Nucleoplastia

Fecha de Última Actualización: 25-Aug-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Nucleoplastia 

Descripción general

La nucleoplastia (discectomía percutánea) es una técnica mínimamente invasiva guiada por imágenes que se utiliza para aliviar las molestias en la espalda y las piernas causadas por hernias discales que no han respondido a otros tratamientos. La nucleoplastia es la mejor opción de tratamiento mínimamente invasivo para los abultamientos de disco. Esta cirugía ambulatoria emplea una aguja que produce ondas de radio para disminuir el abultamiento del disco al disolver el tejido adicional. Esto libera presión dentro del disco y sobre los nervios que causan dolor. La operación no debería durar más de una hora.

La nucleoplastia es un procedimiento en el que uno de los radiólogos intervencionistas utiliza guía por imágenes para extraer un pequeño trozo de tejido del disco para liberar la presión sobre los nervios, reduciendo así las molestias y restaurando el movimiento.

Las personas que experimentan dolor de espalda crónico durante al menos seis semanas y debilitamiento debido a una hernia de disco después de que las terapias estándar hayan fracasado son candidatas para la nucleoplastia. Las personas que padecen osteoporosis también pueden beneficiarse de la nucleoplastia. El paciente puede sufrir algunas molestias o parálisis después de la nucleoplastia como resultado de una hernia de disco que presiona un nervio espinal. 

 

¿Por qué está indicada la Nucleoplastia (Disectomía Percutánea)?
Indicación de nucleoplastia

En casos de síndrome de cola de caballo con deterioro motor progresivo o nuevo, se requiere una discectomía lumbar urgente. La discectomía lumbar electiva se sugiere en personas en las que han fracasado las opciones de tratamiento conservador y tienen síntomas radiculares persistentes que coinciden con la evidencia radiográfica de compresión de la raíz nerviosa por una hernia de disco. Antes de someterse a una cirugía, el paciente debe tener una conciencia clara de los resultados esperados. También es importante enfatizar la confiabilidad comparativamente mayor de la mejora del dolor radicular en las piernas en comparación con el dolor de espalda.

La posibilidad de recurrencia también es una consideración relevante. Si se produce una hernia recurrente, la discectomía de revisión sigue siendo una opción viable; sin embargo, con la eliminación de más material del disco, y especialmente en el caso de daño anular sustancial o repetitivo, se puede considerar la opción de proceder con la fusión espinal en el nivel lesionado. Para aumentar la posibilidad razonable de un resultado favorable, se debe validar antes de la cirugía un alto grado de correlación entre los síntomas del paciente y la patología en la resonancia magnética.

 

¿Cómo se puede operar una hernia de disco?
operación de hernia de disco

Discectomía abierta:

Después de la administración de anestesia general, se coloca al paciente boca abajo sobre un marco para la columna (Wilson o Allen Bow) o una mesa especializada. Las almohadillas transversales en la cresta ilíaca y el tórax permiten la flexión de la cadera para mejorar el espacio interlaminar y al mismo tiempo evitan la presión abdominal para minimizar la presión venosa central. El punto de inicio y la trayectoria del abordaje quirúrgico pueden guiarse mediante la palpación de puntos de referencia óseos, como el sacro y las crestas ilíacas correspondientes al nivel del disco L4-L5. Después de la preparación estéril de la piel, la localización con una aguja espinal y el control fluoroscópico verifican el nivel objetivo. En la línea media se realiza una incisión longitudinal de 3 a 4 cm, centrada en el marcador radiográfico.

La piel se corta con un bisturí afilado y la disección subcutánea con electrocauterio revela la fascia lumbar; esto se corta ligeramente fuera de la línea media, como se encuentra al palpar las apófisis espinosas ipsilaterales a la enfermedad del disco tratada. En el nivel meta, esta fascia debe abarcar el espacio interespinoso. En una imagen fluoroscópica lateral, se puede utilizar un marcador radiográfico para validar el nivel espinal y la trayectoria cranealmente dirigida en línea con el espacio interespinoso. 

El electrocauterio se utiliza para completar una elevación subperióstica de los músculos paraespinales desde las apófisis espinosas superior e inferior hasta la unión laminar. La disección lateral se continúa de forma roma con un elevador Cobb hasta la articulación facetaria, teniendo cuidado de no romper su cápsula. La visualización del espacio interlaminar es fundamental, al igual que la eliminación del tejido muscular disecado en el área operatoria, la retracción adecuada y la hemostasia meticulosa con electrocauterio. Usando una cureta, el cirujano separa el ligamento amarillo de su conexión en la porción anterior de la lámina vertebral superior.

Para proteger la duramadre que se encuentra debajo, se puede colocar un elevador de Woodson en ángulo anterior al ligamento y guiarlo caudalmente. Después de eso, se corta con fuerza el ligamento para permitir la retracción utilizando un elevador de Penfield y la visibilidad de la raíz nerviosa saliente y la grasa epidural concomitante. Para permitir una exposición adecuada, es posible que sea necesario resecar el lado medial de la carilla inferior de la vértebra superior. Luego se inserta una sonda de Penfield o roma en el neuroforamen para movilizar la raíz y permitir que se retraiga medialmente.

Con buena visibilidad del área del disco intervertebral, se pueden usar pinzas pituitarias para extirpar tejido fracturado o herniado. Si una parte de la hernia persiste detrás del ligamento longitudinal posterior, el acceso puede requerir el uso de un bisturí para incidir el anillo. Es fundamental utilizar un elevador Woodson para sondear el área epidural en todas direcciones en busca de más tejido discal o ligamentoso.

Además, es aconsejable irrigar el espacio discal con solución salina mediante una pera para extraer cualquier fragmento de disco suelto que pueda no haber sido visualizado. Se logra una hemostasia meticulosa mediante electrocauterio bipolar y la herida se irriga generosamente con solución salina. Las capas fascial y subcutánea se cierran con sutura absorbible y el cierre de la piel es según la preferencia del cirujano.

 

Procedimientos mínimamente invasivos:

Una protrusión del disco intervertebral lumbar es una causa común de molestias en las piernas y la espalda. Las protrusiones más pequeñas, si están confinadas, tienen menos probabilidades de reabsorberse espontáneamente que las extrusiones de disco más grandes y tienen un pronóstico de discectomía quirúrgica más bajo. Recientemente, numerosas técnicas percutáneas de discectomía o descompresión del disco han surgido como alternativas terapéuticas atractivas a los procedimientos quirúrgicos abiertos, con un éxito clínico potencialmente comparable. Además, los pacientes pueden volver rápidamente a su rendimiento funcional normal.

La descompresión central se realiza eliminando o degradando una pieza del núcleo pulposo en el núcleo del disco sin eliminar el material del disco roto, evitando así daños más significativos al anillo.

Los beneficios de las técnicas percutáneas mínimamente invasivas incluyen un regreso más rápido al trabajo, menos dolor después de la cirugía, ninguna formación de tejido cicatricial alrededor de las raíces nerviosas como resultado del procedimiento, un menor costo, una menor incidencia de desarrollo de colapso del espacio discal e inestabilidad espinal. y menos complicaciones; Las tasas de éxito de estas técnicas oscilan entre el 55% y el 90%. Desafortunadamente, no existen estudios clínicos comparativos ni ensayos controlados prospectivos individuales que respalden tal afirmación.

Tres técnicas que se han introducido recientemente como tratamientos mínimamente invasivos para la hernia contenida del núcleo pulposo son las siguientes:

  1. Nucleoplastia mediante tecnología Coblation (vaporización por radiofrecuencia del tejido nuclear);
  2. Descompresión del disco con catéter que utiliza calor de una bobina resistiva colocada en el área de la hernia del disco;
  3. Dekompressor que utiliza la reducción de volumen para disminuir la presión intradiscal.

1. Nucleoplastia mediante tecnología Coblation:

La nucleoplastia tuvo resultados positivos en términos de alivio del dolor y mejora funcional. Se descubrió que la nucleoplastia era capaz de ablación y coagulación del núcleo pulposo para descomprimir el disco y cambiar térmicamente el tejido del disco. La descompresión es claramente mínima o inexistente en los discos degenerados y es más común en los no degenerados. El malestar radicular superior al dolor axial durante más de 6 meses y el fracaso de las terapias conservadoras, incluida la fisioterapia, son signos generales. Se requiere un examen cuidadoso de las resonancias magnéticas de los pacientes, ya que los individuos con menos del 50% de la altura del disco mantenida, un prolapso considerable por encima y por debajo del nivel del disco o una protrusión del disco extremadamente alta tendrán resultados menos favorables.

Un buen candidato para cualquier procedimiento de descompresión percutánea, incluida la nucleoplastia, tendrá una pequeña protrusión discal contenida (6 mm) con integridad anular comprobada y síntomas radiculares asociados validados mediante bloqueos selectivos de raíces nerviosas. En la mayoría de los casos, un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa es suficiente para demostrar que el malestar proviene del disco objetivo. 

Se necesitaría una discografía provocativa para algunos pacientes en los que no se había logrado el bloqueo selectivo de la raíz nerviosa o que habían experimentado dolor axial y radicular al mismo tiempo. Incluso en personas con dolor de espalda principalmente axial y daño del disco interno, la nucleoplastia parece ser útil. Sin embargo, otra investigación rechazó tal hipótesis.

Las contraindicaciones incluyen el colapso total del espacio discal, que hace que el espacio intervertebral sea inaccesible, infección del espacio discal y problemas médicos que impedirían una realización segura. Además, aquellos con deterioro neurológico en desarrollo, cirugía anterior en el mismo nivel intervertebral, estenosis sustancial del canal, escoliosis o tumor no son candidatos apropiados para la nucleoplastia o cualquier otra operación de descompresión del disco mínimamente invasiva.

2. Descompresión percutánea (Dekompressor):

La segunda técnica, la descompresión percutánea (Dekompressor), se introdujo recientemente y se ha utilizado principalmente en Estados Unidos. El material del disco nuclear se extrae mediante una barrena dentro de la cánula cuya punta se coloca dentro del núcleo. Cuando Dekompressor reduce el volumen nuclear dentro del espacio hidráulico cerrado, se produce un cambio significativo en la presión intradiscal. Por lo tanto, se requiere un anillo intacto para retraer la parte sobresaliente con una disminución de la tensión de la pared anular. 

Este procedimiento no debe utilizarse en pacientes con pared anular rota y, en caso de duda, se debe completar una discografía de provocación para confirmar el nivel afectado y descartar la fuga anular del contraste. Un estudio europeo confirmó mejoras en la puntuación del dolor en la mayoría de los pacientes tratados con Dekompressor, lo que sugiere que se pueden esperar puntuaciones de dolor algo menores en pacientes con protrusión del disco foraminal posterolateral que en la posteromediana. 

3. Descompresión electrotérmica del disco intervertebral:

Finalmente, se acaba de describir otro método percutáneo para la descompresión electrotérmica del disco intervertebral. Un catéter de descompresión utiliza energía térmica para lograr una descompresión específica de los discos herniados contenidos. Está formado por una bobina resistiva corta (1,5 cm) capaz de producir calor localizado. 

Para obtener el mejor resultado terapéutico, la porción calentada del catéter debe colocarse sobre el área de la protuberancia contenida. No se han publicado investigaciones clínicas, ni siquiera informes de series de casos. Podría ser un buen tratamiento para problemas axiales y de piernas. Las bobinas resistivas pueden generar una cantidad sustancial de calor y no deben utilizarse en personas con una altura de disco baja (menos del 50%).

 

¿Qué sucede antes de la cirugía?
antes de la nucleoplastia

  • Firmará el consentimiento y otros documentos en el consultorio del médico para que el cirujano conozca su historial médico (alergias, medicamentos/vitaminas, antecedentes de sangrado, respuestas anestésicas, cirugías previas). 
  • Hable con su proveedor de atención médica sobre todos los medicamentos que está tomando (recetados, sin receta y suplementos a base de hierbas). 
  • Es posible que se requieran pruebas preoperatorias (p. ej., análisis de sangre, electrocardiogramas y radiografías de tórax) muchos días antes de la cirugía. 
  • Consulte a su médico de atención primaria sobre la posibilidad de suspender ciertos medicamentos y asegurarse de que se le haya dado el alta quirúrgica.
  • Continúe tomando los medicamentos recetados por su cirujano. 7 días antes de la cirugía, suspenda todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, etc.) y anticoagulantes (Coumadin, aspirina, Plavix, etc.).
  • Para evitar sangrado y problemas de curación, deje de usar nicotina y beber alcohol una semana antes y dos semanas después de la cirugía.

 

¿Qué sucede después de la discectomía percutánea?
después de la discectomía percutánea

Después de una discectomía sin complicaciones, los pacientes pueden ser dados de alta el primer día posoperatorio. La rehabilitación con fisioterapia o el tratamiento del dolor bucal pueden necesitar una estancia postoperatoria prolongada. La discectomía ambulatoria se ha informado y realizado en varios lugares. No se requieren aparatos ortopédicos externos para la estabilidad de la columna. Debido a las preocupaciones sobre la rehernia, la mayoría de los cirujanos sugieren restringir los movimientos sustanciales de flexión, elevación y torsión durante 3 a 6 semanas después de la cirugía, mientras que las actividades más expeditas o inmediatas sin restricciones pueden dar resultados iguales sin mayores tasas de rehernia.

Su proveedor de atención médica le aconsejará cómo utilizar su espalda correctamente. Es posible que sea necesario restringir el levantamiento y la flexión. Es posible que su médico le solicite que use un aparato ortopédico en la espalda durante un período de tiempo después de la cirugía. La mayoría de las personas pueden volver a trabajar después de aproximadamente una semana. Después de la cirugía, es posible que necesite fisioterapia para ayudar a fortalecer su espalda.

Es posible que se escape algo de líquido de su pequeña incisión. Esto es bastante normal. Si hay mucha secreción en el sitio de la incisión, notifique a su médico inmediatamente. Además, si tiene fiebre o mucho dolor en la región, comuníquese con su proveedor.

A veces, el procedimiento causa un poco más de dolor durante un tiempo. Pero puede tomar analgésicos para aliviar el dolor. Por lo general, esto desaparece rápidamente. Su dolor debería ser menor que antes de la cirugía.

 

Tiempo de recuperación y cómo prevenir resultados desfavorables
Tiempo de recuperación de la nucleoplastia

Realice una visita de seguimiento con su cirujano dos semanas después de la cirugía. Algunas personas pueden necesitar rehabilitación física.

La duración de la recuperación varía de una a cuatro semanas, según la afección subyacente y su salud general. Es posible que sienta molestias en el lugar de la incisión. Es posible que las primeras molestias no se alivien totalmente inmediatamente después de la cirugía. Mantenga una actitud alegre y ejecute activamente los ejercicios de fisioterapia prescritos.

En profesiones que no son físicamente exigentes, la mayoría de las personas pueden regresar a trabajar en 2 a 4 semanas o menos. A otros se les puede exigir que esperen al menos de 8 a 12 semanas antes de regresar a trabajar en puestos que exigen levantar objetos pesados ​​u operar maquinaria pesada.

Las recurrencias del dolor de espalda son comunes. La clave para evitar la recurrencia es la prevención:

  • Técnicas de levantamiento adecuadas
  • Buena postura al sentarse, pararse, moverse y dormir.
  • Programa de ejercicio adecuado.
  • Un área de trabajo ergonómica.
  • Peso saludable y masa corporal magra.
  • Actitud positiva y técnicas de relajación (p. ej., manejo del estrés).
  • No Fumar.

 

¿Cuáles son los resultados quirúrgicos?
Resultados de la cirugía de nucleoplastia

Se logran buenos resultados en el 80 al 90% de los pacientes tratados con discectomía lumbar. En un estudio que comparó la cirugía y el tratamiento no quirúrgico para las hernias de disco, los resultados fueron:

  • Las personas con dolor en las piernas (ciática) se benefician más de la cirugía que aquellas con dolor de espalda.
  • A las personas con dolor menos intenso o que mejora les va bien con el tratamiento no quirúrgico.
  • Las personas con dolor moderado a intenso que se sometieron a cirugía notan una mejoría mayor que aquellas que no se sometieron a cirugía.

De manera similar, se ha demostrado que los abordajes de discectomía mínimamente invasivos tienen resultados similares a los de la discectomía abierta. Si bien los procedimientos mínimamente invasivos tienen ventajas como tiempos quirúrgicos más cortos, menos pérdida de sangre y estrés muscular y una recuperación más rápida, estas técnicas más nuevas no son aceptables para todos los pacientes. Consulte a su cirujano para ver si una discectomía microendoscópica mínimamente invasiva es adecuada para usted.

La discectomía puede aliviar el dolor más rápido que la terapia no quirúrgica. Sin embargo, se desconoce si la cirugía afecta el tipo de tratamiento requerido posteriormente. Se producirá una hernia de disco recurrente en entre el 5 y el 15% de las personas, ya sea en el mismo lado o en el opuesto.

 

¿Es riesgosa la discectomía percutánea?
Riesgos de la discectomía percutánea

Una herida o una infección profunda se desarrolla a una tasa del 2 al 3%, mientras que la dehiscencia u otras infecciones de la herida ocurren a una tasa del 1 al 2%. Se ha informado que el daño intraoperatorio directo a la raíz nerviosa ocurre en 1 a 2% de los casos. Según la investigación, la tasa de durotomía inadvertida oscila entre el 0% y el 4%. La durotomía puede provocar una fuga de líquido del LCR, lo que aumenta el riesgo de desarrollar meningitis. Se cree que la inestabilidad después de una discectomía mediante los procedimientos descritos aquí es extremadamente infrecuente, mientras que las dificultades para identificarla y medirla dificultan la cuantificación objetiva.

La tasa de recurrencia de la hernia de disco lumbar después de la discectomía oscila entre el 1 y el 25%, mientras que el riesgo de rotura dural intragénica alcanza el 9%. Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino, el tabaquismo y el trabajo extenuante. Según un seguimiento de 8 años de la base de datos SPORT, los pacientes con retrolistesis concomitante en L5-S1 parecen tener resultados clínicos a largo plazo similares a aquellos sin retrolistesis. 

Debido a que la recurrencia se ha estudiado en intervalos de seguimiento muy diferentes y utilizando una variedad de medidas de resultados, incluidos los síntomas recurrentes y la reoperación, las características específicas del paciente deben guiar una conversación franca sobre la posibilidad de que la enfermedad se repita antes de la cirugía. El paciente puede tener dolor persistente después de la cirugía de disco lumbar, lo que puede ser parte del síndrome de cirugía de espalda fallida.

 

Conclusión
Nucleoplastia

La nucleoplastia es una técnica terapéutica que se utiliza para tratar a personas con hernia de disco leve. El núcleo pulposo central dentro del disco intervertebral se extirpa mediante una cirugía mínimamente invasiva.

En situaciones de hernia de disco intervertebral, la compresión progresiva del disco hace que el anillo fibroso se abra, permitiendo que el núcleo pulposo sobresalga. La protrusión puede progresar hasta el punto de comprimir las fibras nerviosas circundantes, lo que provoca dolor y otros síntomas. La nucleoplastia es la eliminación del exceso de material del núcleo pulposo que pellizca los nervios y causa malestar.

El paciente puede sufrir algunas molestias o parálisis después de la nucleoplastia como resultado de una hernia de disco que presiona un nervio espinal. Al alta, se informará a los pacientes sobre cómo retomar paulatinamente sus actividades habituales durante los próximos días.