Mastectomía

Mastectomía

Visión general

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres en los Estados Unidos, y los estándares de tratamiento cambian continuamente. La terapia para el cáncer de mama con frecuencia incluye cirugía, como la cirugía conservadora de la mama o la mastectomía. Una mastectomía es una cirugía en la que se extirpa toda o parte de la mama.

 

Definición de mastectomía

Definición de mastectomía

Una mastectomía implica la extracción de tejido de uno o ambos senos por un cirujano. La frase se deriva de la palabra griega mastos, que significa "pecho de mujer", y del término latino ectomia, que significa "escisión de". La mastectomía se divide en cuatro tipos: parcial, simple, radical modificado y radical. La mastectomía con preservación de la piel y la mastectomía con preservación del pezón areolar son dos variantes más en la terminología o el método que con frecuencia acompañan a la reconstrucción mamaria.

 

Anatomía y Fisiología

anatomia del seno

La mama se encuentra en la pared torácica anterior y se encuentra por encima del músculo pectoral mayor. El borde superior del seno femenino adulto se acerca al nivel de la segunda o tercera costilla y luego continúa inferiormente al pliegue o pliegue inframamario. El borde esternal es el límite medial del seno. La mama se extiende lateralmente hasta la línea axilar media. Aproximadamente dos tercios de la mama cubren el músculo pectoral mayor posteriormente, mientras que la mitad restante cubre la sección anterior y superior del serrato de los músculos abdominales oblicuos.

La cola axilar de Spence se refiere a la región de la parte superior del seno que se extiende superior-lateralmente hacia la axila. La mama se divide en cuatro cuadrantes, lo que permite la uniformidad en el informe del examen físico o los resultados de las imágenes mamarias. Superior interno, superior externo, inferior interno e inferior externo son los cuatro cuadrantes. El cuadrante externo superior de la mama contiene la mayor parte del tejido mamario, incluida la cola axilar de Spence. Como resultado, tiene la mayor incidencia de cáncer de mama. 

La mama está formada por tejido mamario y está rodeada de grasa y piel subcutánea, así como de capas fasciales superficiales y profundas. La capa superficial de la fascia penetra profundamente en la dermis y cubre el seno anterior antes de extenderse sobre el seno medial y lateral. La capa profunda de la fascia superficial cubre la superficie posterior de la mama y se encuentra antes de la fascia pectoral mayor.

Los ligamentos suspensorios de Cooper son bandas fibrosas de tejido conectivo que atraviesan el parénquima mamario y entran perpendiculares a la dermis desde la capa profunda de la fascia superficial. El debilitamiento de estos ligamentos es lo que causa la ptosis mamaria. El tejido mamario se compone de partes del parénquima epitelial, así como de tejido estromal.

El componente epitelial representa alrededor del 10 al 15% del volumen total de la mama, y el resto se compone de partes del estroma. El estroma mamario se compone de 15 a 20 lóbulos, que se subdividen en 20 a 40 lóbulos. Los lóbulos están formados por glándulas tubuloalveolares que se ramifican. El tejido adiposo se puede ver en los espacios entre los lóbulos separados. Cada lóbulo drena en un gran conducto lactífero que llega hasta el pezón.

El 95 % de las veces, el drenaje linfático de mama se produce a través de la axila. Los anatomistas y cirujanos difieren ligeramente en sus descripciones de los grupos de ganglios linfáticos. Típicamente, los ganglios axilares se definen por su conexión con el músculo pectoral menor. Los ganglios linfáticos de nivel I son aquellos colocados lateralmente o por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor y, a menudo, incluyen los grupos de ganglios linfáticos mamarios externos, venas axilares y escapulares.

El grupo de ganglios linfáticos centrales y probablemente algunos de los ganglios subclaviculares se encuentran profundos en el músculo pectoral menor en los ganglios linfáticos de nivel II. Los ganglios linfáticos subclaviculares se localizan medial o superior al borde superior del músculo pectoral menor en los ganglios axilares de nivel III. Los ganglios rotterales o interpectorales, que se colocan entre los músculos pectorales mayores y menores, también son identificados rutinariamente por los cirujanos.

 

Indicaciones de la mastectomía 

Indicaciones de la mastectomía

El cáncer de mama es la razón más común para someterse a una mastectomía. La mayoría de los cánceres de mama necesitan tratamiento quirúrgico dirigido (ya sea mastectomía o cirugía conservadora de la mama), que se puede combinar con terapia neoadyuvante o adyuvante, como radiación, quimioterapia o medicamentos antagonistas hormonales, o una combinación de estos.

Los parámetros tumorales como el tamaño y la ubicación, así como el deseo del paciente, desempeñan un papel importante en el proceso de toma de decisiones, teniendo en cuenta que las tasas de supervivencia de las pacientes después de la mastectomía o la tumorectomía con radioterapia adyuvante a menudo son comparables.

En resumen, los cánceres de mama pueden tener histologías invasivas y no invasivas. El carcinoma ductal invasivo es el tipo más frecuente de cáncer de mama, representando aproximadamente el 85 % de todos los cánceres de mama invasivos. Por el contrario, el carcinoma lobulillar invasivo y otras histologías poco frecuentes, como el sarcoma de mama o el linfoma, son mucho menos prevalentes. Los carcinomas no invasivos de mama incluyen carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ. Este último se considera con frecuencia como un factor de riesgo para el cáncer de mama futuro y puede clasificarse mejor como una lesión precursora benigna.

Las pacientes con enfermedad de Paget de la mama también pueden ser candidatas para la mastectomía. La enfermedad de Paget es un tipo poco común de cáncer de mama en el que se observan células neoplásicas en la epidermis del complejo pezón-areolar. Si bien la enfermedad puede limitarse a un lugar, del 80 al 90 % de las personas tendrán una neoplasia maligna asociada en otra parte del seno afectado.

El método habitual para la terapia quirúrgica de la enfermedad de Paget ha sido la mastectomía total con biopsia del ganglio centinela axilar. Cuando se combina con radioterapia de mama entera, se ha demostrado que la tumorectomía central con escisión completa del complejo pezón-areolar es exitosa para el control local en pacientes sin otro cáncer en la mama.

Debido a la carga tumoral dentro de las vías linfáticas dérmicas y a la afectación más generalizada del parénquima de mama subyacente, las pacientes con cáncer de mama inflamatorio se tratan con mastectomía además de quimioterapia sistémica y radioterapia.

Las pacientes que se han sometido a una cirugía conservadora de la mama (tumorectomía o mastectomía parcial) y tienen afectación del margen con las células tumorales pueden ser candidatas para la mastectomía si la escisión del margen falla o no es técnica o estéticamente posible. Los márgenes claros o negativos después de la extirpación de un tumor inicial son un componente importante para reducir la probabilidad de recurrencia. La mastectomía también se recomienda para las personas con cáncer de mama recurrente que se han sometido previamente a una tumorectomía y radioterapia.

En raras ocasiones, la mastectomía puede ser una opción para la reducción del riesgo o la profilaxis en personas que no tienen un diagnóstico de cáncer. Las pacientes que tienen una mutación genética BRCA dañina tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama a lo largo de sus vidas. Los portadores de las mutaciones BRCA1 o BRCA2 tienen una probabilidad de por vida del 80 al 85 % de desarrollar cáncer de mama. 

 

Contraindicaciones para la mastectomía 

Si se recomienda médicamente, la mastectomía generalmente se puede realizar de manera segura y fácil. Hay algunas cuestiones críticas a considerar como contraindicaciones quirúrgicas. Estos se dividen con frecuencia en dos categorías: sistémicas y locorregionales. En individuos con enfermedad metastásica a distancia establecida, la mastectomía puede estar contraindicada. Además, debido a la carga de su salud general y su bajo estado de rendimiento, los pacientes débiles o ancianos con comorbilidades médicas importantes o insuficiencia orgánica sistémica pueden no ser candidatos para la cirugía.

Los pacientes que tienen un alto riesgo de muerte por cirugía o anestesia no son adecuados para la cirugía. La mastectomía puede estar comparativamente contraindicada en pacientes con enfermedad locorregional avanzada en el momento del diagnóstico si hay afectación de la piel o la pared torácica y preocupaciones sobre la capacidad de sellar la incisión quirúrgica u obtener un margen quirúrgico negativo. En algunos casos, la quimioterapia neoadyuvante, la radiación o la terapia hormonal pueden ser beneficiosas para reducir el volumen o la extensión de la enfermedad local y permitir la cirugía.

 

Tipos de mastectomía

Tipos de mastectomía

Mastectomía unilateral vs. bilateral

Los pacientes que tienen un alto riesgo de muerte por cirugía o anestesia no son adecuados para la cirugía. La mastectomía puede estar comparativamente contraindicada en pacientes con enfermedad locorregional avanzada en el momento del diagnóstico si hay afectación de la piel o la pared torácica y preocupaciones sobre la capacidad de sellar la incisión quirúrgica u obtener un margen quirúrgico negativo. En algunos casos, la quimioterapia neoadyuvante, la radiación o la terapia hormonal pueden ser beneficiosas para reducir el volumen o la extensión de la enfermedad local y permitir la cirugía.

Las mastectomías preventivas (profilácticas) también se realizan bilateralmente en personas que están en alto riesgo pero que no han sido diagnosticadas con cáncer de mama. Muchas mujeres que tienen cáncer en etapa temprana en un seno tienen la opción de someterse a una mastectomía unilateral o bilateral. No siempre es una elección fácil.

Algunas mujeres eligen una mastectomía bilateral a pesar de que la mastectomía unilateral es una opción para ellas debido a: 

  • Preocupaciones sobre la apariencia cosmética del pecho si solo se extirpa o reconstruye un seno. Temor de que se desarrolle un nuevo segundo cáncer de mama en la mama no afectada. 
  • Preocupaciones sobre la necesidad continua de vigilancia. Preocupaciones sobre la posible necesidad de biopsias futuras en el seno no afectado.

En las últimas dos décadas, un número creciente de mujeres en los Estados Unidos que han sido diagnosticadas con cáncer de mama en etapa temprana en una mama han optado por una mastectomía bilateral. La mastectomía profiláctica contralateral se refiere a la extirpación de la otra mama que no tiene cáncer.

Una mastectomía simple implica que el cirujano extirpe todo el tejido mamario, la piel, el pezón y la areola (el área oscura alrededor del pezón) Por lo general, el cirujano también realizará una disección del ganglio linfático centinela, que implica la extirpación de 1-3 ganglios linfáticos debajo del brazo en el lado del tumor para determinar si el cáncer ha migrado allí. Los ganglios linfáticos centinela son los primeros ganglios linfáticos a los que el cáncer podría diseminarse.

El mapeo linfático se realiza el día anterior, la mañana o durante la cirugía para ayudar al cirujano a localizar los ganglios centinela. En este procedimiento, se inyecta un líquido radiactivo, un tinte azul o ambos debajo del pezón o cerca de la ubicación del tumor. En la mastectomía radical, el cirujano extirpa todo el tejido mamario, la piel, el pezón y la areola durante una mastectomía radical modificada. El cirujano también hará una disección de ganglios linfáticos axilares, lo que significa que se extirparán muchos ganglios linfáticos (generalmente aproximadamente 10) debajo del brazo en el lado del tumor para ver si el cáncer ha migrado allí.

 

Mastectomía conservadora de mama

 Una mastectomía con preservación del pezón extirpa todo el tejido mamario, pero deja intactos el pezón, la areola y la piel del seno. Por lo general, también se extirpan los ganglios linfáticos para determinar si el cáncer ha progresado más allá de la mama (a menos que la mastectomía sea profiláctica). Dependiendo de su diagnóstico exacto, se realizará una disección de ganglios linfáticos centinela o una disección de ganglios linfáticos axilares. Además, se toma tejido de debajo del pezón y la areola para buscar células cancerosas. Si se descubre cáncer en esa área, se debe extirpar el pezón y, en la mayoría de los casos, la areola.

Esto normalmente se hace en una cirugía separada en un futuro. Otra razón por la que el pezón puede requerir la extirpación en un tratamiento separado es si carece de un flujo sanguíneo adecuado y desarrolla necrosis (descomposición del tejido). Durante una mastectomía con preservación del pezón, los senos generalmente se reconstruyen rápidamente con expansores de tejido, implantes mamarios o colgajos de tejido. Si los pezones deben ser removidos, pueden ser reconstruidos después a través de la cirugía de reconstrucción del pezón, tatuajes de pezones, o ambos.

Debido a que el tratamiento produce excelentes resultados estéticos de aspecto natural con cicatrices mínimas, la mastectomía con preservación del pezón con reconstrucción rápida ha crecido en popularidad. Sin embargo, si se somete a una mastectomía con preservación del pezón, no debe esperar mucha (o ninguna) sensación en sus pezones después de la operación. Además, después de esta operación, sus pezones pueden parecer erectos todo el tiempo. Si tiene un tumor cerca o que afecta el pezón o la areola, es posible que no sea candidata para la mastectomía con preservación del pezón.

Además, la operación no se recomienda para las personas con cáncer de mama inflamatorio. Ser fumador, tener cicatrices alrededor de los pezones de operaciones anteriores o haber recibido radiación en el seno en el pasado podría reducir sus posibilidades de obtener un resultado favorable de una mastectomía con preservación del pezón. En ciertas situaciones, tener senos grandes y caídos puede hacer que obtener un resultado estético decente después de una mastectomía con preservación del pezón sea más difícil.

Existe el riesgo, por ejemplo, de que los pezones no estén en el lugar adecuado. En este caso, su equipo quirúrgico puede aconsejarle que se someta a una serie de cirugías. Por ejemplo, es posible que le realicen una tumorectomía seguida de un levantamiento o reducción de senos (o ambos), y luego su mastectomía con preservación del pezón como una segunda operación. Mastectomía con preservación de la piel El cirujano extirpa todo el tejido mamario, el pezón y, en raras circunstancias, la areola durante una mastectomía con preservación de la piel, pero la mayoría de la piel por encima de la mama permanece intacta. 

 

Preparación para la mastectomía

Preparación para la mastectomía

La mastectomía es a menudo una operación electiva, y se espera que las pacientes se presenten al hospital o centro quirúrgico el día de su procedimiento. Las pacientes que se someten a una mastectomía, con o sin cirugía axilar o reconstrucción, deben recibir antibióticos preoperatorios para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. A menos que el paciente sea alérgico o tenga antecedentes de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, una cefalosporina de primera generación es el antibiótico de elección para la profilaxis.

Después de administrar la anestesia , el paciente se coloca en una postura supina en la sala de operaciones, y la mama, la pared torácica, la axila y la parte superior del brazo están expuestas. Muchos cirujanos incluirán el seno contralateral en el campo quirúrgico. El campo quirúrgico se prepara estérilmente utilizando un agente que reduce la presencia de flora cutánea y el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Para la antisepsia quirúrgica, las preparaciones de la piel a base de alcohol, como el gluconato de clorhexidina, se usan comúnmente.

Los cirujanos deben preparar a los pacientes para su cirugía y discutir el curso postoperatorio esperado y el cuidado con ellos perioperatoriamente. Muchos cirujanos optan por insertar un drenaje durante la mastectomía para eliminar cualquier líquido que pueda acumularse en el lecho de la herida y para mejorar la adhesión del colgajo a la pared torácica. Los pacientes se benefician de la enseñanza sobre el mantenimiento del drenaje y el mantenimiento de un diario de salida preciso. Los pacientes también deben ser asesorados sobre las restricciones postoperatorias como levantar, conducir y cualquier otro límite en el período de recuperación inicial.

 

Técnica Quirúrgica

escisión quirúrgica de la mama

Mientras que la escisión quirúrgica de la mama se remonta al siglo 18, William Halsted detalló su enfoque de mastectomía radical en 1894, afirmando que "el tejido sospechoso debe eliminarse en una sola pieza". Este procedimiento agresivo es una resección total en bloque de la mama, incluyendo el músculo pectoral mayor y los linfáticos regionales.

Con este método, se perdió una gran cantidad de piel y con frecuencia se requirió un trasplante de piel para cubrir el defecto de la pared torácica. Las mujeres quedaron con malformaciones y deficiencias importantes como resultado de este tratamiento. Como resultado, se han realizado varias mejoras en el procedimiento para disminuir la morbilidad de la cirugía. David Patey mejoró la mastectomía radical de Halsted en la década de 1940 al mantener el músculo pectoral, y sus resultados fueron buenos para menos problemas postoperatorios como molestias, linfedema y alteraciones del movimiento de las extremidades superiores.

En 1972, John Madden describió la norma actual para una mastectomía. Este método implica la creación de una incisión elíptica alrededor de la mama, incluido el complejo areolar del pezón, y la preservación de la ubicación del tumor como un marcador focal. El tejido mamario se separa de los colgajos de la piel y se elimina a través de la fascia pectoral mayor, mientras que ambos músculos pectorales se conservan. Como resultado, se requiere un daño mínimo de los tejidos neurovasculares y linfáticos vecinos.

El procedimiento de mastectomía radical modificada de Madden originalmente incluía linfadenectomía axilar de nivel I-III para fines de estadificación, y se suponía que esto también tenía una ventaja terapéutica. La mastectomía total, en contraste con este enfoque de mastectomía radical modificada, se refiere a la extirpación quirúrgica de todo el tejido mamario. Sin embargo, no se requiere disección del ganglio axilar.

La mastectomía con preservación del pezón elimina el tejido mamario y la fascia pectoral mientras deja intacto el complejo pezón-areolar y toda la envoltura de la piel de la mama. Solo las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria urgente reciben este método quirúrgico. Es crucial mantener el flujo sanguíneo al complejo pezón-areolar utilizando este método para evitar la isquemia o el colapso del colgajo.

Todos los procedimientos de mastectomía mencionados anteriormente generan colgajos uniformes al diseccionar justo por encima de la capa superficial de la fascia superficial de la mama. El grosor adecuado del colgajo ha sido objeto de acalorados debates, con el objetivo final de eliminar todo el tejido mamario factible y conservar la viabilidad de la piel. Como se indicó anteriormente, independientemente del estilo o la ubicación de la incisión cutánea empleada, la disección de la mastectomía debe continuar hasta los bordes anatómicos de la mama.

Mientras el cirujano retrae el tejido mamario lejos del tejido circundante, los colgajos se levantan y retraen en ángulo recto con la pared torácica. El colgajo de la piel se eleva superiormente a la clavícula, lateralmente al límite anterior del dorsal latissimus, medialmente al borde esternal e inferiormente a justo debajo del pliegue inframamario. Una vez que se han diseccionado los colgajos superpuestos, la mama se extirpa con el músculo pectoral mayor, trabajando desde el borde superomedial hasta el inferolateral. Un drenaje de succión cerrado se implanta con frecuencia en el lecho de la herida detrás de los colgajos de la piel, y la incisión se cierra en dos capas con sutura absorbible.

 

Complicaciones de la mastectomía

Complicaciones de la mastectomía

En la mayoría de los casos, las pacientes manejan la mastectomía con éxito, con poca morbilidad y mortalidad. Sin embargo, son concebibles varias dificultades. El desarrollo de seroma o hematoma, la infección de la herida, la desintegración o necrosis del colgajo de la piel y el linfedema son ejemplos de estos. Un seroma es una acumulación de líquido en una cavidad producida quirúrgicamente causada por la transección arterial y linfática.

Para retardar el crecimiento de los seromas, la mayoría de los cirujanos emplearon drenajes de succión cerrados debajo de los colgajos de la piel. La infección del sitio quirúrgico afecta aproximadamente al 8% de las personas después de la cirugía de mama. Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermis son los organismos más prevalentes implicados, y las infecciones deben tratarse con un antibiótico apropiado, con o sin abertura de la herida. Del mismo modo, la necrosis del colgajo afecta aproximadamente al 8% de los pacientes y se asocia con un flujo sanguíneo insuficiente al colgajo, el cierre de la herida bajo tensión, la obesidad y el estilo de incisión. La necrosis se trata con desbridamiento y, si es necesario, cobertura de trasplante de piel.

El linfedema ha sido menos frecuente desde la introducción de los métodos de mastectomía modificados. Con una prevalencia reportada de más del 20%, la disección de ganglios linfáticos axilares es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de linfedema. El linfedema se desarrolla en el 3,5 al 11% de los individuos que reciben biopsia de ganglio linfático centinela. La intervención temprana con fisioterapia y técnicas de masaje descompresivo en individuos que adquieren linfedema puede ayudar a prevenir el desarrollo y, en algunas situaciones, minimizar el linfedema.

 

Conclusión 

Mastectomía

La mastectomía es la única opción quirúrgica de cáncer de mama para algunas mujeres. La extirpación quirúrgica de toda la mama se conoce como mastectomía. Desde que Halsted informó originalmente de su drástica cirugía a finales de 1800, ha habido avances considerables en la atención de pacientes con cáncer de mama. La conservación de los senos se está volviendo más popular, y se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia de la cirugía conservadora de los senos para los enfoques tradicionales de mastectomía.

A algunas mujeres se les da la opción entre la mastectomía y la tumorectomía (comúnmente conocida como cirugía conservadora de la mama) más la radioterapia, y eligen la mastectomía.