Laminectomy

Fecha de Última Actualización: 22-Aug-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Laminectomía 

Descripción general 

La laminectomía es uno de los tratamientos más populares utilizados para descomprimir el canal espinal en situaciones de restricción causadas por estenosis degenerativas, fracturas, tumores espinales primarios y secundarios, abscesos y deformidades. La eliminación de la apófisis espinosa y la lámina se limita lateralmente a la región medial de las articulaciones facetarias. Para una recuperación clínica óptima y evitar el síndrome de cirugía de espalda fallida, se deben descomprimir el canal central, los recesos laterales y los agujeros neurales. 

  

¿Qué es la laminectomía? 
2-24e05eb1-91e3-4725-b42f-beb6f9657c5d.jpg

La descompresión espinal posterior es una de las técnicas quirúrgicas más populares usadas para liberar estructuras neurales después de que la terapia no quirúrgica ha fallado. Por lo general, se usa para tratar trastornos degenerativos como la estenosis espinal, particularmente en pacientes de mediana edad y mayores. Es uno de los procedimientos espinales más comunes entre los mayores de 65 años. 

La laminectomía clásica es una laminectomía central con preservación de las articulaciones facetarias. La eliminación de la apófisis espinosa y la lámina se limita lateralmente a la región medial de las articulaciones facetarias. No había ninguna razón para mantener las estructuras de la línea media. Se requiere la descompresión del canal central, los recesos laterales y los agujeros neurales para una recuperación clínica exitosa y evitar el síndrome de cirugía de espalda fallida. 

Ahora hay varios procedimientos disponibles para realizar la descompresión espinal posterior, que incluyen laminectomía abierta o mínimamente invasiva, hemilaminectomía, laminotomías y laminoplastia. Hay dos tipos de técnicas de descompresión: directa e indirecta. Los métodos directos, como la laminectomía, implican la visualización del saco dural durante la cirugía. Por el contrario, la descompresión indirecta ocurre en ausencia de visibilidad del saco dural. Una de las operaciones más comunes realizadas por un cirujano de columna es la laminectomía, ya sea sola o junto con la fusión. 

Los objetivos de la cirugía incluyen: 

  • Reducir la claudicación neurológica 
  • Detener los déficits clínicos y 
  • Promover la deambulación funcional. 

  

Anatomía y fisiología 
3-7114dd1d-c30d-4729-85cf-79cfab840ae7.jpg

Comprender los conceptos de laminectomía requiere una comprensión profunda del arco vertebral posterior y la anatomía de las láminas. 

Las láminas son parte del arco vertebral posterior y se extienden medialmente desde la base de la apófisis espinosa hasta la unión de las articulaciones facetarias superior e inferior, actuando como una estructura de estabilización de la columna junto con la articulación facetaria, así como una médula espinal y un nervio. capa protectora de raíces. Las láminas tienen un borde superior e inferior, una superficie anterior que contacta con el canal medular y una superficie posterior que sirve como punto de unión para los músculos erectores de la columna. La forma y el grosor de las láminas difieren según la zona anatómica. 

La altura laminar disminuye de C2 a C4, luego sube a un pico en T8. De T9 a L4, el ancho de las láminas se reduce progresivamente y crece en longitud, siendo L5 la de menor altura lumbar; sin embargo, de cervical a lumbar, el ancho de las láminas disminuye progresivamente hasta el más estrecho en T4 en la región torácica y luego se expande de manera constante hasta alcanzar el más ancho en L5. 

En cuanto al grosor, aumenta desde la región cervical hasta la lumbar.  

Una mayor comprensión de la arquitectura de las láminas en varias ubicaciones de la columna puede mejorar el éxito de la cirugía y ayudar a minimizar los problemas iatrogénicos, como el daño de la raíz nerviosa o la médula espinal. 

  

Indicaciones para laminectomía 
4-c346d60d-7a5e-449b-a37b-68729b487c0c.jpg

La presencia de estenosis del canal espinal es la principal justificación para la laminectomía; la construcción del canal espinal tiene numerosas etiologías, que incluyen congénita, metabólica, traumática o tumoral; sin embargo, la estenosis degenerativa es la causa más prevalente. La estenosis central, el receso lateral, la estenosis foraminal y extraforaminal son todos tipos de estenosis espinal. La laminectomía es muy eficaz en el tratamiento de la estenosis del receso central y lateral. 

El tipo más frecuente es la estenosis central y el síntoma principal es la claudicación neurogénica, que provoca dolor, hormigueo o calambres en las extremidades inferiores. La radiculopatía puede ser causada por receso lateral, estenosis foraminal y extraforaminal, mientras que las personas con estenosis central pueden sentir una mayor incomodidad al estar de pie y al caminar, y el dolor generalmente se reduce al inclinarse hacia adelante o reclinarse. Las pruebas de elevación de la pierna estirada y estiramiento del nervio femoral suelen ser normales en situaciones con estenosis central. 

Cuando la terapia conservadora no logra aliviar los síntomas causados por la estenosis, con frecuencia se consideran tratamientos quirúrgicos como la descompresión con o sin fusión. 

Cuando la estenosis se combina con inestabilidad espinal, espondilolistesis degenerativa o ístmica, cifosis o escoliosis, los métodos de fusión son necesarios, ya que la laminectomía por sí sola puede aumentar el riesgo de inestabilidad espinal en estas circunstancias. Sin embargo, la investigación muestra hallazgos mixtos en casos de espondilolistesis degenerativa de bajo grado con respecto al riesgo de inestabilidad después de la laminectomía sola; algunos estudios recomiendan la fusión en casos de espondilolistesis degenerativa. no hay mayor riesgo de inestabilidad después de la laminectomía, particularmente en individuos sin quejas significativas de dolor de espalda mecánico y después de operaciones mínimamente invasivas. 

Las neoplasias malignas primarias o secundarias, la infección (abscesos peridurales), el trauma (fracturas que dañan el canal espinal) y la estenosis asociada con la deformidad son razones esenciales para la laminectomía. El equipo radiológico requerido para el estudio incluye: 

  • Los criterios de TC para la estenosis central incluyen el diámetro anteroposterior (< 10 mm) y el área transversal (< 70 mm2) del canal espinal.  
  • MRI: modalidad de imagen estándar de oro 
  • Películas dinámicas de flexión/extensión: para descartar inestabilidad y espondilolistesis 
  • EMG - para diferenciar neuropatías distales 
  • Plan X-ray - artrosis de cadera y rodilla confusa 

  

Las causas de la estenosis espinal se pueden categorizar como: 

  1. Congénito: enanismo por Achindroplastis 
  2. Adquirido: 
  • Degeneración 
  • Trauma 
  • Lesiones ocupantes de espacio: Tumores, quistes 
  • Lesiones óseas: Paget y espondilitis anquilosante. 

  

Las indicaciones para la laminectomía  incluyen: 

  • Estenosis del canal central o lateral refractaria a 12 semanas de medicación, fisioterapia e inyecciones 
  • Presencia de dolor intratable o déficits neurológicos progresivos 
  • Presentación con síndrome de cola de caballo 

  

Candidatos para laminectomías y laminotomías 
5-702eb7ea-10aa-4e2e-902b-86df95bcb74e.jpg

Los neurocirujanos y los cirujanos ortopédicos de columna realizan laminectomías y laminotomías con regularidad. Las laminectomías son uno de los tratamientos más exitosos para la estenosis espinal y los trastornos del canal espinal, como tumores, algunos tipos de infecciones y abscesos, y dificultades de la columna, incluida la disfunción intestinal o de la vejiga. Los pacientes que no han tenido resultados satisfactorios con la terapia no quirúrgica pueden beneficiarse de una laminectomía. 

La razón más frecuente para la laminectomía es la estenosis espinal, que afecta a personas mayores de 60 años. Sin embargo, esta no es la única razón por la que alguien puede ser un candidato adecuado para la laminectomía. Otros factores y situaciones a considerar incluyen: 

  • Fracaso de tratamientos previos, incluidos medicamentos, cirugía de fusión, fisioterapia e inyecciones. 
  • La presencia de tumores en o cerca de la columna vertebral 
  • Ciertos tipos de infección, incluido el absceso peridural 
  • Defectos neurológicos 
  • Disfunción intestinal o de la vejiga, especialmente si se combina con el síndrome de cauda equina 

Es fundamental hacerle preguntas a su cirujano antes de su tratamiento para verificar que se sienta cómodo con el proceso. Aquí hay algunas preguntas a considerar: 

  • ¿Cuáles son los riesgos asociados con este procedimiento? 
  • ¿ Esta cirugía aliviará  todos  mis síntomas? 
  • ¿Cuáles son los riesgos si no me opero? 
  • ¿Cómo será mi recuperación? 

  

Técnica Quirúrgica 
6-af0dcf63-e9d2-4f39-8eda-3c331d5ac773.jpg

La laminectomía se puede realizar mediante un método abierto o un procedimiento mínimamente invasivo. 

El método abierto clásico requiere una incisión en la línea media posterior (de 3 a 4 cm de longitud para un solo nivel) y una disección subperióstica a lo largo de las apófisis espinosas para separar y tirar de los músculos paraespinosos medialmente hacia el límite laminar lateral y evitar lesionar la articulación facetaria. Las apófisis espinosas se pueden resecar con una gubia cortante o una fresa para exponer el ligamento amarillo, el ligamento amarillo se puede extirpar con un elevador Woodson y una espátula, y se pueden realizar facetectomías mediales para descomprimir el receso lateral. 

Las gubias de Kerrison pueden alcanzar el área foraminal. El uso de una punta de bola o una sonda en ángulo puede ayudar a determinar el tamaño del foramen. Para reducir el peligro de inestabilidad, se debe tener mucho cuidado para minimizar la lesión de la pars interarticularis y más del 50% de la articulación facetaria. La operación de descompresión normalmente finaliza una vez que se han confirmado el saco dural, las raíces nerviosas salientes y descendentes. 

La laminotomía y la laminotomía microendoscópica con retractores tubulares son dos métodos quirúrgicos mínimamente invasivos (MIS). La investigación actual respalda estos métodos, que dan como resultado una mejor preservación muscular posterior, menos sangrado intraoperatorio y menos molestias posoperatorias. 

Las técnicas MIS pueden ofrecer ciertos beneficios de resultados tempranos sobre los procesos abiertos, pero su valor económico y rentabilidad requieren un examen adicional. 

Una nueva evaluación integral compara la laminectomía tradicional con tres métodos alternativos que no eliminan la apófisis espinosa (laminotomía unilateral, laminotomía bilateral y laminotomía dividida de la apófisis espinosa). Hubo menos molestias posoperatorias en la espalda con la laminotomía bilateral y la laminotomía espinosa dividida, pero no se detectaron diferencias clínicamente significativas. Además, no hubo diferencias entre estos procedimientos y la laminectomía estándar en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo quirúrgico o las complicaciones. 

Los pasos quirúrgicos más destacados en la laminectomía descompresiva clásica se pueden resumir de la siguiente manera: 

  • Posicionamiento prono 
  • El abdomen debe estar libre de cualquier presión indebida. 
  • Localización anatómica asistida con fluoroscopia 
  • Disección de tejido superficial y músculo para llegar a la apófisis espinosa 
  • Disección subperióstica de la lámina: sin exceder el eje de las articulaciones facetarias en la laminectomía clásica y sin exceder la punta del proceso transverso en otras 
  • Eliminación de la apófisis espinosa mediante una gubia grande o un cortador de hueso Horsley 
  • Extracción de la lámina mediante gubia de Leksell a partir del espacio interlaminar 
  • Extirpación del ligamento amarillo engrosado mediante gubia de Kerrison 
  • También se puede realizar un taladro de alta velocidad para adelgazar la lámina seguido de su eliminación a través de Kerrison. 
  • Socavación de la faceta medial y descompresión de los forámenes respectivos 
  • Cierre de heridas en capas después de asegurar la hemostasia y la colocación de un drenaje 

Las técnicas de laminectomía abierta estándar y mínimamente invasiva proporcionan los mismos resultados. La versión mínimamente invasiva, por otro lado, incluye una o más incisiones diminutas (o pinchazos en la piel) y pequeños dispositivos diseñados para separar los músculos y los tejidos blandos en lugar de cortarlos. La cirugía abierta tradicional requiere una incisión más grande en la piel, así como dispositivos que retraigan, separen y corten los tejidos. 

  

Recuperación
7-b213e68e-113d-4f92-8d3f-41803e211310.jpg

La recuperación después de una laminectomía, ya sea abierta o micro, requiere tiempo. Para sanar adecuadamente, es fundamental seguir cuidadosamente los consejos del médico. En general, los pacientes deben tener precaución durante aproximadamente un mes después de la cirugía. Pero esto no implica acostarse o permanecer inmóvil. De hecho, la movilidad es esencial para la recuperación. 

Las cosas que puede hacer para ayudar con la recuperación incluyen: 

  • Usar hielo o compresas frías para reducir la hinchazón y el dolor. 
  • Evitar estar sentado por mucho tiempo: Por lo general, sentarse es la posición menos cómoda después de la cirugía. 
  • Ser consciente de la mecánica corporal: si bien debe evitar agacharse o levantar objetos en exceso, es fundamental practicar la mecánica corporal adecuada si debe agacharse o levantar objetos. 
  • Deambulación posoperatoria: mover el cuerpo después de la cirugía es fundamental para prevenir complicaciones posquirúrgicas. "En circunstancias simples, queremos que los pacientes se levanten y caminen poco después de la cirugía". 

También hay cosas que puede hacer antes de la cirugía para facilitar la recuperación: 

  • No fumar: este es un buen consejo en todo momento, pero es especialmente importante antes de la cirugía. Dejar de fumar o la abstinencia durante al menos seis semanas antes de la cirugía hará que la recuperación sea más sencilla. 
  • Baje de peso: hable con su médico sobre su peso; una pérdida de tan solo cinco libras puede marcar una gran diferencia para la recuperación. 
  • Controle su nivel de azúcar en la sangre: si tiene diabetes, lo ideal es tener un A1C inferior a ocho antes de la cirugía. 

Tenga en cuenta que la rehabilitación de cada paciente es única, incluida la suya. La cantidad de tiempo requerida para recuperarse se determina según la complejidad de la cirugía, su historial médico particular y cualquier problema de salud que pueda tener. Su médico controlará su recuperación y le brindará asesoramiento según sea necesario. 

En promedio, las personas se recuperan del trauma del procedimiento dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la cirugía; sin embargo, esto varía según la causa de la laminectomía. 

Si sufre un dolor terrible en los nervios de la parte baja de la espalda o las piernas causado por la estenosis espinal lumbar, consulte a su médico para ver si la cirugía de columna es adecuada para usted. Si este es el caso, una laminectomía lumbar descompresiva puede ayudarlo a recuperar su nivel de actividad y aliviar sus síntomas. 

  

Resultados
8-533371af-420d-4425-a30c-2820b836b810.jpg

La mayoría de los pacientes que se someten a laminectomías lumbares y torácicas se recuperan lentamente, con dolor recurrente o estenosis espinal que dura hasta 18 meses después del tratamiento. Según una encuesta de la Organización Mundial de la Salud realizada en 2001, la mayoría de las personas que se sometieron a una laminectomía lumbar recuperaron su función normal después de un año del procedimiento. 

La cirugía de espalda puede aliviar la presión espinal, pero no es una panacea para la estenosis espinal. Puede haber una incomodidad significativa poco después del procedimiento y la agonía puede durar algún tiempo. La recuperación puede llevar semanas o meses para algunas personas, y pueden requerir un tratamiento físico y ocupacional a largo plazo. El proceso degenerativo no se detiene con la cirugía y los síntomas pueden reaparecer después de algunos años. 

  

Complicaciones de la laminectomía 
9-6a89bab8-054f-4377-8b5d-932c4a956468.jpg

Inestabilidad 

Existe el peligro de dañar la pars interarticularis. El daño a más del 50% de las facetas en ambos lados, o facetas completas en un lado, requiere cirugía de fusión. Debido a que L1-3 tiene un corredor quirúrgico restringido para la descompresión, la preservación de la pars es fundamental en estos niveles. 

  

cifosis 

Debido a la interrupción de la función de bandas de tensión posterior del complejo osteo-ligamentoso posterior.  

  

Hematoma epidural espinal 

Máximo riesgo en el nivel L2/3. 

  

Desgarro de la duramadre  

La incidencia de cirugía primaria y de revisión es del 3,1% al 13% y del 8,1% al 17,4%, respectivamente. Aumenta la probabilidad de infecciones del sitio quirúrgico, alteraciones posoperatorias y delirio. El campo quirúrgico inferior en la raíz nerviosa es el sitio más común, seguido por el saco dorsal. El abordaje de cierre dural no tiene efecto sobre la tasa de cirugía de revisión o las consecuencias asociadas. Se recomienda la reparación primaria, seguida de reposo en cama. Las operaciones de acceso mínimo dan como resultado menos espacio muerto, lo que reduce la incidencia de pseudomeningocele y fístula de LCR. 

  

¿Qué otros procedimientos de columna se realizan con laminectomía y laminotomía?
10-4e51b36e-764a-4b8e-bf74-338c6672d830.jpg

Las laminectomías y las laminotomías rara vez se realizan juntas. Si su operación afecta numerosos niveles de su columna vertebral, su cirujano puede hacer ambas cosas. Una laminectomía o laminotomía se puede realizar con otros procedimientos de columna como: 

  • Una foraminotomía , como una laminectomía o una laminotomía, es una operación de descompresión. En lugar de extirpar una parte o la totalidad de la lámina, el cirujano accede a los nervios a través del agujero de la columna (el conducto por el que pasan los nervios a ambos lados de cada disco intervertebral). 
  • Discectomía: esta típica operación de descompresión para hernias discales incluye la extirpación total o parcial del disco intervertebral lesionado. 
  • Fusión espinal: la fusión con implantes espinales de soporte se realiza con frecuencia después de las operaciones de descompresión porque el espacio que se produce al quitar una estructura espinal puede inducir inestabilidad en la columna. 

  

preguntas frecuentes 

  1. ¿Qué es el síndrome poslaminectomía?

El síndrome poslaminectomía (PLS), a menudo conocido como "síndrome de espalda fallida", es un trastorno en el que el paciente siente molestias después de la cirugía. Sin embargo, existe un desacuerdo significativo sobre si PLS o "síndrome de espalda fallida" son nombres correctos. Los pacientes que aún experimentan problemas después de una laminectomía deben consultar a su médico para analizar los próximos pasos. 

  1. ¿Cuánto tiempo después de la laminectomía puedo hacer ejercicio?

Tomará algún tiempo volver al gimnasio o volver a un programa de ejercicios después de la cirugía de laminectomía. Es fundamental seguir todas las instrucciones del médico y terminar todo el curso de fisioterapia antes de comenzar cualquier actividad física adicional. Consulte a su médico acerca de sus intenciones de entrenamiento para encontrar el horario óptimo para usted y su columna. 

  1. ¿Cuánto tiempo lleva recuperarse por completo de una laminectomía?

Dentro de las cuatro semanas posteriores a la cirugía, debería poder reanudar algunas actividades. La recuperación completa, por otro lado, lleva más tiempo y la recuperación de cada paciente es única. Dependiendo de la complejidad de la operación, la mayoría de los pacientes pueden reanudar sus actividades normales dentro de los seis a nueve meses. 

  

Conclusión 

La laminectomía es una de las técnicas de cirugía de columna más populares utilizadas para tratar la estenosis espinal. Cuando se ejecuta adecuadamente, este enfoque se corresponde con una mejoría sintomática y una recuperación temprana con tasas mínimas de complicaciones. Incluso cuando no se han demostrado los beneficios de la terapia de estenosis lumbar quirúrgica versus no quirúrgica. La laminectomía sigue siendo un tratamiento quirúrgico exitoso para una variedad de trastornos del canal espinal, como tumores, absceso epidural y mielopatía espondilótica.