Hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Fecha de Última Actualización: 12-Jul-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Visión general

La capsulitis adhesiva (CA), a menudo conocida como hombro congelado, es un trastorno inflamatorio caracterizado por rigidez, incomodidad y pérdida severa del rango de movimiento pasivo en el hombro. El deterioro a largo plazo se ha registrado en individuos en diez a veinte por ciento, con síntomas que persisten en treinta a sesenta por ciento.

Este trastorno inflamatorio desarrolla fibrosis de la cápsula de la articulación glenohumeral y se caracteriza por un crecimiento gradual de la rigidez y una limitación sustancial del rango de movimiento (típicamente rotación externa). Los pacientes, por otro lado, pueden tener un inicio abrupto de los síntomas y un largo período de recuperación. En la mayoría de las situaciones, la recuperación es satisfactoria, incluso si puede tomar hasta dos o tres años.

Este artículo (check main article) investiga si la capsulitis adhesiva debe incluirse en el diagnóstico diferencial y cómo diagnosticarla correctamente, así como el papel del equipo interprofesional en el cuidado de los pacientes con esta afección.

 

Definición de hombro congelado

La capsulitis adhesiva es definida por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos como "un trastorno de diversa gravedad caracterizado por el desarrollo progresivo de la restricción global de la movilidad activa y pasiva del hombro en ausencia de anomalías radiográficas distintas de la osteopenia".

La mayoría de los pacientes exhiben una pérdida considerable del rango de movimiento pasivo, que es crítico para el diagnóstico.

Cuando no se somete a un tratamiento de ejercicio después de una tendinitis o un accidente, y usa un cabestrillo durante más de unos pocos días sin estiramientos periódicos, aumenta sus posibilidades de desarrollar un hombro congelado. El hombro congelado afecta a alrededor del 10% de las personas con problemas del manguito rotador. Un hombro congelado puede ocurrir como resultado de la inmovilidad forzada causada por un derrame cerebral, una afección cardíaca o una cirugía. Las enfermedades de la tiroides y la enfermedad de Parkinson son dos factores más que aumentan la probabilidad de tener un hombro congelado.

 

Epidemiología

En la población general, la prevalencia de capsulitis adhesiva es de entre el dos y el cinco por ciento. La edad promedio de inicio es de 55 años. Las mujeres tienen una prevalencia algo mayor (1,4:1). Típicamente, la mano afligida es la mano no dominante. Curiosamente, se ha demostrado que varias comorbilidades autoinmunes, incluidos los trastornos de la tiroides y la diabetes mellitus, predisponen a las personas a este síndrome. Además, dependiendo de la duración de su diabetes, las personas con diabetes a menudo tienen peores resultados de tratamiento.

 

Etiología 

Etiología 

La capsulitis primaria y la capsulitis secundaria son los dos tipos de capsulitis adhesiva. La condición principal tiene un comienzo insidioso, es idiopática y con frecuencia está relacionada con otros trastornos como diabetes, enfermedad de la tiroides, medicamentos, hipertrigliceridemia o espondilosis cervical.

Los traumatismos o lesiones en el hombro son causas comunes de enfermedades secundarias. Los desgarros del manguito rotador, las fracturas, la cirugía o la inmovilización son dolencias comunes.

 

Fisiopatología

Fisiopatología

La patogénesis precisa de la capsulitis adhesiva es incierta. Según la teoría más ampliamente reconocida, la inflamación comienza en la cápsula articular y el líquido sinovial. La inflamación es seguida por fibrosis reactiva y adherencias del revestimiento sinovial de la articulación. El dolor es causado por la inflamación inicial de la cápsula, y subsecuentemente la fibrosis capsular y las adherencias causan una reducción en el rango de movimiento.

El hombro congelado a menudo se define como una contractura fibrótica e inflamatoria del manguito rotador, la cápsula y los ligamentos. Sin embargo, la evolución de la CA todavía no se entiende del todo. Según los estudios artroscópicos, la fisiopatología más conocida es la inflamación sinovial mediada por citoquinas con crecimiento fibroblástico. También se descubrieron adherencias que rodean el intervalo rotador inducidas por el aumento del colágeno, así como el desarrollo de la banda nodular.

El ligamento coracohumeral, que forma el techo del intervalo del manguito rotador, es con frecuencia el primer componente que se ve afectado. La contracción del ligamento coracohumeral restringe la rotación externa del brazo, que a menudo se ve afectada inicialmente en la CA temprana. En fases posteriores, la cápsula de la articulación glenohumeral se espesa y se contrae, reduciendo significativamente el rango de movimiento en ambas direcciones.

 

Síntomas de la capsulitis adhesiva

Síntomas de la capsulitis adhesiva

Los pacientes con CA temprana suelen aparecer con un inicio rápido de molestias unilaterales en el hombro anterior. Los síntomas habituales incluyen restricciones pasivas y activas del rango de movimiento, afectando primero la rotación externa y luego la abducción del hombro más tarde. En general, dependiendo de la etapa y la gravedad de la dolencia, es autolimitada, interfiriendo con las rutinas diarias, los trabajos y las actividades de ocio.

El alcance limitado es uno de los déficits funcionales producidos por el hombro congelado, especialmente cuando se realizan tareas por encima de la cabeza (por ejemplo, colgar ropa) o hacia un lado (por ejemplo, abrocharse el cinturón de seguridad). Los pacientes a menudo tienen rotaciones limitadas de los hombros, lo que hace que la higiene personal, ponerse la ropa y el cepillado del cabello sean problemáticos. Otra complicación típica del hombro congelado es la incomodidad en el cuello, que es causada por el uso excesivo de los músculos cervicales para compensar la falta de movilidad del hombro.

Aunque la incomodidad y la rigidez dificultan que los pacientes cumplan con un conjunto completo de exámenes físicos, son necesarios para un diagnóstico de hombro congelado. Dos exámenes físicos, incluidas las pruebas de movilidad combinada, como palpar la escápula desde detrás del cuello y detrás de la espalda, generalmente se usan para diagnosticar la CA.

El aspecto más patognomónico de la CA, sin embargo, es la falta de rango de movimiento (RdM) pasivo. En la práctica, se puede evitar una evaluación del movimiento activo en situaciones de considerable limitación del RdM pasivo. No obstante, debido a que puede existir una limitación no detectada de la movilidad del hombro en la etapa temprana, la CA debe revisarse en pacientes que presentan una reducción progresiva del rango de movimiento en los seguimientos.

Los pacientes con hombro congelado suelen tener restricciones considerables en el rango de movimiento activo y pasivo, especialmente en la rotación externa y el movimiento de abducción. La movilidad restringida en todas las direcciones no solo indica la existencia de un hombro congelado, sino que también puede ser una "bandera roja" que indica una neoplasia maligna o fractura subyacente.

 

La progresión de la enfermedad se describe en 3 fases clínicas:

  • La etapa agónica. El desarrollo de molestias generalizadas y debilitantes en el hombro comienza por la noche y aumenta a dolor durante el descanso. Relacionado con el aumento de la rigidez. Podría persistir entre dos y nueve meses.
  • Esta es la fase congelada o pegajosa. Esta etapa se distingue por la creciente restricción en RdM en todos los planos del hombro, pero con la incomodidad disminuyendo gradualmente. Puede durar entre cuatro y doce meses.
  • La fase de resolución o retirada. El período de recuperación en el que el rango de movimiento regresa gradualmente. Se necesitan de 12 a 24 meses para recuperar el rango completo de movimiento (RdM).

 

Diagnóstico

Diagnóstico de hombro congelado

Los pacientes con frecuencia informarán un rango de movimiento glenohumeral reducido y molestias concomitantes con las pruebas durante un examen físico. Un examen físico integral y completo a veces se ve obstaculizado por el dolor. En comparación con el lado no afectado, generalmente hay una pérdida considerable en el rango de movimiento activo y pasivo en dos o más planos de movimiento.

La rotación externa, la abducción, la rotación interna y la flexión hacia adelante son las formas más comunes en que se disminuye el rango de movimiento. Las pruebas de Neer y Hawkins para el pinzamiento y la prueba de Speed para la tendinopatía del bíceps son positivas cuando se emplean pruebas específicas de hombro. El diagnóstico es clínico, basado en la historia mencionada anteriormente y los hallazgos del examen físico.

Para el diagnóstico, no se recomiendan pruebas de laboratorio. Pruebe según sea necesario si hay una sospecha de enfermedad sistémica subyacente. No se recomiendan las imágenes. La capsulitis adhesiva generalmente se diagnostica clínicamente. Las imágenes, como una radiografía de hombro, pueden ser beneficiosas si existe la preocupación por un diagnóstico alternativo, como la detección de una fractura.

Si un médico no está seguro acerca de la etiología de la molestia en el hombro según la historia y el examen, se puede usar la prueba de inyección. El anestésico se inyecta en la región subacromial, típicamente 5 ml de lidocaína al 1%. Las restricciones de RdM y el dolor en pacientes con capsulitis adhesiva persistirán después de la inyección. Los pacientes con patología subacromial (tendinopatía del manguito rotador o bursitis subacromial) tendrán alivio del dolor y mayor rango de movimiento.

La "prueba de lidocaína" es una prueba de inyección subacromial que se puede usar para descartar afecciones subacromiales en entornos clínicos poco claros. La limitación del movimiento pasivo continúa en pacientes con CA después de la inyección de anestésicos locales en la región subacromial. Los pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial (por ejemplo, manguito rotador o patología de la bursa) generalmente experimentan un aumento del rango de movimiento pasivo después de la inyección. La inyección es sencilla de llevar a cabo con asistencia ecográfica.

 

Manejo

capsulitis adhesiva

La capsulitis adhesiva es a menudo una condición autolimitada con una alta incidencia de curación espontánea entre 18 y 30 meses. El tratamiento se centra en el alivio de los síntomas y el aumento del rango de movimiento. Ha habido pocos estudios para guiar el manejo del tratamiento. Algunas opciones de terapia factibles son las siguientes:

  • AINE: Durante la fase inicial, los AINE se pueden usar para ayudar con el control del dolor.
  • Fisioterapia: Aunque hay datos limitados para apoyar la efectividad de la terapia, los pacientes en el período de recuperación pueden beneficiarse de los modestos ejercicios de rango de movimiento, estiramientos y entrenamiento de resistencia gradual. Se ha demostrado que estos alivian el dolor al tiempo que mejoran la función. Los pacientes y los proveedores deben evitar la rehabilitación vigorosa porque puede empeorar los síntomas.
  • Corticosteroides orales:  Estos proporcionan alivio del dolor a corto plazo a cambio de un aumento del RdM y la función. Las ventajas rara vez persisten más de unas pocas semanas, y el médico debe ser consciente de los efectos negativos del tratamiento con esteroides orales.
  • Inyección intraarticular de esteroides: Se ha demostrado que las inyecciones mejoran la función, alivian el dolor y aumentan el rango de movimiento. Las inyecciones de esteroides, como los esteroides orales, tienen una duración limitada de acción ya que los médicos deben ser conscientes de los efectos negativos. Los pacientes que reciben inyecciones al principio del curso de su enfermedad tienen más probabilidades de beneficiarse. Para proporcionar alivio sintomático, se pueden administrar varias inyecciones.
  • Hidrosilación:  La articulación se inyecta con solución salina y esteroides para ensanchar la cápsula glenohumeral en esta técnica de terapia. A corto plazo, se ha demostrado que esto alivia las molestias y mejora el RdM y la función. Al comparar la hidrodilatación con la inyección intraarticular de esteroides, la evidencia actual no indica diferencias sustanciales en los resultados.
  • Manipulación bajo anestesia: se reserva para casos más refractarios que no responden a las modalidades mencionadas anteriormente. Existe un mayor riesgo de fracturas de humero. (check main article)
  • Liberación capsular quirúrgica:  Esto solo se utiliza en instancias refractarias. Si los síntomas no mejoran después de 10 a 12 meses de tratamiento conservador, generalmente se recomienda una derivación a un cirujano ortopédico.

 

Indicaciones para la cirugía

  • El paciente no supera un ensayo de prednisona o AINE.
  • Sin respuesta a las inyecciones glenohumerales o subacromiales
  • Ninguna respuesta responde a la fisioterapia

 

Contraindicaciones para la cirugía

  • El paciente ha tenido un curso inadecuado de esteroides o AINE.
  • El paciente no ha tenido ningún intento de terapia conservadora.
  • Hay una infección aguda.
  • El paciente tiene una neoplasia maligna concomitante en el hombro.
  • El paciente tiene un déficit neurológico o una queja nerviosa que se origina en la columna cervical.

 

Hombro congelado temprano

La patología subacromial se usa con frecuencia para tratar una etapa temprana de la CA. La CA de "congelación" temprana mencionada anteriormente se puede denominar inflamatoria. En las etapas posteriores, sin embargo, donde predomina la restricción del RdM y las molestias relacionadas con la inflamación son menos pronunciadas, así como la propia inflamación. A la luz de las distinciones antes mencionadas, debemos evaluar la etapa de la enfermedad al desarrollar una estrategia terapéutica.

La identificación precisa de la etapa clínica puede ayudar en la adaptación más específica de los enfoques de tratamiento. El objetivo del tratamiento durante el período de "congelación" debe ser el control del dolor, la disminución de la inflamación y la educación del paciente. El paracetamol o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden usar como tratamiento inicial para la capsulitis adhesiva.

Aunque hay pruebas limitadas de que los AINE se pueden usar para tratar el hombro congelado, se pueden recomendar para proporcionar alivio a corto plazo del dolor nocturno si está presente. En casos graves, sin embargo, se pueden requerir analgésicos opioides. La fisioterapia es esencial para el manejo del dolor y la restauración del movimiento normal del hombro.

Estos incluyen la movilización de tejidos blandos y la terapia manual suave basada en estiramientos. En términos de modalidades físicas, ningún agente ha demostrado ser superior. Se puede prescribir al paciente una ecografía terapéutica, crioterapia o una unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). El ejercicio terapéutico debe ser el foco del manejo de la fisioterapia.

Aunque no todos los pacientes pueden tolerar el ejercicio movilizador debido a la incomodidad aguda en las primeras etapas del hombro congelado, se debe realizar un ejercicio de terapia supervisada para ralentizar la restricción del RdM. Además, a los pacientes se les debe ofrecer una rutina de ejercicios en el hogar a diario. En pacientes con dolor moderado a intenso que no han respondido a terapias no quirúrgicas, se debe considerar una inyección intraarticular de corticosteroides.

Para garantizar la colocación adecuada de la aguja, la inyección debe realizarse bajo supervisión ultrasonográfica o fluoroscópica. Por último, pero no menos importante, después de la inyección, se deben iniciar ejercicios de rehabilitación.

 

Hombro congelado desarrollado

Hombro congelado desarrollado

Después de que la incomodidad relacionada con la inflamación disminuye, la condición progresa a fases de "congelación" y luego "descongelación". En las etapas avanzadas del tratamiento, el objetivo debe ser recuperar la limitación de RdM. Para restaurar la movilidad articular, los fisioterapeutas deben realizar ejercicios de movilización más extensos (en comparación, por ejemplo, con los trastornos subacromiales).

Los pacientes que no responden favorablemente a los tratamientos no quirúrgicos deben ser considerados para una terapia más intrusiva. El bloqueo del nervio supraescapular o del plexo braquial interescaleno puede resultar en una mejoría aún mayor. Se pueden considerar tratamientos más agresivos, como la hidrodilatación capsular (estiramiento de la cápsula articular con presión de inyección salina), la manipulación bajo anestesia (desgarro de la cápsula contraída) y la liberación capsular artroscópica (particularmente en el intervalo rotador), en pacientes con casos refractarios de hombro congelado que no mejoran después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico.

 

Diagnóstico diferencial

La capsulitis adhesiva, especialmente en su etapa temprana (congelación), puede ser difícil de diagnosticar, ya que podría reflejar la enfermedad subacromial y la tendinopatía del manguito rotador. Las manifestaciones mencionadas anteriormente pueden causar un retraso en el diagnóstico de CA en sus primeras etapas. Los pacientes con pinzamiento del hombro y enfermedad del manguito rotador informan principalmente molestias con un rango de movimiento pasivo menos evidente.

Varios factores, sin embargo, ayudan a distinguir el hombro congelado de otras enfermedades del hombro. En términos de razones distintas a la CA, los pacientes con frecuencia mencionan levantar un objeto pesado o hacer movimientos repetitivos por encima de la cabeza. Los pacientes de hombro congelado, por otro lado, con frecuencia describen un inicio repentino sin razón aparente o antecedentes de actividad excesiva. En el caso de antecedentes de cáncer, se debe tener más cuidado.

 

Condiciones comunes que pueden imitar la capsulitis adhesiva temprana:

  • Patología subacromial y tendinopatía del manguito rotador
  • Subluxación del hombro después de un accidente cerebrovascular
  • Dolor referido (columna cervical o neoplasia maligna, por ejemplo, tumor de Pancoast)

A medida que la restricción severa del movimiento se vuelve más prominente más adelante en el curso del hombro congelado, el diagnóstico se vuelve más claro. Sin embargo, también se debe evaluar la artritis de la articulación glenohumeral, que puede descartarse con el movimiento libre del hombro después de una inyección de lidocaína en la articulación glenohumeral.

La edad de inicio proporciona información adicional para ayudar a diagnosticar la CA. Es poco probable que los pacientes menores de 40 años desarrollen hombro congelado, mientras que los mayores de 70 años tienen más probabilidades de desarrollar desgarros del manguito rotador o osteoartritis glenohumeral en lugar de CA.

 

Estadificación

Un curso natural de CA se caracteriza por una reducción gradual de la movilidad pasiva del hombro. El desarrollo generalmente se describe como que ocurre en tres etapas superpuestas (la clasificación de 4 etapas también se puede encontrar en la literatura). Sin embargo, desde un punto de vista práctico, abogamos por un esquema de dos etapas: hombro congelado temprano y maduro.

  1. Congelación (2 a 9 meses): Temprano
  2. Congelado (4 a 12 meses): Desarrollado
  3. Descongelación (12 a 42 meses): Desarrollado

Congelación

Una fase inicial, dolorosa con dolor predominante que empeora por la noche, con un aumento gradual de la restricción del RdM de la articulación glenohumeral.

Congelado

La segunda fase con rigidez y limitación persistente del movimiento de la articulación glenohumeral, pero con menos dolor que en la etapa de "congelación". 

Descongelación

La tercera fase (recuperación) con el retorno gradual del rango de movimiento.

 

Complicaciones

  • Dolor residual en el hombro y/o rigidez
  • Fractura humeral
  • Ruptura de los tendones bíceps y subescapulares

 

Conclusión 

Dada la precisión diagnóstica del hombro congelado, los investigadores deben continuar investigando el mecanismo patológico de la CA. Algunos estudios recientes han informado del uso de la ecografía con contraste mejorado en el diagnóstico del hombro congelado. Los agentes de contraste de ultrasonido basados en microburbujas (que aumentan la ecogenicidad del material líquido) ya se han utilizado en la medicina musculoesquelética para ciertos fines. En el futuro, el uso de agentes de contraste en el diagnóstico del hombro congelado parece ser prometedor, especialmente en casos ambiguos.

Un equipo de expertos en atención médica, que incluye un cirujano ortopédico, un especialista en rehabilitación, una enfermera practicante, un farmacéutico y un consultor de dolor, generalmente maneja el hombro congelado. Además, el farmacéutico debe educar al paciente sobre el manejo del dolor.

Además, las personas que reciben corticosteroides deberán ser vigiladas para detectar efectos secundarios graves de los medicamentos. Inscribirse en un programa de fisioterapia es la clave para la rehabilitación de la mayoría de los pacientes. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la fisioterapia en el hogar bajo supervisión. Finalmente, los pacientes deben ser informados de que si bien se producirá la curación, será gradual y puede tomar varios años.

La mayoría de las personas se curan del hombro congelado, pero puede tomar de 1 a 3 años. El tratamiento físico y los ejercicios de brazos, en la mayoría de las situaciones, reducirán gradualmente los síntomas. Hasta ahora, los estudios no indican que los diabéticos tengan peores resultados que los no diabéticos. Alrededor del 10% de los pacientes experimentarán molestias y deterioro persistentes en el hombro. Después de la cirugía artroscópica, los síntomas mejoran gradualmente con una recuperación lenta. La fisioterapia postoperatoria, por otro lado, se requiere después de la cirugía para garantizar la recuperación.