Laparoscopia ginecológica

Visión general

La laparoscopia ha progresado de una técnica quirúrgica ginecológica restringida utilizada solo para ligaduras diagnósticas y de trompas a un instrumento quirúrgico significativo utilizado para una amplia gama de propósitos ginecológicos y no ginecológicos durante los últimos 50 años. La laparoscopia se está convirtiendo en uno de los procedimientos quirúrgicos más populares en muchas regiones del mundo.

La laparoscopia se ha convertido en el tratamiento de elección para numerosas operaciones ginecológicas, incluida la extirpación ectópica del embarazo, la terapia de endometriosis, la cistectomía ovárica y la histerectomía. Múltiples estudios han demostrado que la laparoscopia es más segura, menos costosa y tiene un período de recuperación más rápido que la laparotomía. Otros tratamientos, como la miomectomía, la colpopexia sacra y el diagnóstico y la terapia de las neoplasias malignas ginecológicas, se están beneficiando de la técnica laparoscópica.

 

¿Qué es la laparoscopia ginecológica?

Una laparoscopia ginecológica (cirugía mínimamente invasiva) es un tratamiento que examina la matriz (útero), las trompas de Falopio y los ovarios desde la parte inferior del abdomen. La laparoscopia ginecológica se puede utilizar para diagnosticar y/o tratar un problema.

 

Indicaciones de la laparoscopia ginecológica

• Laparoscopia diagnóstica

Un médico a menudo debe examinar la pelvis para detectar molestias agudas o persistentes, embarazo ectópico, endometriosis, torsión anexial u otra enfermedad pélvica. Determinar la permeabilidad tubárica también puede ser un problema. Un puerto principal para el laparoscopio (también conocido como "lente") generalmente se coloca infraumbilicalmente, mientras que un puerto secundario se implanta suprapúbicamente para sondear y ver los órganos pélvicos metódicamente.

Se puede recolectar una muestra de biopsia si es necesario, para ayudar en el diagnóstico de endometriosis o cáncer. Si la permeabilidad tubárica es una preocupación, se puede usar un manipulador uterino con una cánula para inyectar un tinte diluido transcervicalmente (cromopertubación).

Para reducir el peligro de aspiración, la laparoscopia diagnóstica se realiza con frecuencia bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Sin embargo, si se minimiza la presión de insuflación peritoneal, la laparoscopia se puede realizar bajo sedación consciente.

 

• Esterilización tubárica

La inserción de trocar es comparable a la laparoscopia diagnóstica. Para ocluir los tubos en la sección media ístmica, aproximadamente a 2-3 cm de la cornua, se puede utilizar electrocirugía bipolar, clips o bandas silásticas. Con tres pasadas contiguas, la cirugía bipolar deseca el tubo, ocluyendo aproximadamente 2 cm de tubo. La disponibilidad del tono auditivo para verificar la resistencia total ha aumentado la efectividad de la cauterización bipolar. Las tasas de embarazo difieren según la edad de la paciente, que van desde 1-3% después de 10 años. 

 

• Lisis de adhesión

Las adherencias pueden surgir como resultado de una enfermedad pasada, como un apéndice reventado o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), endometriosis o cirugía. Las adherencias pueden causar infertilidad y malestar pélvico severo. La mayoría de las pacientes tienen una probabilidad mínima de quedar embarazadas después de la lisis de adhesión, y esta forma de tratamiento ha sido reemplazada principalmente por la fertilización in vitro y la transferencia de embriones. Del mismo modo, la adhesiolisis es con frecuencia inútil en el tratamiento de molestias pélvicas persistentes, en parte porque la mayoría de las adherencias se regeneran rápidamente después de la cirugía.

La disección roma o aguda puede lisar las adherencias. Antes de la lisación, la acuadisección puede ayudar en la creación de planos. Para el corte y la coagulación, se puede utilizar cualquiera de las herramientas eléctricas (ver Instrumentos eléctricos). Aunque la electrocirugía unipolar es segura en manos competentes, el uso ginecólogo de la electrocirugía unipolar, como con la pequeña aguja unipolar, a menudo se limita a adherencias a 1-2 cm del uréter y el intestino debido a la naturaleza impredecible del arco actual. Otros enfoques de energía para la adhesiolisis cerca del intestino pueden ser más seguros.

Las adherencias pueden reaparecer después de la lisis, sin embargo, esto se puede minimizar con una excelente hemostasia y poco uso de electrocauterio. En un estudio controlado reciente, se demostró que una solución de icodextrina al 4% reduce la reforma de la adhesión. Desafortunadamente, los resultados de la lisis de adhesión laparoscópica han sido deficientes en cuanto al alivio del dolor y la fertilidad futura.

 

• Tratamiento de la endometriosis

La laparoscopia es la técnica más utilizada para diagnosticar y tratar la endometriosis. Cualquiera de las herramientas eléctricas se puede utilizar para resecar o extirpar lesiones endometriósicas. Múltiples estudios bien diseñados han indicado que ambos tratamientos aumentan la fertilidad y reducen las molestias pélvicas. Franck et al. publicaron una evaluación exhaustiva que encontró mejoras en la vida sexual después de la cirugía laparoscópica para la endometriosis. 

 

• Tratamiento del embarazo ectópico

La mayoría de los embarazos ectópicos se tratan quirúrgicamente con laparoscopia. Para extirpar el embrión y el saco gestacional, se puede realizar una salpingotomía o salpingectomía. Aunque las herramientas auxiliares (como los bucles preatados y los dispositivos de grapado) se pueden utilizar para la salpingectomía, un instrumento de potencia (como la electrocirugía bipolar o un bisturí ultrasónico) se emplea más típicamente para estas operaciones.

 

• Cistectomía ovárica 

Se recomienda una cistectomía si un quiste ovárico simple que mide 6 cm o más persiste durante dos o más ciclos en una mujer premenopáusica, no embarazada. Dependiendo del tamaño del quiste y la posibilidad de malignidad, esto se puede lograr ya sea laparoscopia o laparotomía.

Se puede utilizar una variedad de procedimientos para eliminar el quiste. Si el quiste es complicado, busque evidencia de ascitis, excrecencias en el ovario o implantes en las superficies peritoneal, hepática o diafragmática para descartar neoplasias malignas. Si no hay cáncer visible, diseccione suavemente el quiste, tratando de extirparlo entero. Se puede usar una bolsa para transportar el quiste fuera de la cavidad peritoneal a través de un puerto de 10 mm, y el quiste se drena antes de retirar la bolsa.

Si hay alguna incertidumbre, la pared del quiste debe seccionarse por congelación para confirmar un quiste benigno. Si se descubre cáncer, se debe realizar una laparotomía. Todos los quistes están permanentemente seccionados y diagnosticados patológicamente. A menos que un teratoma quístico benigno sea una probabilidad alta, los quistes ováricos con septos, ecos internos o tumores sólidos no son candidatos apropiados para la laparoscopia.

Si el quiste se rompe después de la extracción, use la solución de lactato de Ringer para limpiar a fondo la cavidad peritoneal. Un quiste dermoide es especialmente peligroso porque puede contaminar la cavidad peritoneal con material sebáceo, lo que resulta en peritonitis química. Sin embargo, dos estudios de caso encontraron que las mujeres embarazadas y no embarazadas que tuvieron una fuga intraoperatoria de un quiste dermoide seguida de irrigación peritoneal prolongada no tuvieron un aumento de la duración de la estancia o problemas postoperatorios. El miedo a sembrar la cavidad con un tumor maligno ha existido durante mucho tiempo, pero la investigación actual sugiere que el derrame tiene poco efecto sobre el pronóstico siempre que se realice una laparotomía de estadificación pronto.

Aunque los quistes posmenopáusicos se pueden extirpar con laparoscopia, una ooforectomía y una laparotomía pueden ser más juiciosas debido al mayor riesgo de cáncer. Los médicos que realizan laparoscopias deben estar familiarizados con la estadificación por laparoscopia o laparotomía, y la neoplasia maligna debe descartarse perioperatoriamente.

 

• Salpingooforectomía

En mujeres posmenopáusicas con un quiste en desarrollo o crónico, la salpingooforectomía puede ser más adecuada. En las mujeres que tienen una propensión hereditaria al cáncer de ovario o tubárico, las trompas y los ovarios también se extirpan profilácticamente. Un embarazo tubárico o un hidrosalpinx grande con adherencias también pueden requerir la extirpación de ovarios. Para extraer el ovario de manera segura, se pueden utilizar herramientas eléctricas, bucles preatados o dispositivos de grapado para ocluir el ligamento infundibular. Debido al tamaño del ovario, se requiere una bolsa de recuperación para extraer el tejido.

 

• Miomectomía

Para mantener la fertilidad o el útero, muchas mujeres con un útero fibroide sintomático prefieren la miomectomía a la histerectomía. Si el fibroma es pedunculado, el tallo puede ser fácilmente inciso. Sin embargo, el riesgo de sangrado aumenta con los fibromas intramurales. En individuos anémicos, se puede recomendar un agonista preoperatorio de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

Sin embargo, algunos estudios han encontrado que el uso de agonistas de la GnRH en la miomectomía laparoscópica da como resultado horas quirúrgicas más largas y una mayor tasa de conversión a laparotomía debido a los planos de escisión difíciles. Una inyección de vasopresina en el útero puede ayudar a preservar la hemostasia. El defecto fibroide debe ser suturado, lo que podría ser un desafío para los profesionales laparoscópicos no calificados. El desarrollo de la adhesión se puede reducir a través de enfoques de barrera.

Se puede usar morcelación o colpotomía para extirpar el fibroma. La posibilidad de que el tejido maligno se disemine por vía intraperitoneal llevó a la FDA a emitir una advertencia de recuadro negro contra el uso de la morcelación laparoscópica para extirpar tumores fibroides uterinos en 2014. La laparoscopia no ha demostrado ser superior a la laparotomía para el tratamiento de la menorragia o la infertilidad. Además, existe cierta preocupación de que el riesgo de ruptura uterina recurrente durante el embarazo pueda ser mayor después de la miomectomía laparoscópica frente a la laparotomía.

Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado que comparara la miomectomía laparoscópica con la laparotomía encontró un mayor riesgo de ruptura o peores resultados reproductivos. Estos experimentos fueron llevados a cabo por profesionales de sutura laparoscópica en pacientes cuidadosamente seleccionados.

 

• Histerectomía

Para restaurar la anatomía normal, la laparoscopia se realizó inicialmente antes de la histerectomía vaginal. Sin embargo, ahora se utiliza a menudo para una serie de propósitos, incluida la determinación de la viabilidad de una histerectomía vaginal (donde se sospechan adherencias, endometriosis o un útero fibroide grande) y la realización de parte o la totalidad de la histerectomía real. La histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HV), la histerectomía laparoscópica (LH) y la histerectomía supracervical laparoscópica son las tres técnicas primarias de histerectomía laparoscópica (LSH). Aunque los procedimientos fundamentales para cada terapia están en gran medida estandarizados, existe un desacuerdo sobre los peligros, beneficios e indicaciones más apropiadas para cada uno. 

 

• Procedimientos oncológicos

La laparoscopia se ha utilizado durante mucho tiempo en oncología para tratamientos de seguimiento después de la terapia quirúrgica y química del cáncer. La laparoscopia se ha empleado últimamente para procedimientos de estadificación como lavados peritoneales con biopsia, omentectomía parcial y linfadenectomía pélvica y periaórtica. Algunos oncólogos ginecológicos han empleado procedimientos como la histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia.

Muchos casos de cáncer ginecológico parecen estar cambiando como resultado de la cirugía laparoscópica robótica. La tecnología robótica permite a los cirujanos realizar tratamientos que previamente habrían requerido una laparotomía utilizando métodos laparoscópicos modificados.

Las ventajas del sistema robótico incluyen imágenes y aumentos en 3 dimensiones y de alta definición, que mejoran la topografía de la pelvis y el plano cervicovaginal. Los instrumentos totalmente articulados simulan las muñecas y manos de un cirujano en su rango completo de movimiento. Esto mejora la capacidad del cirujano para realizar habilidades motoras finas de forma remota, como disecciones complejas y suturas intracorpóreas, que son difíciles de hacer durante la laparoscopia estándar.

 

Preparación para una laparoscopia ginecológica

Su hospital le proporcionará instrucciones sobre cómo prepararse para su laparoscopia ginecológica. Si necesita una laparoscopia ginecológica para identificar un problema, normalmente se someterá a la operación y podrá irse a casa el mismo día. Si el tratamiento se realiza para tratar una afección, es posible que deba permanecer en el hospital durante la noche.

Una laparoscopia ginecológica a menudo se realiza bajo anestesia general, lo que significa que usted estará durmiendo durante la cirugía. Su hospital le aconsejará sobre cuándo dejar de comer y beber. Debe evitar comer alrededor de seis horas antes de su laparoscopia ginecológica y solo beber líquidos claros durante un máximo de dos horas. Sin embargo, escuche los consejos de su anestesista.

Una enfermera examinará su orina (pis) en el hospital para asegurarse de que no esté embarazada ni tenga ninguna afección que pueda interferir con el tratamiento. Se pueden recetar medias de compresión para ayudar a prevenir el desarrollo de coágulos sanguíneos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda). Es posible que necesite una inyección anticoagulante además o en lugar de usar medias de compresión.

Su enfermera o médico le explicará lo que sucederá antes, durante y después de su operación, incluyendo cualquier molestia que pueda tener. Si tiene alguna pregunta, simplemente pregunte. Es fundamental que esté completamente informado para que pueda dar su consentimiento para que el tratamiento continúe. Se le pedirá que firme un formulario de permiso.

 

Procedimiento de laparoscopia ginecológica

Si te estás sometiendo a una laparoscopia ginecológica para identificar una enfermedad, debería tomar aproximadamente de media hora a una hora. Si su médico necesita tratar un problema, tomará más tiempo.

El médico (ombligo) hará uno o más cortes pequeños en la parte inferior del abdomen, incluido uno en el ombligo. Luego insertarán un tubo a través de una de estas incisiones e inflarán suavemente su estómago para que puedan verse mejor. Luego, el médico insertará un pequeño telescopio con una cámara (laparoscopio) en otra incisión. La cámara del laparoscopio transmite imágenes del interior del abdomen a una pantalla donde el médico puede verlas. Si su médico tiene que obtener muestras de tejido o tratar un problema, puede pasar otro equipo a través de las heridas.

Su médico sellará las heridas con puntos de sutura o pegamento al final del proceso.

 

¿Qué esperar después?

Tendrá que relajarse hasta que la anestesia haya desaparecido. Es posible que sienta algunas molestias a medida que desaparece la anestesia, pero se le administrarán analgésicos. Cuando esté listo, debería poder ir en unas pocas horas. Pídale a un familiar o amigo que lo lleve a casa y que permanezca con usted por un día o dos mientras desaparece la anestesia.

Una anestesia general puede ser bastante agotadora. Puede descubrir que está menos coordinado o que es más difícil pensar de manera coherente. Esto debería terminar en 24 horas. Mientras tanto, no conduzca, consuma alcohol, use maquinaria ni firme ningún documento crucial.

Durante el primer día o dos, es posible que tenga sangrado vaginal. Puede usar toallas sanitarias para detener el sangrado. Si tiene sangrado que se asemeja a una menstruación abundante, comuníquese con su hospital local para obtener ayuda médica.

Su enfermero le proporcionará información sobre el cuidado de heridas, la limpieza y el baño. Se le puede asignar una fecha de cita de seguimiento. Las suturas solubles o el pegamento se disolverán por sí solos si los tiene en sus heridas. Si tiene suturas no solubles, deberá retirarlas dentro de cinco a siete días. Una enfermera de práctica en su clínica de GP debería poder ayudarlo con esto.

 

• Recuperación después de la laparoscopia ginecológica

Es posible que sienta algunas molestias durante unos días después de la cirugía. Su hospital puede proporcionarle analgésicos para llevar a casa, o analgésicos de venta libre como paracetamol o ibuprofeno pueden ser efectivos, pero siempre lea el folleto de información para el paciente que viene con su medicamento. Si tiene alguna pregunta, consulte a su farmacéutico.

Es fundamental descansar y relajarse durante las primeras 48 horas después de la cirugía. Si se somete a una laparoscopia simple o una para identificar una enfermedad, debería poder reanudar sus actividades normales en aproximadamente tres días. Y es posible que pueda regresar al trabajo dentro de una semana. Si ha tenido una operación y terapia más complicadas, puede tomar dos o tres semanas sentir que ha vuelto a la normalidad y está listo para trabajar. Sin embargo, esto dependerá de la naturaleza de su profesión; Obtenga orientación de su médico.

Es una excelente idea estar activo. Puede que no tenga ganas, pero le ayudará a evitar complicaciones futuras, como coágulos de sangre en las piernas o los pulmones. Su médico también puede aconsejarle que use medias de compresión o que reciba inyecciones anticoagulantes durante un período de tiempo después de su cirugía. Estos también ayudan en la prevención de coágulos de sangre.

Usted debe ser capaz de tener relaciones sexuales cuando esté listo, pero con su médico primero. Si se siente enfermo o tiene alguno de los siguientes síntomas después de regresar a casa, consulte a su médico o a un hospital.

1. Una sensación de ardor o escozor al orinar u orinar con frecuencia; esto podría significar que tiene una infección de orina
2. Piel dolorida y roja alrededor de las cicatrices, lo que podría ser un signo de infección
3. Dolor de estómago que está empeorando, lo que podría ser un signo de daño a la vejiga o el intestino
4. Una pierna roja, hinchada y dolorosa, que podría ser síntomas de un coágulo de sangre en la vena (trombosis venosa profunda, TVP)

 

Complicaciones de la laparoscopia ginecológica

Las complicaciones ocurren cuando surgen problemas durante o después de su cirugía. Los siguientes son algunos de los riesgos asociados con una laparoscopia ginecológica.

• Otros órganos de la barriga, como el intestino, la vejiga, el útero o los vasos sanguíneos principales, pueden dañarse durante el procedimiento.
• Usted puede desarrollar una infección.
• Usted puede tener sangrado o una hernia incisional alrededor de una herida. Este es un bulto debajo de la piel. Puede ocurrir cuando una herida no se cura adecuadamente y el tejido se asoma.

Si surge un problema durante la laparoscopia, es posible que el médico deba cambiar a una cirugía abierta. Esto implica que tendrán que crear una incisión más grande en su vientre.

Si te van a hacer una laparoscopia para determinar qué está causando tus síntomas, es posible que tu médico no note una causa obvia durante la cirugía. Por lo tanto, incluso si se hace una laparoscopia, es posible que aún no sepa qué está causando sus síntomas.

 

¿Cuáles son las alternativas a una laparoscopia ginecológica?

La laparoscopia ginecológica no es adecuada para todos. Su médico puede sugerir pruebas o tratamientos alternativos si usted:

• Tiene mucho sobrepeso
• Son mayores
• Ha tenido una cirugía en su barriga antes
• Tiene una afección cardíaca o pulmonar

Otras pruebas o tratamientos pueden estar disponibles dependiendo de lo que está causando sus síntomas. Si tienes endometriosis, el médico puede recomendarte analgésicos y terapia hormonal.

Puede someterse a una ecografía antes de que le realicen una laparoscopia ginecológica. Algunos trastornos ginecológicos, como la endometriosis y los fibromas, se pueden diagnosticar con este método. Para verificar si hay fibromas, puede obtener una ecografía que observa su útero desde el exterior, a través de la parte inferior del abdomen. También puede obtener un ultrasonido que examina dentro de su útero con una sonda colocada en su vagina. Antes de una laparoscopia ginecológica, es posible que te sometas a otra forma de exploración, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Una resonancia magnética también se puede utilizar para diagnosticar enfermedades como los fibromas.

 

Preguntas frecuentes sobre la laparoscopia ginecológica

• ¿Cuánto tiempo dura una laparoscopia ginecológica?
  Si te estás sometiendo a una laparoscopia ginecológica para identificar una enfermedad, debería tomar aproximadamente de media hora a una hora. Si su médico necesita tratar un problema, tomará más tiempo.
  
  
• ¿Sangraré después de una laparoscopia ginecológica?
  Puede experimentar sangrado vaginal durante uno o dos días después de la laparoscopia. Puede usar toallas sanitarias para detener el sangrado. Si tiene sangrado que se asemeja a una menstruación abundante, comuníquese con su hospital local para obtener ayuda médica.
  
  
• ¿Qué es una laparoscopia ginecológica para esterilización?
  La esterilización es un procedimiento quirúrgico que evita que quede embarazada. Es un método anticonceptivo a largo plazo. Puede ser una opción para usted si no desea quedar embarazada en el futuro. Debido a que la operación es permanente, debe estar lo más seguro posible de que no se sentirá decepcionado. Se le debe dar asesoramiento, idealmente con su pareja si tiene una, para ayudarlo a considerar y discutir todas las ventajas y desventajas. También puede solicitar que su médico discuta posibilidades adicionales para usted.
  
  
• ¿Qué sucede durante la laparoscopia ginecológica para la esterilización?
  Si selecciona la laparoscopia ginecológica para la esterilización, su médico insertará un laparoscopio a través de una hendidura en el botón del estómago (ombligo). Luego harán otra incisión e insertarán una herramienta a través de las trompas de Falopio para cerrarlas con pinzas. En lugar de clips, algunos médicos pueden usar calor de una corriente eléctrica u otro equipo para cerrar las trompas de Falopio. Incluso si tiene relaciones sexuales sin protección, los espermatozoides no pueden llegar a un óvulo para fertilizarlo una vez que sus trompas de Falopio han sido bloqueadas.

 

Conclusión 

La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico que se ha utilizado regularmente en medicina durante más de 30 años. Un tiempo de recuperación más rápido, menos molestias, menos hospitalización y resultados cosméticos superiores son solo algunos de los beneficios que han hecho que la laparoscopia sea popular entre pacientes y cirujanos por igual.

La laparoscopia ha tomado la delantera y parece ser el método estándar de oro para una amplia gama de procedimientos ginecológicos como la ligadura de trompas, la extirpación del quiste ovárico o anexos, el tratamiento del embarazo ectópico, la ruptura hemorrágica de un quiste, la exploración del dolor pélvico crónico, la esterilidad, el tratamiento de la endometriosis, la eliminación de fibromiomas, la histerectomía y, recientemente, para el tratamiento de los prolapsos de órganos pélvicos, incontinencia urinaria e incluso en cánceres ginecológicos.