Impotencia

Impotencia

El fracaso para lograr o mantener una erección dura del pene adecuada para satisfacer las relaciones sexuales se describe como disfunción eréctil (DE), anteriormente conocida como impotencia. Si bien esta definición no especifica un período de tiempo, otros han declarado que la condición debe durar al menos seis meses. Es un trastorno prevalente en hombres mayores de 40 años, y la prevalencia aumenta bruscamente a medida que envejecen y tienen más comorbilidades.

La impotencia es un síntoma común de una variedad de enfermedades subyacentes y un factor de riesgo cardiovascular significativo pero subestimado. La impotencia puede ser causada por cualquier condición que afecte las arterias del pene, los nervios, la producción de hormonas, el tejido muscular liso, el endotelio corporal o la túnica albugínea. Se reconoce que la impotencia está relacionada con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensión, entre otras afecciones. El otro mecanismo común en estos pacientes parece ser la disfunción endotelial.

Si bien la gran proporción de pacientes con impotencia tendrán enfermedad orgánica, algunos, especialmente los hombres más jóvenes, pueden tener una afección psicológica primaria. A pesar de que la razón subyacente es orgánica, la impotencia casi siempre tiene ramificaciones psicológicas en términos de matrimonio y problemas interpersonales, normas y expectativas sociales, pérdida de autoestima, culpa, ansiedad y depresión, por nombrar algunos. La impotencia puede tener un impacto emocional severo tanto en el paciente como en su cónyuge, así como una influencia negativa en su calidad de vida. La disfunción eréctil, por otro lado, es prácticamente curable.

 

Epidemiología

Es difícil obtener cifras precisas de la verdadera prevalencia de la impotencia porque muchas personas no buscan ayuda médica y muchos médicos dudan en preguntar sobre su salud sexual. Según los mejores datos disponibles, la impotencia afecta al 53 por ciento de los hombres en los Estados Unidos entre las edades de 40 y 70 años. Se cree que al menos 35 a 50 millones de hombres en los Estados Unidos y al menos 155 millones de hombres en todo el mundo tienen impotencia. Debido al sesgo de los informes, las consideraciones culturales y el fracaso general de muchos médicos para preguntar sobre la salud sexual y las preocupaciones de vergüenza de sus pacientes masculinos, estas cifras son probablemente una subestimación del número real de hombres con impotencia.

Se reconoce que la impotencia está directamente relacionada con la edad y la existencia de otras comorbilidades como la diabetes, el hipogonadismo y las enfermedades cardiovasculares. Los mejores datos disponibles del Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts revelan una prevalencia general del 53 por ciento, con una frecuencia significativamente aumentada con la edad. Alrededor del 45% de los hombres se ven afectados por la impotencia a la edad de 40 años, y el 72% de los hombres tendrán impotencia a la edad de 70 años. La Encuesta Nacional de Salud y Vida Social, así como otras investigaciones, respaldaron estos hallazgos.

 

Fisiopatología de la impotencia

Fisiopatología de la impotencia

La relajación del músculo liso intracavernoso es un paso crucial en la actividad de la erección del pene. Esto permite que fluya más sangre hacia los cuerpos cavernosos, que llenan y comprimen las venas emisarias, limitando la producción venosa. Los núcleos preópticos paraventriculares y mediales del hipotálamo son responsables de este proceso. Las señales fluyen desde el sistema nervioso parasimpático a los nervios parasimpáticos del plexo sacro S2-S4, que posteriormente se mueven al pene a través de los nervios cavernosos. El proceso eréctil es iniciado por el óxido nítrico liberado por las terminales nerviosas cavernosas, y es mantenido por el óxido nítrico producido por las células endoteliales.

Cuando el óxido nítrico llega al músculo liso, induce la formación de monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico). El GMP cíclico activa la proteína quinasa G, que abre los canales de potasio mientras cierra los canales de calcio. El calcio intracelular bajo relaja el tejido muscular liso en las arterias intracavernosas, lo que lleva a un aumento del flujo arterial y la actividad veno-oclusiva. Una vez que se establece la erección, todo esto resulta en una erección dura con un flujo sanguíneo mínimo dentro o fuera de los cuerpos. Cuando la GMP cíclica es metabolizada por la fosfodiesterasa del pene, el músculo liso corporal se contrae nuevamente y el proceso se repite. La impotencia puede ser causada por la patología resultante de cualquiera de estos tres procesos.

 

Causa de la impotencia

Causa de la impotencia

Los médicos solían atribuir la impotencia a problemas psicológicos o, en el caso de los hombres mayores, al proceso de envejecimiento. El punto de vista de la comunidad médica ha evolucionado. Si bien excitarse lleva más tiempo a medida que envejece, los problemas eréctiles regulares requieren atención médica. Además, el problema no siempre es psicológico. Los problemas físicos, según los urólogos, son responsables de la mayoría de las ocurrencias a largo plazo de impotencia en hombres mayores de 50 años.

 

Impotencia en hombres mayores

Los vasos sanguíneos están involucrados principalmente en las erecciones. Y los trastornos que impiden el suministro de sangre al pene son las causas más frecuentes de impotencia en los hombres mayores. La aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y la diabetes son dos ejemplos. Otra causa podría ser una vena defectuosa en el pene que permite que la sangre drene demasiado rápido. La impotencia puede ser causada por una variedad de afecciones, incluidas anomalías hormonales y ciertos procedimientos.

El sistema nervioso regula las actividades de los vasos sanguíneos que conducen a una erección. Algunos medicamentos tienen el potencial de interrumpir las señales nerviosas que causan una erección. Estimulantes, tranquilizantes, diuréticos, antihistamínicos y medicamentos para la presión arterial alta, la malignidad o la depresión se encuentran entre ellos. Sin embargo, solo debe dejar de tomar una receta si el médico se lo indica. La impotencia puede ser exacerbada por el alcohol, el tabaco y las drogas ilícitas como la marihuana.

 

Impotencia en hombres más jóvenes

La causa más común de impotencia en los hombres más jóvenes son los problemas psicosociales. La tensión y la ansiedad pueden surgir como resultado de una mala comunicación con el cónyuge o diferencias en los intereses sexuales. El problema podría deberse a lo siguiente:

  • Depresión
  • Fatiga
  • Estrés
  • Tienes la sensación de que no eres lo suficientemente bueno.
  • Fobias sexuales
  • Padres o compañeros que te rechazan
  • Abuso sexual cuando era niño

 

Diagnóstico de impotencia

Pruebas de laboratorio

Diagnóstico de impotencia

Es posible que se requieran investigaciones clínicas en función de la historia del paciente y los hallazgos del examen. Las pruebas de laboratorio para hombres con impotencia deben incluir el nivel de glucosa en ayunas, el perfil lipídico en ayunas y, en algunas circunstancias, el nivel total de testosterona, según la Consulta Internacional de Medicina Sexual de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual. En individuos seleccionados de alto riesgo o pacientes sintomáticos con STUI (síntomas del tracto urinario inferior), la Asociación Americana de Urología y la mayoría de las otras guías abogan por la detección del cáncer de próstata mediante un examen rectal digital y pruebas de antígeno prostático específico en hombres que buscan tratamiento para la impotencia. 

La diabetes mellitus tipo 2 no está diagnosticada en el 5-15% de los hombres con impotencia, según los estudios. Además, se ha observado que la impotencia afecta al 32-70% de los hombres con diabetes tipo 2. Los hombres con diabetes mellitus tipo 2 desarrollan impotencia a una edad más temprana que los hombres sin diabetes mellitus, y el riesgo ajustado por edad de impotencia completa es aproximadamente tres veces mayor. Se puede usar una prueba de tolerancia a la glucosa en plasma en ayunas (100-126 mg/dl) y/o hemoglobina glicosilada (5,7 por ciento o 6,5 por ciento, respectivamente) y, si está indicado, se puede usar una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas de 75 g para determinar la presencia de intolerancia subyacente a la glucosa/alteración de la glucosa en ayunas o diabetes mellitus tipo 2.

La detección de testosterona baja con un ensayo matutino de testosterona total es la prueba de elección en hombres con impotencia y deseo sexual hipoactivo, respuesta inadecuada a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i), eyaculación retardada y todos los hombres con diabetes mellitus, de acuerdo con las directrices. Los niveles bajos de testosterona total en hombres con impotencia se observan en una amplia variedad de estudios, que van desde el 12 por ciento hasta el 37 por ciento. El umbral de testosterona para mantener una erección es bajo (159 ng/ml), y la impotencia es con frecuencia un signo de hipogonadismo más severo. La insuficiencia de testosterona es poco probable si los niveles totales de testosterona son inferiores a 346 ng/dL. Si la testosterona total es inferior a 346 ng/dL, se debe recolectar una segunda muestra de sangre venosa por la mañana, así como los niveles séricos de hormona luteinizante y prolactina, después de al menos una semana. El nivel de hormona luteinizante sérica, que es alta en el hipogonadismo primario y disminuida en el hipogonadismo secundario, se utiliza para determinar el subtipo de insuficiencia de testosterona. En hombres mayores y obesos, u hombres con cirrosis hepática , que tienen síntomas crónicos y sospechosos y una concentración total límite de testosterona, medir la globulina fijadora de hormonas sexuales puede ser beneficioso. El hipogonadismo hipogonadotrópico (secundario) tiene una relación causal con la hiperprolactinemia. El hipogonadismo hipergonadotrópico (primario) tiene una relación causal con la hemocromatosis. Se pueden recomendar pruebas adicionales, como la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y otros niveles de hormona pituitaria, pruebas de imagen hipofisaria, análisis cromosómico, hemograma completo y análisis de orina, en función de la historia, el examen físico y los hallazgos de estas pruebas iniciales.

 

Evaluación Psicológica

La evaluación psicológica de los hombres con impotencia puede proporcionar información sobre la importancia de las relaciones, los elementos culturales y religiosos, la depresión y otros aspectos psicológicos, de acuerdo con todas las pautas. Los pacientes con problemas psiquiátricos concurrentes o los hombres más jóvenes con impotencia principal de por vida deben ser remitidos a un psiquiatra o psicólogo centrado en la salud sexual.

 

Pruebas nocturnas de rigidez y tumescencia del pene

Las erecciones en medio de la noche y temprano en la mañana son ocurrencias fisiológicas normales que ocurren durante el sueño de movimiento ocular rápido. La impotencia orgánica suele estar indicada por erecciones nocturnas reducidas o ausentes. Mediante pruebas de rigidez y tumescencia peneana nocturna con monitoreo RigiScan,se puede determinar la existencia, frecuencia, longitud y rigidez de las erecciones nocturnas. Sin embargo, las pruebas nocturnas de tumescencia y rigidez del pene son más de curiosidad histórica, y su aplicación actual en la evaluación de hombres con impotencia se limita principalmente a las evaluaciones de la función eréctil médico-legal.

 

Prueba de inyección intracavernosa

Esta prueba de consultorio consiste en la inyección intracorporal realizada por un médico de medicamentos vasoactivos como alprostadil, seguida de una evaluación de 10 minutos de la rigidez o deformidad del pene. La impotencia psicógena está indicada por el desarrollo de una erección dura en 10 minutos que dura 30 minutos. Sin embargo, debido a que se puede observar un resultado positivo en pacientes con trastornos vasculares moderados, su valor como prueba diagnóstica es mínimo.

 

Pruebas vasculares

Pruebas vasculares

Las imágenes Doppler dúplex en color, la farmacoangiografía del pene y la cavernosometría y cavernosografía de infusión dinámica son algunas de las pruebas vasculares disponibles.

Después de una inyección intracorporal de un medicamento vasoactivo (por ejemplo, alprostadil), las imágenes Doppler dúplex en color pueden revelar hemodinámica del pene y diferenciar la insuficiencia arterial y la insuficiencia veno-oclusiva de otras fuentes de impotencia. La farmacoangiografía debe limitarse para los hombres jóvenes con traumatismo arterial y hemodinámica dúplex deficiente, o para la embolización del priapismo de alto flujo causado por una fístula arterio-lacunar después de un traumatismo peneano o perineal, de acuerdo con todas las recomendaciones. Después de una administración intraavernosa de un medicamento vasodilatador, los cuerpos cavernosos se inyectan con solución salina y un tinte radiopaco para evaluar la eficacia del mecanismo veno-oclusivo y la ubicación de la fuga venosa corporal. En la atención de la impotencia de hoy en día, estos diagnósticos adicionales, la cirugía reconstructiva vascular y/o procedimientos de ligadura venosa rara vez se realizan.

 

Pruebas neurofisiológicas

Las pruebas neurofisiológicas tienen una utilidad clínica limitada porque solo pueden cuantificar la función de los nervios perineales indirectamente midiendo el retraso del arco reflejo sacro y la amplitud de la señal.

 

Tratamiento de la impotencia

El tratamiento de la impotencia necesita cambios en el estilo de vida para disminuir el impacto de los factores de riesgo vascular concomitantes, así como medicamentos solos o junto con el tratamiento psicosexual para curar la disfunción orgánica o psicosexual. Los pacientes y las parejas deben ser informados sobre su eficacia, ventajas, idoneidad y peligros para que sus expectativas sean razonables.

Los hombres con impotencia tienen opciones de tratamiento que son efectivas, seguras y bien toleradas. La gravedad y la causa subyacente de la impotencia, la salud general del paciente y la condición concomitante, y las preferencias del paciente y su pareja juegan un papel en la decisión del tratamiento. En los fracasos del tratamiento, se recomienda la progresión de los medicamentos orales de primera línea a los medicamentos de segunda y tercera línea.

 

Manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria

Enfermedad de la arteria coronaria

La dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, la actividad física insuficiente y los antecedentes familiares del desarrollo temprano de la enfermedad arterial coronaria son factores de riesgo tanto para la impotencia como para la enfermedad arterial coronaria. la impotencia puede ser un predictor y antecedente de varios tipos de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, ya que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en 1,4 veces. Se debe usar electrocardiografía de ejercicio, una puntuación de calcio de la arteria coronaria o angiografía por tomografía computarizada coronaria para evaluar a los hombres con impotencia vasculogénica establecida o sospechada o numerosos factores de riesgo vascular, incluida la diabetes mellitus, para la isquemia miocárdica silenciosa. 

Las directrices del Segundo Panel de Consenso de Princeton para el manejo de la impotencia en pacientes con enfermedad cardiovascular son seguidas por la mayoría de las pautas de impotencia, que abogan por clasificar a los pacientes en una de las tres clasificaciones de riesgo en función de sus factores de riesgo: bajo, intermedio y alto. Estas categorías de riesgo se pueden utilizar para tomar una decisión de tratamiento sobre si iniciar o reanudar la actividad sexual. Después de la educación y el asesoramiento adecuados, la mayoría de los hombres con enfermedad de las arterias coronarias pueden reanudar de manera segura la actividad sexual y recibir tratamiento para la impotencia. En individuos adecuadamente diagnosticados y aconsejados, el riesgo cardíaco de actividad sexual en hombres con enfermedad cardiovascular es insignificante. En personas con o sin problemas cardiovasculares previamente establecidos, no hay información de que las terapias de impotencia actualmente aprobadas aumenten el riesgo cardiovascular general.

 

Cambios en el estilo de vida y modificación de los factores de riesgo

Modificación de Factores de Riesgo

Todas las pautas reconocen que cualquier tratamiento farmacéutico o de impotencia psicológica debe ser precedido o seguido por cambios en el estilo de vida y el manejo de factores de riesgo. Los hombres con enfermedades cardiovasculares o metabólicas concomitantes, como diabetes o hipertensión, así como dificultades psicológicas, pueden beneficiarse de los ajustes en el estilo de vida. Dejar de fumar, mantener un peso corporal saludable, hacer ejercicio regularmente y controlar estos trastornos adecuadamente pueden ayudar a prevenir el desarrollo de la impotencia. Los hombres que comenzaron la actividad física a mediados de los cuarenta años tenían un riesgo 75% menor de impotencia que aquellos que se mantuvieron sedentarios, según el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts, y el ejercicio constante resultó en una incidencia considerablemente menor de impotencia durante un período de seguimiento de 8 años. Del mismo modo, el ejercicio riguroso y la pérdida de peso mejoraron dramáticamente la función eréctil en un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto de hombres con obesidad. En individuos que no responden o son refractarios, el tratamiento de la dislipidemia puede mejorar la impotencia dentro de los 3 meses y aumentar drásticamente la respuesta a los medicamentos para la impotencia. Sin embargo, hay evidencia contradictoria sobre los beneficios de dejar de fumar para mejorar la función eréctil.

 

Terapia psicosexual

La base de la ansiedad difiere entre los pacientes, por lo tanto, la terapia psicosexual para la impotencia no está estandarizada. Los problemas de relación, la depresión, la vergüenza, el abuso sexual previo, la falta de conocimiento sexual y los problemas de intimidad pueden causar ansiedad o conflicto, que puede surgir como impotencia. Las terapias psicosexuales pueden variar desde el simple entrenamiento sexual y la educación hasta la terapia cognitiva y conductual y con frecuencia se combinan con medicamentos para la impotencia en consulta con el médico. Un porcentaje considerable de individuos con impotencia orgánica enfrentan impactos psicológicos desfavorables, lo que puede conducir a una mayor ansiedad por el rendimiento y una peor disfunción eréctil.

 

Impotencia Farmacoterapia Oral

Impotencia Farmacoterapia Oral

Los inhibidores de la PDE5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y avanafilo) pueden terminar con éxito las relaciones sexuales en el 65-70 por ciento de los hombres con impotencia, incluidos aquellos con hipertensión, diabetes, lesión de la médula espinal y otros problemas médicos asociados. Los inhibidores de la PDE5 inhiben selectivamente la isoenzima PDE5, causando vasodilatación, aumento del suministro de sangre corporal y erección al aumentar la cantidad de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) suficiente para la relajación del músculo liso. La eficacia general de los diversos inhibidores de la PDE5 parece ser similar y está relacionada con la gravedad de la impotencia, con una eficacia considerablemente menor en pacientes con impotencia vasculogénica grave, impotencia diabética y prostatectomía post-radical. Las características farmacocinéticas de sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil varían. Los inhibidores de la PDE5 son elegidos por los pacientes y los médicos en función del costo, la tolerancia y las características farmacocinéticas, como el tiempo de inicio y la duración. Los medicamentos inhibidores de la PDE5 se pueden tomar durante mucho tiempo, y aunque no hay evidencia de taquifilaxia o tolerancia, los usuarios pueden volverse menos receptivos a medida que empeora su enfermedad vascular subyacente del pene. Antes de buscar terapias más invasivas, la mayoría de los pacientes preferirían probar otro inhibidor de la PDE5.

Los hombres que participan en relaciones sexuales frecuentes o ven la espontaneidad de las relaciones sexuales como un objetivo significativo del tratamiento generalmente eligen dosis diarias con tadalafilo , ya que tiene una eficacia y tasas de efectos adversos similares a los inhibidores de la PDE5 a demanda. La función endotelial y la función eréctil pueden mejorarse o restaurarse con dosis diarias. Se ha documentado el uso de dosis altas de tadalafilo tomadas diariamente o en días alternos para tratar los fallos de tadalafilo a demanda, pero el gasto del tratamiento es prohibitivo. Los efectos secundarios de los medicamentos inhibidores de la PDE5 suelen ser temporales, de naturaleza leve a moderada, dependientes de la dosis y normalmente desaparecen después de 5-6 semanas de tratamiento continuo. Dolor de cabeza, enrojecimiento de la cara, dispepsia, molestias musculares o de espalda y congestión nasal son los efectos secundarios informados con mayor frecuencia.

Aunque no se ha demostrado una relación causal, los inhibidores de la PDE5 se han relacionado con la neuropatía óptica isquémica no arterítica. No hubo un aumento de la incidencia de neuropatía óptica isquémica no arterítica en una cohorte de 4 millones de veteranos mayores de 50 años con impotencia manejada con inhibidores de la PDE5. Sin embargo, la pérdida o deterioro de la visión requiere una evaluación oftalmológica rápida y la interrupción del uso de inhibidores de la PDE5.

La coadministración de medicamentos inhibidores de la PDE5 con nitratos orgánicos de acción corta o prolongada, como nitroglicerina o dinitrato de isosorbida, puede agravar las acciones hipotensoras de estos tratamientos.

 

Dispositivos de constricción al vacío

Insertar el pene flácido en un cilindro de vacío y crear un vacío con una bomba de vacío manual o de batería integrada para producir una tumescencia o dureza significativa, que es sostenida por un anillo de constricción en la base del pene, son ejemplos de dispositivos de constricción al vacío. Debido a que la relajación del músculo liso trabecular no ocurre y la sangre se retiene dentro de los cuerpos cavernosos distales al anillo de constricción, una erección del dispositivo de constricción al vacío es diferente de una erección normal.

Aunque el 65-70 por ciento de los hombres eventualmente aprenden el uso de un dispositivo de constricción al vacío y tienen relaciones sexuales, los porcentajes de satisfacción oscilan entre el 28 por ciento a corto plazo y el 70 por ciento después de un seguimiento de dos años. Los dispositivos de constricción al vacío son más comunes entre las parejas de entre cuarenta y cincuenta años, pero requieren mucha energía y comprensión de ambos miembros de la pareja. Los moretones, la eyaculación bloqueada y ocasionalmente dolorosa, el dolor en el sitio del anillo y la inestabilidad del pene debido a la rotación de la base del pene son posibles efectos secundarios.

 

Tratamiento quirúrgico de la impotencia

Tratamiento quirúrgico de la impotencia

Los pacientes con enfermedad arterial o venosa peneana sustancial, fibrosis corporal o enfermedad de Peyronie que son refractarios o no adecuados para los medicamentos para la impotencia con frecuencia son tratados quirúrgicamente para la impotencia.

Los implantes de pene inflables multicomponente tienen una alta proporción de satisfacción del paciente. La infección protésica y la falla del dispositivo son poco frecuentes. La infección requiere la extracción de la prótesis y el reemplazo, ya sea inmediatamente o en etapas. En los hombres con enfermedad aterosclerótica del pene o disfunción veno-oclusiva corporal, la revascularización arterial del pene y la cirugía de ligadura venosa están relacionadas con malos resultados. Con la excepción de los hombres jóvenes que tienen un bloqueo traumático o estenosis de la arteria pudenda interna o la arteria común del pene debido a una fractura pélvica anterior de tipo libro abierto, rara vez son necesarios.

 

Conclusión

La impotencia es un problema común que se vincula a una menor calidad de vida tanto para el paciente como para su acompañante. La obesidad, la falta de actividad física, la diabetes mellitus, la hipertensión, la dislipidemia, la enfermedad coronaria y el tabaquismo son factores de riesgo para esta enfermedad. Además, la impotencia es un determinante de la salud cardiovascular posterior y la isquemia miocárdica silenciosa y puede ser el primer indicador de disfunción endotelial generalizada. La mayoría de los hombres responden bien a los medicamentos para la impotencia solos o junto con la terapia psicosexual graduada para mejorar y/o restaurar la función sexual. En general, las directrices seleccionadas muestran un alto nivel de acuerdo sobre la gestión de la impotencia, con pocas discrepancias.