Linfangioma

Las malformaciones vasculares son anomalías congénitas del desarrollo de los vasos sanguíneos que son evidentes al nacer y se dividen en lesiones de bajo flujo (anomalías capilares, venosas y linfáticas) y lesiones de flujo rápido (anomalías congénitas arteriales y arteriovenosas) según el patrón de flujo. Los linfangiomas, también conocidos como malformaciones linfáticas, son hamartomas benignos que se originan anormalmente en los sacos linfáticos primitivos. Representan el 25 por ciento de las masas vasculares benignas en los niños y el 4 por ciento de las masas vasculares. Los linfangiomas se presentan como masas lisas, homogéneas, no antarias, plegables y solitarias que pueden ser transiluminadas en cualquier parte del cuerpo, con el 75 por ciento de las veces apareciendo en la región de la cabeza y el cuello, el 15 por ciento en la axila y el resto en las regiones torácica y abdominal. Los linfangiomas son evidentes al nacer en el 50-60% de los pacientes, y se hacen visibles en el 80-91% de los casos durante la adolescencia y la edad adulta. Los linfangiomas están formados por vasos linfáticos dilatados llenos de material proteínico que normalmente no está relacionado con el sistema linfático. La gran mayoría de los linfangiomas son congénitos, aunque también pueden desarrollarse como resultado de un traumatismo, un proceso inflamatorio o un bloqueo linfático en raras ocasiones.

 

Epidemiología

Las malformaciones vasculares son defectos vasculares que ocurren durante el desarrollo. En los Estados Unidos, los linfangiomas son poco comunes. Representan el 4,2% de todos los tumores vasculares en niños y el 26% de todas las masas vasculares pediátricas benignas. No hay preferencia basada en la raza o el género. Los linfangiomas suelen aparecer al nacer o dentro de los primeros años de vida, pero el linfangioma cutáneo circunscrito  es más común en adultos.

 

Antecedentes de linfangioma

Redenbacher describió el linfangioma por primera vez en la década de 1820, y Wernher informó la primera incidencia de higroma quístico en la década de 1840, utilizando este nombre tomado del griego - "hygro" denota líquido, y "oma" indica tumor - por primera vez. Landing y Farber fueron los pioneros en categorizar las anomalías linfáticas  en la década de 1950, mientras que Bill y Summer establecieron que el higroma quístico y el linfangioma son variantes del mismo trastorno en la década de 1960, y propusieron que la categorización se basara en la localización.

 

Causas del linfangioma

Aunque la causa de los linfangiomas congénitos es incierta, son causados por una obstrucción de los vasos linfáticos durante el desarrollo fetal. La trisomía 13, 18 y 21, así como el síndrome de Noonan, el síndrome de Turner y el síndrome de Down, están relacionados con linfangiomas quísticos. El linfangioma circumscriptum adquirido es un tipo de linfangioma que se desarrolla en presencia de linfedema prolongado y causa la interrupción de las vías linfáticas que funcionan normalmente.

 

Desarrollo embriología del sistema linfático

El sistema linfático es una colección de vasos que es responsable de devolver el exceso de líquido del cuerpo al sistema venoso. El sistema linfático comienza a formarse al final de la quinta semana de embarazo, dos semanas después del reconocimiento de los primordios del sistema cardiovascular, y una semana después de los primeros latidos cardíacos coordinados comienzan a iniciar el flujo sanguíneo unidireccional.

La hipótesis centrífuga, propuesta por Lewis y totalmente respaldada por Huntington y McClure, y validada por Kamp-Maier, afirma que el sistema linfático se desarrolla al mismo tiempo que aquellos que luego se combinan para formar la red del sistema venoso; y la hipótesis centrípeta, propuesta por Huntington y McClure y validada por Kamp-Maier, establece que los vasos linfáticos yugulares y posteriores se desarrollan en el tejido mesenquimal del endotelio [check main article: endothelium]  venoso Ocho sacos linfáticos se forman en la octava semana de embarazo: dos sacos yugulares, dos sacos ilíacos y dos sacos retroperitoneales, uno en la base del mesenterio y otro detrás de él, la cisterna Chyli. Los conductos torácicos bilaterales conectan la cisterna Chyli a los sacos yugulares durante la novena semana. Para construir el conducto torácico final, se realiza una gran anastomosis entre los dos conductos torácicos.

 

Fisiopatología

Los linfangiomas son causados por trastornos congénitos o adquiridos del sistema linfático. El tipo congénito es causado por la unión incorrecta de los vasos linfáticos al conducto principal de drenaje linfático antes de la edad de cinco años. Cualquier interrupción del drenaje linfático que funciona normalmente, como cirugía, trauma, cáncer o radioterapia, puede provocar linfangiomas adquiridos.

 

Histopatología

El examen histopatológico revela una colección de grandes reservorios linfáticos en el plano subcutáneo que se conecta a través de vasos linfáticos dérmicos dilatados revestidos con células endoteliales. La epidermis suprayacente es típicamente acantótica o hiperqueratósica, con elongación desigual de las crestas epidérmicas. No suele haber características vasculares aberrantes, atipia del núcleo, actividad mitótica o alteraciones coilocíticas. Puede haber una infiltración inflamatoria leve a moderada. Las áreas vasculares grandes e irregulares están revestidas con una sola capa de células endoteliales aplanadas dentro del parénquima fibroblástico o colagenoso que puede contener linfocitos en linfangiomas quísticos o cavernosos. La invasión muscular es posible.

 

Síntomas del linfangioma

Pápulas vesiculares múltiples, agrupadas o dispersas, transparentes o hemorrágicas que se asemejan a los huevos de ranas presentes médicamente como linfangioma circunscripto. Se pueden detectar manchas púrpuras distribuidas entre las pápulas similares a vesículas porque las lesiones incluyen una mezcla de componentes sanguíneos y linfáticos. La piel del área vaginal puede ser verrugosa, y las lesiones pueden ser malinterpretadas o confundidas por verrugas. El tipo adquirido se observa con mayor frecuencia en las áreas axilar, inguinal y vaginal, con linfedema frecuentemente presente. Prurito, malestar, ardor, secreción linfática, infección y problemas cosméticos son todos síntomas posibles.

El linfangioma cavernoso aparece como una protuberancia subcutánea indolora, mal definida, sin alteraciones en la piel suprayacente que puede tener muchos centímetros de tamaño durante la infancia. Una extremidad completa puede verse afectada en raras circunstancias. En el sondeo profundo del área, los pacientes pueden sentir molestias.  En entornos clínicos, con frecuencia se diagnostican erróneamente como quistes o lipomas.

Los higromas quísticos son anomalías linfáticas que son médicamente más limitadas que los linfangiomas cavernosos y aparecen con mayor frecuencia en el cuello, la axila o la ingle. Son suaves, con varios tamaños y formas en la inspección física, y normalmente se expandirán si no se eliminan quirúrgicamente. Puede haber un vínculo entre las lesiones posteriores del cuello y el síndrome de Turner, hidropesía fetal u otros trastornos congénitos. Los ultrasonidos transabdominales o transvaginales se pueden utilizar para visualizar estas lesiones en el útero. El grado de afectación estructural de los linfangiomas quísticos o cavernosos se puede determinar mediante resonancia magnética (RM).

 

Clasificación del linfangioma

Los linfangiomas se clasifican en tres tipos por Landing y Faber: linfangioma simple, linfangioma cavernoso e higroma quístico.

Las frases linfangioma cavernoso e higroma quístico se usan con frecuencia indistintamente. Hay cuatro categorías, según una clasificación más moderna:

• Linfangioma circumscriptum, también conocido como linfangiomas microquísticos: se constituyen en pequeños vasos linfáticos, de tamaño capilar, colocados en la epidermis; 
• Linfangiomas cavernosos: consistían principalmente en vasos linfáticos agrandados que invadían los tejidos circundantes; 
• Higroma quístico: también se conocen como linfangiomas macroquísticos
• Hemangiolinfangioma, también conocido como malformaciones vasculo-linfáticas: son anomalías linfáticas que tienen elementos vasculares.

Sin embargo, debido a que los cuatro tipos tienen síntomas comparables, pueden coexistir y surgir distintas variedades como resultado del mismo proceso de enfermedad.

La mayoría de los linfangiomas se encuentran en la región del cuello (75%) y la región de la axila (15%), y los otros linfangiomas se descubren en el mediastino, el mesenterio, el retroperitoneo, el colon, la ingle, el hueso, la piel, el escroto y el bazo.

 

Aspecto clínico

1. El linfangioma circumscriptum, también conocido como linfangiomas capilares o microquísticos, aparece como un haz de burbujas pequeñas y transparentes en la superficie de la piel que varían en color de rosa a rojo intenso. Las vesículas son normalmente visibles al nacer o poco después del parto, y crecen constantemente en tamaño con el tiempo, generalmente sin causar ningún síntoma. Después de que las lesiones se rompen, puede ocurrir hemorragia y fuga de líquido vesicular claro. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con linfangiectasia, hemangioma, angioqueratoma, cáncer metastásico de la piel, verrugas, molusco contagioso, verrugas y otros cánceres de piel.
2. El linfangioma cavernoso aparece como una masa grande y profunda sin oscurecimiento de la piel subyacente durante el parto o durante la infancia. Viene en una variedad de tamaños. Este linfangioma crece rápidamente y, al igual que otros hemangiomas, puede extenderse a toda una extremidad. La mayoría de las veces, es en el cuello, la lengua o los labios.
3. El higroma quístico es idéntico al linfangioma cavernoso en que se caracteriza por una hinchazón quística profunda que es algo plegable y recubierta por la piel. Se observa con mayor frecuencia en el cuello, la axila y el área de la ingle. El tumor se vaciará si se evacua. Si no se elimina quirúrgicamente, el quiste se llena rápidamente de líquido y crece en tamaño. Si el linfangioma no es complicado, la salud general del paciente es buena. Si las lesiones se infectan, el paciente puede tener fiebre y el linfangioma puede calentarse, doler y eritematoso o brillar en la piel subyacente. Los linfangiomas suelen ser unilaterales, aunque pueden extenderse al otro lado del cuerpo con el tiempo.

 

Diagnóstico de linfangioma

Por lo general, se puede diseñar un diagnóstico clínico dependiendo de la historia clínica y el examen físico del paciente. La dermatoscopia y la biopsia se pueden usar para apoyar el diagnóstico si es necesario, y se pueden requerir imágenes para determinar la profundidad y el alcance de una enfermedad.

La diferenciación del linfangioma superficial de otras lesiones cutáneas se puede hacer con una evaluación dermatoscópica. Hay dos patrones dermatoscópicos únicos: lagunas amarillas bordeadas por septos claros sin inclusión de sangre y lagunas amarillas a rosadas intercaladas con lagunas de color rojo oscuro o azul con inclusión de sangre. Una característica "similar a un hipopión", que comprende un cambio de color de oscuro a claro en algunas lagunas , es un hallazgo dermatoscópico descrito más recientemente. Esto se debe al sedimento sanguíneo, que aísla los componentes celulares en la base del suero en la parte superior de las lagunas.

 

Estudios de imagen

Las imágenes de ultrasonido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (RM) muestran masas de tejidos tumorales quísticos de diversos tamaños de la misma manera. En la ecografía, se pueden identificar quistes anecoicos con límites uniformes y muchos septos interiores. Solo periféricamente, un análisis Doppler en color mostró un flujo vascular mínimo. En la tomografía computarizada, se pueden ver masas quísticas con densidad interna homogénea sin realce de contraste, mientras que los linfangiomas en la resonancia magnética se ven como masas hiperintensas en imágenes ponderadas en T2, con límites regulares, paredes delgadas y septos internos, y una mayor intensidad de señal en imágenes ponderadas en T1: paredes delgadas y septos, pero sin mejora del contraste interno. Las tres modalidades permiten la identificación y caracterización de la lesión, pero la ecografía es el enfoque de primera línea para el diagnóstico y la caracterización debido a su falta de invasividad, precio mínimo y falta de radiactividad.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética proporcionan una imagen no panorámica, así como más información sobre la expansión local de los linfangiomas. La resonancia magnética proporciona un examen más detallado de la morfología y estructura de las lesiones, los septos internos y el grosor de la pared, así como la exclusión de otros componentes quísticos como el moco, el tejido adiposo o los empastes sólidos. En el linfangioma de la piel, las modalidades de imagen son críticas para el diagnóstico, el diagnóstico diferencial (por ejemplo, excluyendo la neoplasia maligna) y la localización anatómica precisa antes de la cirugía (relaciones con los vasos principales y los tejidos vecinos). La radiografía simple, especialmente en el caso de linfangiomas torácicos y abdominales, puede ser útil en ausencia de tomografía computarizada y resonancia magnética.

 

Otras investigaciones

En los pacientes que serán tratados con fármacos esclerosantes, la aspiración con aguja y la evaluación citológica del líquido aspirado son críticas. La cirugía también puede ser necesaria en los casos en que existe el peligro de formación de abscesos debido a sangrado o infección. Si se desarrolla una compresión severa de las vías respiratorias, se puede utilizar el mismo enfoque para retrasar la resección quirúrgica. Se aconseja realizar cultivos microbiológicos y el examen de las células en el líquido aspirado.

 

Tratamiento del linfangioma

Si no es complicado, los linfangiomas son una enfermedad inofensiva que no requiere tratamiento a menos que sea por razones estéticas. Sin embargo, si la situación es grave o hay un alto peligro de complicaciones, se requiere terapia. La aspiración, la resección quirúrgica, la ablación con láser, la ablación por radiofrecuencia, la administración percutánea de sustancias químicas esclerosantes o las combinaciones que incluyen radioquimioterapia se pueden usar para tratar los linfangiomas, aunque la escisión quirúrgica de la lesión quística sigue siendo el tratamiento estándar de oro. La aspiración y el drenaje no son opciones de tratamiento porque el líquido se acumula rápidamente después de la aspiración, aunque se pueden usar temporalmente en compresiones graves de las vías respiratorias antes de la operación. Esta estrategia de tratamiento tiene como objetivo la extirpación quirúrgica completa, pero debe tenerse en cuenta que la cirugía elimina no solo la masa quística sino también algunos de los tejidos circundantes normales. Si se elimina el linfangioma, la recurrencia es posible pero poco probable. El mejor momento para someterse a la cirugía varía según el tamaño del tumor y cualquier problema potencial, con linfangiomas muy grandes que requieren incluso una operación intrauterina. Las tasas de recurrencia difieren entre el 10% y el 52% si el quiste no se extirpa por completo, lo que comúnmente es atribuible a la escisión desafiante de las paredes del quiste. En casos difíciles, se requiere un enfoque multidisciplinario. Las lesiones de las estructuras vecinas, infecciones, recurrencia, seroma, obstrucciones pulmonares, neumonía, parálisis, cicatrices dolorosas y debilitantes, y otros problemas postquirúrgicos pueden ocurrir en el 13 al 34 por ciento de los pacientes. Las inyecciones de agentes esclerosantes se han vuelto más comunes en los últimos años, con diferentes resultados. El linfangioma se infecta, se encoge o desaparece por completo una vez que se inyecta el agente esclerosante: el epitelio de las cavidades quísticas se daña, la producción de líquido se reduce y los quistes colapsan. El linfangioma se trató con una variedad de agentes esclerosantes, incluyendo 1 o 3 por ciento de tetradecil sulfato de sodio, doxiciclina, bleomicina, ácido acético al 40-50 por ciento, etanol absoluto, solución salina hipertónica y OK 432 (picibanil). El hemangiolinfangioma se trató con propranolol. El problema fundamental con las sustancias químicas esclerosantes es su propensión a propagarse más allá del tumor inyectado. Dolor, hinchazón, inflamación, necrosis cutánea, lesiones neurológicas, latidos cardíacos irregulares, erosiones cutáneas, infecciones, calvicie, decoloración de la piel, fibrosis pulmonar, decoloración dental y otros problemas pueden ocurrir después de administrar agentes esclerosantes. En los hemangiomas, la radioterapia y la cauterización química son ineficaces. La terapia con láser de tinte se puede usar para tratar el linfangioma circunscripto.

 

Diagnóstico prenatal y asesoramiento genético

El diagnóstico prenatal ha avanzado significativamente en los últimos años, siendo la ecografía prenatal o resonancia magnética la que ahora puede detectar hasta el 75% de los linfangiomas. Una ecografía de cribado suele ser suficiente para un diagnóstico positivo y diferencial, pero la resonancia magnética puede aportar detalles extra, distinguir entre diferentes tipos de malformaciones linfáticas, y es especialmente útil en casos de extensión complicada porque permite evaluar las estructuras vecinas. Los enfoques imagenológicos pueden ayudar a distinguir entre linfangiomas y translucencia nucal. Los linfangiomas que se encuentran en el cuello pueden necesitar distinguirse del teratoma quístico, los quistes branquiales y tímicos y el fibrosarcoma congénito, mientras que los que se encuentran en el abdomen pueden necesitar distinguirse de los quistes ováricos, las masas quísticas renales, el hamartoma hepático mesenquimal, los quistes uracales y el fibrosarcoma congénito.  Debido a que el linfangioma quístico está estrechamente asociado con la genética. las anomalías (síndrome de Noonan, 13, 18 y 21 trisomías) y el higroma quístico están relacionados con aneuploidías (síndrome de Turner y síndrome de Down), la detección prenatal de un linfangioma debe inducir la amniocentesis y la investigación genética. Debido al mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, las pruebas cromosómicas y la orientación genética están indicadas al menos para el higroma quístico. Debido a que las pruebas prenatales son inexactas , se requiere una evaluación detallada en los casos que requieren tratamiento intrauterino debido a una compresión intrauterina grave. Las técnicas imagenológicas también podrían ayudar a determinar el mejor modo de parto.

 

Pronóstico del linfangioma

El linfangioma circunscrito y el linfangioma cavernoso tienen pronósticos relativamente buenos. La hemorragia menor, la celulitis recurrente y las fugas de líquido linfático son síntomas de esta enfermedad. Ha habido dos ejemplos de linfangiosarcoma originado por linfangioma circunscrito ; sin embargo, ambos pacientes tenían un tumor preexistente que había sido sometido a radioterapia extensa.

Los quistes grandes en el higroma quístico pueden inducir disfagia, dificultades respiratorias e infección si afectan el cuello. Los pacientes con higroma quístico deben someterse a pruebas citogenéticas para ver si tienen anomalías cromosómicas, y los padres deben buscar asesoramiento genético porque el problema podría reaparecer en embarazos posteriores.

El daño a los tejidos en el cuello, la infección y la reaparición del higroma quístico son todos los riesgos asociados con el tratamiento quirúrgico del higroma quístico.

 

Conclusión

A medida que crece nuestra comprensión del linfangioma, se ha puesto un mayor enfoque en la terapia personalizada, en la que se diseñan distintos regímenes de tratamiento basados en la ubicación, el alcance y la categorización de las lesiones. Para los linfangiomas quísticos grandes, la cirugía y la mayoría de los tratamientos de escleroterapia son apropiados, pero no para el linfangioma microquístico. Si bien los nuevos medicamentos discutidos anteriormente son más apropiados para el tratamiento del linfangioma macroquístico, se necesita más investigación porque la respuesta del linfangioma macroquístico a los tratamientos puede diferir. Solo un subconjunto de pacientes con linfangioma puede beneficiarse de los medicamentos, lo que implica que es probable que la base patológica molecular de cada tipo de linfangioma sea diferente, lo que requiere varios objetivos terapéuticos. Sin embargo, la fisiopatología molecular precisa del linfangioma sigue siendo desconocida en este momento. Las siguientes direcciones de investigación deben investigarse para mejorar el diagnóstico y la terapia del linfangioma . Inicialmente, se necesita una mayor comprensión de las características patológicas de cada tipo de linfangioma , lo que no solo ayudará a mejorar la precisión diagnóstica de los diferentes tipos de linfangioma , sino que también allanará el camino para un análisis más detallado de su fisiopatología y propiedades bioquímicas moleculares, una categorización molecular más precisa y un tratamiento exitoso del linfangioma. En segundo lugar, se requiere una investigación continua sobre los fármacos que se han utilizado en el tratamiento del linfangioma , así como los de los estudios clínicos, así como el estudio de los mecanismos farmacológicos de estos fármacos con el fin de optimizar su eficacia y minimizar los diferentes efectos secundarios, así como determinar el régimen terapéutico particular para cada categorización para aquellos linfangiomas que son resistentes al tratamiento farmacológico, se deben considerar tratamientos integrales como la cirugía, la escleroterapia y la terapia farmacológica para reducir las complicaciones de la enfermedad y mejorar los resultados de los pacientes.