Ligamentos cruzados anterior/posterior 

Descripción general

El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los dos ligamentos cruzados de la rodilla humana (el otro es el ligamento cruzado posterior). Debido a que están cruzados, los dos ligamentos también se conocen como ligamentos "cruciformes". 

Debido a su posición anatómica en la articulación de la rodilla cuadrúpeda (análoga a la rodilla), también se le conoce como ligamento cruzado craneal . La palabra cruzado significa "cruz". El LCA cruza el ligamento cruzado posterior para formar una "X", de ahí el nombre. Está hecho de un material fuerte y fibroso que ayuda a controlar el movimiento excesivo. Esto se logra restringiendo la movilidad articular. 

El ligamento cruzado anterior es uno de los cuatro ligamentos principales de la rodilla y representa el 85 por ciento de la fuerza de restricción contra el desplazamiento tibial anterior entre 30 y 90 grados de flexión de la rodilla. El LCA es el más comúnmente lesionado de los cuatro ligamentos que se encuentran en la rodilla. 

El LCA se origina en lo profundo de la muesca femoral distal. Sus fibras proximales sobresalen de la pared medial del cóndilo femoral lateral. Los fascículos anteromedial y posterolateral del LCA reciben su nombre del lugar donde se insertan en la meseta tibial. La meseta tibial es una región crítica de soporte de peso en la extremidad superior de la tibia. El LCA se conecta a la tibia por delante de la eminencia intercondiloide, donde se fusiona con el cuerno anterior del menisco medial.  

  

Ligamentos cruzados anteriores 

La función del LCA es resistir la traslación tibial anterior y la rotación tibial interna, que es necesaria para la estabilidad rotacional. Esta función evita la subluxación tibial anterior de las articulaciones tibiofemorales lateral y medial, que es necesaria para que se produzca el fenómeno de cambio de pivote. El LCA contiene mecanorreceptores que detectan cambios en la dirección del movimiento, la posición de la articulación de la rodilla y cambios en la aceleración, la velocidad y la tensión. 

La presencia de una función neuromuscular alterada como resultado de la disminución de la información somatosensorial es un factor clave en la inestabilidad que sigue a las lesiones del LCA. Los atletas que participan en deportes que requieren cortes, saltos y desaceleración rápida deben tener una rodilla estable en extensión terminal, que es el mecanismo de tornillo en casa.  

  

Significación clínica

Un desgarro del LCA es una de las lesiones de rodilla más comunes, con más de 100 000 desgarros en los Estados Unidos cada año. La mayoría de los desgarros del LCA ocurren como resultado de un mecanismo sin contacto, como un cambio repentino de dirección que hace que la rodilla gire hacia adentro. A medida que la rodilla gira hacia adentro, el LCA se somete a una tensión adicional porque el fémur y la tibia, los dos huesos que se articulan para formar la articulación de la rodilla, se mueven en direcciones opuestas, lo que hace que el LCA se rompa. 

La mayoría de los atletas requieren cirugía de reconstrucción del LCA, que consiste en extirpar por completo el LCA desgarrado o roto y reemplazarlo con tejido de tendón o ligamento del paciente (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). El tratamiento conservador tiene malos resultados en la lesión del LCA porque el LCA no puede formar un coágulo fibroso porque recibe la mayoría de sus nutrientes del líquido sinovial, que elimina las células reparadoras y dificulta la formación de tejido fibroso. 

El ligamento rotuliano y el tendón de la corva son las dos fuentes más comunes de tejido. El ligamento rotuliano se usa con frecuencia porque se extraen tapones óseos de cada extremo del injerto, lo que ayuda a la integración del injerto en los túneles óseos durante la reconstrucción. El procedimiento es artroscópico, lo que significa que se inserta una pequeña cámara a través de una pequeña incisión quirúrgica. La cámara envía video a un monitor grande, lo que le permite al cirujano ver cualquier daño en los ligamentos. En el caso de un autoinjerto, el cirujano hace una incisión más grande para obtener el tejido requerido. 

Esto no es necesario en el caso de un aloinjerto, en el que se dona material, porque no se toma tejido directamente del propio cuerpo del paciente. El cirujano perfora un orificio para formar los túneles óseos tibial y femoral, que permitirán guiar el nuevo injerto de LCA del paciente. Después de pasar el injerto a través de los túneles óseos, se insertan dos tornillos en los túneles óseos tibial y femoral. El tiempo de recuperación suele ser de uno a dos años, pero puede ser más largo dependiendo de si el paciente eligió un autoinjerto o un aloinjerto. 

Aproximadamente una semana después de la lesión, el atleta generalmente se confunde con el hecho de que camina normalmente y no siente mucho dolor. Esto es riesgoso porque algunos atletas están retomando algunas de sus actividades, como trotar, lo que, si se hace de manera incorrecta o con un giro, podría dañar los huesos porque el injerto aún no se ha integrado completamente en los túneles óseos. Para evitar complicaciones y asegurar una recuperación adecuada, los atletas lesionados deben comprender el significado de cada paso de una lesión del LCA.  

  

Causas de la lesión del ligamento cruzado anterior

El ligamento cruzado anterior se puede lesionar de varias formas: 

• Cambiar de rumbo rápidamente
• detención abrupta
• Correr a un ritmo más lento
• Aterrizar incorrectamente de un salto
• Una entrada de fútbol, por ejemplo, es un ejemplo de contacto directo o colisión.

Varios estudios han encontrado que las atletas femeninas en ciertos deportes tienen una mayor incidencia de lesión del LCA que los atletas masculinos. Esto puede deberse a diferencias en el acondicionamiento físico, la fuerza muscular y el control neuromuscular. Otras causas posibles incluyen diferencias en la alineación de la pelvis y de las extremidades inferiores (piernas), aumento de la flojedad de los ligamentos y efectos del estrógeno en las propiedades de los ligamentos. 

  

Síntomas

Cuando se lesiona el ligamento cruzado anterior, es posible que escuche un sonido de "estallido" y sienta que su rodilla cede debajo de usted. Otros síntomas comunes incluyen: 

• Dolor e Inflamación: Su rodilla se hinchará dentro de las 24 horas. Si se ignoran la hinchazón y el dolor, es posible que desaparezcan por sí solos. Sin embargo, si intenta volver a practicar deportes, lo más probable es que su rodilla esté inestable y corra el riesgo de causar más daño al cartílago de amortiguación de la rodilla (menisco).
• Se pierde el rango completo de movimiento.
• Sensibilidad a lo largo de la línea de la articulación
• Molestias al caminar

  

Tratamiento no quirúrgico del LCA

Aunque la reconstrucción del LCA es el tratamiento más común para un desgarro del LCA, no es la única opción para las personas. Algunas personas pueden encontrar que completar un programa de rehabilitación no quirúrgica es más beneficioso. Las personas que seguirán participando en actividades físicas que implican cortar y girar, así como aquellas que ya no participarán en esas actividades, son candidatas para la vía no quirúrgica. 

Al comparar los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos para los desgarros del LCA, hubo pocas diferencias entre los dos grupos, sin diferencias significativas en la función de la rodilla o la fuerza muscular informada por los pacientes. 

Los objetivos principales de la rehabilitación del desgarro del LCA (rehabilitación) son recuperar la estabilidad funcional adecuada, maximizar la fuerza muscular total y reducir el riesgo de volver a lesionarse. El tratamiento no quirúrgico generalmente consta de tres fases: la fase aguda, la fase de entrenamiento neuromuscular y la fase de regreso al deporte. Durante la fase aguda, la rehabilitación se enfoca en los síntomas agudos que ocurren inmediatamente después de la lesión y causan el deterioro. 

El uso de ejercicios terapéuticos y modalidades terapéuticas apropiadas es fundamental durante esta fase para ayudar en la reparación de las deficiencias de la lesión. La fase de entrenamiento neuromuscular se enfoca en que el paciente recupere toda su fuerza tanto en las extremidades inferiores como en los músculos centrales. Cuando el paciente recupera el rango completo de movimiento, sin derrame y con la fuerza adecuada en las extremidades inferiores, comienza esta fase. 

El paciente completa intervenciones avanzadas de equilibrio, propiocepción, acondicionamiento cardiovascular y neuromusculares durante esta fase. El paciente se enfoca en actividades específicas del deporte y en la agilidad durante la fase final de regreso al deporte. Durante la fase, se recomienda un aparato ortopédico de rendimiento funcional para ayudar a la estabilidad durante las actividades de giro y corte. 

 

Tratamiento Operativo del LCA

La cirugía del ligamento cruzado anterior es un procedimiento complejo que requiere experiencia en medicina ortopédica y deportiva. Al analizar la cirugía, se deben considerar muchos factores, incluido el nivel de competencia del atleta, la edad, la lesión anterior en la rodilla, otras lesiones sufridas, la alineación de la pierna y la selección del injerto. 

El injerto de hueso-tendón rotuliano-hueso, los tendones semitendinoso y grácil (tendón del tendón de la corva cuadruplicado), el tendón del cuádriceps y un aloinjerto son los tipos de injerto más comunes. A pesar de la extensa investigación sobre qué injertos son los mejores, el cirujano generalmente selecciona el tipo de injerto con el que se siente más cómodo. La reconstrucción debería durar si se rehabilita adecuadamente. De hecho, el 92,9 % de los pacientes están satisfechos con la elección del injerto. 

La prehabilitación es ahora una parte esencial del procedimiento de reconstrucción del LCA. Esto significa que el paciente debe hacer ejercicio antes de la cirugía para mantener factores como el rango de movimiento y la fuerza. Prehab mejoró la función según una prueba de salto de una sola pierna y una evaluación autoinformada; estos efectos se mantuvieron 12 semanas después de la operación. 

Para recuperarse de la reconstrucción, la rehabilitación posquirúrgica es fundamental. Por lo general, toma de 6 a 12 meses para que un paciente regrese a su vida anterior a la lesión. El proceso de rehabilitación se divide en cuatro etapas: protección del injerto, mejora del rango de movimiento, reducción de la inflamación y recuperación del control muscular. 

Dependiendo de las necesidades de los pacientes, cada fase incluye un conjunto diferente de ejercicios. Por ejemplo, mientras el ligamento cicatriza, la articulación del paciente no debe usarse para soportar todo el peso; sin embargo, el paciente debe fortalecer los cuádriceps y los isquiotibiales realizando series de cuádriceps y ejercicios de cambio de peso. La fase dos requeriría carga total de peso y la corrección de los patrones de marcha, por lo que serían apropiados los ejercicios de fortalecimiento y equilibrio del núcleo. 

En la fase tres, el paciente comienza a correr y puede hacer ejercicios acuáticos para ayudar a reducir el estrés articular y la resistencia cardiorrespiratoria. La fase cuatro incluye movimientos multiplanares, lo que mejora un programa de carrera, así como el comienzo de ejercicios pliométricos y de agilidad. Finalmente, dependiendo del paciente, la fase cinco se enfoca en movimientos específicos del deporte o de la vida. 

Según un estudio, a los niños menores de 14 años que se sometieron a una reconstrucción del LCA al principio les fue mejor que a los que se sometieron a una cirugía tardía. Sin embargo, en adultos de 18 a 35 años, a los pacientes que se sometieron a una cirugía temprana seguida de rehabilitación no les fue mejor que a los que se sometieron a una terapia de rehabilitación seguida de una cirugía posterior. 

Esto implicaría que muchos pacientes que no tienen inestabilidad, pandeo o ceden después de un curso de rehabilitación pueden ser tratados sin cirugía, pero el estudio se limitó a los resultados después de dos años y no incluyó a atletas serios. Los pacientes que participan en deportes que requieren cortes, pivotes, torsiones o aceleraciones o desaceleraciones rápidas pueden no ser capaces de hacerlo sin una reconstrucción del LCA. 

 

Ligamentos cruzados posteriores

El ligamento cruzado posterior (LCP) es uno de los cuatro ligamentos principales de la rodilla que trabaja para mantener estable la tibia sobre el fémur. Comienza en la cara anterolateral del cóndilo femoral medial cerca de la escotadura intercondilar y termina en la cara posterior de la meseta tibial. 

El ligamento cruzado posterior evita que la tibia se mueva hacia atrás sobre el fémur. El LCP, en menor medida, resiste las fuerzas de varo, valgo y rotación externa. Es aproximadamente de 1,3 a 2 veces más grueso y aproximadamente el doble de fuerte que el ligamento cruzado anterior (LCA) y, como resultado, se lesiona con menos frecuencia. 

El ligamento cruzado posterior (PCL) funciona de manera similar al ligamento cruzado anterior (LCA) (LCA). Conecta el área intercondílea posterior de la tibia con el cóndilo medial del fémur. Esta configuración permite que el PCL resista las fuerzas que empujan la tibia hacia atrás en relación con el fémur. 

Debido a que están ubicados en lo profundo de la articulación de la rodilla, el LCP y el LCA son ligamentos intracapsulares. Ambos están envueltos en la membrana sinovial, que los separa de la cavidad sinovial llena de líquido. El PCL recibe su nombre de su unión a la porción posterior de la tibia.  

  

Estructura

El PCL se encuentra dentro de la articulación de la rodilla, donde ayuda a estabilizar los huesos articulados, en particular el fémur y la tibia, durante el movimiento. Se extiende desde el borde lateral del cóndilo femoral medial y el techo de la escotadura intercondílea hasta la parte posterior de la tibia, justo debajo de su superficie articular, en un ángulo posterior y lateral.  

  

Función

Aunque cada LCP es una unidad unificada, se divide en secciones anterolateral y posteromedial según su sitio de unión y función. El LCP rota durante el movimiento de la articulación de la rodilla, de modo que la sección anterolateral se estira en la flexión de la rodilla pero no en la extensión de la rodilla, y el fascículo posteromedial se estira en la extensión pero no en la flexión. 

La función del PCL es evitar que el fémur se deslice del borde anterior de la tibia y evitar que la tibia se desplace hacia atrás del fémur. El ligamento cruzado posterior se encuentra en la rodilla. Los ligamentos son bandas fuertes de tejido conectivo que conectan los huesos. El PCL, como el ligamento cruzado anterior, conecta el fémur con la tibia.  

 

Significación clínica

Los golpes directos en la rodilla flexionada, como cuando la rodilla golpea el tablero en un accidente automovilístico o cae con fuerza sobre la rodilla, son causas comunes de lesiones, las cuales desplazan la tibia hacia atrás del fémur. 

La prueba de hundimiento posterior, que, a diferencia de la prueba del cajón, no utiliza fuerza activa, es otra prueba para detectar lesiones del ligamento cruzado posterior. Más bien, la persona se acuesta en decúbito supino con una pierna sostenida por la otra, con la cadera flexionada a 90 grados y la rodilla flexionada a 90 grados. 

Una de las pruebas utilizadas por médicos y fisioterapeutas para detectar lesiones del LCP es la prueba del cajón posterior. Los pacientes que se sospecha que tienen una lesión del LCP siempre deben ser evaluados para detectar otras lesiones de rodilla que ocurren con frecuencia junto con una lesión del LCP. Lesiones de cartílago/menisco, hematomas óseos, desgarros de LCA, fracturas, lesiones posterolaterales y lesiones de ligamentos colaterales son ejemplos de estos. 

Hay cuatro grados diferentes de clasificación en los que los médicos clasifican una lesión del LCP: 

• Grado I, el LCP tiene un ligero desgarro.
• Grado II, el ligamento PCL está mínimamente desgarrado y se afloja.
• Grado III, el LCP se desgarra por completo y la rodilla ahora se puede clasificar como inestable.
• Grado IV, el ligamento está dañado junto con otro ligamento alojado en la rodilla (es decir, LCA).

  

Lesión del ligamento cruzado posterior 

El cóndilo femoral lateral se eliminó en esta vista medial de la rodilla flexionada para revelar la estructura del LCP. La flexión excesiva en forma de hiperflexión provoca una tensión de tensión en el haz anterolateral del LCA, lo que conduce a una lesión del LCA, porque el haz anterolateral se estira y el haz posteromedial se relaja durante la flexión. 

La función del LCP en esta posición es evitar el movimiento de la tibia posterior, así como la inclinación o el desplazamiento de la rótula. Sin embargo, la laxitud de las dos secciones hace que el LCP sea vulnerable a lesiones durante la hiperflexión, la hiperextensión y en un mecanismo conocido como lesión del tablero. 

Cuando este comportamiento viscoelástico se combina con hiperflexión e hiperextensión repentinas, el LCP se deforma o se rompe. El tercer y más común mecanismo, el mecanismo de lesión del salpicadero, consiste en que la rodilla se golpea en la espalda durante la flexión de la rodilla hacia el espacio por encima de la tibia. Estos mecanismos ocurren como resultado de una rotación tibial externa excesiva y caídas que causan una combinación de extensión y aducción tibial, conocida como estrés de extensión en varo, o como resultado de la flexión de la rodilla. 

  

Etiología

Una fuerza anterior extrema aplicada a la tibia proximal de la rodilla flexionada provoca lesiones del LCP. Las lesiones en el tablero, que ocurren cuando la rodilla es forzada contra el tablero durante una colisión de un vehículo motorizado, son una causa común. El LCP también puede lesionarse como resultado de una caída hacia adelante sobre una rodilla flexionada. El fútbol americano, el esquí, el fútbol y el béisbol son los deportes más comunes en los que se producen lesiones del LCP. Una lesión por hiperextensión rotacional en la articulación de la rodilla es una causa menos común de daño. 

 

Evaluación

Se deben usar radiografías simples para la imagen inicial. Incluya vistas anteroposteriores ipsilaterales de pie, con soporte de peso en flexión de 45 grados y de la rótula mercante junto con las vistas contralaterales para buscar fracturas asociadas, artritis, derrame articular, y la vista de flexión de 45 grados puede mostrar un hundimiento positivo en comparación con la rodilla contralateral. 

La resonancia magnética es el estándar de oro para evaluar una lesión del LCP. Se ha informado que su precisión oscila entre el 96 y el 100 por ciento. También puede detectar lesiones concomitantes como desgarros de menisco, ligamentos, cápsula articular posterolateral, poplíteo, ligamento colateral medial y ligamento oblicuo posterior. 

El aumento de la señal dentro de la sustancia del LCP o la interrupción en la continuidad de las fibras del ligamento en imágenes de resonancia magnética nuclear ponderadas en T1 y T2 sugieren una lesión aguda. La traslación tibial posterior puede verse en lesiones crónicas del LCP. En la resonancia magnética, la traslación posterior de 8 mm tiene el potencial de curar con la restauración de la continuidad del ligamento. 

 

Tratamiento

El PCL tiene el potencial de curarse por sí solo. Incluso si el LCP no cicatriza normalmente, rara vez se requiere cirugía. La fisioterapia generalmente se usa para fortalecer los músculos alrededor de la rodilla; estos músculos suelen proporcionar una estabilidad adecuada incluso en ausencia de un LCP funcional. Solo si hay síntomas persistentes o si hay otras lesiones en la rodilla, se requerirá la reconstrucción del ligamento. 

La reconstrucción de ligamentos se usa para reemplazar un LCP desgarrado con un nuevo ligamento, que generalmente es un injerto tomado del tendón de la corva o del tendón de Aquiles de un cadáver huésped. Un artroscopio permite un examen completo de toda la articulación de la rodilla, incluida la rótula, las superficies del cartílago, los meniscos, los ligamentos (LCA y PCL) y el revestimiento de la articulación. Luego, el nuevo ligamento se atornilla al hueso del muslo y la parte inferior de la pierna para mantenerlo en su lugar. Debido a su colocación y dificultad técnica, la cirugía para reparar el ligamento cruzado posterior es polémica. 

Cuando el LCP se lesiona, puede curarse por sí solo sin cirugía si se trata de una lesión de Grado I o Grado II. Las lesiones del LCP clasificadas en estas categorías pueden acortar sus tiempos de recuperación al participar en ciertos ejercicios de rehabilitación. 

La cirugía quirúrgica generalmente se requiere o recomienda para los Grados III y IV. Los injertos se utilizan para tratar lesiones del LCP que requieren intervención quirúrgica. Existen varios métodos para los injertos, como la incrustación tibial o el método del túnel. 

 

Conclusión  

Los ligamentos cruzados anterior y posterior son importantes estabilizadores de la articulación de la rodilla. Aunque tienen una apariencia similar, tienen propiedades ligeramente diferentes y complementan la función de cada uno. 

El LCA está ubicado frente a otro ligamento conocido como ligamento cruzado posterior (PCL). Los ligamentos cruzados obtienen su nombre del hecho de que forman una cruz dentro de la rodilla a medida que van desde el muslo hasta la espinilla. Su LCA, junto con los otros ligamentos de la rodilla, mantiene la rodilla estable y evita que los huesos del muslo y la espinilla se salgan de lugar. 

El ligamento cruzado posterior (PCL) se encuentra justo detrás del ligamento cruzado anterior (LCA) dentro de la rodilla (LCA). Es uno de varios ligamentos que unen el fémur (hueso del muslo) a la tibia (espinilla) (espinilla). El ligamento cruzado posterior evita que la tibia se desplace hacia atrás en relación con el fémur. 

Se requiere una fuerza poderosa para lesionar el ligamento cruzado posterior. Una rodilla doblada que golpea un tablero en un accidente automovilístico o un jugador de fútbol que cae sobre una rodilla doblada son dos causas comunes de lesiones. Además, se pueden producir daños en el LCP como resultado de una lesión grave por torsión o una lesión por contacto durante la práctica de deportes.