Insuficiencia renal aguda

La lesión renal aguda (IRA), también conocida como insuficiencia renal aguda, es una disminución abrupta y generalmente reversible de la función renal determinada por la tasa de filtración glomerular. Los niveles de nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre pueden estar dentro de los límites normales poco después de una lesión renal. Una disminución en la producción de orina puede ser el único indicador de daño renal agudo. El agua, las sales y otros productos metabólicos pueden acumularse en el cuerpo como resultado de la IRA. También puede causar una variedad de desequilibrios electrolíticos. Es una enfermedad prevalente, particularmente entre los pacientes hospitalizados. Se puede encontrar en hasta el 7% de los ingresos hospitalarios y el 30% de los pacientes de la UCI. No existe una definición precisa de IRA; sin embargo, varios criterios distintos, como RIFLE, Acute Kidney Injury Network and Kidney Disease: Improving Global Outcomes criteria (Red de Lesión Renal Aguda y Enfermedad Renal: Criterios para mejorar los resultados globales), se han empleado en estudios científicos. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Enfermedad Renal: Mejorando Resultados Globales)  es el último y ampliamente utilizado de ellos.

La IRA se define como la aparición de cualquiera de los siguientes síntomas, de acuerdo con Kidney Disease: Improving Global Outcomes:

1. Dentro de las 48 horas, los niveles séricos de creatinina aumentan en 0,3 mg/dL o más.
2. En los últimos siete días, la creatinina sérica aumentó 1,5 veces o más que la línea de base.
3. Durante al menos 6 horas, el volumen de orina debe ser inferior a 0,5 ml/kg/h (oliguria).

Las siguientes son las tres categorías generales de IRA:

1. Prerrenal: con nefronas físicamente sanas, como reacción adaptativa al déficit extremo de líquidos e hipotensión.
2. Intrínseco: deterioro del riñón causado por citotoxicidad, isquemia o injuria inflamatoria, que resultan en lesiones estructurales y funcionales.
3. Post-renal: de una obstrucción en el paso de la orina.

Si bien esta categorización es útil para desarrollar un diagnóstico diferencial, muchos aspectos fisiopatológicos son comunes a todos los grupos.

En esta revisión, se usarán la insuficiencia renal aguda, la lesión renal aguda y la IRA indistintamente.

 

Epidemiología

La IRA es una complicación común en pacientes hospitalizados. La IRA está presente al ingreso en el 1 por ciento de todos los pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Con frecuencia es un factor para decidir si se ingresa o no en el hospital por otras razones, si no la causa principal de ingreso. La lesión renal aguda ocurre en alrededor del 2 al 5 por ciento de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos durante su estadía, y afecta hasta al 65 por ciento de los pacientes ingresados. La IRA es uno de los trastornos clínicamente más significativos porque tiene un impacto significativo en la atención al paciente en términos de opciones de terapia para su enfermedad subyacente. Debido a la IRA coexistente, la mayoría de los medicamentos o procedimientos que involucran agentes de contraste pueden necesitar ser pospuestos. Debido a que la mayoría de los medicamentos se eliminan a través de los riñones, es posible que sea necesario modificar las dosis como resultado de la disminución de la función renal. Incluso puede ser necesario comprobar la concentración del fármaco de forma regular en algunos casos, como con la vancomicina. Además, la IRA es la causa de un gran número de consultas con nefrólogos (alrededor del 95 por ciento). Como resultado, la IRA es un contribuyente significativo a una hospitalización más prolongada y a la morbilidad del paciente.

 

Fisiopatología de la insuficiencia renal aguda

La causa de la IRA juega un papel en su fisiopatología. Una injuria celular, ya sea relacionada con isquemia o productos químicos directos, resulta en la eliminación del borde del cepillo y finalmente la muerte celular, cerrando así la actividad de las células tubulares en todos los tipos de necrosis tubular aguda. La obstrucción intratubular causada por pigmentos como la mioglobina o cristales como el ácido úrico en el síndrome de lisis tumoral o las cadenas ligeras de inmunoglobulina en la gammapatía monoclonal también pueden causar esto. El mecanismo de lesión en la glomerulonefritis, por otro lado, podría deberse a un daño primario mediado por el sistema inmunitario de la vasculatura o acumulación del complejo inmune, que causa una respuesta inmunológica y la destrucción de los glomérulos.

 

Histopatología

La histopatología puede distinguir consistentemente el patrón renal intrínseco de la IRA de otros; sin embargo, en todos los escenarios, la histopatología puede no ser capaz de reducir una causa específica. La biopsia renal es un procedimiento invasivo que normalmente se realiza solo en circunstancias en las que se cree que tiene un efecto importante en la atención, como la probable glomerulonefritis. Los patrones de inmunofluorescencia y la microscopía electrónica pueden ayudar a distinguir entre varias causas en estas circunstancias.

 

Etiología de la insuficiencia renal aguda

La discrepancia en las presiones entre el glomérulo y el espacio de Bowman es la fuerza impulsora de la filtración glomerular. Las resistencias agregadas de las rutas vasculares aferentes y eferentes regulan este gradiente de presión, que está influenciado por la perfusión renal. La disminución del flujo sanguíneo renal es un mecanismo patológico frecuente para disminuir la tasa de filtración glomerular, independientemente de la causa de la IRA. La fisiopatología de la IRA generalmente se ha clasificado en tres grupos: prerrenal, renal y postrenal. Hay varias causas relacionadas con cada una de estas categorías.

La forma prerrenal de IRA ocurre cuando hay una reducción en el suministro de sangre a los riñones. Esto podría ser una consecuencia de la hipovolemia sistémica causada por shock hipovolémico o hipotensión, o podría ser la consecuencia de la hipoperfusión selectiva a los riñones causada por estenosis de la arteria renal o disección aórtica. La función tubular y glomerular, por otro lado, tiende a permanecer normal. Los siguientes son algunos ejemplos de mecanismos de IRA prerrenales:

1. La hemorragia, las lesiones por quemaduras y los déficits de líquidos gastrointestinales como diarrea, vómitos y producción excesiva de ostomía son signos de hipovolemia.
2. El shock cardiogénico, la embolia pulmonar grave y el síndrome coronario agudo pueden provocar hipotensión debido a una disminución del gasto cardíaco.
3. El shock séptico, la alergia, la administración de anestésicos y el síndrome hepatorrenal son ejemplos de hipotensión causada por vasodilatación sistémica.
4. Los AINE, el contraste a base de yodo, la anfotericina B, los bloqueadores de la calcineurina y el síndrome hepatorrenal causan constricción vascular renal.
5. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina causan vasodilatación arteriolar eferente glomerular.

La necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial aguda son ejemplos de causas renales intrínsecas que dañan el glomérulo o túbulo. La producción de vasoconstrictores a partir de las vías aferentes renales está relacionada con el daño glomerular o tubular intrínseco. Los ejemplos más populares son la isquemia renal prolongada, la sepsis y las nefrotoxinas. Vale la pena señalar que si el componente ofensivo se expone el tiempo suficiente para producir daño celular, la lesión prerrenal puede progresar a lesión renal. Aquí hay ejemplos de este mecanismo:

1. La necrosis tubular aguda es causada por isquemia causada por daño prerrenal a largo plazo, así como medicamentos como aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B y pentamidina; rabdomiólisis y hemólisis intravascular.
2. Medicamentos como antibióticos betalactámicos, penicilina, AINE, inhibidores de la bomba de protones y 5-ASA; infecciones, trastornos autoinmunes (por ejemplo, LES)
3. La enfermedad de la membrana basal antiglomerular, las enfermedades mediadas por complejos inmunes como el LES, la glomerulonefritis postinfecciosa, la crioglobulinemia, la nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schoenlein son ejemplos de glomerulonefritis.
4. La gammapatía monoclonal, que está presente en el mieloma múltiple y los tumores, causa obstrucción intratubular.

Los procesos obstructivos, que producen obstrucción del sistema de filtración y un cambio en las fuerzas impulsoras de filtración, son las causas postrenales más comunes. Los cálculos renales/ureterales, las neoplasias malignas, los coágulos sanguíneos y cualquier obstrucción uretral son los más prevalentes. Otra característica interesante es que una obstrucción unilateral puede no manifestarse necesariamente como IRA, especialmente si la obstrucción es progresiva, como por ejemplo de una neoplasia maligna, porque la función del riñón dañado puede ser compensada por el funcionamiento normal del riñón opuesto. Como resultado, la obstrucción de la salida de la vejiga es la causa más frecuente de IRA postrenal.

 

Síntomas de insuficiencia renal aguda

El objetivo de la historia y el examen físico debe ser averiguar qué causa la IRA y cómo progresa. Si el paciente tiene antecedentes de hipovolemia o hipotensión, el tratamiento está orientado hacia el reemplazo de volumen. Se deben investigar los eventos incitadores como diarrea, náuseas o vómitos que pueden haber causado el agotamiento del volumen, así como cualquier medicamento de venta libre como AINE u otras nefrotoxinas. Es fundamental distinguir entre la IRA y la enfermedad renal crónica porque la enfermedad renal crónica es una causa prevalente de IRA. Esto se puede hacer con el apoyo de la historia clínica de un paciente, que puede revelar síntomas que incluyen fatiga persistente, pérdida de apetito, frecuencia urinaria por la noche, un patrón de sueño-vigilia interrumpido, poliuria y prurito, todos los cuales son signos de enfermedad renal crónica. Además, una evaluación exhaustiva de la historia clínica pasada para descubrir cualquier enfermedad comórbida, como la cirrosis hepática o un historial de trombosis que necesite anticoagulante, puede ayudar a reducir la causa de la IRA.

Debido a que los laboratorios son a menudo incapaces de proporcionar una respuesta definitiva en cuanto a la causa de la IRA, se requiere una historia completa y un examen físico.

Las siguientes son las causas más frecuentes de IRA en los ingresos hospitalarios:

1. Necrosis tubular aguda
2. Enfermedad prerrenal
3. Agudo además de enfermedad renal crónica
4. Obstrucción del tracto urinario
5. Glomerulonefritis o vasculitis.
6. Nefritis intersticial aguda
7. Síndrome de embolización del colesterol

Un registro de la producción de orina es significativo porque puede revelar información sobre la causa de la IRA. Las siguientes son algunas de las relaciones:

1. La IRA generalmente se caracteriza por oliguria.
2. La obstrucción aguda del tracto urinario, la glomerulonefritis aguda o el colapso vascular son todas las posibles causas de la anuria repentina.
3. El flujo de orina disminuye gradualmente cuando hay una estenosis uretral o un bloqueo de la salida de la vejiga causado por un agrandamiento de la próstata.

Un examen exhaustivo es esencial para determinar la causa de la IRA, ya que proporciona datos increíblemente útiles. Los signos vitales posturales deben ser un aspecto importante de la evaluación física, ya que son un indicio esencial para la hipovolemia y, en los entornos médicos adecuados, guiarán el manejo. Para obtener indicaciones sobre la causa de la IRA, se deben evaluar varios sistemas del cuerpo. Los siguientes son algunos de ellos:

1. Para descartar vasculitis, busque piel moteada o livedo reticularis, isquemia digital, erupción de mariposa y púrpuras en la piel. En un adicto a drogas intravenosas, las marcas de agujas pueden indicar endocarditis.
2. La ictericia en las enfermedades hepáticas, la queratopatía en banda en el mieloma múltiple, los síntomas de la diabetes mellitus, el síndrome de embolización del colesterol en la retinopatía y las características de la hipertensión son visibles en los ojos y los oídos. En la vasculitis autoinmune, la queratitis, la iritis y la uveítis son comunes. El síndrome de Alport causa pérdida de audición.
3. La frecuencia del pulso, la presión arterial y el pulso venoso yugular se utilizan para determinar el estado del volumen en el sistema cardiovascular. Las arritmias relacionadas con el desequilibrio electrolítico pueden causar un ritmo anormal. En la pericarditis urémica, se produce un roce de fricción pericárdica.

 

Diagnóstico de insuficiencia renal aguda

En la evaluación de la IRA se debe incluir una investigación exhaustiva de todas las causas probables de IRA, incluida la enfermedad prerrenal, renal y postrenal. Cuando se trata de pacientes hospitalizados, el momento de la IRA puede ser favorable. Si, por ejemplo, los laboratorios de un paciente se examinan todos los días y la creatinina comienza a aumentar al tercer día de hospitalización, generalmente se puede detectar un evento incitador en las 24 a 48 horas previas al inicio. Es fundamental buscar cualquier prueba radiológica que pueda haber implicado el uso de compuestos de contraste yodados, ya que estos son una causa frecuente de IRA. También es crucial evaluar el historial de medicación del paciente, ya que algunos de ellos pueden estar relacionados con insuficiencia renal aguda , y sus dosis deben ajustarse a la luz de la función renal disminuida del paciente. Los ARA y los inhibidores de la ECA son con frecuencia co-contribuyentes a la IRA. Un examen físico completo también puede ser beneficioso en algunos casos; por ejemplo, el desarrollo de una erupción por medicamentos puede indicar que la nefritis intersticial aguda es la causa. En un paciente que se ha sometido a una angiografía coronaria, los dedos cianóticos podrían indicar embolia de colesterol.

Se recomienda un perfil de laboratorio básico, incluido un panel metabólico básico, para todos los pacientes con IRA. Los electrolitos en la orina pueden ayudar a determinar la causa de la IRA. Las proporciones de proteína en la orina, osmolalidad de la orina y albúmina a creatinina en la orina pueden ser útiles para averiguar qué está causando la IRA. La electroforesis de proteínas séricas y urinarias debe realizarse en personas mayores sin una explicación evidente para descartar la gammapatía monoclonal y el mieloma múltiple. Si se sospechan procesos obstructivos, la ecografía renal puede ser útil. La ecografía renal de rutina, por otro lado, no se recomienda para todos los pacientes con IRA. Otra modalidad radiográfica significativa es la TC sin contraste, que se puede utilizar para detectar cálculos renales o del tracto urinario. El análisis de sedimentos de orina también puede revelar información etiológica crucial, como los sedimentos marrones fangosos que se muestran en la necrosis tubular aguda. El indicador más sensible de nefritis intersticial aguda es la piuria estéril.

Una biopsia de riñón es una herramienta valiosa que está subutilizada. Se utiliza con frecuencia en individuos que tienen una función renal que se deteriora rápidamente sin ninguna razón obvia o para determinar la causa real de la IRA en los casos en que podrían estar presentes numerosas causas. Es un procedimiento que conlleva una serie de riesgos, incluido el sangrado, especialmente en individuos con mal funcionamiento plaquetario relacionado con la uremia.

La excreción fraccional de sodio y urea, así como la osmolalidad urinaria, son marcadores de función tubular que se pueden calcular para ayudar a distinguir las causas prerrenales de las causas renales/postrenales; sin embargo, la sensibilidad de todos estos marcadores es pobre, y se ven afectados por muchos fármacos comúnmente utilizados en la práctica clínica, como los diuréticos. Como resultado, ningún marcador puede diferenciar consistentemente las causas prerrenales de renales de IRA de forma aislada, lo cual es un malentendido generalizado en la práctica clínica.

Por último, hay que tener en cuenta la imagen clínica global. Para descartar el síndrome cardiorrenal o hepatorrenal, es fundamental verificar el estado de volumen del paciente. La filtración glomerular insuficiente debido a la obstrucción venosa y la falta de flujo hacia adelante debido a una función cardíaca deficiente son las causas más comunes del síndrome cardiorrenal. El síndrome hepatorrenal es causado por una diferencia en el volumen de circulación debido a la vasoconstricción sistémica y esplácnica, lo que resulta en la redirección de la sangre a la periferia y la falta de flujo sanguíneo a los riñones.

 

Diagnóstico diferencial

• Cálculos renales
• Anemia de células falciformes
• Insuficiencia renal crónica
• Deshidratación
• Sangrado gastrointestinal
• Insuficiencia cardíaca
• Infección del tracto urinario
• Sobrecarga de proteínas
• Cetoacidosis diabética
• Obstrucción urinaria

 

Tratamiento de la insuficiencia renal aguda

Con la excepción de la IRA postrenal, la mayoría de los episodios de IRA se superponen entre la necrosis tubular prerrenal y aguda. Un ensayo con líquidos es la mejor técnica para ver si la IRA es prerrenal o no. Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda deben someterse a un ensayo de líquidos si el contexto clínico no lo contrarresta. La producción de orina y la función renal deben ser monitoreadas de cerca. El mejor predictor de una IRA prerrenal es si la función renal se recupera con la hidratación. La necrosis tubular aguda es una afección de curación lenta que puede tardar semanas o meses en recuperar completamente la función renal. Puede tomar un tiempo prolongado para volver a la normalidad. Si se produce una sobrecarga de volumen grave durante el período oligúrico de necrosis tubular aguda, pueden ser necesarios diuréticos. Otra consideración crucial para estas personas es limitar cualquier daño renal adicional, como el uso de medicamentos nefrotóxicos. Una vez que un paciente desarrolla IRA, cualquier dosis de medicamento debe corregirse por riñón. Otra medida importante es reducir la ingesta de potasio y fósforo a través de la dieta.

Si se desarrolla hiperpotasemia, debe tratarse agresivamente porque puede ser fatal en pacientes con IRA. Los siguientes son algunos métodos para reducir los niveles de potasio en el cuerpo:

1. Restricción de la ingesta de alimentos
2. Gluconato de calcio y resinas de unión al potasio
3. Insulina, glucosa y beta agonistas
4. La diálisis se usa para tratar la hiperpotasemia que no responde al tratamiento.

La sobrecarga de volumen ocurre en algunos pacientes con IRA, que debe abordarse lo antes posible para minimizar las consecuencias pulmonares y cardíacas. La furosemida, que es una piedra angular en el manejo de estos pacientes, puede ayudar a lograr un estado euvolémico. Por lo general, se requieren dosis altas de furosemida intravenosa para tratar la sobrecarga de volumen en pacientes con IRA; sin embargo, tiene poco efecto sobre la conversión de la IRA oligúrica en no oligúrica.

La IRA puede requerir terapia de reemplazo renal a corto plazo hasta que se restablezca la función renal. Las consecuencias de la IRA, como la hiperpotasemia grave y completamente insensible, la pericarditis urémica y el edema pulmonar, generalmente requieren diálisis. Esto es especialmente cierto durante el período oligúrico de necrosis tubular aguda cuando el paciente es más susceptible a los desequilibrios electrolíticos y ácido-base, así como a la hipervolemia. La diálisis normalmente se realiza con un catéter venoso central de doble lumen en esta situación, si es necesario. Los pacientes que no pueden tolerar la hemodiálisis debido a la hipotensión pueden beneficiarse del tratamiento de reemplazo renal continuo. Es un tipo de diálisis que es significativamente más lenta y continua. Es posible que sea necesario corregir algunos problemas metabólicos y es posible que se necesite diálisis. Con frecuencia se necesita la inyección sistémica de citrato o bicarbonato para mantener un pH sanguíneo adecuado en la acidosis metabólica. La necesidad de tratamiento de reemplazo renal en estos individuos debe evaluarse diariamente mientras están en el hospital y al menos semanalmente después hasta que se estabilice su función renal. En la mayoría de las situaciones, la terapia de reemplazo renal solo se necesita durante unos pocos días a unas pocas semanas; sin embargo, la necrosis tubular aguda puede tardar meses en recuperarse y puede requerir tratamiento de hemodiálisis intermitente durante todo ese tiempo.

En algunos casos, se necesitan tratamientos particulares para la lesión renal aguda, como la administración de fármacos vasoactivos y coloides para el tratamiento del síndrome hepatorrenal y una diuresis cuidadosa para el tratamiento del síndrome cardiorrenal. Es posible que se requieran medicamentos inmunosupresores para tratar la lesión renal aguda causada por cierta glomerulonefritis. Un ensayo con esteroides puede ser beneficioso para la nefritis intersticial aguda que no responde al tratamiento de apoyo. En algunos casos, la obstrucción postrenal puede tener que ser aliviada quirúrgicamente. La hiperplasia prostática benigna, por ejemplo, puede requerir un alivio quirúrgico de la obstrucción de la salida de la vejiga. Es posible que se requiera colocación de stents y litotricia para la enfermedad de cálculos uretrales.

También vale la pena señalar que en algunos casos, el riesgo de lesión renal aguda se puede reducir mediante la adopción de ciertas precauciones. Cuando se somete a cateterismo cardíaco en pacientes de alto riesgo, como aquellos con función renal reducida al principio, puede ser ventajoso administrar líquidos intravenosos peri-procedimiento para evitar la nefropatía inducida por contraste.

 

Complicaciones de la insuficiencia renal aguda

La IRA puede estar relacionada con la muerte debido a una serie de problemas. Algunos de estos problemas están directamente relacionados con la IRA y pueden ser evaluados; sin embargo, el impacto de otras complicaciones, como la inflamación y la infección, en la muerte relacionada con la IRA es difícil de detectar. Entre las consecuencias más prevalentes se encuentran las alteraciones metabólicas como:

1. La hiperpotasemia puede producir arritmias si es grave, de ahí que en casos de hiperpotasemia grave esté indicado el tratamiento renal sustitutivo.
2. La acidosis metabólica es causada por la incapacidad del riñón para eliminar los ácidos, lo que puede requerir una inyección sistémica de tampones de bicarbonato o citrato.
3. La hiperfosfatemia generalmente se evita reduciendo la ingesta de fosfato o utilizando aglutinantes de fosfato.
4. Otros efectos secundarios incluyen edema pulmonar por sobrecarga de líquidos y edema periférico por falta de excreción de agua corporal. En el período oligúrico de necrosis tubular aguda, esto es extremadamente común. Puede ser necesario emplear diuréticos o terapia de reemplazo renal para tratarlo.

Los siguientes son algunos de los diversos problemas de salud relacionados con los órganos:

1. Los riesgos cardiovasculares incluyen arritmias debido a acidosis y desequilibrios electrolíticos, paro cardíaco debido a trastornos metabólicos, infarto de miocardio y pericarditis son todas causas de insuficiencia cardíaca secundaria a la sobrecarga de líquidos.
2. Las náuseas, los vómitos, el sangrado gastrointestinal y la anorexia son síntomas de problemas gastrointestinales . Por lo general, se observa que los niveles de amilasa están moderadamente elevados en pacientes con IRA. Debido a que un aumento en la concentración de amilasa podría dificultar el diagnóstico de pancreatitis, se requiere una prueba de lipasa, que no está elevada en la IRA, para confirmar el diagnóstico.
3. El letargo, la somnolencia, un patrón de sueño-vigilia interrumpido y el deterioro cognitivo son algunas de las indicaciones de carga urémica relacionadas con el SNC que son frecuentes en la IRA.

 

Pronóstico de insuficiencia renal aguda

La mayoría de los pacientes con lesión renal aguda se recuperan completamente con cuidados de apoyo; sin embargo, el pronóstico está determinado en gran medida por la causa de la IRA, así como por la presencia o ausencia de enfermedad renal previa o una disminución de la tasa de filtración glomerular. Si se diagnostica con prontitud, la mayoría de los pacientes de IRA prerrenal se recuperan completamente con el tratamiento de la lesión subyacente; sin embargo, si la lesión subyacente persiste, puede desarrollarse necrosis tubular aguda, en cuyo caso el deterioro puede no ser completamente reversible. Otra cosa a tener en cuenta es que, si bien los episodios individuales de IRA pueden recuperarse total o parcialmente, la IRA recurrente puede resultar en una disminución acumulativa de la función renal. Como resultado, es fundamental monitorear a estas personas hasta que su función renal vuelva a la normalidad o hasta que se determine que esta será su nueva función renal de referencia. Los pacientes con IRA tienen una tasa de mortalidad del 40-50 por ciento en el hospital, mientras que los pacientes de la UCI tienen una tasa de mortalidad de más del 50 por ciento. Otros determinantes del pronóstico incluyen:

• Edad avanzada
• Duración de la enfermedad
• Equilibrio de fluidos
• Uso de diuréticos
• La disminución de la producción de orina
• Hipotensión
• Soporte inotrópico
• Participación multiorgánica

 

Conclusión

La IRA es una afección clínica grave que está relacionada con malos resultados clínicos en pacientes hospitalizados. La descripción de esta condición se ha refinado significativamente, al igual que la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de las muchas presentaciones clínicas. Es evidente que todas las manifestaciones clínicas de IRA no pueden explicarse por un único mecanismo fisiopatológico. La comunicación de órganos y la lesión de órganos distantes son facilitadas por la IRA. Estos avances se beneficiarán en el desarrollo de la investigación epidemiológica y los ensayos controlados aleatorios de terapias preventivas y terapéuticas.