Mioma submucoso

Visión general

Los fibromas, también conocidos como leiomiomas, son tumores benignos del músculo uterino que se clasifican según su ubicación en la pared uterina: miomas submucosos (ubicados debajo de la capa mucosa y que sobresalen en la cavidad uterina), miomas subserosos (ubicados debajo de la capa serosa y que sobresalen en la cavidad abdominal) y miomas intramurales (ubicados debajo de la capa serosal y (en la pared uterina).

 

Definición de mioma submucoso

Los leiomiomas uterinos submucosos son una forma de leiomioma uterino que se extiende predominantemente en la cavidad endometrial. Son la forma menos prevalente de leiomioma, sin embargo, son las más sintomáticas.

La etiología específica de los miomas es incierta. Sin embargo, algunas pruebas sugieren que los leiomiomas se desarrollan a partir de una sola célula madre neoplásica del tejido muscular liso del miometrio. Aunque se desconocen las causas específicas de la neoplasia miomatosa, los estrógenos, las progestinas y los factores de crecimiento parecen tener un papel en el desarrollo de los fibromas.

Existe una creciente evidencia en la literatura que apoya un componente genético en la etiología de los leiomiomas uterinos, tanto en términos de origen primario como de potencial de crecimiento. La enfermedad hereditaria autosómica dominante leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales es quizás la condición clínicamente más significativa para los miomas actualmente reconocida.

 

Epidemiología

Los fibromas pueden causar síntomas clínicos en hasta el 25% de los casos; se ha demostrado que los miomas asintomáticos se presentan en el 20%, hasta el 70% de los casos, según una investigación. Los miomas se observan casi en su totalidad a lo largo de la fase reproductiva, con un aumento gradual más allá de la cuarta década.

Desafortunadamente, las investigaciones no están estratificadas adecuadamente por sitio patológico. La literatura menciona una variedad de factores de riesgo tanto para la presencia (antecedentes familiares positivos, raza negra, radiación) como para el desarrollo (nuliparidad, obesidad) de fibromas. Estos, sin embargo, no son particulares de la localización submucosa y, en parte, están poco estudiados.

 

Etiología

Si bien se desconoce la etiología real de los fibromas, se han descubierto varios factores de riesgo.

Edad

Los fibromas se vuelven cada vez más frecuentes a medida que los úteros de las personas envejecen, especialmente alrededor de los 30 años y continúan en la menopausia. Los fibromas a menudo disminuyen después de la menopausia.

La menopausia que ocurre más tarde de lo habitual puede aumentar la incidencia de fibromas. La edad a la que se produce la primera menstruación también influye en la probabilidad de fibromas. Los fibromas rara vez aparecen antes de que una mujer haya tenido su primer ciclo menstrual.

Aquellos que comienzan la menstruación antes de los 10 años parecen tener un mayor riesgo de contraer fibromas más adelante en la vida. Un primer ciclo menstrual después de los 16 años se ha relacionado con un menor riesgo.

 

Historia familiar

Una persona con útero que tiene otro miembro de la familia o miembros que han tenido fibromas tiene más probabilidades de contraer fibromas uterinos. Si uno de sus padres tenía fibromas, su riesgo es alrededor de tres veces mayor que la norma.

 

Origen étnico

Los fibromas tienen una influencia sustancialmente mayor en las mujeres negras con úteros que en las mujeres blancas con úteros. Las personas negras tienen hasta tres veces más probabilidades que las personas blancas de tener fibromas uterinos, y son más propensas a experimentar síntomas graves y problemas de fibromas.

La terapia médica estándar para los fibromas afecta a los individuos negros de manera diferente a como lo hace con las personas blancas, lo que implica que las estrategias de tratamiento deben ajustarse para tener en cuenta esto.

 

Fibromas uterinos en mujeres negras

Si bien se desconoce la fuente específica de esta disparidad, las desigualdades en salud asociadas con el racismo médico son prácticamente un factor.

Se requiere más investigación sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de los fibromas en mujeres negras con útero. Los procedimientos médicos para los fibromas uterinos deben diseñarse teniendo en cuenta estas distinciones para mejorar el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de los fibromas en individuos negros.

 

Hormonas

Las hormonas sexuales estrógeno y progesterona parecen ser importantes en el desarrollo de los fibromas uterinos. Esta noción está respaldada por hechos como el hecho de que las hormonas artificiales (como las que se encuentran en las píldoras anticonceptivas) y la menopausia (cuando los niveles de estrógeno caen) están relacionadas con la disminución de los fibromas.

 

Tamaño/forma del cuerpo

Las personas con sobrepeso con útero son más propensas a desarrollar fibromas, y las que tienen sobrepeso tienen un mayor riesgo que las que tienen menos sobrepeso.

La obesidad está relacionada con un mayor riesgo de fibromas uterinos, según la investigación, sin embargo, no está claro si la obesidad causa fibromas o si los fibromas son más frecuentes en personas con sobrepeso.

Los participantes en el estudio que mostraron el mayor riesgo fueron aquellos con mayor:

• Índices de masa corporal
• Proporciones cintura-cadera
• Porcentajes de grasa corporal (superiores al 30%)

 

Dieta

Los alimentos que comen las personas con útero pueden influir en su riesgo de fibromas. Una mayor prevalencia de fibromas uterinos se ha relacionado con:

• Una dieta alta en carnes rojas (como carne de res y jamón)
• El consumo de alcohol
• Una dieta que carece de una cantidad adecuada de frutas y verduras
• Deficiencia de vitamina D
• Aditivos alimentarios
• Uso de leche de soja
• Los productos lácteos y los cítricos parecen disminuir el riesgo de fibromas.

 

Paridad

La paridad (el número de hijos que tiene una persona) puede influir en la probabilidad de contraer fibromas. Las personas que han tenido numerosos nacimientos tienen una menor probabilidad de contraer fibromas, pero la nuliparidad (nunca haber dado a luz) puede aumentar el riesgo.

 

Historia y Física

Solo el 20-50% de todos los miomas causan síntomas, y los autores creen que los tipos submucosos están sobrerrepresentados en estas estadísticas, mientras que tienen la incidencia más baja (5-10% de todos los miomas). Además, debido a las dificultades diagnósticas, no hay pruebas suficientes sobre la verdadera prevalencia de los miomas submucosos y su contribución a la sintomatología general.

En la literatura, se han reportado números que van desde el 7.8 por ciento al 29.9 por ciento para esta frecuencia. La mayoría de las publicaciones, sin embargo, no distinguen entre pacientes que asisten a su centro directamente o que son remitidas a su centro por un médico general por pérdida anormal de sangre uterina y referencias secundarias por colegas.

Pérdida anormal de sangre uterina

En situaciones de fibromas, alrededor del 30% de las mujeres se quejan de ciclos menstruales abundantes sin especificar más la ubicación. Los miomas, por otro lado, se descubren en el 40% de las mujeres que tienen más de 200 ml de pérdida de sangre mensual. Sólo en un grupo de derivación secundaria se descubrieron más miomas submucosos en un grupo de pacientes menorrágicos que en un grupo de pacientes metrorrágicos.

Aunque algunos investigadores creen que las dificultades de sangrado en los miomas están especialmente relacionadas con una ubicación submucosa, otros siguen siendo escépticos. En investigaciones recientes, por ejemplo, solo el 40% de las personas sometidas a histerectomía por fibromas y menorragia tenían miomas submucosos descubiertos.

Poco se sabe sobre el posible vínculo entre los fibromas y la pérdida de sangre. Investigaciones anteriores sugirieron que el sangrado fue causado por la ulceración de la mucosa que se superpone a un mioma submucoso o al endometrio opuesto. Esta ocurrencia, sin embargo, rara vez se nota durante un examen histeroscópico.

Otras investigaciones tampoco han podido corroborar el vínculo propuesto previamente entre los miomas y las alteraciones hiperplásicas en el endometrio. Otras causas probables incluyen la expansión de la superficie uterina y la congestión venosa causada por la compresión, lo que podría explicar cómo entidades distintas de los miomas submucosos pueden inducir sangrado.

 

Dismenorrea

La dismenorrea parece ser un síntoma más específico relacionado con los miomas submucosos. Se considera que las contracciones causadas por la proclividad del útero a expulsar una estructura intracavitaria son la causa principal de las sensaciones de dolor presentes.

Existe una sobrerrepresentación considerable de los miomas submucosos en los casos con dismenorrea.

 

Subfertilidad

Un mioma submucoso descubierto en una mujer con un deseo insatisfecho de parto es una razón atractiva para abordar la anomalía como una causa probable de su condición. Ha habido informes de tasas de embarazo que van desde el 31% al 66% después de la miomectomía (histeroscópica y laparoscópica).

Existe una escasez similar de evidencia con respecto a la asociación entre la tasa de aborto espontáneo y la existencia de miomas. Hay una disminución en la pérdida después de la miomectomía, del 73 por ciento al 13 por ciento y del 60 al 24 por ciento en las investigaciones retrospectivas, sin embargo, no hay ensayos prospectivos o aleatorios que respalden estos hallazgos. Los miomas submucosos son más propensos a inducir un aborto espontáneo recurrente, sin embargo, la evidencia de esto es considerablemente menor.

Sorprendentemente, los resultados de la cirugía histeroscópica, laparoscópica y abierta no son significativamente diferentes. Nunca se ha establecido un vínculo causal. Aunque el 27-40% de las mujeres con numerosos fibromas se consideran infértiles, en la mayoría de los casos, se pueden descubrir otras explicaciones plausibles. Solo los miomas con un componente submucoso o intracavitario están relacionados con la disminución del potencial procreacional, según un metanálisis reciente, y la terapia histeroscópica puede ser ventajosa en estas circunstancias.

 

Diagnóstico

• Estudios de laboratorio

La evaluación inicial debe incluir una prueba de gonadotropina coriónica beta-humana para descartar el embarazo, así como un nivel de CBC, TSH y prolactina para descartar razones no estructurales.

• Estudios radiológicos

El estándar de oro para visualizar los fibromas uterinos es la ecografía transvaginal. Tiene una sensibilidad del 90 al 99 por ciento en la detección de fibromas uterinos. El uso de la ecografía con infusión salina puede ayudar a mejorar la sensibilidad del ultrasonido para la identificación de fibromas subserosos e intramurales. Los fibromas tienen una apariencia hipoecoica sólida, bien circunscrita. Hay un grado variable de sombreado en la ecografía, y las calcificaciones o necrosis pueden afectar la ecogenicidad.

La histeroscopia es un procedimiento en el que un médico utiliza un histeroscopio para examinar el interior del útero. Esta técnica de imagen mejora la visibilidad de los fibromas dentro de la cavidad uterina. Durante el proceso, esta tecnología permite la escisión directa de los crecimientos intrauterinos.

La resonancia magnética (MRI) proporciona la ventaja de proporcionar una visión más precisa de la cantidad, el tamaño, el suministro vascular y los bordes de los fibromas en relación con la pelvis. Sin embargo, cuando se sospecha de fibromas, es innecesario hacer un diagnóstico convencional. No se ha demostrado que distinga el leiomiosarcoma del leiomioma.

 

Administración

Al elegir las opciones de tratamiento de fibromas uterinos, se debe tener en cuenta la edad de la paciente, los síntomas que presentan y el deseo de preservar la fertilidad. Las diversas opciones de tratamiento estarán determinadas por la ubicación y el tamaño de los fibromas. Con el aumento de la gravedad de los síntomas, las opciones de atención se pueden dividir en tres grupos, comenzando con el monitoreo y progresando hasta el manejo medicinal o la terapia quirúrgica.

 

Gestión Médica

El manejo médico gira principalmente en torno a la disminución de la gravedad de los síntomas de sangrado y dolor:

• Anticonceptivos hormonales: Las píldoras anticonceptivas orales (OCP) y el dispositivo intrauterino levonorgestrel se incluyen en esta categoría terapéutica (DIU). Los OCP se usan comúnmente para tratar el sangrado uterino anormal causado por fibromas sintomáticos. Sin embargo, hay evidencia mínima de su eficacia en los fibromas uterinos, y se requieren ensayos controlados aleatorios más grandes. Debido a su falta de efectos sistémicos y perfil mínimo de efectos secundarios, el DIU levonorgestrel es actualmente el tratamiento hormonal preferido para los fibromas sintomáticos. Al tratar los fibromas que deforman la cavidad intrauterina, se recomienda extrema precaución ya que pueden resultar en un mayor riesgo de eyección.
• Agonista de la GnRH (leuprolida): Este tratamiento funciona trabajando en la glándula pituitaria para reducir la producción de hormona gonadal, reduciendo así el crecimiento estimulado por la hormona del fibroma. Friedman et al. encontraron que después de 24 semanas de terapia con un agonista de la GnRH, el tamaño uterino disminuyó en un 45 por ciento, con una recuperación al tamaño previo al tratamiento 24 semanas después. También se ha demostrado que el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo causa una pérdida ósea estadísticamente significativa. Debido a esto, así como a su impacto relativamente a corto plazo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha sugerido que se use durante no más de 6 meses. Cuando se administra como tratamiento prequirúrgico para los fibromas sintomáticos, la leuprolida es más exitosa.
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE):  Se ha demostrado que los antiinflamatorios reducen los niveles de prostaglandinas, que son altos en mujeres que tienen un flujo menstrual excesivo y son responsables de los calambres desagradables que ocurren durante la menstruación. No se ha demostrado que reduzcan el tamaño de los fibromas.

Otras terapias médicas potenciales incluyen inhibidores de la aromatasa y moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM), como el raloxifeno o el tamoxifeno. Hay poca evidencia que apoye el uso de estos medicamentos en el tratamiento de los fibromas uterinos sintomáticos. El ácido tranexámico ha sido aprobado para el tratamiento del sangrado uterino anormal y abundante, pero no se ha aprobado ni demostrado que disminuya la carga de la enfermedad en los fibromas uterinos. 

 

Terapia quirúrgica:

• Ablación endometrial.  En pacientes cuya queja principal es el sangrado severo o anormal, proporciona una alternativa a la cirugía. Los fibromas submucosos tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento porque distorsionan la cavidad uterina y pueden dificultar la cauterización efectiva de todo el endometrio.
• Embolización de la arteria uterina.  Para las personas que desean mantener su fertilidad, esta es una opción mínimamente intrusiva. Este procedimiento funciona al reducir el suministro general de sangre al útero, lo que reduce el flujo a los fibromas y reduce los síntomas de sangrado. 
• Miomectomía.  Un tratamiento quirúrgico invasivo para personas que desean preservar su fertilidad. No ha habido una gran investigación controlada aleatoria que demuestre que la miomectomía mejora la fertilidad en las personas. Además, el resultado depende en gran medida de la ubicación y el tamaño del fibroma. Sin embargo, para las personas que desean evitar la histerectomía, podría ser una opción de terapia exitosa.
• Cirugía de ultrasonido focalizada guiada por resonancia magnética.  Este método enfoca las ondas de resonancia magnética y ultrasonido en el fibroma, lo que resulta en cauterización. Como medicamento relativamente nuevo, aún no hay suficiente evidencia clínica para confirmar su eficacia a largo plazo.
• Histerectomía.  Sigue siendo el tratamiento definitivo para los fibromas.

 

Diagnóstico diferencial

Los signos y síntomas de los leiomiomas uterinos son compartidos por muchos procesos de enfermedad diferentes, la mayoría de los cuales son etiologías prevalentes de sangrado uterino anormal (AUB) y malestar pélvico. El mnemotécnico AUB se divide en razones estructurales y no estructurales, que incluyen las siguientes:

• Pólipos
• Adenomiosis
• Leiomioma
• Cáncer
• Coagulopatía
• Disfunción ovulatoria
• Endometrial
• Yatrogénico
• Sin clasificar

Se ha demostrado que la adenomiosis, en particular, coexiste con los fibromas uterinos a un ritmo significativo. La adenomiosis, a diferencia de los fibromas, tiene una forma más ovalada y tiene bordes poco claros en la ecografía. Rara vez tienen un impacto a gran escala.

Es fundamental entender que los leiomiosarcomas pueden manifestarse de manera similar a los leiomiomas. Después de la cirugía, una de cada 340 mujeres es diagnosticada con un sarcoma en los fibromas sospechosos. En las mujeres de 75 a 79 años, la proporción aumenta a una de cada 98. Aunque no existe una forma confiable de distinguir entre los dos sin una biopsia, algunos estudios han identificado factores de riesgo para el sarcoma, que incluyen, entre otros, el estado posmenopáusico, una masa predominantemente subserosal, un fibroma solitario, crecimiento rápido y heterogeneidad de señal ponderada en T2 en imágenes de resonancia magnética.

 

Pronóstico

Los fibromas pueden ser un diagnóstico difícil de manejar para cualquier paciente que desee quedar embarazada, tenga acceso limitado a la atención médica o tenga uno de los factores de riesgo no modificables de la enfermedad. Si bien los medicamentos hormonales y antiinflamatorios pueden ayudar a retrasar la propagación de los fibromas, el enfoque se ha centrado en mejorar los resultados a través de cirugías menos invasivas y que preservan la fertilidad.

 

Complicaciones

Aunque la influencia específica de los fibromas en la fertilidad es incierta, existe un vínculo claro entre los fibromas y la infertilidad que varía según la ubicación y el tamaño del fibroma. Pritts et al. descubrieron que los fibromas submucosos resultaron en tasas más bajas de implantación y embarazo, así como tasas más altas de pérdida espontánea, debido a la deformación endometrial.

Sin embargo, Purohit y Vigneswaran informaron recientemente que su estudio no encontró indicios de que los fibromas subserosos tuvieran alguna influencia en la fertilidad. La anemia, el malestar pélvico persistente y la disfunción sexual son algunas de las otras consecuencias.

 

Hacer frente a la enfermedad

Si tiene fibromas sintomáticos, hable con su médico sobre las opciones de tratamiento porque el alivio de los síntomas puede no ser adecuado. Usted puede hacer lo siguiente para ayudar a sobrellevar los síntomas de los fibromas mientras espera el tratamiento:

• Aplique una bolsa de agua caliente en el estómago.
• Use una almohadilla térmica de baja temperatura (proteja su piel colocando un paño delgado entre la almohadilla térmica y su piel, y nunca se vaya a dormir con una almohadilla térmica encendida).
• Tome un baño caliente.
• Acuéstese y coloque un cojín entre las rodillas.
• Acuéstese de lado con las piernas hasta el esternón.
• Use prácticas de reducción del estrés y relajación como el yoga y la meditación.
• Lo mejor que puedas, haz al menos 2.5 horas de ejercicio cada semana.
• Cuente la cantidad de toallas sanitarias o tampones que usa cada día.
• Si tiene sangrado menstrual excesivo o prolongado, tome un multivitamínico con hierro de forma regular.

 

Conclusión 

Los fibromas submucosos también son los más propensos a interferir con el embarazo y la fertilidad. El flujo menstrual abundante y los períodos prolongados son comunes en personas con fibromas submucosos. Dependiendo del tamaño de su fibroma y los síntomas que tenga, su médico puede aconsejarle que simplemente lo controle, o puede aconsejarle que lo trate con medicamentos o una operación quirúrgica. Su médico también puede tomar una biopsia (muestra) del fibroma para asegurarse de que no sea maligno.

Los pacientes deben reconocer que los fibromas son una condición benigna la gran mayoría de las veces. Cuando se habla de fibromas, palabras como neoplasia pueden tener una influencia negativa en la salud mental del paciente. Además, los fibromas pueden llevar una carga de enfermedad sustancial, que se manifiesta como en su influencia en la fertilidad futura y la calidad de vida en general.

En el cuidado de estas personas, es fundamental discutir y controlar los factores de riesgo modificables. Aunque existen métodos potencialmente perfectos menos invasivos para el tratamiento de los fibromas sintomáticos, no hay evidencia de grandes estudios controlados aleatorios que demuestren efectos favorables a largo plazo.