Lesión de la médula espinal

Lesión de la médula espinal

La LME es un trastorno médico grave que con frecuencia resulta en una morbilidad significativa y un deterioro permanente. Cuando los axones de las neuronas que atraviesan la médula espinal están dañados, la función motora y sensorial se pierde por debajo del punto de la lesión. El trauma mayor es la causa más común de lesión, y la lesión primaria suele ser irreparable. Estas lesiones son muy costosas e incapacitantes porque afectan desproporcionadamente a los pacientes menores de 30 años, causan un deterioro funcional considerable por el resto de la vida de la persona y ponen a la persona en riesgo de una variedad de consecuencias que aumentan la morbilidad y la mortalidad. Se espera que la LME tenga un impacto económico de 2,5 a 4 mil millones de dólares a lo largo de su vida.

 

Epidemiología de la lesión de la médula espinal

Cada año, entre 255.000 y 500.000 personas en todo el mundo sufren una lesión de la médula espinal. La mayoría de estos casos son el resultado de factores prevenibles como la violencia y los accidentes automovilísticos. Cada año, se diagnostican alrededor de 17.500 nuevos casos de LME en los Estados Unidos, con un estimado de 280.000 personas que viven con LME. La mayoría de las personas con LME causada por una lesión deportiva son hombres. Los rangos de edad de 15 a 30 años tienen el mayor riesgo de LME.

 

Lesión de la médula espinal por nivel

El sitio específico en la médula espinal donde se ha producido el daño se conoce como el nivel de la lesión. La identificación de los nervios desde la parte superior del cuello hacia abajo determina los niveles. Los nervios cervical, torácico, lumbar y sacro son las cuatro categorías de lesión de la médula espinal.

Uno de sus nervios cervicales (1-7) se verá afectado si la médula espinal en su cuello se daña. Este tipo de lesión se conoce como C1, C2, etc. Si daña la médula espinal de la espalda, afectará los nervios torácicos (T1-T12) o los nervios lumbares (L1-L5). 

 

Fisiopatología de la lesión de la médula espinal

El traumatismo directo a la médula espinal y la compresión debido a vértebras rotas o masas como hematomas epidurales o abscesos son las causas más comunes de lesión de la médula espinal. El deterioro del flujo sanguíneo, las respuestas inflamatorias, las anomalías metabólicas o la exposición a sustancias tóxicas son causas menos prevalentes de lesión de la médula espinal.

 

Lesión primaria

Lesión primaria

La LME es causada por una lesión inicial en el cerebro, como las fuerzas mecánicas. Esto se conoce como lesión primaria. Un impacto directo es la causa más frecuente de lesión primaria, y la compresión persistente generalmente es causada por fragmentos óseos en lesiones por fractura-dislocación. Las lesiones por hiperextensión, a diferencia de las lesiones por fractura-dislocación, generalmente conducen a un impacto menos frecuente, solo más compresión temporal. La lesión por distracción, un estiramiento y desgarro de la médula espinal en su plano axial, ocurre cuando se separan dos vértebras vecinas. Por último, pero no menos importante, las lesiones por laceración/sección son causadas por piezas óseas afiladas, dislocaciones graves y lesiones por proyectiles.

 

Lesión secundaria

Lesión secundaria

La lesión secundaria es un conjunto de eventos biológicos que comienzan en cuestión de minutos y progresan a la autoinmolación semanas o meses después de la lesión primaria. El daño vascular, los desequilibrios iónicos, la producción de radicales libres, la respuesta inflamatoria temprana y la acumulación de neurotransmisores (excitotoxicidad) son parte de la fase aguda de la lesión secundaria después de la LME. Sigue la fase subaguda, que implica sobrevivir a la desmielinización del axón, la degeneración walleriana, la remodelación de la matriz y la producción de cicatrices gliales.

 

Respuesta inmune Lesión de la médula espinal

Respuesta inmune Lesión de la médula espinal

Después de la LME, la neuroinflamación puede ser útil o dañina dependiendo del punto de tiempo y la condición de las células inmunes. Los procesos inflamatorios durante los primeros tres días después de la LME incluyen el reclutamiento de neutrófilos transmitidos por la sangre, microglía residente y astrocitos en el sitio de la lesión. La segunda fase, que comienza tres días después de la lesión, implica el reclutamiento de macrófagos, linfocitos B y T en el área lesionada. Las células presentadoras de antígenos activan las células T auxiliares CD4 +, que producen citoquinas que impulsan a las células B a producir y liberar anticuerpos, exacerbando la neuroinflamación y la muerte de los tejidos. En la fase aguda de la LME, la neuroinflamación es más agresiva.

La inflamación puede durar años en las etapas subaguda y crónica, e incluso por el resto de la vida de un paciente. La composición y el fenotipo de las células inflamatorias cambian dependiendo de la etapa de inflamación y las señales presentes en el microambiente de la lesión. Las células T, las células B y la microglía/macrófagos tienen la capacidad de convertirse en proinflamatorios o antiinflamatorios pro-regenerativos.

Las funciones motoras y sensoriales se pierden por debajo del grado de lesión cuando se interrumpen los axones nerviosos que pasan a través de los tractos de la médula espinal. La gravedad del daño y qué vías espinales se ven afectadas determinan el patrón de deterioro.

La parte anterior de la médula espinal contiene vías espinotalámicas. La información sensorial para el dolor y la temperatura es transportada por estos axones nerviosos. El daño a estas vías causa una falta de dolor y sensibilidad a la temperatura en el lado opuesto. Las porciones laterales de la médula espinal contienen vías corticoespinales. La función motora está controlada por los axones de estos nervios. La debilidad o parálisis ipsilateral es el resultado del daño a estos tractos. Los axones que viajan a las extremidades superiores están adyacentes al centro de la médula espinal en la columna cervical.

Los axones que viajan a las extremidades inferiores, por otro lado, se encuentran en la periferia. Las columnas dorsales se encuentran en la parte posterior de la médula espinal. Las sensaciones táctiles (tacto), propioceptivas (conciencia kinestésica) y vibratorias son transportadas por estos tractos. El daño a estos tractos causa una pérdida de la sensibilidad del tacto, la conciencia kinestésica y la sensación vibratoria en el lado opuesto.

 

Causas de la lesión de la médula espinal

Causas de la lesión de la médula espinal

Desde 2005, las dos causas principales de lesión de la médula espinal (LME) han seguido siendo las mismas: accidentes automovilísticos y caídas , siendo esta última la más común en personas de 45 años o más. La violencia interpersonal (principalmente heridas de bala), que es la causa más común en varios entornos metropolitanos de los Estados Unidos, tiene una proclividad a las fracturas vertebrales por caídas con LME concomitante en mujeres mayores con osteoporosis. Se encontró que una lesión penetrante en la médula espinal era peor que un trauma contundente en pacientes que habían sido agredidos; y los deportes (siendo el buceo la causa más frecuente ). La lesión traumática de la médula espinal (LME) tiene consecuencias funcionales, médicas y financieras significativas para la persona lesionada, así como un impacto significativo en su bienestar psicológico.

Las siguientes son algunas de las otras causas de lesión de la médula espinal:

  • Problemas vasculares
  • Tumores
  • Enfermedades infecciosas
  • Espondilosis
  • Fracturas vertebrales relacionadas con la osteoporosis
  • Trastornos del desarrollo
  • Daño iatrogénico, particularmente después de inyecciones espinales y la instalación de un catéter epidural

Las fracturas óseas, la inconsciencia y la lesión cerebral traumática que alteran el funcionamiento emocional/cognitivo son lesiones comunes asociadas con una lesión grave de la médula espinal.

La intoxicación por alcohol es común entre aquellos que han tenido lesiones de la médula espinal, con un 15-50% de ellos siendo borrachos.

 

Síntomas de la lesión de la médula espinal

Síntomas de la lesión de la médula espinal

Los pacientes generalmente aparecen después de un evento traumático importante, como un accidente automovilístico, una caída desde una gran altura o una herida de bala. Aunque las lesiones cervicales altas pueden causar hipotensión y bradicardia debido a la falta de tono simpático, los signos vitales son poco comunes para ser anormales. La evaluación física indicará debilidad y deficiencias sensoriales que están relacionadas con el patrón de lesión y los sistemas espinales afectados. Varios patrones de lesiones bien conocidos están completamente documentados.

 

Lesión completa de la médula espinal

  • Por debajo del nivel de lesión, estas lesiones generalmente muestran pérdida bilateral total del control motor, sensación de dolor, sensación de temperatura, propiocepción, sensación vibratoria y sentido táctil.
  • La parálisis y la falta de sensibilidad en las extremidades inferiores son síntomas comunes de lesiones lumbosacras. La pérdida del control del intestino y la vejiga, así como la disfunción sexual, pueden ocurrir como resultado de estas lesiones.
  • Las lesiones torácicas tienen los mismos impedimentos que las lesiones lumbosacras, pero también pueden causar pérdida de función en los músculos torácicos, lo que dificulta el mantenimiento de una postura adecuada.
  • Las lesiones cervicales causan los mismos impedimentos que las lesiones torácicas, pero también pueden causar pérdida de la función de las extremidades superiores, lo que lleva a la cuadriplejia. Debido a la ausencia de inervación del diafragma, las lesiones por encima de C5 pueden causar insuficiencia respiratoria.

 

Lesión completa de la médula espinal

  • Síndrome medular central

El tipo más frecuente de lesión incompleta de la médula espinal es el síndrome médular central, que representa el 20-25 por ciento de todas las LME incompletas. Por lo general, se desarrolla cuando el área media de la médula espinal se daña como resultado de la hiperextensión del cuello. El trauma severo de accidentes automovilísticos es una causa común del síndrome medular central, particularmente cuando la fuerza del accidente hace que el cuello se empuje hacia adelante.

Más debilidad en los brazos que en las piernas es un sello distintivo del síndrome medular central. Debido a que las neuronas que controlan los movimientos de los brazos están más posicionadas centralmente que los nervios que controlan los movimientos de las piernas, que se encuentran más cerca de los lados, este es el escenario. Las pérdidas de sensibilidad se detectan con frecuencia en la parte superior de la espalda y la parte posterior de los brazos, a pesar de que las deficiencias de sensibilidad varían. Las alteraciones en las sensaciones de dolor y temperatura, así como las alteraciones en las sensaciones de tacto ligero, son comunes.

  • Síndrome medular  anterior

Cuando los dos tercios anteriores de la médula espinal se lesionan, se desarrolla el síndrome medular anterior. Con frecuencia causa déficit completo de la función motora y sensación alterada por debajo del nivel de lesión.

La lesión de la arteria espinal anterior, que limita el flujo sanguíneo a ese nivel de lesión, es una causa común de lesión incompleta de la médula espinal. También puede suceder si la columna vertebral se desplaza hacia adelante. En ciertos casos, la mitad inferior de la columna vertebral comprime el lado anterior de la médula espinal, lo que lleva al síndrome  medular anterior.

El daño a los tractos espinotalámicos generalmente afecta los sistemas sensoriales que transportan datos sobre el dolor y la temperatura.

  • Síndrome medular posterior

Cuando la parte posterior de la médula espinal está dañada, se desarrolla una afección conocida como síndrome medular posterior. Por lo general, resulta en una pérdida de propiocepción (su sentido de dónde se encuentra y cómo se mueve), dificultades para distinguir entre dos puntos de contacto con la piel y una pérdida de capacidad para sentir un tacto profundo por debajo del nivel de la lesión.

La potencia y su capacidad para analizar el dolor, la temperatura y las sensaciones de tacto leve, por otro lado, generalmente no se ven afectadas.

  • Síndrome de Brown-Sequard

El síndrome de Brown-Sequard es un tipo poco común de lesión incompleta de la médula espinal que afecta al 3-4 por ciento de todas las lesiones de la médula espinal. Ocurre cuando un lado de la médula espinal (izquierdo o derecho) se lesiona.

La pérdida de movimiento en el mismo lado de la lesión, así como la disminución de la propiocepción y la sensación de vibración, son síntomas comunes de esta forma de lesión incompleta de la médula espinal. Las percepciones de dolor y temperatura en el lado opuesto de la lesión se ven afectadas con frecuencia porque los tractos espinotalámicos se cruzan en el centro de la médula espinal.

 

Síndrome de Conus Medullaris

  • La lesión en la porción terminal de la médula espinal, solo proximal a la cauda equina, causa este síndrome.
  • Por lo general, se manifiesta como una falta de funcionamiento de la raíz del nervio sacro. Es posible notar una pérdida de los reflejos del tendón de Aquiles, mal funcionamiento del intestino y la vejiga, y disfunción sexual.

 

Shock neurogénico

  • Es causada por traumatismos cervicales severos que afectan los ganglios cervicales, lo que resulta en una falta de tono simpático.
  • Un estado de shock se caracteriza por hipotensión y bradicardia cuando se pierde el tono simpático.

 

Diagnóstico diferencial de lesión de la médula espinal

Según la presentación del paciente, que casi seguramente ocurrirá después de un evento traumático significativo, el diagnóstico de lesión de la médula espinal será relativamente preciso. Sin embargo, cuando el tiempo de inicio y los eventos previos no están claros, se debe evaluar un diferencial más amplio para las anomalías motoras y sensoriales.

  • Accidente cerebrovascular (ACV)
  • Parálisis postictal (Parálisis de Todd)
  • Migraña hemipléjica
  • Esclerosis múltiple
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Mielitis transversa
  • Parálisis por garrapatas
  • Miastenia gravis
  • Toxicidad por organofosforados
  • Botulismo
  • Hipoglucemia
  • Parálisis periódica hipopotasémica
  • Hipocalcemia
  • Neuropatía diabética
  • Trastorno de conversión

 

Diagnóstico de lesión de la médula espinal

Diagnóstico de lesión de la médula espinal

Los especialistas le preguntarán sobre lo que sucedió y harán una evaluación exhaustiva después de un trauma. Los especialistas pueden evaluar la capacidad de los pacientes para mover diferentes partes de su cuerpo y su capacidad para sentir sensaciones fuertes o ligeras en segmentos separados de su cuerpo si están conscientes. Estas pruebas se utilizan para ver si la lesión ha deteriorado el movimiento y la sensibilidad. Los especialistas preguntarán sobre cualquier problema de cuello o espalda.

Los pacientes necesitarán pruebas de imagen como una radiografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética si los especialistas no pueden descartar una lesión de la médula espinal.

  • Rayos X (radiografía simple): Una prueba que produce imágenes de huesos utilizando haces de energía electromagnética (rayos X) invisibles. En las radiografías, las estructuras de tejidos blandos como la médula espinal, los nervios espinales, el disco y los ligamentos, así como la mayoría de los cánceres, enfermedades vasculares y quistes, generalmente no son visibles. Los rayos X se utilizan para determinar la estructura general de los huesos, así como la curvatura y orientación de la columna vertebral. Las radiografías se pueden usar para evaluar la dislocación o deslizamiento espinal (también conocido como espondilolistesis), cifosis, escoliosis, así como el equilibrio espinal local y general. Las radiografías simples también pueden detectar anomalías esqueléticas específicas, como espolones óseos, constricción del espacio discal, fractura del cuerpo vertebral, colapso o erosión. Se pueden tomar radiografías dinámicas o de flexión/ extensión (radiografías que muestran la columna vertebral con movimiento) para evaluar si hay algún movimiento anormal o excesivo o inestabilidad en los niveles lesionados de la columna vertebral.
  • Tomografía computarizada. Es un proceso de diagnóstico que emplea una combinación de rayos X y tecnología informática para crear imágenes detalladas de cualquier región del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas proporcionan más información que las radiografías estándar.
  • Resonancia magnética (RM). Es un proceso de diagnóstico que produce imágenes completas de órganos y estructuras dentro del cuerpo utilizando una combinación de imanes potentes, radiofrecuencias y una computadora. La exploración más útil para obtener imágenes de la médula espinal es una resonancia magnética.

 

Lesión de la médula espinal (ASIA)

Lesión de la médula espinal (ASIA)

La Escala de Deterioro de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA, por sus siglas en inglés) es una evaluación neurológica estandarizada que el equipo de rehabilitación utiliza para medir los niveles sensoriales y motores que se han visto afectados por la lesión de la médula espinal. Hay cinco niveles en la escala, que van desde la pérdida completa de la función cerebral en la región afectada hasta la normalidad completa. Los hallazgos ayudan al equipo a determinar los objetivos funcionales en función del nivel neurológico de deterioro. Según los Institutos Nacionales de Salud, la escala incluye los siguientes elementos:

  • Grado A. El deterioro es total. Por debajo del nivel de daño, no queda ninguna función motora o sensorial.
  • Grado B. El deterioro está sólo parcialmente presente. Por debajo del nivel neurológico (el primer nivel normal por encima del punto de lesión), se conserva la función sensorial pero no la función motora. Se conserva cierta sensación en los segmentos sacros S4 y S5.
  • Grado C. El deterioro está sólo parcialmente presente. Aunque la función motora está intacta por debajo del nivel neurológico, más de la mitad de los músculos principales tienen un grado de potencia muscular de menos de tres (es decir, no son lo suficientemente fuertes como para moverse contra la gravedad).
  • Grado D. El deterioro está sólo parcialmente presente. Por debajo del nivel neurológico, la función motora está intacta, y al menos la mitad de los músculos principales tienen un grado muscular de tres o más (es decir, las articulaciones se pueden mover contra la gravedad).
  • Grado E. Las actividades del paciente son normales y todas las funciones sensoriales y motoras no se ven afectadas.

 

Tratamientos para lesiones de la médula espinal

servicios médicos de emergencia

El tratamiento comienza en la escena del accidente, y los paramédicos y el personal de servicios médicos de emergencia pueden ayudar con la estabilización antes de ser transportados al hospital. La estabilización puede ayudar a evitar que las lesiones existentes se deterioren. Aborde cualquier amenaza a la vida o lesiones traumáticas concomitantes lo antes posible en caso de trauma grave.

La hipotensión y el shock exacerbarán los efectos de cualquier LME previa y reducirán las posibilidades de recuperación neurológica. Para mantener la estabilidad respiratoria y hemodinámica, se requiere una acción inmediata. Si es posible, la descompresión quirúrgica puede ser necesaria para reducir la gravedad de la lesión. Esta operación ayuda en la estabilización de la columna vertebral, la prevención de molestias, la reducción de la deformidad y el alivio de la compresión causada por una hernia de disco, coágulo de sangre u objeto extraño.

Los pacientes con LME deben ser tratados en centros de cuidados intensivos neurológicos que se especialicen en tales casos. Para el traslado y la atención de estos pacientes, se deben identificar y establecer centros especializados en trauma.

La rehabilitación es un componente importante del proceso de curación, y estos pacientes se benefician de la rehabilitación intensiva bajo la supervisión de fisiatras, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Una vez que el paciente esté listo para irse a casa desde la unidad de rehabilitación para pacientes hospitalizados, la rehabilitación se mantendrá de forma ambulatoria.

Se han probado varios medicamentos para ver si pueden ayudar con los resultados de la LME, sin embargo, los resultados no han demostrado ninguna mejora sustancial. Los efectos de la nimodipina, la gaciclidina, la hormona liberadora de tirotropina, el riluzol, los gangliósidos, la minociclina, el magnesio y el factor de crecimiento ácido de fibroblastos se han examinado en ensayos. Para el tiempo reciente, se necesitan más estudios sobre estos medicamentos, y las dosis altas de esteroides son la piedra angular del tratamiento agudo de la LME.

 

Complicaciones de la lesión de la médula espinal

Complicaciones de la lesión de la médula espinal

Las infecciones del tracto urinario, las úlceras por presión, la trombosis venosa profunda, la disreflexia autonómica y el dolor crónico son secuelas comunes de la lesión de la médula espinal.

Las personas con LME en o por encima del nivel espinal torácico 6 (T6) experimentan disreflexia autonómica. La hipotensión ortostática es un problema frecuente de esta afección. Los síntomas de hipotensión ortostática suelen ser difíciles de tratar. El aglutinante abdominal, la media elástica, los medicamentos vasoconstrictores periféricos como la midodrina y los mineralocorticoides como la fludrocortisona pueden ayudar con los síntomas. El aumento del consumo de sal también puede beneficiar la expansión del volumen y el manejo de los síntomas. La neumonía y la sepsis son las principales causas de muerte. Los gastos indirectos incluyen movilidad reducida, incapacidad para trabajar y una carga sustancial de cuidadores.

 

Pronóstico de la lesión de la médula espinal

Pronóstico de la lesión de la médula espinal

Los pacientes con lesiones de la médula espinal tienen un mal pronóstico. Lamentablemente, no existe una terapia curativa para la LME. Solo alrededor del 1,5% de las personas con LME recuperan la función completa antes de ser dados de alta del hospital. Las lesiones de mayor nivel resultan en un deterioro más importante y un mayor riesgo de complicaciones, con lesiones de mayor nivel que conducen a una discapacidad más grave y mayores tasas de complicaciones. Los pacientes con LME tienen una tasa de mortalidad mucho más alta en el primer año después de la lesión, y los que sobreviven tienen una esperanza de vida más corta. Solo el 14% de los que completan el curso continúan trabajando, y menos de la mitad de los que lo completan se casan.

 

Conclusión

Una lesión de la médula espinal puede cambiar su vida y hacer que sea difícil de sobrellevar. Las personas con lesiones de la médula espinal, por otro lado, pueden participar en actividades que disfrutan y vivir una vida plena y gratificante con la ayuda del personal de atención médica, amigos y familiares.