Lipofilling

Hace más de un par de siglos, se registró el uso de tejido graso autólogo para rellenar deformidades y remodelar las características anatomicas del cuerpo. Czerny, quien complementó el seno con un lipoma tomado de la espalda del paciente, es ampliamente acreditado como el primero en describir el empleo de tejido graso autologo como relleno. A principios del siglo XX, el injerto de tejido adiposo era una operación bien documentada. Sin embargo, a medida que se plantearon preguntas sobre la eventual pérdida de volumen en estos injertos, se perdió el interés.

El lipofilling fue publicado por primera vez por Bircoll, quien presentó un procedimiento que combinaba la liposucción con el injerto autólogo de senos de la grasa colectada. La presencia de tejido donante blando y flexible, esencialmente interminable fue reconocida como un beneficio importante de este nuevo abordaje.

Sin embargo, hubo preocupaciones tempranas de que el tratamiento pudiera resultar en cicatrices en las mamas, lo que haría que el cribado del cáncer de mamas fuera un desafío. La Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos y Reconstructivos respondió emitiendo una declaración criticando el uso excesivo del procedimiento.

Sin embargo, casi al mismo tiempo, surgió una cantidad importante de evidencia científica que indica que otras técnicas de cirugía de mamas, como las mamoplastias de reducción, pueden causar cicatrices en las mamas que se pueden ver durante el cribado de mamas. Después del lipofilling, la cicatrización puede ser significativamente más severa de lo que se podría imaginar. Además, investigaciones posteriores han revelado que estos artefactos tienen poco efecto en la detección.

Asimismo, a lo largo de los años, han surgido varios informes de casos y estudios de casos que no han proporcionado pruebas concluyentes para fundamentar estas y otras aseveraciones. Desde su descripción original, el proceso ha sufrido importantes modificaciones, lo que ha resultado en una mayor seguridad en su aplicación, incluso para la reconstrucción y remodelación mamaria. La Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos y Reconstructivos, ahora llamada Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos, cambió su consejo anterior en contra del tratamiento.

 

¿Qué es lipofilling?

El lipofilling, también conocido como injerto de grasa, inyecciones de grasa o transferencia de grasa, es un tratamiento que utiliza la propia grasa de una persona para rellenar pliegues y defectos. Este es ahora un enfoque bien establecido que se refinó en una técnica repetible a principios de la década de 1990.

Los pómulos hundidos, la eliminación de grasa de las mejillas, los pliegues profundos que van desde la nariz hasta las comisuras de la boca y, en ciertos casos, los pliegues entre los párpados inferiores y la mejilla son todas indicaciones cosméticas para el lipofilling. También se encuentra entre los procedimientos de aumento de labios más populares. Además, el lipofilling se puede utilizar para suavizar una variedad de anomalías anatómicas, incluidas las causadas por una liposucción inadecuada o accidentes.

Se utiliza una lipoescultura restringida con uno o más cortes de 3 a 5 mm para extraer la grasa adecuada. Por lo general, se obtiene del muslo o el abdomen. La centrifugación, la filtración o el enjuague se usan para procesar la grasa extraída. El resultado final es tejido graso líquido puro adecuado para la inyección.

La grasa se inyecta en las áreas requeridas. Al introducir pequeñas cantidades de grasa en los tejidos, la grasa se dispersa igualmente por toda el área y la grasa inyectada está bien rodeada de tejido normal. Esto mantiene la grasa injertada en contacto con los tejidos circundantes, que son responsables de suministrarle oxígeno y nutrientes.

 

Extracción de tejido graso

Se cree que la vitalidad de las células grasas y la supervivencia del injerto son mayores cuando se utilizan técnicas menos dolorosas de recolección de grasa. Se han desarrollado varios enfoques para la recolección de grasa, y la investigación está dividida sobre si la técnica produce más células adiposas vivas y funcionales. La aspiración al vacío, la aspiración con jeringa y la escisión quirúrgica son los procedimientos más comunes. La escisión de grasa dirigida se prefiere versus la aspiración en los ensayos experimentales y clínicos actuales. Fagrell et al. propusieron el injerto de cilindro de grasa, en el que la grasa se perfora en cilindros mediante un instrumento de punzonado, mientras que Qin et al. sugirieron el injerto de núcleo para el injerto de bloque porque preserva la arquitectura y la vitalidad del tejido graso cosechado al prevenir la lesión de las células grasas. En comparación con las secciones de tejido graso fresco y las células adiposas aspiradas con jeringa, Pu et al. descubrieron una función de células grasas dramáticamente reducida en los aspirados de liposucción tradicionales.

 

Viabilidad del tejido graso después de la cosecha

Cuando se desea un volumen sustancial de grasa, como en la cirugía de mamas, la lipoaspiración de baja presión negativa puede proporcionar mayor volumen de grasa que la aspiración con jeringa. Hasta el 91% de los tejidos adiposos pueden verse alterados estructuralmente por las altas presiones de vacío de las liposucciones tradicionales. La supervivencia de la grasa recolectada también puede verse afectada por el tamaño de la jeringa. La cirugía de escisión y la recolección de grasa con cánula de gran diámetro disminuyen el riesgo de rotura celular y retienen la estructura natural del tejido. Campbell et al. descubrieron una relación negativa entre el daño celular y el diámetro del equipo de extracción de grasa. Erdim et al. encontraron que los lipoaspirados adquiridos con una cánula más grande tenían mayor vitalidad del injerto que los obtenidos con una cánula menor tamaño.

 

Cosecha de grasa con una jeringa

Coleman et al. describieron un procedimiento de recolección de grasa que causó la menor cantidad de daño a los tejidos adiposos. La grasa se aspira manualmente con una cánula pequeña, dura y de 2 orificios unida a una jeringa jalando el émbolo. El cirujano utiliza la manipulación digital para tirar hacia atrás del émbolo de la jeringa y proporcionar una presión negativa moderada a medida que la cánula se inserta en el área de cosecha. Los paquetes de grasa pasan a través de la cánula y el orificio de Leuer-Lok hacia el barril de la jeringa debido a una mezcla de ligera presión negativa y el movimiento curativo de la cánula a través de los tejidos. Cuando la jeringa está llena, se separa de la cánula y se sustituye por un tapón que cierra el extremo Leuer-Lok de las jeringas. Antes de colocar la jeringa en una centrífuga, se retira el émbolo.

 

Técnicas húmedas y secas

Hay varios depósitos de grasa natural en todo el cuerpo; los cirujanos deben determinar la mejor ubicación después de una evaluación exhaustiva del paciente. El lugar más popular para la recolección de grasa es el vientre, seguido por el área trocantérica y el interior de los muslos y las rodillas. Los injertos de grasa se pueden cosechar utilizando una técnica húmeda o seca. Klein et al. describieron la técnica húmeda, que consiste en la inyección de una solución líquida al 0.9% de NaCl, epinefrina y un anestésico local en el área donante. Illouz y de Villers señalaron que el abordaje húmedo produce hidrodisección y agrandamiento del tejido graso objetivo, lo que facilita la aspiración con menos molestias y petequias. 

Se ha encontrado que el bajo forzamiento de la cepa de cizallamiento promueve la supervivencia del injerto; de hecho, la fuerza de cizallamiento aplicada a la grasa recolectada se ha identificado como un determinante que afecta la viabilidad de las células grasas. En su lugar, se podría utilizar una técnica seca sin el líquido tumescente. La técnica seca, por otro lado, puede resultar en una mayor necesidad de analgésicos.

 

Técnicas de Micro-grasa y Nano-grasa

Los injertos de micro y nanograsa se pueden utilizar para reparar partes delicadas de la cara como los párpados y los labios, con cánulas tan pequeñas como de 0,6 mm de diámetro. En comparación con la macrograsa, Tonnard et al. destacaron el uso terapéutico de la transferencia de micrograsa y nanograsa. Se utilizó una cánula con un diámetro pequeño para extraer nanopartículas de micrograsas del abdomen. Usando un acoplador de Leuer a Leuer y dos jeringas pequeñas, una porción de la micrograsa se trituró en partículas más finas. Después de eso, las nanopartículas fueron procesadas y recolectadas. Para servir como estándares, las partículas de macrograsa se extrajeron utilizando una cánula convencional. Tanto para las partículas de macrograsa como para las micrograsas, el estudio proporcionó micrografías que demostraron la estructura celular normal y las células no viables dispersas. La estructura original se alteró porque los injertos de nanograsa carecían de tejidos adiposos.

Sin embargo, los nanoinjertos preservaron un gran número de células madre derivadas de tejido adiposo, que eran idénticas en términos de proliferación y diferenciación a las células madre derivadas de tejido adiposo en los tejidos de macrograsa y micrograsa. El uso de injertos de nanograsa ha llevado a una mejor calidad de la piel siete meses después de la cirugía en numerosos casos clínicos. Si bien los nanoinjertos no incluyen células adiposas funcionales, la alta cantidad de células madre en estos injertos puede ser clínicamente efectiva para el rejuvenecimiento de la piel.

 

Procesamiento de tejido graso

La sedimentación, el filtrado, el enjuague y la centrifugación son los procedimientos más frecuentes de prepararacion de injertos de grasa. Debido a que el lipoaspirado comprende no solo tejidos adiposos, sino también fibras de colágeno, plasma y desechos, se realiza el procesamiento de grasa. Estos cambios pueden causar reacciones inflamatorias en la ubicación receptora de los injertos, lo que puede ser perjudicial para el injerto de grasa. Se debe apartar la sangre ya que acelera el deterioro de la grasa que ha sido trasplantada. Además, debido a que los residuos se absorberán después de unas horas, la inyección de residuos ofrece una visión falsa del volumen de corrección. No hubo variaciones significativas en el peso o la estructura de los injertos de grasa preparados mediante procedimientos de centrifugación, filtración o sedimentación en ensayos con animales. En contraste, las investigaciones en pacientes han demostrado que la centrifugación, en lugar de la separación por gravedad, produce mejores resultados.

Los estudios que compararon los métodos de procesamiento de grasa como la centrifugación, el lavado y la filtración no encontraron cambios significativos en la preservación de la grasa; sin embargo, la filtración causó nodulación, mientras que la centrifugación no lo hizo. Ferraro et al. encontraron que la centrifugación con una fuerza superior a 50g dañó la estabilidad mecánica del tejido adiposo, aumentó la muerte celular y la apoptosis, y redujo la capacidad de diferenciación adipogénica y la formación tubular. La formación de túbulos durante la angiogénesis suministra sangre y nutrientes al tejido adiposo, lo que permite que los injertos de grasa duren mucho tiempo. Las velocidades de centrifugación más altas también se han relacionado con un aumento en el componente fluido, una disminución en el volumen de tejido inyectable y un aumento en el componente de aceite, todos los cuales están relacionados con la destrucción de adipocitos. Coleman propuso un abordaje para el procesamiento de transferencia de grasa que ha ganado atractivo y ahora se utiliza en muchos métodos clínicos de transferencia de grasa.

Tres capas son visibles después de la centrifugación: la primera capa contiene lípidos, que se pueden drenar con una almohadilla absorbente; la segunda capa contiene tejido adiposo; y la tercera capa contiene sangre, líquido extracelular y anestesia local, que se empuja desde la base de las jeringas. El injerto de tejido adiposo se realiza comúnmente en la capa media. Encontrar el mejor procedimiento de procesamiento mejorará la cantidad de células vivas, lo que conducirá a un mejor injerto de grasa y conservación con el tiempo.

 

Inyección de tejido graso

A pesar de una larga historia de uso terapéutico y el desarrollo de procedimientos de lipofilling, no hay acuerdo sobre el mejor abordaje y la duración de los resultados, a pesar del hecho de que los conceptos de reimplantación de grasa se basan en la vasculatura ideal del sitio receptor para una mayor retención de grasa. El injerto de grasa se coloca a nivel de la región anatómica dañada a través de una incisión en la piel de un tamaño que corresponde al diámetro de la cánula. Se espera que las cánulas pequeñas disminuyan la lesión en el sitio receptor, reduciendo la probabilidad de sangrado, el desarrollo de hematomas y el suministro deficiente de oxígeno del injerto. Debido a que la revascularización comienza en la periferia, el tiempo de reperfusión en el centro del injerto es más largo. Como resultado, muchos procedimientos de reinyección de grasa de pequeño volumen se favorecen sobre una sola inyección de gran volumen. Varios orificios se producen principalmente en la inserción a través de múltiples puntos de acceso, pero la grasa se inyecta solo cuando la cánula se retira en un patrón de abanico.

Para minimizar el aumento de la presión intersticial en el sitio receptor y la congestión de los tejidos adiposos trasplantados, los injertos de grasa se diseminan en pequeñas replicados y se extienden a diferentes profundidades en el tejido blando. Las partes móviles de la cara, como la glabela y los labios, son menos receptivas a la reparación que las partes menos móviles, como las regiones de la cara malar y lateral, según estudios sobre la preservación del injerto de grasa. Varias publicaciones emplean cánulas de diferentes calibres para la infusión de grasa, y la naturaleza del sitio receptor es el impulsor más importante en la selección del tamaño de la cánula. Ozsoy et al. descubrieron que la infiltración de células grasas con cánulas de al menos 2,5 mm de diámetro aumentaba la supervivencia del tejido. Erdim et al., por otro lado, no informaron cambios significativos en la viabilidad celular cuando se ajustó la aguja.

 

Aplicaciones de lipofilling

Cirugía Reconstructiva de Mamas

En la cirugía reconstructiva de mama, el trasplante autólogo de grasa (lipofilling) se realiza de forma rutinaria. Los cirujanos estéticos y los pacientes que eligen la cirugía reconstructiva pueden tener opiniones muy únicas sobre lo que hace que la forma de una mama sea hermosa, natural y perfecta. Después de la reconstrucción mamaria, el lipofilling es una forma sencilla de restaurar el aspecto correcto de la mama. De hecho, las anomalías posteriores de la forma de la mama reconstruida pueden surgir en el período postoperatorio temprano o tardío. De hecho, hay puntos de referencia cruciales en las mamas de la mujer; por ejemplo, lograr un resultado cosmético satisfactorio después de la reconstrucción mamaria requiere la formación de un pliegue inframamario bien definido. El lipofilling se puede emplear después de la reparación del implante o colgajo muscular, con o sin expansión del tejido.

Para la reconstrucción mamaria, la expansión adecuada del tejido permite el uso de colgajos autólogos o la colocación de implantes artificiales finales. Esto podría hacerse con la ayuda de un software informático para ayudar al cirujano a seleccionar la camilla de tejido adecuada para la reconstrucción mamaria. La inyección autóloga de grasa (lipofilling) parece ser un tratamiento particularmente útil para rellenar las anomalías de los pliegues axilares subclaviculares y anteriores en el síndrome de Poland de la pared torácica y las mamas. La inyección de grasa rara vez se utiliza como un procedimiento único; más bien, se usa con frecuencia junto con otros procedimientos comunes de cirugía de mamas. El tejido graso que no está perfundido puede morir, lo que resulta en lesiones necróticas e incluso calcificación; sin embargo, este problema puede ocurrir durante cualquier cirugía quirúrgica de mamas. El injerto de grasa en la mama tiene la capacidad de impedir la detección del cáncer de mama; sin embargo, no se ha descubierto ninguna evidencia sustancial que respalde esta afirmación. La mayor desventaja del lipofilling, según las primeras investigaciones, fue la reabsorción del injerto, lo que resultó en una pérdida del injerto del 50 al 90%.

La licuefacción, la necrosis y la formación de quistes son más comunes en injertos grandes, mientras que la reabsorción es más común en injertos pequeños. Muchos médicos utilizan transferencias múltiples para garantizar una toma óptima.

 

Cicatrices

Los pacientes que tienen cicatrices retráctiles e incómodas que interfieren con sus actividades diarias normales y en la movilidad de la articulación afectada pueden beneficiarse del tratamiento de lipofilling. De hecho, el trasplante de grasa se puede utilizar como una alternativa regenerativa a los tratamientos quirúrgicos convencionales no solo para reemplazar las cicatrices atróficas, sino también para minimizar la contractura cicatricial. La presencia de células madre derivadas de tejido adiposo en el tejido graso lo permite. Histológicamente, los injertos de grasa autólogos (lipofilling) tienen la capacidad regenerativa de la dermis y la grasa subcutánea, así fortalecen la frescura dérmica y dermo-hipodérmica en las regiones cicatriciales, ajustando la cantidad de capa de grasa - que se daña significativamente durante los insultos térmicos y se regenera inadecuadamente durante la regeneración tisular después de cualquier tipo de trauma - nuevas fibras de colágeno, y neoangiogénesis local.

La transferencia de tejido graso, según Mojallal et al., promueve la síntesis de tejido fibroso en la ubicación receptora y engrosa la dermis, aumentando la calidad de la piel. Se supone que el efecto curativo de la grasa en áreas dañadas se debe a la liberación de numerosos atrapamientos nerviosos, lo que resulta en una reducción del dolor neuropático. Además, para minimizar la recurrencia de la contractura cicatricial, la reducción del dolor neurogénico se puede mantener insertando injertos de grasa alrededor del nervio. El lipofilling se utilizó para reparar cicatrices en varios individuos. Notaron una mejora en la calidad de todas las cicatrices curadas, tanto en términos de estética como de funcionalidad. Todos los pacientes experimentaron control del dolor y una mayor flexibilidad de la cicatriz, que podría medirse científicamente.

Los primeros resultados se observaron dos semanas después del tratamiento; el alivio del dolor y la mejora de la flexibilidad de la cicatriz se notaron a los 3 meses, y todos los pacientes mantuvieron estas mejoras hasta un año. La piel se vuelve más suave, más flexible y extensible debido a los injertos de grasa autólogos, y el color es con frecuencia idéntico a la piel adyacente no afectada. Otro beneficio de la eliminación de cicatrices, tanto superficiales como profundas, es el aumento de la movilidad de la parte del cuerpo afectada, particularmente las articulaciones, los párpados y la boca dañados, así como el potencial de restitución parcial de la expresión facial para el paciente. La eliminación de cicatrices mediante injerto de grasa autólogo (lipofilling) generalmente aborda las deficiencias de volumen en pacientes con depresión cutánea severa, lo que resulta en grandes resultados estéticos y un impacto positivo en la autoimagen del paciente.

 

Quemaduras

Una lesión por quemadura es un evento que cambia la vida con implicaciones profundas en la vida de la persona. La lesión por quemaduras sigue siendo una dificultad importante en el campo de la cicatrización de heridas cutáneas, a pesar de mejorar las tasas de supervivencia. Los pacientes con quemaduras significativas no tienen suficiente piel para cubrir las quemaduras, y los reemplazos cutáneos actualmente disponibles y los autoinjertos epiteliales cultivados son ineficientes e ineficaces. Debido al rechazo del trasplante, la piel injertada de donaciones actualmente no es una opción; sin embargo, el aumento de la tolerancia inmune a través del tratamiento con células madre puede ser capaz de resolver este problema. Debido a la restauración de los apéndices de la piel y la reducción de los riesgos de cicatrices hipertróficas, la medicina regenerativa que emplea células madre es un tratamiento efectivo, de baja morbilidad y alta calidad para la cobertura de la piel en quemaduras. En más del 74% de las personas blancas con quemaduras de tercer grado, se desarrollan cicatrices hipertróficas. Debido a cuestiones estéticas y funcionales, así como a las preocupaciones sobre la vida psicológica y social del paciente, las consecuencias de las quemaduras siguen siendo un problema.

El injerto de grasa subcubral e intracuatriz son procedimientos relativamente nuevos para mejorar la cicatriz. Las cicatrices de quemaduras, incluso las antiguas, no se pueden denominar cicatrices inactivas, según Bruno et al., quienes encontraron que están marcadas por el bloqueo de la maduración, así como por un estado inflamatorio e hipervascularizado. El lipofilling proporciona un cambio sustancial en esta condición, con el tejido cada vez más histológicamente similar al tejido normal. Brongo et al. informaron sobre sus resultados con lipofilling para reparar marcas de quemaduras en otra investigación. Se utilizó un cuestionario, así como investigaciones físicas e histológicas, para evaluar la progresión de las cicatrices un año después de la terapia. Todos los pacientes informaron una mejoría en su estado clínico durante el período de un año. A la luz del tejido emergente, los hallazgos histopatológicos revelaron nuevos depósitos de colágeno, neoangiogénesis y proliferación dérmica, mostrando regeneración tisular.

Clínicamente, la estructura, suavidad, grosor, color y flexibilidad de la piel tratada fueron mejores, y la retracción de la cicatriz se redujo. Gal et al., por otro lado, se dirigieron a ocho niños y adolescentes quemados con un solo lipofilling y no encontraron diferencias en la cicatrización en comparación con un grupo de control que recibió inyecciones de solución salina. Los resultados recomiendan que los hallazgos podrían atribuirse al hecho de que solo hicieron un procedimiento de lipofilling . Los tratamientos de lipofilling en serie, según Strong et al., pueden ser necesarios para reparar las ubicaciones dañadas del receptor.

 

Conclusión

El uso del lipofilling como procedimiento reconstructivo ha sido validado por la práctica durante las dos décadas anteriores. Si bien se necesita más investigación, el uso de este abordaje no se ha relacionado con un aumento en el riesgo de tumorigénesis o el riesgo general de recurrencia en pacientes con cáncer de mama invasivo inicial. Los pacientes con lesiones intraepiteliales como el carcinoma ductal in situ, en particular los menores de 55 años que se someten a un procedimiento quirúrgico conservador de mama para el carcinoma ductal de alto grado in situ con una puntuación de proliferación alta, deben ser informados de las preocupaciones planteadas sobre un posible aumento del riesgo de recurrencia local y la necesidad de más investigación sobre el tema.

El cuerpo más sustancial de evidencia apoya el lipofilling asistido por células, que es una de las modificaciones de la técnica de Coleman. Sin embargo, se necesita más investigación para llegar a un acuerdo razonable sobre la mejor técnica.