Laringectomía total

Visión general

La extirpación quirúrgica de la laringe se conoce como laringectomía. La laringe es la parte de la garganta que contiene las cuerdas vocales, que le permiten emitir sonido. La laringe es el tubo que une la nariz y la boca con los pulmones. También protege el sistema respiratorio al mantener los alimentos y bebidas en el esófago y fuera de los pulmones. Una laringectomía dañará su capacidad para hablar, tragar y respirar. Después de la cirugía, tendrá que aprender nuevas formas de realizar estas tres tareas.

 

¿Qué es la laringectomía total?

El objetivo principal del tratamiento para el cáncer de laringe es el control de la enfermedad. Los objetivos secundarios incluyen la preservación del habla, las habilidades para tragar y evitar la traqueotomía. La radioterapia, la cirugía o una combinación de ambas se ha utilizado tradicionalmente para tratar los carcinomas laríngeos.  La terapia del cáncer de laringe se basa en la identificación de la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente individual, que generalmente se establece mediante el conocimiento de un equipo interprofesional. Varias consideraciones anatómicas, fisiológicas, regionales y ocupacionales juegan un papel en la selección de la terapia. La ubicación y el tamaño del tumor principal, así como la salud de los ganglios linfáticos cercanos, son los factores más esenciales que determinan las opciones de terapia. Los carcinomas en etapa temprana se trataban anteriormente con radiación externa, con cirugía reservada para el rescate. La neoplasia maligna avanzada, por otro lado, se trataba con frecuencia con una laringectomía completa seguida de radioterapia postoperatoria.  El énfasis en los enfoques terapéuticos para los tumores laríngeos malignos se ha desplazado en la última década hacia la "preservación de órganos". La microcirugía láser transoral (TOLM) y la cirugía robótica transoral (TORS) son dos métodos de tratamiento que han ampliado las opciones quirúrgicas. La laringectomía total sigue siendo una opción como tratamiento de primera línea en individuos que no son candidatos para métodos de preservación de órganos o que fracasan en el enfoque más conservador. 

 

Anatomía del cuello

La laringe se encuentra en el cuello anterior y conecta la faringe inferior con la tráquea cervical. Hay seis "anillos" de cartílago, tres de los cuales no están apareados (tiroides, cricoides y epiglótico) y tres de los cuales están emparejados (aritenoides, cuneiformes, corniculados). El tejido conectivo y muscular rodea cada cartílago. Aunque el hueso hioides, que está conectado al cartílago tiroides a través de la membrana tirohioidea, no es un miembro del marco laríngeo, es vital en la función de deglución del tracto aerodigestivo superior.  La laringe se clasifica en tres áreas basadas en el desarrollo embriológico, cada una de las cuales tiene múltiples subsitios:

• Supraglotis: Esta es la laringe por encima del ápice del ventrículo. El ventrículo, los pliegues vestibulares, los aritenoides, los pliegues ariepiglóticos y la epiglotis son parte de él.
• Glotis: Se compone de las cuerdas de la voz, así como las comisuras anterior y posterior.
• Subglotis: Se extiende desde el borde inferior glótico hasta el borde inferior del cartílago cricoides.

La mucosa superficial de la laringe está formada por epitelio escamoso con glándulas mucosas intercaladas. El epitelio escamoso estratificado alinea los acordes de voz genuinos. La rama interna del nervio laríngeo superior suministra nervios sensoriales a la laringe supraglótica (nervio de Galli-Curci). Los nervios laríngeos superiores y recurrentes alimentan la mucosa de las cuerdas vocales reales con doble suministro de nervios sensoriales. La laringe subglótica, por otro lado, recibe información sensorial del nervio laríngeo recurrente. Excepto por el nervio laríngeo recurrente, Excepto por el músculo cricotiroideo, que está inervado por la rama laríngea externa del nervio laríngeo superior, la musculatura intrínseca laríngea está inervada por el nervio laríngeo recurrente. El suministro de sangre a la laringe proviene de ramas de las arterias tiroideas superior e inferior.

La laringe supraglótica contiene una red linfática densa que drena en los ganglios linfáticos de nivel II y III. La red linfática glótica es bastante delgada, especialmente cerca del margen libre de la cuerda vocal genuina, que está libre de linfática. Los ganglios linfáticos de la laringe subglótica drenan hacia los ganglios linfáticos paratraqueales y yugulares profundos.

 

¿Por qué se realiza la laringectomía total?

Se recomienda una laringectomía completa para las personas que tienen:

• Cáncer de laringe avanzado o hipofaringe con invasión del cartílago tiroideo o cricoides y tejido blando laríngeo adicional.
• La radioterapia o la quimiorradioterapia no funcionaron;
• Tumores extensos de entidades histológicas que no responden a la terapia conservadora.
• Los sarcomas de tejidos blandos, condrosarcomas, melanomas, adenocarcinomas,  tumores neuroendocrinos de células grandes y tumores de las glándulas salivales pequeñas son subgrupos histopatológicos de cánceres que han mostrado resistencia a la radiación.
• Traumatismo laríngeo grave que impide la reparación eficaz de órganos.
• Pacientes sin voz y aspiración persistente debido a parálisis craneal de los nervios IX, X y XI.
• Infección recurrente por el virus del papiloma laríngeo con un mayor riesgo de invasión traqueal.

 

¿Cuáles son las complicaciones de la laringectomía total?

La existencia de tumores sincrónicos incurables o metástasis a distancia, un estado general deficiente que conduce a un riesgo anestésico significativo, un tumor que recubre la arteria carótida común o interna, o infiltrarse en las regiones profundas de la lengua son contraindicaciones para la cirugía.

 

Preparación para la laringectomía total

La laringectomía es un tratamiento largo que puede durar de cinco a doce horas. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general. Es decir, estarás inconsciente y no experimentarás ninguna molestia durante el proceso. Antes de su operación, su equipo de atención médica realizará una serie de pruebas para examinar su salud. También se reunirá con consultores como terapeutas del habla y especialistas en deglución para ayudarlo a prepararse para la vida después de la laringectomía. El paciente se coloca en la mesa de operaciones mientras se le administra anestesia endotraqueal general a través de un catéter orotraqueal.  Si se espera una intubación difícil debido a la insuficiencia de las vías respiratorias, se requerirá una traqueotomía preoperatoria con anestésico local y preparación vasoconstrictora.

Las medidas para la preparación incluyen:

• Análisis de sangre y análisis de sangre regulares
• Examen físico
• Después de la cirugía, recibirá asesoramiento para dejar de fumar, así como asesoramiento nutricional para ayudarlo a comer una dieta equilibrada.
• Ayunar la noche antes de la cirugía mientras suspende temporalmente algunos medicamentos como aspirina, ibuprofeno y anticoagulantes

Informe a su médico si es alérgico a algún medicamento, como antibióticos, anestésicos o analgésicos.

 

¿Cuáles son los procedimientos para la laringectomía total?

Toda la laringe, incluidos los músculos de la correa prelaríngea y los ganglios linfáticos de la cadena yugular, se extirpa durante un tratamiento convencional de laringectomía total (niveles II, III y IV). La incisión en forma de U de Gluck - Sorenson es la incisión cutánea más utilizada para la laringectomía completa. La incisión comienza en el ápice de la mastoides, continúa en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta 1 a 2 cm por encima del margen superior de la muesca esternal, y se repite en el otro lado. El estoma traqueal se incorporaría en la incisión de la piel si se realizara una traqueotomía antes de este tratamiento. El colgajo debe elevarse en el plano subplatismático, directamente sobre las venas yugulares anterior y externa. Como resultado, las venas yugulares anteriores y externas, que deben permanecer unidas a los tejidos subyacentes, proporcionan la vascularización del colgajo. Para obtener acceso desde el hioides hasta la muesca supraesternal, se levantan los colgajos de piel superior e inferior.

La movilización de la laringe comienza de manera superior desconectando los músculos vinculados a la parte superior del hueso hioides. La arteria tiroidea superior y su rama laríngea superior se aíslan por disección. Estos se etiquetan, diseccionan y ligan (la identificación y ligadura de estos vasos minimizará la hemorragia durante la movilización de la laringe). Los ganglios linfáticos yugulares profundos en los niveles II, III y IV se diseccionan y se impulsan hacia la muestra después de que el músculo esternocleidomastoideo se tira lateralmente para exponer la vaina carotídea. Los músculos esternohioideos y esternotiroideos se dividen tan abajo en el cuello como sea posible a medida que avanza la disección.  La glándula tiroides se extirpa de la tráquea después de que la arteria tiroidea inferior se divide y se liga. Finalmente, se utilizan dos pinzas para dividir el istmo tiroideo. La tráquea cervical queda expuesta una vez que se divide el istmo. La electrocauterización se utiliza para separar el músculo constrictor inferior del margen posterior del cartílago tiroides en ambos lados.

Se crea una incisión en la pared traqueal anterior a un nivel determinado por la extensión inferior del tumor. La tráquea se divide oblicuamente, dejando una pared anterior corta y una pared posterior larga para biselar las paredes traqueales laterales superiores y aumentar la traqueotomía. Las suturas de nylon interrumpidas se utilizan para asegurar la tráquea distal a los márgenes de la piel de la traqueotomía permanente.  La disección aguda se utiliza para separar la tráquea proximal y la laringe del esófago cervical.

Finalmente, dependiendo de la ubicación del tumor, la entrada en la faringe se logra ya sea en la vallecula o en el área cricoidea posterior. Después de entrar en la faringe, la incisión de la mucosa se continúa a lo largo de la periferia laríngea hasta que la abertura es lo suficientemente grande como para permitir la entrada de un retractor en la faringe. La laringe se elimina mediante la división de sus uniones mucosas bajo la vista directa. Se realiza una punción traqueoesofágica (TEP) si está programada. El defecto faríngeo se repara, idealmente transversalmente.  Con gran atención, se utiliza una sutura inversora Connell (verdadera o modificada) con 3-0 Vicryl para sellar el defecto de la faringe comenzando inferiormente. Los drenajes de succión se colocan lateralmente a la garganta después de cerrar la faringe, el platisma se cierra con suturas Vicryl interrumpidas y la piel se cierra con suturas de nylon interrumpidas. 

 

¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios de la laringectomía total?

El sangrado, el edema postoperatorio y el deterioro de las vías respiratorias son consecuencias tempranas frecuentes después de la laringectomía completa. Estos deben ser examinados de cerca, especialmente en el período postoperatorio inmediato. Se recomiendan corticosteroides para reducir el edema postoperatorio y el compromiso de las vías respiratorias, el hematoma o el seroma, que deben evacuarse quirúrgicamente lo antes posible, la infección de la herida debido a la exposición perioperatoria de la herida a bacterias, que podría minimizarse con una cobertura antibiótica de amplio espectro, y la fístula faringocutánea; Los pacientes con laringectomía total están en riesgo de dehiscencia de la línea de sutura faríngea con un faringoterapeuta resultante El desarrollo de fístula se ve afectado por la tensión en la línea de sutura faríngea, el diseño del cierre faríngeo (cierre "T" o cierre horizontal), la radiación previa o quimiorradioterapia, el estado nutricional del paciente y la existencia de comorbilidades médicas (p. ej., diabetes)  La adopción de un colgajo de músculo pectoral para apoyar la línea de sutura faríngea puede disminuir el riesgo y la gravedad de la fístula faringocutánea. La estenosis faringoesofágica, la estenosis del estoma y el hipotiroidismo son problemas tardíos.

 

¿Cuánto tiempo tardará una laringectomía total en recuperarse?

La mayoría de los pacientes con laringectomía pasan los primeros días en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Su presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración y otros indicadores vitales serán monitoreados continuamente por sus médicos. Después de la cirugía, usted recibirá oxígeno a través del estoma. Mientras su garganta sana, no podrá comer por la boca. La nutrición se proporcionará a través de una sonda de alimentación que viaja desde la nariz hasta el estómago o se coloca directamente en el estómago. Su cuello se hinchará y será desagradable. Según sea necesario, se le administrarán analgésicos.

Cuando su salud mejore, será trasladado a una habitación estándar del hospital. Después de la cirugía, debe esperar estar en el hospital durante unos 10 días. Durante este período, continuará recuperándose y volverá a aprender a tragar. Luego, comience a aprender a comunicarse sin usar la laringe.  El médico y el personal de enfermería te animarán a caminar para prevenir los coágulos sanguíneos, reducir el riesgo de neumonía y ayudarte a adaptarte al estoma y a las nuevas técnicas de respiración. Levantarse de la cama y moverse es fundamental para la rehabilitación. Se puede proporcionar tratamiento físico, así como terapia del habla y del lenguaje.

 

Cuidado del estoma

Aprender a cuidar su estoma es un aspecto importante de su rehabilitación después de una laringectomía. El orificio del estoma puede transferir gérmenes y virus a su cuerpo, lo que puede provocar enfermedades. Este tipo de problema se puede evitar con el tratamiento adecuado. Debe limpiar los márgenes del estoma con gasa, jabón suave y agua. Retire las costras y el moco adicional con cuidado. Esto es algo con lo que un rocío de agua salada puede ayudar. La formación de costras puede obstruir el flujo de aire a los pulmones. Su profesional de la salud debe proporcionarle instrucciones específicas, así como consejos sobre qué hacer en caso de una emergencia. La tos puede ayudar a eliminar la mucosidad del estoma. Si no puede toser vigorosamente, es posible que deba succionar el estoma manualmente.  Su profesional de la salud puede mostrarle cómo succionar correctamente para evitar infecciones.

El aire húmedo ayuda en la prevención de la formación de costras en el estoma. Utilice un humidificador en su casa, especialmente en su dormitorio por la noche. Durante un tiempo limitado, su médico puede aconsejarle que use una máscara especial que distribuya aire humidificado directamente a su estoma. Esto es más probable cuando se acaba de instalar un estoma. La máscara será innecesaria después de que la piel que rodea el estoma "madure" o se acostumbre al aire seco.

 

Rehabilitación del habla

Puede ser difícil comunicarse después de una laringectomía. No puedes crear los mismos ruidos sin tu laringe. Cualquier persona que haya tenido este tipo de cirugía puede aprender a comunicarse. Existen varias estrategias para comunicarse:

• Comunicación no verbal

Los gestos, las expresiones faciales y los tableros de imágenes son ejemplos de comunicación no verbal, al igual que pronunciar palabras sin usar la voz. La comunicación no verbal también puede incluir escribir a mano o escribir en una computadora. En algún momento durante el proceso de curación física, cada paciente de laringectomía debe emplear la comunicación no verbal.

• Habla desde el esófago

Algunas personas aprenden "habla esofágica". Una persona utiliza aire de la boca y lo atrapa en la garganta y el esófago superior para producir este tipo de habla. Las vibraciones son producidas por la liberación controlada de aire, y el habla puede llevarse a cabo utilizando la boca, la lengua y los labios.  El habla esofágica es difícil de dominar, pero es efectiva.

• Electrolaringe

Este tipo de habla se puede utilizar tan pronto como tres a cinco días después de la cirugía. Usted coloca el dispositivo contra su cuello o usa un adaptador bucal. Cuando hablas, mejora tu habla. La voz generada parecerá automatizada y robótica, pero es fácil de aprender y utilizar. Puede ser una excelente opción a corto plazo para algunas personas, así como una respuesta a largo plazo para otras.

• Puncion TEP

La punción traqueoesofágica inducida quirúrgicamente se utiliza en el habla TEP (TEP). A través del TEP, se introduce una válvula unidireccional. Esta válvula permite que el aire de la tráquea ingrese al esófago, pero evita que el material esofágico, como alimentos y bebidas, ingrese a los pulmones.  Estos dispositivos se acoplan con frecuencia a una prótesis vocal, que ayuda con la comunicación. El estoma está cubierto por la prótesis.

Las personas pueden aprender a mover el aire de los pulmones al esófago cerrando el orificio desde el exterior con entrenamiento, permitiendo que las vibraciones se perciban como habla. Se han desarrollado prótesis de voz manos libres que generan el habla utilizando cantidades variables de presión de aire. Si está interesado, consulte con su médico para determinar si una prótesis vocal es correcta para usted.  

 

Conclusión 

La laringectomía total es un tratamiento quirúrgico ablativo bien documentado. Es casi seguro que los conocimientos y la experiencia de un equipo de atención médica interprofesional requerirán la opinión de un cirujano de cabeza y cuello, un neumólogo, un oncólogo, un radiólogo, un radioterapeuta y un patólogo. El equipo debe evaluar las características básicas del cáncer de laringe, así como las respuestas esperadas a diversas terapias. Los terapeutas del habla y la deglución, los dietistas, los psiquiatras y la atención de enfermería especializada son componentes críticos del plan de terapia. La comunicación interprofesional es esencial en el tratamiento del cáncer de laringe. El pronóstico a largo plazo para los pacientes con laringectomía es alentador. El factor de riesgo más grave es la obstrucción del estoma, que puede cortar el acceso de oxígeno a los pulmones. Una buena educación y un tratamiento constante son esenciales para mantener una gran calidad de vida después de la cirugía.  Aprender a vivir sin laringe puede ser aterrador, irritante y difícil, pero es factible. Muchas instituciones médicas ofrecen grupos de apoyo para aquellos que han tenido una laringectomía.