Implantación de marcapasos

Visión general

Un marcapasos (MP) es un dispositivo médico que regula los latidos del corazón mediante el uso de impulsos eléctricos dados por electrodos que contraen los músculos del corazón. La función básica de este dispositivo es mantener una frecuencia cardíaca adecuada, ya sea porque el MP natural del corazón es insuficiente o porque hay un bloqueo en el sistema de conducción eléctrica.

Los marcapasos modernos son programables externamente, lo que permite al cardiólogo elegir los mejores ajustes de ritmo para pacientes particulares. Algunos dispositivos implantados combinan un MP con un desfibrilador. Los MP pueden ser transitorios o a largo plazo.

Los MP temporales se usan para tratar trastornos cardíacos a corto plazo, incluidos los latidos cardíacos lentos inducidos por un ataque cardíaco, una cirugía cardíaca o una sobredosis de medicamentos. Los MP permanentes se usan para tratar trastornos crónicos del ritmo cardíaco. Algunos síntomas de arritmia, como el agotamiento y el desmayo, pueden aliviarse con un MP. Un MP también puede ayudar a una persona con frecuencias cardiacas anormales a reanudar un estilo de vida más activo.

Definición del marcapasos

El origen de la idea del marcapasos se remonta a más de 200 años. Luigi Galvani descubrió a finales de 1700 que podía obligar a un corazón de rana a contraerse simplemente poniendo una corriente eléctrica a través de él. Esta hipótesis se siguió corroborando más de 100 años después, cuando Guilliame de Boulogne utilizó la electricidad para resucitar con éxito a un bebé. Pudo hacerlo aplicando una corriente eléctrica al pecho del paciente a través de un electrodo de retorno en la pierna del paciente después de un ahogamiento.

Los marcapasos son generadores de pulsos eléctricos artificiales que liberan un pulso con una longitud de 0,5 a 25 milisegundos y un voltaje de salida de 0,1 a 15 voltios a una frecuencia de hasta 300 veces por minuto. Ya sea que el dispositivo sea temporal o permanente, el cardiólogo o el técnico de marcapasos podrá interrogar y regular la velocidad de estimulación, el ancho de pulso y el voltaje.

Los marcapasos normalmente se clasifican como externos o internos. Casi por lo general, la variante externa se utiliza para estabilizar temporalmente al paciente o para ayudar a algún tipo de tratamiento quirúrgico. La variedad implantada es generalmente permanente y mucho más sofisticada que la forma externa temporal.

Los marcapasos son una forma de dispositivo eléctrico cardíaco implantado (conocido como CIED). Los desfibriladores cardioversores implantables también se incluyen en esta amplia categoría (DCI). Esta clase de dispositivos se presentó originalmente en la década de 1950, poco después de que se inventara el transistor. El dispositivo marcapasos ha evolucionado junto con la tecnología. El primer DCI implantado se produjo en 1980, y desde entonces se ha vuelto cada vez más difícil distinguir entre marcapasos y DCI.

Esto se debe al hecho de que cada DCI actualmente implantado tiene una función de estimulación anti-bradicardia. Para evitar la terapia innecesaria con DCI, es vital que el paciente y cualquier profesional de la salud entiendan qué dispositivo se ha colocado. Esto es más probable que suceda con cualquier interferencia electromagnética (IEM) y podría provocar que el dispositivo se active (si se trata de un DCI). La mayoría de los DECI emplean numerosos cables con electrodos aislados con puntas no aisladas que se implantan en el corazón mediante la inserción percutánea de venas o directamente por un cirujano cardíaco. Los marcapasos cardíacos se componen de dos componentes: el generador de pulsos y los cables o electrodos.

Epidemiología

No existe una forma sencilla de calcular el número total de dispositivos cardíacos implantados en los Estados Unidos y en todo el mundo hoy en día. Diversas fuentes indican que hay entre 500.000 y 3 millones de personas en Estados Unidos que tienen un marcapasos implantado. La probabilidad de inserción de marcapasos aumenta considerablemente con la edad.

De hecho, las personas mayores de 65 años representan más del 70% de todos los implantes de marcapasos. Con el envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida, el número de DCI solo puede aumentar enormemente en el futuro. Más de 3.000 tipos de marcapasos se han introducido solo en los Estados Unidos desde su introducción en la década de 1950.

Etiología

El Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) han colaborado para desarrollar recomendaciones nacionales para la implantación de marcapasos cardíacos artificiales. El alcance de este artículo no permite un examen exhaustivo de estas reglas, pero se proporcionará un esquema. Las siguientes son las principales indicaciones para la implantación de marcapasos:

Bradicardia sintomática por enfermedad de los ganglios sinusales
Bradicardia sintomática por enfermedad del ganglio auriculoventricular
Síndrome de QT largo
Miocardiopatía obstructiva hipertrófica
Miocardiopatía dilatada
Durante la ablación del nódulo AV
Terapia de resincronización cardíaca con estimulación biventricular
Bloqueo cardíaco avanzado de 2º o tercer grado
Síncope recurrente

Los marcapasos ahora se programan de forma no invasiva. Los generadores de marcapasos incluyen un código de rayos X que se puede ver en una radiografía de tórax.

Fisiopatología

Los pacientes que requieren implantación permanente de marcapasos con frecuencia presentan síntomas como mareos, aturdimiento, cansancio, síncope o falta de tolerancia a la actividad. Estos síntomas son frecuentemente causados por bradiarritmias, y los pacientes tendrán disfunción del ganglio sinusal o anomalías de conducción auriculoventricular (AV).

Se requiere una historia completa, así como un examen físico, para identificar si estos síntomas están relacionados con episodios de bradicardia. Un ECG y un monitor registrador de bucle también son medidas críticas para determinar si se debe implantar un marcapasos permanente.

Pautas de implantación

Las recomendaciones de implantación de marcapasos se proporcionan para niños, adolescentes y personas con enfermedad cardíaca congénita, y los casos particulares se cubren a continuación. A veces es beneficioso revisar las secciones para adultos de las publicaciones. Con cada conjunto sucesivo de recomendaciones, ha habido un cambio gradual hacia señales menos estrictas. Los juicios individuales son frecuentemente necesarios en el marco del documento.

Clase I (el ritmo es bueno, útil y efectivo, de acuerdo con la evidencia y/o el acuerdo generalizado).

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, acompañado de bradicardia sintomática, disfunción ventricular o gasto cardíaco deficiente.
Síntomas de disfunción del ganglio sinusal durante la bradicardia inapropiada para la edad. La bradicardia se define de manera diferente dependiendo de la edad del paciente y la frecuencia cardíaca prevista.
Bloqueo auriculoventricular avanzado de segundo o tercer grado que no se resuelve o continúa durante al menos 7 días después de la cirugía cardíaca.
Bloqueo auriculoventricular congénito de tercer grado con un amplio ritmo de escape QRS, ectopía ventricular complicada o mal funcionamiento ventricular
Bloqueo auriculoventricular congénito de tercer grado en un recién nacido con una frecuencia ventricular de menos de 50-55 latidos por minuto o cardiopatía congénita con una frecuencia ventricular de menos de 70 latidos por minuto.

Taquicardia ventricular dependiente de pausa sostenida con o sin QT extendido, en la que la efectividad de la estimulación está bien demostrada.

Clase II (condiciones para las que existen pruebas contradictorias y/o divergencia de opiniones)

Clase IIa (el peso de la evidencia favorece la estimulación)

Síndrome de bradicardia-taquicardia que requiere terapia antiarrítmica a largo plazo distinta de los digitálicos.
Bloqueo auriculoventricular congénito de tercer grado después del primer año de vida, con una frecuencia cardíaca promedio de menos de 50 latidos por minuto, pausas repentinas en la frecuencia ventricular dos o tres veces la duración del ciclo básico o indicaciones de incompetencia cronotrópica.
Síndrome de QT largo acompañado de bloqueo auriculoventricular de 2:1 o tercer grado.
Bradicardia sinusal asintomática en un niño con cardiopatía congénita complicada, definida como una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 40 latidos por minuto o pausas de frecuencia ventricular que duran más de 3 segundos.
Pacientes con cardiopatía congénita que presentan una hemodinámica deficiente como consecuencia de la bradicardia sinusal o la falta de sincronización auriculoventricular.

Clase IIb (la evidencia de la estimulación está menos bien establecida)

Bloqueo auriculoventricular transitorio de tercer grado que vuelve al ritmo sinusal con bloqueo bifascicular persistente después de la cirugía.
Bloqueo auriculoventricular congénito de tercer grado con una tasa tolerable, complejo QRS delgado y función ventricular adecuada en un recién nacido, niño, adolescente o adulto joven asintomático.
Bradicardia sinusal asintomática en un adolescente con cardiopatía congénita, con una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 40 latidos por minuto o pausas de la frecuencia ventricular de más de 3 segundos.
Enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo auriculoventricular (incluido el bloqueo auriculoventricular de primer grado), con o sin síntomas, ya que la enfermedad de conducción auriculoventricular puede proceder de manera imprevista.

Clase III (no se indica la estimulación)

Bloqueo auriculoventricular postoperatorio transitorio con retorno de la conducción auriculoventricular normal.
Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomático con o sin bloqueo auriculoventricular de primer grado.
Bloqueo auriculoventricular asintomático tipo I de segundo grado.
Bradicardia sinusal adolescente con un intervalo RR más largo de menos de 3 segundos y una frecuencia cardíaca mínima de más de 40 latidos por minuto.

Técnica de implantación

La cefazolina 1 g o dosis basada en el peso del paciente generalmente se administra por vía intravenosa (IV) una hora antes de la cirugía. Si el paciente es alérgico a las penicilinas o cefalosporinas, se puede administrar 1 g IV de vancomicina u otro antibiótico adecuado antes de la cirugía.

Acceso venoso

Se utiliza una técnica percutánea para llegar a una vena central (como la vena subclavia o axilar). En pacientes cuyo acceso es técnicamente problemático debido a puntos de referencia óseos distorsionados, una evaluación fluoroscópica rápida disminuirá considerablemente el tiempo y los problemas involucrados con el establecimiento del acceso.

La vena subclavia es normalmente accesible en la primera costilla y la unión de la clavícula. En ocasiones, la flebografía puede ser necesaria para ver adecuadamente la vena o para establecer su permeabilidad. Algunas instalaciones utilizan el primer abordaje de costillas bajo fluoroscopia, sin o con poco neumotórax.

Después de la localización del acceso venoso, se avanza un alambre guía a través de la aguja de acceso, con la punta del alambre guía colocada en la aurícula derecha o la región de la vena cava bajo fluoroscopia. Luego se retira la aguja, pero el alambre guía permanece en su lugar. Si se indica, se adquirirá un segundo acceso de la misma manera para la colocación de un segundo cable guía.

A veces se utiliza una técnica de doble alambre, en la que se insertan dos cables guía a través de un introductor y luego se retira la camisa del introductor, lo que permite avanzar dos introductores sobre los dos cables guía. Durante el avance del introductor o el electrodo, este enfoque puede generar cierta resistencia o fricción.

Creación de un bolsillo

En la región infraclavicular, se realiza una incisión de 1,5 a 2 pulgadas paralela al tercio medio de la clavícula, y se establece una bolsa subcutánea mediante disección afilada y roma donde se instalará el generador de marcapasos. Algunos cirujanos prefieren crear el bolsillo primero y luego obtener acceso a través del bolsillo o a través de la reducción venosa; después de obtener acceso, los cables guía se colocan como se describió anteriormente.

Colocación de plomo(s)

La camisa del introductor y un dilatador únicos se extienden sobre el cable guía. El alambre guía y el dilatador se retiran, pero la vaina permanece en su lugar. Se coloca un estilete (un alambre delgado) dentro del canal central del cable del marcapasos para endurecerlo, y la combinación de del estilete y el electrodo se inserta en la vaina y progresa a la cámara cardíaca adecuada bajo fluoroscopia. El cable ventricular generalmente se coloca por delante del cable auricular para evitar que se desprenda

Hacer una pequeña curva en la punta del estilete hace que la punta del electrodo ventricular sea más maniobrable, lo que permite que se coloque más fácilmente a través de la válvula tricúspide y en el ápice o tabique ventricular derecho. Se han reportado técnicas de posicionamiento para la derivación ventricular.

Una vez que se ha determinado la ubicación correcta del cable, el cable se une al endocardio, ya sea pasivamente con puntas (similar a un gancho de agarre) o activamente utilizando un tornillo helicoidal situado en la punta. El tornillo en la punta del marcapasos se extiende o retrae girando el extremo exterior del cable con un dispositivo de torsión. La fluoroscopia se utiliza para asegurarse de que el tornillo se ha extendido correctamente. Cada fabricante tiene sus propias marcas de identificación distintivas para garantizar una extensión de tornillo adecuada.

Después de asegurar el electrodo en su lugar, la funda de introducción se despega cuidadosamente, dejando el electrodo in situ. Después de que se elimina el estilete de electrodo de estimulación, los umbrales de estimulación y detección, así como las impedancias del electrodo, se monitorean utilizando un analizador de sistema de estimulación, y el ritmo se realiza a 10 V para garantizar que no se cause estimulación diafragmática. Después de que se hayan confirmado la ubicación y los umbrales del electrodo, el extremo proximal del electrodo se sujeta al tejido subyacente (es decir, pectoral) con una sutura no absorbible cosida a una manga situada en el electrodo.

Si se indica un segundo cable, se inserta a través de un segundo introductor en la aurícula derecha, con la punta del electrodo generalmente insertada en el apéndice auricular derecho utilizando un estilete prefabricado en forma de J.

El electrodo se puede colocar medialmente o pared libre lateral de la aurícula derecha en un paciente que no tiene un apéndice auricular como resultado de una cirugía cardíaca previa. Se verifica la ubicación del electrodo auricular, se evalúa la impedancia, se extrae el estilete y el electrodo se une al pectoral subyacente con una sutura no absorbible, como con el electrodo ventricular.

Posicionamiento del generador de impulsos

La bolsa del marcapasos se riega con solución antimicrobiana después de que los cables se hayan colocado, probado y suturado adecuadamente en el tejido subyacente, y el generador de pulsos esté firmemente unido a los cables. Para prevenir la migración o el síndrome de Twiddler, muchos médicos usan una sutura no absorbible para unir el generador de pulso al tejido subyacente.

El marcapasos a menudo se coloca superficial al pectoral, sin embargo, ocasionalmente es necesaria una colocación subpectoral o inframamaria. Después de confirmar la hemostasia, se recomienda un último examen bajo fluoroscopia antes de cerrar la incisión para garantizar la ubicación adecuada del plomo.

Finalización y cierre

Se utilizan suturas absorbibles y tiras adhesivas para sellar la herida en capas. La superficie de la incisión se cubre con un apósito estéril. Para limitar la movilidad, se coloca un sistema de sujeción o inmovilizador en el brazo unilateral durante 12-24 horas.

Por lo general, se toma una radiografía de tórax postoperatoria para verificar la ubicación del electrodo y descartar neumotórax. Las radiografías de tórax posteroanterior y lateral se obtendrán nuevamente antes del lanzamiento al día siguiente para verificar las ubicaciones del electrodo y descartar un retraso en el neumotórax.

Después del tratamiento, los niveles de dolor son normalmente modestos, y el paciente puede recibir medicamentos para el dolor para abordar las molestias irruptivas relacionadas con el sitio de la incisión.

Seguimiento después de la inserción del marcapasos

No hay pautas claras para un seguimiento adecuado después de la inserción del marcapasos. En términos de evaluación de marcapasos, estado de la batería y umbrales de estimulación y detección, existe una amplia gama de seguimiento. Más importante aún, los estudios revelan que la reprogramación del marcapasos con frecuencia no se tiene en cuenta a largo plazo, lo que hace que la visita al marcapasos sea innecesaria.

Aunque las enfermeras no implantan marcapasos, son fundamentales para examinar la salud preoperatoria y postoperatoria de los pacientes que se implantan marcapasos. Las enfermeras de práctica avanzada ahora evalúan a los pacientes en clínicas preoperatorias y desempeñan un papel importante en la enseñanza de pacientes y familias sobre el cuidado y el seguimiento de los marcapasos.

Otro componente importante es el manejo de medicamentos por parte del farmacéutico en pacientes con marcapasos. La opción de suspender la anticoagulación y comenzar los betabloqueantes antes de la cirugía siempre debe tomarse junto con un cardiólogo. Solo estratificando el riesgo en la fase preoperatoria y haciendo la conciliación de la medicación pueden los pacientes recibir el tratamiento adecuado después de la implantación del marcapasos.

Resultados

Los resultados a corto plazo para las inserciones de marcapasos son favorables, pero los resultados a largo plazo dependen de una variedad de circunstancias. La tasa de mortalidad después de la implantación del marcapasos oscila entre el 1 y el 4 por ciento, con problemas que ocurren en el 4-15 por ciento de los pacientes. La presencia de insuficiencia renal, una clase alta de NYHA, una fracción de eyección pobre, un recuento bajo de plaquetas, accidente cerebrovascular e índice de masa corporal son factores que influyen en la mortalidad y las complicaciones. Dada la alta morbilidad de los marcapasos, un equipo interprofesional de trabajadores de la salud que monitorean constantemente al paciente y hacen referencias tempranas pueden ayudar a reducir los problemas.

Complicaciones

De 1993 a 2009, 2,9 millones de pacientes en los Estados Unidos obtuvieron un MP primario. Aunque la implantación de PM es un tratamiento mínimamente invasivo, pueden ocurrir problemas durante o después de la cirugía. La tasa de complicaciones tempranas es del 4-5 por ciento, y la tasa de complicaciones tardías es del 2,7 por ciento; sin embargo, estas tasas pueden presentarse dentro de un rango más amplio en la literatura debido a las dificultades para definir e identificar complicaciones en diferentes estudios, lo que podría elevar la tasa hasta el 12,6 por ciento.

La combinación del avance tecnológico y la creciente experiencia del operador ha dado lugar a una reducción considerable de la aparición de dificultades. Estos problemas se clasifican como tempranos (postoperatorios, durante la hospitalización y dentro de los 30 días) y tardíos [en la literatura, las complicaciones a corto plazo también se definen como aquellas que ocurren dentro de los 3 meses, de acuerdo con el tiempo de implantación, y también basadas en procedimientos y dispositivos, como se muestra en las tablas].

Las complicaciones asociadas al acceso venoso (por ejemplo, neumotórax), los electrodos (por ejemplo, el desprendimiento del electrodo) y el bolsillo generador (por ejemplo, hematoma) se clasifican como graves (por ejemplo, mortalidad, perforación cardíaca) y menores (por ejemplo, reacción a medicamentos, hematoma). La mortalidad es poco común, y ocurre a una tasa de 0,08-1,1 por ciento. Las complicaciones relacionadas con la técnica de implantación, como el desprendimiento del electrodo y el neumotórax, son las más comunes.

La implantación de dispositivos de doble cámara puede ser más difícil; sin embargo, la diferencia en las tasas de complicaciones entre la estimulación única y compleja no es constante en todos los estudios, muy probablemente debido a las diferencias en la tecnología y la habilidad del operador.

El desprendimiento del electrodo es la consecuencia más frecuente (el desprendimiento auricular es más frecuente que el desprendimiento ventricular), seguido por el neumotórax, la infección, el sangrado/hematoma de bolsillo y la perforación cardíaca, pero necesariamente en ese orden, según la investigación.

Infección del dispositivo marcapasos

Las infecciones de dispositivos cardíacos pueden resultar en estadías hospitalarias más largas, mayores gastos y una mayor tasa de mortalidad. Si se reconocen y tratan a tiempo, se puede evitar la extracción del dispositivo y disminuir considerablemente la morbilidad y la muerte del paciente.

Las infecciones por marcapasos se pueden dividir en 2 tipos generales sobre la base de la fuente inicial de infección:

Las infecciones primarias ocurren cuando el dispositivo o el bolsillo se infecta, generalmente como resultado de la contaminación durante el proceso de implantación.
Infección secundaria: la bacteriemia de una fuente separada siembra los cables, el dispositivo y el bolsillo.

La tasa general de infección de dispositivos médicos oscila entre el 0,68 y el 2,2 por ciento. Existen factores de riesgo independientes para la infección del dispositivo cardíaco. Estos son algunos ejemplos:

Reemplazo del generador de impulsos
Implantación de dispositivos de doble o triple cámara
Edad avanzada del paciente (mayor de 60 años)
Disfunción renal
Anticoagulación oral

El tratamiento actual para la infección del dispositivo incluye la extracción completa del sistema del dispositivo (ya sea por vía percutánea o intraoperatoria), la terapia antimicrobiana de longitud adecuada y la reimplantación de un sistema de estimulación de reemplazo en una ubicación diferente. En ciertas personas infectadas, puede ser deseable implantar un marcapasos permanente sin electrodos (Micra, Medtronic Inc). La gran mayoría de las personas que reciben dicha terapia estarán libres de infección.

Conclusión

La inserción de un marcapasos es la colocación de un pequeño dispositivo electrónico en el pecho para ayudar a controlar las anomalías eléctricas lentas con el corazón. Se puede recomendar un marcapasos para garantizar que los latidos del corazón no disminuyan a una tasa inseguramente baja.

Tomar medidas para mejorar su salud y estado físico, como dejar de fumar si fuma, comer una dieta nutritiva y hacer ejercicio regularmente, debería ayudarlo a recuperarse más rápido y disminuir la posibilidad de problemas.

Durante la evaluación preoperatoria, normalmente se le indicará cuándo debe dejar de comer o beber antes de la cirugía.