Obesidad mórbida 

Obesidad mórbida

Visión general

La obesidad mórbida es un trastorno grave que puede interrumpir la vida diaria, incluidas las actividades corporales fundamentales como respirar y caminar. La obesidad se ha convertido en una epidemia que ha empeorado en los últimos 50 años. El costo económico en los Estados Unidos se estima en alrededor de $ 100 mil millones cada año. La obesidad es una enfermedad multifacética de origen multifactorial. Después de fumar, es la segunda causa evitable de muerte más prevalente.

 

Definición de obesidad mórbida

obesidad

La obesidad mórbida se define como la acumulación excesiva o anormal de grasa o tejido adiposo en el cuerpo, que afecta negativamente la salud al aumentar la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus. cardiovascular enfermedad, hipertensión e hiperlipidemia.

La obesidad requiere numerosas técnicas de tratamiento y puede requerir terapia de por vida. Una pérdida de peso del 5% al 10% puede mejorar en gran medida la salud, la calidad de vida y la carga económica de un individuo y de un país.

Cada año, la obesidad mórbida le cuesta al sistema de salud más de $ 700 mil millones. Se proyecta que la carga económica anual en los Estados Unidos será de más de $ 100 mil millones. La obesidad se define por el índice de masa corporal (IMC), que se calcula como peso (kg) / altura (m). Si bien el IMC tiene una relación curvilínea con la grasa corporal, puede no ser tan preciso en asiáticos y ancianos, cuando un IMC normal puede disfrazar el exceso de grasa subyacente. El grosor de la piel en las regiones tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaca también se puede utilizar para evaluar la obesidad. También se puede usar una exploración DEXA (absorciometría radiográfica de energía dural) para determinar la masa grasa.

La prevención de la obesidad requerirá una estrategia multifacética, que abarque intervenciones a nivel comunitario, familiar e individual, a pesar del hecho de que no existe una intervención efectiva, bien definida y basada en la evidencia. Los cambios en la dieta y el ejercicio son las principales terapias defendidas por los médicos. La calidad de la dieta puede mejorarse comiendo comidas menos densas en energía, como las pesadas en grasa o azúcar, y comiendo más fibra dietética.

Sin embargo, estudios a gran escala han descubierto una asociación inversa entre la densidad de energía y el costo energético de las comidas en los países ricos. Para suprimir el apetito o la absorción de grasa, los medicamentos se pueden usar junto con una dieta saludable. Si la dieta, el ejercicio y la medicación son ineficaces, se puede realizar un balón gástrico o una cirugía para reducir la capacidad del estómago o la longitud del intestino, lo que resulta en sentirse lleno antes o una capacidad reducida para absorber los nutrientes de las comidas.

 

Epidemiología

La obesidad afecta a más de un tercio de los adultos y aproximadamente al 17% de los adolescentes en los Estados Unidos. La obesidad afecta a uno de cada cinco adolescentes, uno de cada seis niños en edad escolar primaria y uno de cada doce niños en edad preescolar, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). La obesidad mórbida es más común entre los afroamericanos, hispanos y caucásicos. Los estados del sur de los Estados Unidos tienen la mayor incidencia, seguidos por el Medio Oeste, el Noreste y el Oeste.

 

Causas de la obesidad mórbida

La obesidad mórbida es causada por un desequilibrio en la ingesta y el gasto diario de energía, lo que resulta en un crecimiento excesivo del peso. La obesidad es una condición compleja que está influenciada por una variedad de variables genéticas, culturales y socioeconómicas. Varias investigaciones genéticas han revelado que la obesidad es altamente heredable, con múltiples genes asociados con la adiposidad y el aumento de peso. La obesidad también es causada por la falta de ejercicio físico, insomnio, anomalías endocrinas, medicamentos, la disponibilidad e ingesta de carbohidratos en exceso y comidas con alto contenido de azúcar, y una reducción en el metabolismo energético.

 

Patofisiología

Fisiopatología de la obesidad mórbida

La obesidad mórbida está relacionada con enfermedades cardiovasculares, dislipidemia y resistencia a la insulina, todo lo cual contribuye a la diabetes, accidente cerebrovascular, cálculos biliares, hígado graso, síndrome de hipoventilación por obesidad, apnea del sueño y cáncer.

Múltiples estudios han demostrado previamente un vínculo entre la genética y la obesidad. El gen FTO está relacionado con la obesidad. Este gen puede tener muchas variaciones que aumentan el riesgo de obesidad.

La leptina es una hormona adipocito que regula el apetito y el peso corporal. La obesidad está relacionada con la resistencia celular a la leptina. El tejido adiposo secreta adipoquinas y ácidos grasos libres, que promueven la inflamación sistémica, la resistencia a la insulina y los niveles elevados de triglicéridos, todos los cuales conducen a la obesidad.

La obesidad puede promover la acumulación de ácidos grasos en el corazón, lo que resulta en disfunción ventricular izquierda. También se ha demostrado que afecta el sistema renina-angiotensina, lo que resulta en un aumento de la retención de sal y la presión arterial.

 

Además de la grasa corporal total, lo siguiente también aumenta la morbilidad de la obesidad:

  • Circunferencia de la cintura (la grasa abdominal conlleva un mal pronóstico)
  • Distribución de la grasa (heterogeneidad de la grasa corporal)
  • Presión intraabdominal
  • Edad de inicio de la obesidad

Se ha demostrado que los adipocitos exhiben actividades protrombóticas e inflamatorias, lo que puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. Las adipoquinas son citoquinas que son generadas principalmente por adipocitos y preadipocitos; sin embargo, los macrófagos que se infiltran en el tejido en la obesidad también crean adipoquinas.

Los cambios en la secreción de adipoquinas producen inflamación persistente de bajo grado, que puede afectar el metabolismo de la glucosa y los lípidos y contribuir al riesgo cardiometabólico en la obesidad visceral. La adiponectina posee características sensibilizantes a la insulina y antiinflamatorias, y sus niveles en la sangre están relacionados negativamente con la obesidad visceral.

 

Manifestaciones clínicas de la obesidad

Manifestaciones clínicas de la Obesidad

De acuerdo con las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), todos los niños de seis años o más, adolescentes y adultos deben hacerse la prueba de obesidad. Los médicos deben realizar exámenes exhaustivos para detectar las causas subyacentes de la obesidad. Un historial completo debe incluir lo siguiente:

  • Antecedentes de peso infantil
  • Esfuerzos y resultados previos de pérdida de peso
  • Historial nutricional completo
  • Patrones de sueño
  • Actividad física
  • Historiales médicos pasados asociados como cardiovascular, diabetes, tiroides y depresión
  • Antecedentes quirúrgicos
  • Medicamentos que pueden promover el aumento de peso
  • Historias sociales del consumo de tabaco y alcohol
  • Antecedentes familiares

Completar un examen físico Se debe realizar una medición del índice de masa corporal (IMC), la circunferencia del peso, el habitus corporal y los signos vitales.

El acné, el hirsutismo, las marcas en la piel, la acantosis nigricans, las estrías, la joroba de búfalo, la distribución de la almohadilla grasa, los ritmos irregulares , la ginecomastia, el pannus abdominal, la hepatoesplenomegalia, las hernias, la hipoventilación, el edema del pedal, los varicoceles, la dermatitis por estasis y las anomalías de la marcha son hallazgos focales comunes de la obesidad.

 

Diagnóstico de obesidad mórbida

La evaluación del índice de masa corporal es una técnica de detección típica para la obesidad mórbida (IMC). El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros cuadrados. La obesidad se puede clasificar en función del IMC:

  • Bajo peso: menos de 18,5 kg/m2
  • Rango normal: 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2
  • Sobrepeso: 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2
  • Obesos, Clase I: 30 kg/m2 a 34,9 kg/m2
  • Obesos, Clase II: 35 kg/m2 a 39,9 kg/m2
  • Obesos, Clase III: más de 40 kg/m2

Una relación cintura-cadera de más de 1:1 en los hombres y más de 0:8 en las mujeres se considera digna de mención. El grosor del pliegue cutáneo, el análisis de impedancia bioeléctrica, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, el DEXA, el desplazamiento del agua y las investigaciones de densitometría de aire se pueden realizar como evaluaciones adicionales.

Las investigaciones de laboratorio incluyen un cuadro sanguíneo completo, un panel metabólico básico, función renal, estudio de la función hepática, perfil lipídico , HbA1C, TSH, niveles de vitamina D, orina, PCR y estudios adicionales como ECG y estudios del sueño.

Un peso saludable en los niños varía según la edad y el sexo. La obesidad en niños y adolescentes se mide en relación con un grupo normal histórico, con la obesidad definida como un IMC superior al percentil 95. Los datos de referencia en los que se basan estos percentiles van de 1963 a 1994 y, por lo tanto, no se ven afectados por los recientes aumentos de peso.

Grupos específicos han introducido algunos cambios en las definiciones de la OMS. La literatura quirúrgica divide la obesidad de clase II y III, o simplemente la obesidad de clase III, en otras categorías, cuyos valores exactos aún se debaten.

  • Cualquier IMC ≥ 35 o 40 kg/m2 es obesidad severa.
  • Un IMC de ≥ 35 kg/ m2 y experimentar condiciones de salud relacionadas con la obesidad o ≥ 40 o 45 kg / m2 es obesidad mórbida.
  • Un IMC de ≥ 45 o 50 kg/m2 es súper obesidad.

 

Obesidad infantil

Obesidad infantil

El rango de IMC saludable varía según la edad y el sexo del niño. La obesidad se caracteriza en niños y adolescentes como un IMC superior al percentil 95. Estos percentiles se basan en datos de referencia de 1963 a 1994, que no se han visto afectados por los recientes aumentos en la incidencia de la obesidad. La obesidad infantil ha alcanzado proporciones epidémicas en el siglo XXI, con tasas crecientes tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo.

Las tasas de obesidad en los niños canadienses aumentaron del 11% en la década de 1980 a más del 30% en la década de 1990, mientras que las tasas entre los jóvenes brasileños aumentaron del 4% al 14% durante el mismo período de tiempo. En el Reino Unido, había un 60% más de niños obesos en 2005 que en 1989. En los Estados Unidos, la tasa de niños con sobrepeso y obesidad subió al 16% en 2008, un aumento del 300% en los últimos 30 años.

Muchas variables, como con la obesidad adulta, contribuyen al aumento de la incidencia de obesidad pediátrica. Se cree que las dos causas más importantes del reciente aumento en la incidencia de la obesidad juvenil son los cambios en la dieta y la disminución de la actividad física. El uso de antibióticos en los primeros seis meses de vida se ha relacionado con la obesidad en niños de siete a doce años.

Los niños que son obesos son examinados con frecuencia para detectar hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y enfermedad del hígado graso, ya que la obesidad infantil comúnmente continúa en la edad adulta y está relacionada con una variedad de afecciones crónicas. Los tratamientos para niños son principalmente cambios en el estilo de vida y métodos de comportamiento, con un éxito mínimo en el aumento de la actividad en los jóvenes.

Los medicamentos no están autorizados por la FDA para su uso en este rango de edad en los Estados Unidos. Los tratamientos de modificación del comportamiento de componentes múltiples que combinan ajustes en los alimentos y la actividad física pueden reducir el IMC en niños de 6 a 11 años a corto plazo, sin embargo, los efectos son limitados y la calidad de la evidencia es baja.

 

Efectos de la obesidad en la salud

Efectos de la obesidad en la salud

  • Mortalidad

La obesidad es una de las mayores causas evitables de mortalidad en todo el mundo. Varios estudios han revelado que el riesgo de mortalidad es más bajo en los no fumadores con un IMC de 20-25 kg / m2 y más alto en los fumadores actuales con un IMC de 24-27 kg / m2, con un riesgo que aumenta con aumentos en cualquier dirección. Este parece ser el caso en al menos cuatro continentes. El sobrepeso (IMC 25-29,9) se relacionó con una mortalidad "más baja" que el peso normal (IMC 18,5-24,9).

 

  • Morbilidad

La obesidad aumenta el riesgo de una variedad de enfermedades físicas y mentales. Estas comorbilidades se observan más típicamente en el síndrome metabólico, un grupo de afecciones médicas que incluye diabetes tipo 2, presión arterial alta, colesterol alto en la sangre y niveles altos de triglicéridos.

La obesidad provoca complicaciones ya sea directa o indirectamente a través de procesos que tienen un origen común, como una mala alimentación o un estilo de vida sedentario. El grado de asociación entre la obesidad y enfermedades particulares varía. Una de las más convincentes es la relación con la diabetes tipo 2. El exceso de grasa corporal es responsable del 64% de los casos de diabetes en los hombres y del 77% de los casos en las mujeres.

 

Condiciones comunes relacionadas con la obesidad

Los problemas de salud relacionados con la obesidad acortan la vida de las personas. Las siguientes son algunas de las condiciones más frecuentes. Consulte a su médico si necesita más información.

  • Diabetes tipo 2.  Las personas obesas desarrollan resistencia a la insulina, que regula los niveles de azúcar en la sangre. Desarrollan niveles altos de azúcar en la sangre, lo que conduce a la diabetes tipo 2.
  • Presión arterial alta/enfermedad cardíaca. Cuando el cuerpo lleva peso extra, el corazón no funciona correctamente. Como resultado, el individuo obeso es más propenso a desarrollar hipertensión (presión arterial alta), lo que puede provocar accidentes cerebrovasculares y daños en el corazón y los riñones.
  • Osteoartritis de las articulaciones que soportan peso. El peso adicional en las articulaciones, particularmente las rodillas y las caderas, produce un desgaste rápido, así como molestias e inflamación. Del mismo modo, la tensión en los huesos y músculos de la espalda causa problemas en el disco, incomodidad y movimiento limitado.
  • Apnea del sueño/problemas respiratorios.  Los depósitos de grasa en la lengua y el cuello, particularmente en personas que duermen boca arriba, pueden obstruir las vías respiratorias. Esto lleva a las personas a perder el sueño y produce cansancio y dolores de cabeza durante el día.  
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (hernia hiatal y acidez estomacal). El exceso de peso debilita y sobrecarga la válvula superior del estómago, permitiendo que el ácido estomacal se filtre hacia el esófago.  Esto se conoce como reflujo gastroesofágico, y los síntomas frecuentes incluyen "acidez estomacal" e indigestión ácida. El esófago de Barrett, una alteración premaligna en la membrana de revestimiento y una causa de cáncer de esófago, afecta a alrededor del 10-15% de las personas con acidez estomacal incluso leve.
  •  Las personas obesas se enfrentan a desafíos emocionales frecuentes y sombríos: dietas fallidas, condena de familiares y amigos, y comentarios de extraños. Además, las personas con frecuencia se enfrentan a prejuicios y no pueden sentirse a gusto en las áreas públicas.
  • La obesidad interrumpe los ciclos regulares y la función de las hormonas masculinas y femeninas, lo que dificulta o imposibilita la concepción.
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo.  Los síntomas del parto se exacerban cuando el abdomen es grande y pesado. Esto debilita la válvula de la vejiga, causando fugas al toser, estornudar o reír.

 

Manejo de la obesidad mórbida

Manejo de la obesidad mórbida

La obesidad mórbida causa una serie de trastornos médicos comórbidos y crónicos, y los médicos deben tratar la obesidad de una manera multifacética. Individualice el tratamiento, aborde las causas secundarias subyacentes de la obesidad y concéntrese en tratar o reducir los trastornos comórbidos relacionados. El manejo debe incluir cambios en la dieta, terapia conductual, medicamentos y, si es necesario, intervención quirúrgica.

Los cambios en la dieta deben adaptarse a la persona, con una reducción de peso regular estrechamente monitoreada. Se aconsejan dietas bajas en calorías. Un bajo contenido calórico puede referirse a la restricción de carbohidratos o grasas. En los primeros meses, una dieta baja en carbohidratos puede causar más reducción de peso que una dieta baja en grasas. La adherencia del paciente a su dieta debe reforzarse de forma regular.

Los pacientes que son obesos serán referidos para una terapia conductual extensa. Las entrevistas motivacionales, la terapia cognitivo-conductual, la terapia dialéctica conductual y la psicoterapia interpersonal se encuentran entre las terapias psicoterapéuticas accesibles. Cuando se combinan con la dieta y el ejercicio, las terapias conductuales son más exitosas.

 

  • Medicamentos: 

Se pueden utilizar medicamentos antiobesidad si su IMC es mayor o igual a 30 o si tiene comorbilidades y su IMC es mayor o igual a 27. Los medicamentos se pueden usar con tratamientos dietéticos, de actividad física y conductuales. Los medicamentos antiobesidad autorizados por la FDA incluyen fentermina, orlistat, lorcaserina, liraglutida, dietilpropión, fentermina/topiramato, naltrexona/bupropión y fendimetrazina. Todos los compuestos se utilizan para ayudar a las personas a perder peso con el tiempo.

Debido a su absorción limitada, el orlistat es típicamente la primera opción debido a su falta de efectos sistémicos. La lorcaserina no debe usarse con otros medicamentos serotoninérgicos, ya que aumenta el riesgo de síndrome de serotonina. En los primeros tres meses, los que responden alto a menudo pierden más del 5% de su peso corporal.

 

Cirugía Bariátrica

Cirugía Bariátrica

En personas con obesidad mórbida y comorbilidades, el tratamiento quirúrgico para la obesidad (cirugía bariátrica) es el único método terapéutico actual relacionado con una pérdida de peso clínicamente sustancial y razonablemente persistente. La evidencia sugiere que la cirugía bariátrica bien ejecutada, realizada en pacientes cuidadosamente seleccionados con un equipo de apoyo multidisciplinario calificado, mejora significativamente las morbilidades asociadas con la obesidad extrema.

Aunque la cirugía bariátrica es la única opción de tratamiento relacionada con la pérdida de peso grande y rápida, es costosa, específica del procedimiento y del cirujano, y está lejos de ser una solución a la creciente pandemia de obesidad. La selección del paciente para cirugías bariátricas debe seguir las mismas pautas estrictas que las descritas anteriormente para la selección del paciente para los regímenes de control de peso medicinal.

Los pacientes deben ser considerados candidatos para estas operaciones solo si su IMC es superior a 40 kg / m2 y / o su peso es más de 45 kg por encima del peso óptimo definido por edad y sexo. Para justificar estas operaciones, los individuos con IMC de 35-40 kg/m2 deben tener al menos una comorbilidad grave. Las comorbilidades no son una contraindicación para la cirugía bariátrica; sin embargo, la condición del paciente debe estabilizarse y abordarse de manera efectiva antes de la cirugía.

Se ha informado que las siguientes comorbilidades mejoran, mejoran o resuelven como resultado de la cirugía bariátrica:

  • Apnea obstructiva del sueño
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Hipertensión
  • Insuficiencia cardíaca
  • Edema periférico
  • Insuficiencia respiratoria
  • Asma
  • Dislipidemia
  • Esofagitis
  • Pseudotumor cerebral
  • Riesgo operativo
  • Osteoartritis
  • Tromboembolismo
  • Incontinencia urinaria

Otros estudios indican que la cirugía bariátrica mejora la calidad de vida y la fertilidad. Aunque algunos resultados son más difíciles de establecer y necesitan documentación detallada, estas operaciones pueden reducir significativamente los problemas macrovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio), accidente cerebrovascular, amputaciones, cánceres relacionados con la obesidad, infecciones, hernias y venas varicosas.

Aunque la mayoría de las operaciones bariátricas se crearon en el contexto de las laparotomías, ahora se realizan cada vez más por vía laparoscópica, con una menor morbilidad postoperatoria. En Europa, el enfoque laparoscópico de la cirugía bariátrica es extremadamente avanzado.

 

Entre los procedimientos bariátricos estándar se encuentran los siguientes:

  • Bypass gástrico Roux-en-Y
  • Banda gástrica ajustable
  • Cirugía de manga gástrica
  • Gastrectomía en manga vertical
  • Gastroplastia horizontal
  • Gastroplastia con bandas verticales
  • Procedimientos de conmutación duodenal
  • Bypass biliopancreático
  • Derivación biliopancreática

Muchas de estas técnicas tienen relativamente poca evidencia sobre su eficacia. Sin embargo, los datos y metanálisis de un gran número de pacientes sobre los procedimientos más rutinariamente realizados (restricción gástrica y bypass gástrico) agregan credibilidad al éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica.

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda la gastrectomía en manga como una alternativa viable a la banda gástrica, el bypass gástrico y otros tipos de cirugía bariátrica, afirmando que el procedimiento ha progresado más allá de la etapa de investigación. Las recomendaciones, sin embargo, no abogan por un tratamiento bariátrico sobre otro para las personas con obesidad extrema.

 

  • Gastroplastia con banda vertical

que durante un año, casi el 60% de ellos bajó más del 50% de su peso corporal extra Ningún paciente perdió menos del 25% de su peso corporal, y después de un año de la cirugía, el IMC promedio había disminuido de 44.8 a 32.5 kg / m2.

 

Después de una evaluación de 210 pacientes con bypass gástrico Roux-en-Y, se encontró una pérdida de peso promedio de 51 kg en 18 meses, que posteriormente se mantuvo durante 36 meses de seguimiento. Solo el 4% de los pacientes requirió un segundo procedimiento. Dos tercios de los pacientes que recibieron bypass gástrico perdieron dos tercios de su peso corporal adicional después de dos años, el 60% del exceso de reducción de peso corporal se mantuvo a los 5 años y más del 50% del exceso de pérdida de peso corporal se mantuvo en 8-9 años de seguimiento.

Roux-en-Y y otras cirugías de bypass gástrico resultan en una mayor reducción de peso que los tratamientos de restricción gástrica. El bypass gástrico (pero no la cirugía de restricción) parece reducir el riesgo de diabetes tipo 2 e infarto de miocardio en pacientes con obesidad mórbida en comparación con la población general. No obstante, el riesgo de mortalidad en estos individuos sigue siendo mayor que en la población general.

 

  • Estimulación gástrica

La evidencia emergente sugiere que la estimulación gástrica realizada con electrodos implantados puede resultar en una reducción de peso considerable. Este resultado se observó originalmente con el uso de dispositivos de marcapasos gástricos para la gastroparesia en pacientes diabéticos.

En el seguimiento de 3 años, los pacientes que tenían un dispositivo de estimulación implantado por laparoscopia tuvieron una disminución media del exceso de peso de casi el 25%. 

 

Conclusión 

La obesidad mórbida (IMC > o = 40 kg/m(2)) es un factor de riesgo de mortalidad en pacientes quirúrgicos que sufren enfermedades catastróficas que necesitan cuidados críticos prolongados. La obesidad es cada vez más común, tanto en la unidad de cuidados críticos como en la comunidad en general. Debido al mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en esta población, debemos diseñar enfoques de atención personalizados para tratar particularmente a este subconjunto distinto y difícil de pacientes.