. La infección pélvica activa, el herpes genital prodrómico o activo y la neoplasia maligna cervical o endometrial comprobada se encuentran entre ellos. La histeroscopia es una contraindicación relativa en presencia de sangrado vaginal moderado. Sin embargo, la irrigación extensa puede proporcionar una visualización adecuada para la cirugía. El embarazo también es una contraindicación para la histeroscopia, a menos que sea necesario para extraer un DIU retenido o productos de la concepción.

¿Cómo prepararse para la histeroscopia

La preparación para la histeroscopia incluye exámenes preoperatorios y pruebas adaptadas a las necesidades específicas del paciente. Si hay comorbilidades que aumentan el riesgo de la operación, se deben realizar pruebas adicionales para el aclaramiento preoperatorio. En las mujeres posmenopáusicas, la histeroscopia se puede realizar en cualquier momento.

Las mujeres premenopáusicas deben ser conscientes de que someterse a una histeroscopia durante la fase secretora del ciclo menstrual puede resultar en un sobrediagnóstico de pólipos endometriales, ya que el endometrio puede parecer polipoide en este momento. El uso de misoprostol para la dilatación cervical pre-procedimiento no está universalmente aprobado y no se practica comúnmente.

La histeroscopia no requiere el uso de antibióticos profilácticos. Antes de hacer una histeroscopia, cada paciente debe tener una historia completa y física. Además, todas las mujeres premenopáusicas deben hacerse una prueba de embarazo preoperatoria. Se ha encontrado que la histeroscopia en el consultorio reduce el dolor intraoperatorio al tomar 800 mg de ibuprofeno dos horas antes de la operación. Antes de cualquier operación quirúrgica, siempre se debe buscar el consentimiento informado, incluida una explicación de riesgos, beneficios y alternativas.

¿Qué sucede durante la histeroscopia?

La histeroscopia se ha realizado en hospitales, centros quirúrgicos y consultorios médicos. Se realiza mejor después de una menstruación, cuando el endometrio es algo delgado. En pacientes bien seleccionados, la histeroscopia quirúrgica diagnóstica y sin complicaciones se puede realizar en un consultorio o entorno clínico. La anestesia local es una opción.

Por lo general, no se requieren analgésicos. Se puede lograr un bloqueo paracervical inyectando lidocaína en la sección superior del cuello uterino. La anestesia general (máscara endotraqueal o laríngea) o la atención de anestesia monitoreada también se pueden usar para la intervención histeroscópica (MAC). Durante el procedimiento, el paciente se encuentra en una posición de litotomía.

1. Dilatación cervical:

El histeroscopio contemporáneo tiene un diámetro lo suficientemente pequeño como para pasar directamente al cuello uterino. La dilatación cervical puede ser necesaria para una parte de las mujeres antes de la inserción. La dilatación cervical se puede lograr extendiendo temporalmente el cuello uterino con un conjunto de dilatadores de diámetro creciente. El misoprostol antes de la histeroscopia para la dilatación cervical parece hacer que la cirugía sea más fácil y menos compleja solo en mujeres premenopáusicas.

2. Inserción e inspección:

El histeroscopio con su vaina se inserta transvaginalmente guiado en la cavidad uterina, la cavidad se insufla y se realiza una inspección.

3. Medios de insuflación:

La cavidad uterina es una cavidad prospectiva que debe ser distendida para ser inspeccionada. Como resultado, durante la histeroscopia, se introducen fluidos o gas CO2 para ensanchar la cavidad. La técnica, la condición del paciente y la preferencia del médico influyen en la decisión.

Los líquidos se pueden utilizar tanto para fines diagnósticos como quirúrgicos. Sin embargo, el gas CO2 no permite la eliminación de sangre y restos endometriales durante el proceso, lo que puede dificultar la visualización de imágenes. Como complicación, puede ocurrir embolia gaseosa. El gas CO2 no se emplea ampliamente como medio de distensión, ya que la efectividad del procedimiento depende completamente de la claridad de las imágenes de video de alta resolución frente a los ojos del cirujano.

La solución salina normal y Ringer Lactato son dos soluciones electrolíticas. El consejo actual es emplear fluidos electrolíticos en instancias diagnósticas y quirúrgicas que involucren energía mecánica, láser o bipolar. Estos fluidos no deben utilizarse con equipos electroquirúrgicos monopolares porque conducen la electricidad. Los fluidos no electrolíticos minimizan los problemas de conductividad eléctrica, pero también aumentan el riesgo de hiponatremia. Entre estos se encuentran glucosa, glicina, dextrano (Hyskon), manitol, sorbitol y una mezcla de manitol / sorbital (Purisol).

El dextrano de alta viscosidad puede causar problemas fisiológicos y mecánicos. Tiene el potencial de solidificarse en instrumentos, obstruyendo válvulas y canales. Se ha documentado el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y los problemas de coagulación. La glicina se metaboliza en amoníaco, que puede pasar la barrera hematoencefálica y causar agitación, vómitos y coma. Cuando se emplea equipo electroquirúrgico monopolar, se debe usar manitol al 5% en lugar de glicina o sorbitol. El manitol al 5% tiene un efecto diurético y puede provocar hipotensión y colapso circulatorio. En pacientes con malabsorción de fructosa, se debe evitar la combinación de manitol/sorbitol (Purisol).

Cuando se usan líquidos para distender la cavidad, se debe tener cuidado de registrar su uso (entrada y salida) para evitar la sobrecarga de líquidos y la intoxicación del paciente.

4. Procedimientos intervencionistas:

Si se descubren anomalías, la cirugía se realiza utilizando un histeroscopio quirúrgico con un conducto para permitir que el equipo especializado ingrese a la cavidad. La ablación endometrial, la escisión de fibromas submucosos y la polipectomía endometrial son procedimientos comunes. El tratamiento con láser Nd:YAG también se ha aplicado al interior del útero mediante histeroscopia. Las técnicas de eliminación de tejidos actualmente incluyen la resección del asa bipolar electrocauteral y la morcelación.

¿Es riesgosa la histeroscopia?

Una histeroscopia es normalmente altamente segura, pero hay una pequeña posibilidad de complicaciones, como con cualquier cirugía. Las mujeres que reciben tratamiento durante una histeroscopia tienen un mayor riesgo.

Algunos de los principales riesgos asociados con una histeroscopia son:

1. Perforación uterina:

La perforación uterina es la complicación más comúnmente reportada tanto de la histeroscopia diagnóstica como de la quirúrgica. La perforación puede ocurrir en cualquier momento durante todo el procedimiento, aunque es más frecuente cuando la resección se extiende hacia el miometrio uterino. La perforación uterina, que ocurre en alrededor del 1% de los casos, se puede tratar de manera conservadora o quirúrgica, dependiendo de la condición de la paciente.

Si la perforación fue causada por disección contundente, el estado hemodinámico debe evaluarse primero con una baja sospecha de lesión vascular. No hay necesidad de laparoscopia o laparotomía exploratoria si el paciente está hemodinámicamente estable y hay una baja sospecha de lesión arterial o visceral. Se recomienda una recuperación postoperatoria prolongada el mismo día, junto con rigurosas precauciones de dolor, sangrado y fiebre y un monitoreo clínico intensivo.

Con la disección profunda en el miometrio y la intersección con una arteria perforante, puede ocurrir sangrado sin perforación uterina. Esta consecuencia es más común después de la histeroscopia y la extirpación de los fibromas subserosos tipo I y tipo II. La hemorragia se puede controlar a través de electrocauterización, uterotónicos como la oxitocina o la colocación de una sonda de foley en el útero para el sangrado por taponamiento.

2. Sobrecarga de líquidos:

Las complicaciones asociadas con el medio de distensión utilizado en la histeroscopia justifican un examen completo. El déficit de líquido se calcula meticulosamente intraoperatoriamente para cuantificar la cantidad de líquido absorbido en la circulación del paciente. El potencial de hiponatremia y edema cerebral posterior es especialmente preocupante, especialmente cuando se utilizan soluciones hipotónicas sin electrolitos. El edema cerebral puede causar náuseas y vómitos, mareos, dificultad para respirar y dolor de cabeza.

El mecanismo de absorción de líquidos está relacionado con la cantidad de presión intrauterina generada por los dispositivos de gestión de fluidos histeroscópicos, así como con la absorción venosa del medio de distensión.

La histeroscopia debe evitarse en mujeres sanas si el déficit de líquido alcanza los 2500 ml cuando se usan medios de distensión isotónicos y los 1000 ml cuando se usan medios hipotónicos. En mujeres con comorbilidades que afectan la estabilidad hemodinámica, como problemas cardíacos o pulmonares, el cirujano debe considerar terminar el procedimiento con un déficit de líquido de 1000 ml y 750 ml de una solución isotónica e hipotónica, respectivamente.

3. Embolia:

Si el dióxido de carbono se utiliza como el medio de distendimiento durante la histeroscopia, puede causar embolia. Esta complicación puede ser fatal si se desarrolla debido al riesgo de colapso cardíaco y muerte. Con el uso de dióxido de carbono, las investigaciones demuestran una amplia gama de tasas de embolia aérea que van del 10% al 50%. Si se sospecha esta complicación, el personal de anestesia debe notificar al cirujano de inmediato y el procedimiento debe detenerse.

La posición de Durant (paciente en decúbito lateral izquierdo y trendelenburg) puede ayudar a alejar el aire de la vía de salida del ventrículo derecho. Si se produce un paro cardíaco, se puede realizar un cateterismo cardíaco para eliminar el aire embolizado del sistema circulatorio.

Esta complicación iatrogénica de la histeroscopia se puede prevenir mediante el uso de medios de distención líquidos, el equipo de cebado mediante la liberación de aire de los tubos y evitando la instrumentación excesiva, que puede introducir aire en el tracto genital.

¿Cuáles son los beneficios de la histeroscopia?

En comparación con otros procedimientos más invasivos, la histeroscopia puede proporcionar las siguientes ventajas:

Estancia hospitalaria más corta.
Menor tiempo de recuperación.
Se necesitan menos medicamentos para el dolor después de la cirugía.
Evitar la histerectomía.
Posible evitación de la cirugía abdominal "abierta".

¿Tendré que quedarme en el hospital durante la noche después de la histeroscopia?

La histeroscopia se considera cirugía menor y generalmente no requiere una estadía de una noche en el hospital. Es posible que se requiera una estadía de una noche en algunos casos, como si su médico está preocupado por su reacción a la anestesia.

¿Qué sucede después de su histeroscopia y volver a casa?

Regreso al trabajo:

Esto estará determinado por el tipo de anestesia que tuvo y su ocupación. Consulte con su médico o enfermera antes de salir de casa. Cada paciente reacciona de manera diferente a la anestesia, y no hay una regla dura y rápida para cuándo puede regresar al trabajo.

La mayoría de las mujeres creen que pueden reanudar sus actividades normales, incluido el trabajo, el día después de someterse a una histeroscopia. Si se sometieron a una histeroscopia ambulatoria, algunas mujeres regresan al trabajo más tarde ese día. Es posible que desee tomarse unos días libres para recuperarse, especialmente si ha recibido tratamiento como la extirpación de fibromas o la ablación endometrial.

Tener relaciones sexuales:

Para ayudar a prevenir una infección en el útero o la vagina, no se recomienda tener relaciones sexuales durante al menos siete días después de la cirugía.

Uso de tampones de nuevo:

Los tampones no deben usarse durante su próximo período. Esto ayudará en la prevención de una infección. Los tampones se pueden usar nuevamente después de su próximo período.

Citas de seguimiento:

Es posible que necesite una cita de seguimiento en la clínica ambulatoria. Su médico le informará de esto antes de irse a casa y se le enviará una cita.

¿Cuándo obtener asesoramiento médico?

Póngase en contacto con su médico de cabecera o su ginecólogo si nota cualquiera de los siguientes:

sangrado persistente de la vagina que se vuelve más pesado que un período normal y es de color rojo brillante.
dolor intenso en la parte inferior del abdomen.
una temperatura alta (38oC o superior).
un flujo vaginal ofensivo (malo) con olor.
aumentar las náuseas y los vómitos.
dolor o ardor al orinar o la necesidad de orinar con frecuencia (esto puede indicar una infección del tracto urinario).

Conclusión

Útero

Una histeroscopia es un procedimiento que se examina dentro del útero (matriz). Se realiza con la ayuda de un histeroscopio, un telescopio estrecho que se introduce a través del cuello uterino (entrada de la matriz) en el útero. El histeroscopio está conectado a una luz y una cámara que alimenta las imágenes a un monitor, lo que permite a su ginecólogo ver dentro del útero.

El sangrado anormal, los fibromas, los pólipos y los problemas para quedar embarazada son razones comunes para una histeroscopia. Si no entiende por qué se somete a este procedimiento, consulte a su médico.

Una histeroscopia es generalmente segura, pero como con cualquier cirugía, existe una pequeña posibilidad de problemas, que aumenta si el procedimiento se utiliza para realizar una terapia quirúrgica en lugar de simplemente para realizar una evaluación (histeroscopia diagnóstica). Entre los peligros más graves se encuentran:

daño accidental al útero donde se hace una perforación (agujero) en la pared. Esto no es común, pero puede requerir tratamiento con antibióticos en el hospital, o en casos raros, otra operación como la laparotomía por laparoscopia para reparar el útero u órganos como el intestino.
daño accidental al cuello uterino.
infección: esto puede causar flujo vaginal, fiebre y sangrado abundante. Por lo general, se trata con un ciclo corto de antibióticos de su médico.
sangrado excesivo durante o después de la cirugía: esto se puede tratar con medicamentos u otro procedimiento; en muy raras ocasiones puede ser necesario extirpar el útero (histerectomía).