Obstrucción del intestino delgado
Visión general
La obstrucción del intestino delgado es una emergencia quirúrgica frecuente causada por un bloqueo intestinal mecánico. Aunque puede ser causada por una variedad de enfermedades patológicas, las adherencias intraabdominales son la causa más común en el mundo industrializado.
¿Qué es la obstrucción del intestino delgado (OID)?
La obstrucción del intestino delgado (OID) es una alteración mecánica en la permeabilidad del tracto gastrointestinal, que resulta en emesis (que puede ser biliosa), estreñimiento extremo y malestar abdominal.
El tejido cicatricial, las hernias o el cáncer son las causas más comunes de obstrucciones del intestino delgado. La mayoría de los bloqueos en los Estados Unidos son el resultado de procedimientos previos. Después de ser alterado durante una operación, el intestino con frecuencia produce bandas cicatriciales (llamadas adherencias). Las cicatrices son más propensas a ocurrir cuando los procedimientos intestinales se realizan con frecuencia. Un bloqueo intestinal menor puede ocurrir si el colon se atasca en las adherencias. En situaciones extremas, el suministro de sangre puede dañarse y los tejidos intestinales pueden morir. Esta es una circunstancia potencialmente fatal.
Hay dos tipos de obstrucción del intestino delgado:
- Funcional : no hay bloqueo físico, sin embargo, los intestinos no movilizan los alimentos a través del tracto digestivo
- Mecánico : hay un bloqueo que impide el movimiento de los alimentos.
La torsión intestinal causa distensión intestinal proximal y descompresión intestinal distal. El peristaltismo puede aumentar inicialmente, lo que resulta en movimientos intestinales frecuentes. El vómito puede ocurrir como resultado de la distensión intestinal proximal. El intestino retorcido inicialmente cortará el flujo sanguíneo venoso, causando edema e inflamación de la pared del colon. El tercer espaciado entre fluidos también es común.
La isquemia y la translocación bacteriana son posibles debido a la pared intestinal más gruesa e inflamada. La translocación bacteriana, generalmente causada por Escherichia coli, puede provocar peritonitis y bacteriemia. A medida que el colon se retuerce aún más, el suministro arterial se corta, lo que resulta en isquemia intestinal y, si no se trata, perforación, peritonitis y muerte.
Causas de la obstrucción del intestino delgado
En algún momento de la vida, el paciente puede haber tenido operaciones abdominales previas, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o una hernia. Las quejas de malestar estomacal, distensión, náuseas y vómitos son las más frecuentes. El malestar abdominal puede ser progresivo o intermitente. Puede estar relacionado con estreñimiento, obstipación, flatos o incluso movimientos intestinales sueltos.
Los ruidos intestinales pueden ser graves y agudos. En la exploración física, las molestias abdominales pueden ser generalizadas o localizadas, con o sin distensión. El reflujo, la invaginación y la rigidez pueden ser síntomas de peritonitis e indicar hallazgos tardíos que pueden estar presentes dependiendo del momento de la presentación. La exploración en busca de hernias, cicatrices quirúrgicas, bultos, especialmente en el recto, e impactos fecales puede revelar el origen. También puede haber signos y síntomas de deshidratación y sepsis.
Fisiopatología de la obstrucción intestinal
El bloqueo ocurre sin compromiso vascular en la obstrucción mecánica simple. Por encima del bloqueo, los líquidos y alimentos ingeridos, las secreciones digestivas y los gases se acumulan. La porción distal colapsa cuando el intestino proximal se distiende. Los procesos normales de secreción y absorción de la mucosa se ven afectados, y la pared intestinal se vuelve edematosa y congestionada. La distensión intestinal severa se autoperpetúa y es progresiva, exacerbando las disfunciones peristálticas y secretoras y aumentando los riesgos de deshidratación y bloqueo por estrangulamiento.
El bloqueo por estrangulamiento se desarrolla en aproximadamente el 25% de los individuos con obstrucción del intestino delgado debido a la reducción del flujo sanguíneo. Con frecuencia se relaciona con hernia, vólvulo e invaginación intestinal. En tan solo 6 horas, un bloqueo estrangulador puede provocar infarto y gangrena. El bloqueo venoso ocurre inicialmente, seguido de oclusión arterial, lo que lleva a la isquemia de la pared intestinal. El intestino isquémico se edematiza e infarta, lo que resulta en gangrena y perforación. El estrangulamiento es poco común en la obstrucción del intestino grueso (excepto con vólvulo).
La perforación puede ocurrir en una sección isquémica (generalmente el intestino delgado) o cuando hay una dilatación significativa. El peligro aumenta si el ciego se dilata a un diámetro de 13 cm. La perforación de un tumor o divertículo también puede desarrollarse en el lugar de la obstrucción.
Tipos de obstrucciones intestinales
Las obstrucciones intestinales pueden variar dependiendo de la gravedad de la obstrucción.
- Obstrucciones completas
Una obstrucción intestinal grave puede bloquear completamente una sección del intestino. Esto puede obstruir el paso de todos los sólidos, líquidos y gases a través del tracto digestivo. Evacuar heces o gas será difícil, si no imposible, para alguien que tiene un bloqueo total.
- Obstrucciones parciales
Una obstrucción intestinal parcial suele ser más leve. Parte del intestino está bloqueado por pero no todo. Esto ralentizará pero no bloqueará completamente el paso de sólidos, líquidos y gases a través del sistema digestivo. Una obstrucción intestinal parcial puede provocar dolor, hinchazón y diarrea.
- Pseudo-obstrucción
La pseudoobstrucción intestinal es una enfermedad poco frecuente que induce síntomas de obstrucción intestinal sin la existencia de un bloqueo. Ocurre cuando los problemas musculares o nerviosos prohíben que los alimentos, los líquidos y los gases pasen normalmente a través de los intestinos.
Síntomas de la obstrucción del intestino delgado
Los síntomas de OID se pueden clasificar como parciales o totales vs simples o estrangulados. Los síntomas tradicionales de OID como náuseas, vómitos, malestar estomacal y estreñimiento no siempre están presentes. Las molestias abdominales relacionadas con la SBO se describen frecuentemente como calambres e intermitentes. Sin tratamiento, el malestar estomacal puede empeorar debido a la perforación intestinal y la isquemia. Por ello, la sospecha clínica de la enfermedad es fundamental para su detección y tratamiento precoces.
Además, la presentación clínica de los individuos varía, y ningún signo clínico puede identificar de manera confiable a la mayoría de los pacientes con OID. Según varias investigaciones, la falta de flatos y / o heces y los vómitos son los síntomas de presentación más prevalentes, siendo el malestar / distensión abdominal los hallazgos más comunes del examen físico. Otras investigaciones han revelado que el malestar estomacal es frecuente en la mayoría de los pacientes con OID.
Algunos signos y síntomas asociados con OID incluyen los siguientes:
- Náuseas / vómitos (60-80%): El vómito a menudo puede ser bilioso en su naturaleza
- Estreñimiento/ausencia de flatos (80-90%): Por lo general, un hallazgo posterior de OID
- Distensión abdominal (60%)
- Fiebre y taquicardia: hallazgos tardíos y pueden estar asociados con estrangulación
Diagnóstico de la obstrucción del intestino delgado
Un examen físico puede ser suficiente para detectar la obstrucción del intestino delgado, pero con frecuencia se necesitan diagnósticos adicionales para la evaluación quirúrgica y la terapia. Si bien anteriormente se usaba un examen físico para detectar obstrucción del intestino delgado, el desarrollo de la tomografía computarizada (TC) ha mejorado en gran medida la precisión y la caracterización de esta afección. Aunque las radiografías se emplean con frecuencia como una modalidad de imagen suplementaria, la ecografía es más sensible y específica que las radiografías. Además, la ecografía no expone a los pacientes a la radiación y permite exámenes rápidos y repetidos.
La radiografía simple tiene una sensibilidad baja del 50% al 80%. Se puede usar para detectar niveles evidentes de aire-líquido y aire intraabdominal libre, pero no se puede usar para descartar obstrucción del intestino delgado. La obstrucción ocurre cuando el diámetro del intestino delgado excede los 6 milímetros, el intestino grueso excede los 12 centímetros y el ciego excede los 15 cm.
La modalidad de imagen estándar de oro es una tomografía computarizada abdominal. Si la función renal del paciente es normal y no hay contraindicaciones, se debe administrar contraste intravenoso (IV). Se puede obtener un estudio sin contraste si el paciente tiene una función renal subnormal. Se debe consultar a un profesional de radiología para determinar qué investigación se debe realizar. El contraste oral es innecesario en la evaluación de la obstrucción del intestino delgado, ya que podría dar lugar a un diagnóstico tardío y consecuencias. La resonancia magnética (IRM) puede ser útil para las personas jóvenes que se han sometido previamente a tomografías computarizadas repetidas.
Ultrasonido en el punto de atención
Se pueden tomar los siguientes pasos al realizar una ecografía en el punto de atención:
- Con el paciente en decúbito supino, se debe utilizar el transductor de mayor frecuencia posible para dar suficiente profundidad en el paciente. Esto es a menudo un transductor lineal de alta frecuencia de 5 MHz a 10 MHz en pacientes pediátricos, y un transductor curvilíneo de 3 MHz a 5 MHz en pacientes adultos.
- Comience en el plano transversal desde el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las compresiones seriadas deben aplicarse cada 3 cm a lo largo de los cuatro cuadrantes abdominales, terminando en el cuadrante inferior izquierdo.
- El transductor debe usarse en posición longitudinal o sagital para comprimir el intestino en todos los cuadrantes abdominales, concluyendo con el cuadrante inferior derecho.
- Un intestino delgado dilatado que mide más de 3 cm indica una obstrucción o íleo. Más de 3 mm de pared intestinal edematosa indican una obstrucción u otra etiología inflamatoria intestinal. La no compresibilidad intestinal y de líquidos libres implica bloqueo. Para el bloqueo, se utiliza peristalsis anterógrada-retrógrada. Finalmente, la representación de un punto de transición se adapta al bloqueo. En la ecografía, un punto de transición está representado por un intestino dilatado, grueso y no compresible adyacente a un intestino pequeño y descomprimido.
El ultrasonido no es un sustituto de una tomografía computarizada y no debe usarse para posponer la consulta quirúrgica. Es beneficioso en circunstancias en las que puede ayudar con el diagnóstico y descartar posibilidades alternativas.
También se requieren pruebas de laboratorio de rutina para descartar afecciones concurrentes como isquemia intestinal, inflamación y grado de deshidratación. Se puede realizar un conteo sanguíneo completo (CSC), ácido láctico, un perfil metabólico completo (CMP), análisis de orina y de coagulación.
Tratamiento de la obstrucción del intestino delgado
Los pacientes que tienen una sospecha de obstrucción intestinal deben ser admitidos en el hospital. El tratamiento de la obstrucción intestinal aguda debe ocurrir simultáneamente con el diagnóstico. Un cirujano siempre debe estar presente.
La terapia de apoyo para las obstrucciones del intestino delgado y grueso es la misma: succión nasogástrica, líquidos intravenosos (solución salina al 0,9% o solución de Ringer lactato para la repleción del volumen intravascular) y un catéter urinario para controlar la producción de líquidos. Los resultados de la prueba deben guiar la suplementación con electrolitos, sin embargo, en situaciones de vómitos frecuentes, es probable que se reduzcan el sodio y el potasio séricos. Si se sospecha isquemia intestinal o infarto, se deben administrar antibióticos (p. ej., una cefalosporina de 3ª generación, como cefotetan 2 g IV) antes de la investigación operativa.
Medidas específicas
Los adultos con obstrucción duodenal se tratan con resección o, si la lesión no se puede extirpar, con gastroyeyunostomía paliativa.
La obstrucción completa del intestino delgado se trata con una laparotomía temprana , sin embargo, la cirugía puede posponerse durante 2 o 3 horas para mejorar el estado de hidratación y la producción de orina en un paciente gravemente enfermo y deshidratado. Cuando es posible, se extirpa la lesión problemática. Si un cálculo biliar es la fuente de la obstrucción, se elimina con una enterotomía y no se requiere una colecistectomía .
La reparación de hernias, la eliminación de sustancias extrañas y la lisis de las adherencias problemáticas deben realizarse para prevenir la recurrencia. En ausencia de síntomas peritoneales, se puede considerar la intubación simple con un tubo intestinal largo (muchos médicos creen que una sonda nasogástrica regular es igualmente exitosa) en lugar de cirugía en ciertos pacientes con bloqueo postoperatorio temprano u obstrucción recurrente causada por adherencias.
En pacientes adultos con cáncer del tracto gastrointestinal, el carcinoma intraperitoneal diseminado que obstruye el intestino delgado es una de las principales causas de mortalidad. Sin pasar por la obstrucción, ya sea quirúrgicamente o con stents implantados endoscópicamente, los síntomas pueden aliviarse temporalmente.
Una resección de etapa única y anastomosis, con o sin colostomía o ileostomía temporal , a veces se pueden usar para tratar el cáncer de colon obstruido. Si esta operación no es posible, se puede extirpar el tumor y hacer una colostomía o ileostomía. El estoma puede cerrarse posteriormente. Ocasionalmente es necesaria una colostomía de desviación con resección diferida.
Es discutible si se debe usar un stent endoscópico para aliviar temporalmente la obstrucción. Aunque la colocación de stents puede ayudar con la paliación de una neoplasia maligna obstructiva del lado izquierdo en pacientes que no pueden soportar la cirugía, existe el riesgo de perforación, y algunos estudios han revelado una peor probabilidad de supervivencia cuando se usa un stent para salvar una enfermedad obstructiva posiblemente curable.
La perforación es común cuando la diverticulitis causa obstrucción. La extirpación de la región afectada puede ser un desafío, pero se recomienda si hay perforación y peritonitis generalizada. Se realiza resección y colostomía, pero la anastomosis se retrasa.
La impactación fecal se observa con mayor frecuencia en el recto y se puede extirpar manualmente o con enemas. Una concreción fecal, ya sea sola o en combinación con bario o antiácidos, que causa un bloqueo completo (generalmente en el sigmoide) requiere laparotomía.
En los ancianos, el vólvulo cecal se trata mediante escisión y anastomosis del segmento afectado o mediante cecostonomía, que fija el ciego en su posición habitual. Un endoscopio o un tubo rectal largo a menudo pueden descomprimir el asa en el vólvulo sigmoide, y la resección y la anastomosis se pueden posponer durante unos días. La recurrencia es casi inevitable en ausencia de una resección.
Complicaciones de la obstrucción del intestino delgado
Una obstrucción intestinal puede llevar a otros problemas, tales como:
- Deshidratación
- Muerte del tejido en los intestinos
- Absceso dentro del abdomen
- Insuficiencia renal
- Desgarros intestinales
- Aspiración pulmonar
- Sepsis
Las personas que se han sometido a cirugía por obstrucciones también corren el riesgo de sufrir otras complicaciones, que incluyen:
- Adherencias abdominales
- Parálisis intestinal
- Daño a los nervios
- Síndrome del intestino corto
- Reapertura de heridas
En el peor de los casos, puede resultar en insuficiencia orgánica múltiple y la muerte. Es por eso que es fundamental abordar los bloqueos intestinales lo antes posible.
¿Cómo prevenir la obstrucción intestinal?
Un estilo de vida saludable es un excelente enfoque para reducir el riesgo de obstrucción intestinal. Incluso un poco de ejercicio podría ayudar a mantener los intestinos sanos.
Cambios en la dieta y el estilo de vida
Los ajustes simples en la dieta y el estilo de vida pueden ayudar a las personas a digerir los alimentos más suavemente y reducir el impacto de los bloqueos intestinales. Los ajustes dietéticos que pueden beneficiar a alguien con obstrucciones intestinales incluyen:
- Comer porciones más pequeñas con más frecuencia
- Evitar grandes cantidades de alimentos ricos en fibra, como cereales integrales y nueces
- Centrarse en comer comidas blandas o líquidas
- Limitar la ingesta de cafeína, que puede irritar los intestinos
- Evitar alimentos duros o fibrosos, como el apio o la carne seca
Hacer ejercicio regularmente y mantenerse hidratado también puede ayudar a la función digestiva regular.
Conclusión
La obstrucción del intestino delgado (OID) es una emergencia médica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. Por lo general, se manifiesta como malestar estomacal, hinchazón, vómitos e incapacidad para pasar flatos o heces por recto. Las características clínicas se utilizan para hacer un diagnóstico, que luego se verifica mediante tomografía computarizada. El tratamiento consiste en descompresión nasogástrica y líquidos intravenosos. Debido a que la cirugía puede ser necesaria, el diagnóstico requiere una evaluación quirúrgica inmediata.