Lesiones de huesos y articulaciones

Las quejas musculoesqueléticas pueden ser el primer signo de problemas estructurales o de adaptación al estrés. La rigidez articular, el edema y el dolor son los síntomas musculoesqueléticos más frecuentes. La fuerza excesiva, que se ejerce directa o indirectamente, daña los huesos, que son estructuras no cedentes. El tipo de daño está determinado por la dirección de la fuerza ejercida sobre los huesos y cómo estos huesos están conectados a otras estructuras. Los esguinces, distensiones, subluxaciones, fracturas y dislocaciones son las lesiones óseas y articulares agudas más comunes.

El hueso normal, excluyendo el área metafisaria, tiene un buen suministro de sangre; sin embargo, los tendones, ligamentos, discos y cartílagos están débilmente vascularizados. Tanto el hueso como las articulaciones, sin embargo, ponen los mecanismos de defensa del huésped al desafío. La presión de pus debajo de un hueso duro impide el flujo sanguíneo, y los émbolos y la trombosis pueden desvascularizar aún más el área. Cuando la circulación se ve comprometida, la función fagocítica local y la nutrición sufren como resultado, y la curación se ralentiza.

Antes de que la hinchazón oscurezca la imagen, se puede establecer la mejor evaluación precisa justo después del accidente. Muchas consecuencias de fractura y dislocación, como lesiones nerviosas y vasculares, son causadas por una férula insuficiente antes del movimiento, en lugar de por el trauma directamente. La lesión ósea traumática es poco común en ausencia de daño severo en los tejidos blandos. Debido a que el trauma de tejidos blandos no es visible en la radiografía durante varios días después de la lesión, la evaluación física debe ser cuidadosa pero exhaustiva. Por ejemplo, en ausencia de síntomas típicos, un diagnóstico clínico de fractura por estrés puede tener que hacerse únicamente sobre la base del dolor óseo, ya que la fractura puede no verse en las películas de rayos X durante 10-14 días o más.

 

Contusiones óseas

En los deportes, los "moretones óseos" se refieren a algunas contusiones simples que involucran tejidos subcutáneos que se superponen al hueso y al periostio. A pesar de la falta de evidencia radiográfica, los moretones severos y las fracturas son muy dolorosos debido a la abundancia de nervios y arterias del periostio. Cuando el periostio está dañado, la incomodidad persiste durante varios meses después de que la sensibilidad real de los tejidos blandos haya disminuido. Mientras la sensibilidad continúe, el atleta está incapacitado o significativamente restringido, independientemente del sitio.

El hielo, la compresión, la elevación y el reposo deben usarse lo antes posible para reducir el sangrado y la hinchazón. La almohadilla, que a veces está hecha a medida, debe usarse siempre que permanezca la sensibilidad. La manipulación correctiva, el calentamiento local, el ultrasonido y el masaje se pueden usar para aliviar el dolor relacionado después de la recuperación.

 

Fracturas de huesos y articulaciones

Una fractura es una ruptura en la continuidad de un hueso o la separación de dos o más piezas de un hueso. Este tipo de lesión puede resultar en una gran cantidad de daño a los tejidos blandos.

 

Tipos de fracturas

Las fracturas abiertas y cerradas son los dos tipos de fracturas. Una fractura abierta se define como una brecha en la piel que corre paralela a la fractura. El hueso sobresale de la herida o se revela a través de un canal de herida creado por una flecha, bala u otras armas. Una fractura cerrada no se complica por una brecha en la piel, pero la lesión de los tejidos blandos es común debajo de la piel intacta.

En los deportes, las fracturas intraarticulares son prevalentes. Afectan las superficies articulares de las articulaciones, así como el cartílago articular que las rodea. Si la reducción no es precisa, se desarrolla osteoartrosis. Una pieza extraviada, por otro lado, no necesita ser removida si no afecta la función. La impactación y fragmentación articular son comunes en las dislocaciones de fracturas. Normalmente tienen mucha inestabilidad y necesitan ser reparadas quirúrgicamente.

 

Síntomas de fracturas

Cualquiera de los diversos signos se puede utilizar para hacer un diagnóstico de fractura que funcione. La historia y la radiografía pueden proporcionar más información diagnóstica. Un historial de caídas, golpes o sensación o audición de un hueso roto puede ayudar a descubrir más evidencia, como:

• Sensibilidad en el lugar lesionado.  Una ligera presión sobre la porción afectada puede causar sensibilidad o dolor, lo que podría indicar una fractura.
• Hinchazón y decoloración.  Estos hallazgos en el sitio de la lesión se vuelven más prominentes con el tiempo y pueden indicar una fractura. La acumulación de líquido tisular y sangre causa edema. Una coloración azulada puede aparecer cuando la sangre se acumula cerca de la superficie de la piel.
• Anomalías del movimiento.  La presencia de dolor profundo y agudo al intentar mover el hueso sugiere una fractura. La fractura está indicada por el roce de los extremos óseos uno contra el otro. El movimiento, por otro lado, debe evitarse al verificar si hay crepitación, ya que causa más daño a los tejidos circundantes y aumenta el shock.
• Deformidad parcial.  Las fracturas se pueden identificar por la protrusión de un fragmento de hueso a través de la piel, depresión antinatural o flexión atípica.

 

Fracturas por estrés (fatiga)

Cualquier estrés extremo repetido puede causar fracturas por fatiga (estrés) (por ejemplo, bailar, marchar, correr).

 

Causas de las fracturas por estrés

En lugar de las fuerzas de compresión de la lesión externa, el componente causal parece ser las fuerzas de tracción de las contracciones musculares intensas. Los corredores son más propensos a sufrir fracturas de piernas y pies por fatiga, mientras que los saltadores son más propensos a sufrir fracturas de cadera por fatiga. El pars interarticularis en jugadores de fútbol y gimnastas, el área isquiopúbica en los vallistas, el cubital en los tenistas y el pisiforme en los jugadores de voleibol parecen representar otros patrones de frecuencia.

La gran mayoría de las fracturas por fatiga (95 por ciento) ocurren en las extremidades inferiores, y la mayor parte de ellas están relacionadas con la carrera competitiva. El cuello femoral, la tibia, los metatarsianos y los tarsos son los tres lugares más prevalentes para las fracturas por fatiga en los deportes. Una ubicación en la pelvis, que incluye notablemente el arco isquiopúbico en atletas femeninas, se identifica con menos frecuencia.

 

Síntomas de fracturas por estrés

La única indicación temprana podría ser un dolor vago. Durante la actividad extenuante, la historia clínica normal demostrará el inicio de una sutil incomodidad local. Con la acción repetida, se desarrollan molestias agudas durante y después de la actividad, así como con frecuencia durante la noche mientras duerme.

Las posturas y movimientos antálgicos, el aumento del dolor sobre la presión, el edema regional, la sensibilidad puntual, el dolor referido y un rango de movimiento limitado son hallazgos físicos comunes. Cuando una fractura por fatiga se somete a un estrés significativo (por ejemplo, una caída o un golpe), puede desarrollarse un fragmento desplazado.

 

Diagnóstico de fracturas por estrés

La evidencia radiográfica generalmente no se presenta hasta 10 días después del trauma desencadenante, y puede tomar hasta 40 días. La esclerosis endosteal o medular y una grieta o corte en la corteza son las primeras indicaciones, seguidas de la formación de un callo perióstico.

Se ha demostrado que las gammagrafías óseas son más sensibles que los tratamientos tradicionales de rayos X para detectar fracturas por fatiga. Esto es crucial porque si se descubre una fractura por fatiga en un sitio, pueden estar presentes fracturas contralaterales no sintomáticas o por fatiga a distancia, lo que representa un riesgo grave de secuelas graves.

 

Tratamiento de fracturas de emergencia

Para evaluar el grado de lesiones, el primer paso es realizar un examen rápido pero exhaustivo. Cualquier emergencia potencialmente mortal, como insuficiencia respiratoria, paro cardíaco o sangrado, tiene prioridad sobre el tratamiento de fracturas. Debido a que el dolor se reduce y la probabilidad de trauma futuro se minimiza, la atención directa de la fractura contribuye a la prevención o disminución del shock.

La regla "Entablillarlos donde se encuentran" se refiere al tratamiento de las fracturas. Las férulas se usan después de que se han tratado las fracturas abiertas. Los bordes afilados del hueso roto pueden cortar fácilmente las venas, los nervios, los músculos y la piel, por lo que es importante evitar mover el área fracturada. Por supuesto, una lesión adicional aumentaría el riesgo de hemorragia, shock y pérdida de extremidades o vidas. Si la movilidad del paciente es inevitable o necesaria para el tratamiento, el componente roto debe estabilizarse para evitar lesiones adicionales. Para restaurar la circulación, se puede requerir una ligera corrección de tracción de la sección fracturada, como lo demuestra la ausencia de un pulso distal a la fractura. Esto es especialmente cierto en el caso de una fractura de codo.

Fracturas del cráneo basilar, vértebra C7, cuello femoral, pelvis, cabeza radial, meseta tibial y vértebras T12 y L1; y las dislocaciones del semilunar, la cabeza femoral posterior, el hombro posterior y el escafoides son las lesiones ignoradas con mayor frecuencia en personas que tienen lesiones múltiples.

 

Inmovilización de Fracturas de Emergencia (Férula)

Un hueso roto debe estabilizarse entablillando las articulaciones por encima y por debajo de la fractura, ya que el movimiento de estas articulaciones desplazaría los segmentos óseos, lo que resultaría en una lesión adicional. Para proteger la piel del daño, la pérdida de circulación, la inflamación y las infecciones, todas las férulas deben estar adecuadamente acolchadas. Los vendajes utilizados para asegurar una férula no deben aplicarse con tanta firmeza que la circulación se obstruya durante más de unos pocos minutos. Uno o más vendajes son demasiado apretados, lo que resulta en una decoloración azulada de los lechos ungueales o la piel del área lesionada. Nunca es una buena idea atar un vendaje de seguridad exactamente a través de una herida.

La ferula de alambre de Kramer, la caja  y la férula de la pierna Thomas son férulas típicas utilizadas para estabilizar las fracturas de las extremidades. Las férulas se pueden construir con objetos como tablas, ramas rígidas de árboles, periódicos laminados, cinturones y otros artículos si este equipo no está disponible o no se proporciona capacitación para la aplicación adecuada.

La férula neumática inflable es especialmente beneficiosa en fracturas de extremidades porque proporciona inmovilización y compresión para reducir el sangrado. Solo debe aplicarse lo suficientemente apretado como para mantener los fragmentos en su lugar sin obstruir la circulación.

Una férula improvisada debe llegar desde la ingle y la axila hasta varios centímetros por debajo del pie para estabilizar un hueso fracturado en el muslo o la cadera. El acolchado debe alcanzar los extremos de las férulas en la ingle y la axila.

 

Artritis traumática

La artritis aguda se puede desarrollar cuando el trauma es el principal culpable. La intensidad del daño y la resistencia de los tejidos determinan la cantidad de la reacción local. El estrés articular excesivo puede inducir respuestas patológicas o trastornos dentro de la articulación si es recurrente. Alternativamente, la artritis causada por una sola lesión grave, especialmente si no se trata de manera efectiva, puede durar continuamente, lo que lleva a síntomas crónicos y discapacidad irreversible.

El dolor, los moretones y la hinchazón de los tejidos blandos del tejido periarticular pueden limitarse al derrame dentro de la cápsula o a las prominencias óseas borradas son características distintivas de la artritis traumática. La intensidad del trauma, la sensibilidad al tacto y la pérdida de la función juegan un papel importante. Debido a la incomodidad, el movimiento generalmente es limitado, y si la lesión es lo suficientemente grave como para romper un tendón o una cápsula articular, habrá inestabilidad articular. Las fracturas y fragmentos dentro del cartílago articular pueden estar relacionados. En individuos que reciben un tratamiento efectivo, el pronóstico es excelente; sin embargo, la artritis subaguda a menudo puede durar permanentemente.

 

Lesiones articulares

La mayoría de las articulaciones permiten el movimiento dentro de la articulación y/o la fijación de un segmento de la extremidad mientras otra articulación está en movimiento. Cuando se estabilizan por musculatura, también sirven para transmitir el estrés. Esta estabilidad es necesaria para que los músculos puedan alcanzar el máximo apalancamiento de movimiento articular.

La musculatura circundante es principalmente responsable de la estabilidad de las articulaciones sinoviales. El estrés articular excesivo causa músculos tensos y esguinces o rupturas de ligamentos. El estrés crónico causa cambios degenerativos en la articulación. En los jóvenes, un golpe directo a la articulación puede causar contusión del tejido conectivo y posiblemente una fractura intraarticular o una placa de crecimiento deslizada. El golpe es a menudo inesperado, y los reflejos defensivos no se han activado, o puede ser tan severo que los mecanismos defensivos son ineficaces.

El revestimiento sinovial es ligeramente fagocítico, regenerándose si se lesiona, y secreta líquido sinovial, un lubricante nutritivo con propiedades anticoagulantes y bacteriostáticas. En el caso de una fractura intraarticular cuando la línea de fractura está expuesta al líquido sinovial, esta actividad anticoagulante puede conducir a una mala formación de callos.

La inspección, la palpación ósea, la palpación de tejidos blandos, la evaluación del rango de movimiento pasivo y activo, la evaluación de la integridad y la potencia muscular, la evaluación de los reflejos superficiales y profundos y el examen de las áreas relacionadas son parte del examen.

 

Síntomas de lesiones en las articulaciones

Los siguientes son ejemplos de quejas comunes experimentadas en lesiones en las articulaciones:

• Variaciones en el color, como moretones y enrojecimiento
• Calidez en los alrededores cercanos
• Hinchazón del blando
• Hinchazón debido a la expansión ósea
• Deformidad articular
• Desgaste atrófico o distrófico
• Sensibilidad profunda
• Molestias al moverse
• Restricción de movimiento
• Inestabilidad de las articulaciones
• Deficiencias en el transporte y la marcha

 

Esguince

Los esguinces son lesiones articulares en las que los ligamentos, la cápsula y los tejidos circundantes están parcialmente dañados o severamente estirados, pero no hay dislocación. Es posible que haya habido una dislocación parcial que se redujo espontáneamente. La razón principal es el estiramiento excesivo o el sobreesfuerzo, que pone un rango de movimiento más allá de la capacidad de los ligamentos para soportar el estrés. La magnitud y la duración de la fuerza determinan el alcance de la lesión.

Los esguinces se clasifican como agudos, subagudos o crónicos dependiendo de su gravedad y el área de afectación (cervical, torácica, toracocervical, braquiocervical, toracolumbar, lumbar, lumbosacro, sacroilíaca o iliofemoral). Aunque los términos subagudo y crónico son diagnósticos, son confusos, y una definición de inestabilidad articular subaguda o crónica sería más descriptiva y preferible.

Al decidir entre un esguince y una distensión, tenga en cuenta que un esguince afecta los ligamentos de una articulación, mientras que una distensión afecta a los componentes musculares y tendinosos. El esguince causa dolor cuando la articulación lesionada se mueve incluso cuando no hay esfuerzo muscular; la tensión causa dolor cuando hay un esfuerzo muscular pero no movimiento, como en la contracción opuesta. Si la palabra "tensión" se utiliza como verbo, cualquier tejido puede tensarse en una lesión. El esguince, por otro lado, se refiere a una lesión ligamentosa, mientras que una distensión se refiere a una lesión muscular o tendinosa cuando se usa como sustantivo o estado de ser.

Cuando el tejido ligamentoso se estresa repetidamente, se inflama crónicamente y se infiltra por colágeno y sales minerales. La esclerotización y los diferentes grados de calcificación se desarrollan como resultado de esto. Además, cuando los tejidos ligamentosos están expuestos al estrés traumático agudo, algunos de los fascículos que componen el ligamento se rompen, lo que resulta en hemorragias diminutas. Habrá un acortamiento notable si el ligamento afectado tiene fibras elásticas.

 

Clasificación de esguinces

• Esguince de primer grado.  Hay una cantidad mínima de sangrado interno en una ubicación confinada del ligamento con solo unas pocas fibras desgarradas en un esguince leve. No hay pérdida real de la función o fuerza reducida. En la mayoría de los casos, el ligamento no requiere protección y no está comprometido. Se caracteriza por dolor a través del ligamento que no se acompaña de edema y otros signos de inflamación local menor en la inserción ósea. El riesgo de inestabilidad articular es bastante bajo.
• Esguince de segundo grado.  Este es un esguince leve con un desgarro ligamentoso parcial que hace que los síntomas de primer grado sean más graves. Una complicación es la probabilidad de recurrencia, así como la artritis traumática y la inestabilidad persistente. Un esguince moderado es causado por una ruptura grave del ligamento, con al menos la mitad de las fibras sin lesiones. Incluso si los ligamentos lesionados no están ampliamente separados, este tipo de esguince resulta en cierta pérdida de función en el área dañada. A menos que la lesión sea grave, se reunirán a través del proceso de curación normal. Si este es el caso, puede crecer tejido cicatricial significativo, lo que resulta en un debilitamiento de por vida de esta parte del ligamento. Un esguince moderado tiene más quejas que un esguince leve, así como una falta de resistencia ligamentosa típica en la presión aplicada y una mayor movilidad articular en la tensión, como se evidencia con el movimiento o la manipulación.
• Esguince de tercer grado.  Hinchazón severa, sangrado, malestar, pérdida completa de la función, movimiento aberrante y deformidad potencial definen este esguince severo con un desgarro ligamentoso completo. Cuando un esguince se clasifica como grave, significa que el ligamento ha perdido por completo su función como resultado de una fuerza lo suficientemente fuerte como para separarlo o separarlo de las estructuras circundantes. Un esguince grave se caracteriza por más quejas que un esguince leve, así como una marcada movilidad articular excesiva que indica una separación evidente en la tensión o el movimiento. Puede o no haber dolor intenso. La radiografía de esfuerzo bilateral puede revelar un movimiento anormal. Las complicaciones como la inestabilidad persistente y la artritis traumática son prevalentes. Se puede detectar una brecha palpable en la ubicación del desgarro si se nota poco después de la lesión antes de que comience la hinchazón.

 

Tratamiento del esguince

Si solo unas pocas fibras están tensas o rasgadas, eleve el área afectada y aplique compresas frías para reducir la hinchazón y el dolor. Se debe apoyar un esguince (por ejemplo, enganche de tobillo) hasta que se recupere la fuerza para evitar más estiramientos. Si la gravedad de la lesión está en duda, debe manejarse como una fractura.

Si se rasgan numerosas fibras pero la articulación sigue siendo estable, se recomienda el mismo tratamiento. La única diferencia es que el movimiento se retrasa y comienza lentamente, con solo movimientos pasivos modestos que no soportan peso. La natación y los movimientos activos de flexión-extensión estrictamente monitoreados se pueden hacer después de eso. Los movimientos laterales y de rotación deben evitarse durante al menos las dos primeras semanas. Cuando se utilizan anestésicos para adormecer tales lesiones para que un jugador pueda participar en el deporte, los resultados pueden ser catastróficos.

Los desgarros de ligamentos grandes pueden tardar entre 9 y 15 semanas para que la cicatriz evolucione lo suficiente como para proporcionar protección. Cuando se trata de un esguince grave, debe decidir si el movimiento o la estabilidad son más esenciales. Si la moción es una prioridad máxima, se requiere una movilización temprana; si la estabilidad es un objetivo principal, se requiere inmovilización hasta que se produzca una curación sólida. Si los extremos del ligamento no se pueden aproximar, la articulación no se puede reducir o hay una falta total de estabilidad, generalmente se necesita corrección quirúrgica.

 

Dislocaciones

Una dislocación ósea ocurre cuando las superficies articulares de los huesos que forman una articulación móvil se desplazan de su conexión habitual.

Los ligamentos que normalmente mantienen la articulación en su lugar se someten a mucho estrés cuando se dislocan. Estos ligamentos, así como las cápsulas que forman alrededor de algunas articulaciones, cartílago articular, membrana sinovial y otros tejidos blandos, pueden lesionarse y puede haber hemorragia dentro o alrededor de la articulación. Una luxación completa o una subluxación puede ocurrir como resultado de una dislocación. Una subluxación reportada en las extremidades podría ser el resultado de una dislocación espontáneamente disminuida y estar relacionada con una lesión significativa de la cápsula y el ligamento. La articulación es la fuente de dolor, hinchazón y deformidad. Por lo general, también hay una pérdida de movilidad.

 

Tratamiento de la dislocación

De la misma manera que se inmoviliza una fractura, se inmoviliza una dislocación cerca de la articulación. Para aliviar el dolor y reducir la hinchazón, aplique compresas frías en la articulación, pero no baje la temperatura del paciente. Los ligamentos en el área se dañan comúnmente y requieren cirugía para sanar. En la mayoría de los casos, la inmovilización posterior a la reducción dura 5 semanas para la extremidad inferior y 3 semanas para la extremidad superior. El manejo inadecuado, particularmente en el caso de dislocaciones de tobillo y hombro, resulta en debilidad persistente, limitaciones de movimiento, inestabilidad y dislocación recurrente, con un mal pronóstico para recuperar el estado previo a la lesión. Antes de la reducción, casi todas las dislocaciones deben ser radiografiadas.

 

Conclusión

Las lesiones articulares y óseas son entidades comunes. Estos incluyen varias fracturas óseas, dislocaciones, subluxaciones, esguinces, distensiones y moretones. El manejo de ellos depende de los hallazgos durante el examen físico completo y los estudios de imágenes.