Parálisis facial

Visión general

Los músculos son movidos por el cerebro transmitiéndoles información a través de los nervios. Es un procedimiento completamente automatizado que la mayoría de las personas desconocen por completo. Cuando este mecanismo se interrumpe, puede resultar en parálisis. Cuando una condición afecta los nervios de la cara, puede ocurrir parálisis facial.

La parálisis del nervio facial es un problema típico en el que el nervio facial paraliza cualquier estructura que inerve. Debido a que el curso del nervio facial es extenso y sinuoso, hay una variedad de condiciones que podrían inducir parálisis del nervio facial. La parálisis de Bell es la más común, una enfermedad sin causa conocida que solo se puede diagnosticar descartando otras causas graves.

 

Definición de parálisis facial

Las parálisis del nervio facial son una presentación común e importante para los cirujanos otorrinolaringólogos, así como en la medicina general. Debido a que el nervio facial es una estructura tan importante para la comunicación y la emoción, su daño puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida.

Diferenciar entre una motoneurona inferior (MNI) y una parálisis de la motoneurona superior (MNS) es fundamental en la primera evaluación de un paciente con parálisis facial, ya que las causas probables y, por lo tanto, la terapia, difieren dramáticamente. Un médico puede determinar la causa probable de la parálisis del nervio facial combinando la anatomía con la historia clínica y el examen, y luego dirigiendo el tratamiento en consecuencia.

 

Epidemiología

Si bien se determina que la mayoría de los casos son idiopáticos, cualquier médico debe descartar un accidente cerebrovascular u otra enfermedad subyacente significativa. Actualmente no hay evidencia convincente de que las parálisis del nervio facial sean más comunes en cualquier género o etnia, y las personas de todas las edades pueden estar afectadas. Sin embargo, es de conocimiento general que las parálisis del nervio facial suelen afectar a personas de 15 a 45 años.

La causa más frecuente de parálisis del nervio facial es la parálisis de Bell, que representa alrededor del 70% de toda la parálisis del nervio facial. El trauma es la segunda causa más común de parálisis del nervio facial, representando del 10 al 23 por ciento de los casos. Entre el 4,5 y el 7% de los casos son causados por una infección viral que resulta en parálisis del nervio facial, mientras que entre el 2,2 y el 5% son causados por neoplasia.

 

Causas de la parálisis facial

 

Parálisis idiopática/ Parálisis de Bell (70%)

La mayoría de las veces, el origen de la parálisis del nervio facial no está claro, y se conoce como "parálisis de Bell". La parálisis de Bell afecta de 10 a 40 personas de cada 100.000. Es un diagnóstico excluyente.

Una lesión de la motoneurona inferior con parálisis unilateral completa es el síntoma más común. Se considera que existe una fase prodrómica viral, que puede ser recurrente en hasta el 10% de los pacientes; sin embargo, la existencia de una parálisis del nervio facial generalmente se manifiesta completamente dentro de las primeras 24 a 48 horas. El edema y la presión secundaria pueden provocar isquemia y deterioro de la función si el nervio se comprime dentro del canal óseo. La recuperación puede tardar hasta un año, y hasta el 13% de los pacientes no la terminan.

 

Trauma (10 a 23%)

Las parálisis del nervio facial pueden ser causadas por fracturas que afectan la sección petrosa del hueso temporal y heridas faciales que seccionan las ramas del nervio facial. El hueso temporal debe fracturarse con una tremenda cantidad de potencia, y el médico debe estar atento a indicaciones como hemotímpano, signo de Battle y nistagmo.

Las fracturas del hueso temporal se caracterizan de acuerdo con el plano de fractura a lo largo de la cresta petrosa. La lesión iatrogénica durante la cirugía de neuroma otológico, parótido y acústico también puede causar daño traumático del nervio facial y lesiones por estiramiento. No se puede exagerar la importancia de la historia clínica para determinar la etiología probable.

 

Infección

La infección por herpes zóster que conduce a la parálisis facial debido a la ganglionitis geniculada (también conocida como síndrome de Ramsay Hunt [SRH]) es una enfermedad viral que afecta del 4,5 al 7% de las personas. En el ganglio geniculado, el virus está latente. El nervio glosofaríngeo (par craneal IX) también suministra inervación al ganglio geniculado.

Como resultado, el virus activo puede causar otalgia y erupciones vesiculares en el canal auditivo externo y el paladar blando durante la etapa prodrómica (distribución del par creaneal IX). Además, debido a la afectación del nervio craneal VIII, hasta el 40% de los individuos con SRH tienen vértigo (nervio vestibulococlear). El pronóstico es sustancialmente peor que con la parálisis de Bell, con solo el 21% de los pacientes recuperándose después de un año.

 

Bacteriano 

La otitis media aguda puede provocar parálisis nerviosa debido a la dehiscencia dentro del canal facial. Las parálisis del nervio facial también pueden ser causadas por colesteatomas y otitis externa necrosante. La enfermedad de Lyme es una causa poco común de parálisis del nervio facial, con síntomas como una picadura de garrapata, letargo, artralgia de dolor de cabeza y eritema migratorio que aparecen de 1 a 2 semanas después de la exposición a la garrapata. La afección podría incluir afectación cardíaca (miopericarditis) y artritis. Desde un enfoque investigativo, la serología IgM + IgG es crítica en estos casos. Cualquier paciente con eritema migratorio y antecedentes de exposición a viajes al extranjero debe hacerse la prueba de la enfermedad de Lyme como ausente.

 

Neoplasia (2,2 a 5%)

Un inicio gradual de la parálisis facial debe levantar sospechas de cáncer y requerir un examen completo de cabeza y cuello. Las neoplasias malignas parótidas, los neuromas faciales y acústicos, el meningioma y los quistes aracnoideos son solo algunos de los cánceres que causan parálisis del nervio facial. Debido a la colocación relativa del tumor, todos estos aparecerán con diversos grados e indicaciones de parálisis del nervio facial.

 

Parálisis del nervio facial en niños

La parálisis congénita o adquirida del nervio facial en los niños puede ser causada por una variedad de factores. Todas las etiologías anteriores pueden ocurrir en niños, y las causas adquiridas son las mismas que se describieron anteriormente para los adultos.

Las causas congénitas incluyen:

• Traumático como alto peso al nacer, parto con fórceps, prematuridad o parto por cesárea.
• Los casos sindrómicos incluyen aquellos con anomalías craneofaciales como el síndrome de Moebius, el síndrome de Goldenhar siringobulbia y las malformaciones de Arnold Chiari. 
• Causas genéticas como miopatías hereditarias (miastenia y distrofia miotónica. Los loci cromosómicos 3q21-22 y 10q21.3-22.1 han sido aislados como causas de formas hereditarias de parálisis facial. 

Vale la pena mencionar que la descompresión quirúrgica del nervio facial dentro de la sección laberíntica no se sugiere para los niños, ya que la investigación no ha demostrado que mejore los resultados, y existe un riesgo considerable de pérdida auditiva neurosensorial. Los injertos nerviosos y los métodos de transferencia muscular, por otro lado, aún pueden ser soluciones viables para este grupo.

 

Parálisis bilateral del nervio facial

La paresia bilateral del nervio facial es una rama rara pero importante de la parálisis del nervio facial que afecta del 0,3 al 2% de las personas con parálisis del nervio facial. Con solo el 20% de los casos siendo idiopáticos, la parálisis bilateral es crucial, ya que es considerablemente más probable que indique una manifestación sistémica de la enfermedad. La enfermedad de Lyme es responsable de una gran proporción de parálisis bilaterales del nervio facial, que representan aproximadamente el 35% de los casos.

El síndrome de Guillain-Barré, la diabetes y la sarcoidosis son preocupaciones diferenciales esenciales. La enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la parálisis pseudobulbar/bulbar son causas neurológicas de una parálisis bilateral del nervio facial.

 

Fisiopatología

El origen de la parálisis del nervio facial determina la forma de la parálisis. Debido a que el nervio facial corre a través de un pequeño canal óseo dentro del curso intratemporal del nervio, cualquier fuente de inflamación o desarrollo nervioso dará lugar a alteraciones isquémicas debido a la compresión. Debido a que la porción laberíntica del nervio es la más delgada, es más probable que ocurra compresión aquí.

Además, cualquier defecto o daño esquelético puede afectar el vínculo entre el nervio facial y su canal óseo, lo que resulta en parálisis facial. Algunas causas iatrogénicas de parálisis del nervio facial (como la cirugía de neuroma acústico) son causadas por las presiones de estiramiento posteriores del procedimiento.

 

Síntomas de parálisis facial

La parálisis de Bell o el SRH puede estar indicada por los antecedentes de un paciente de una fase prodrómica viral y parálisis del nervio facial. Preguntar sobre el inicio de las erupciones vesiculares puede ayudar a diferenciar esto aún más. Una historia otológica completa (por ejemplo, otalgia, secreción, pérdida de audición, plenitud del oído, tinnitus, mareos) ayudará en el diagnóstico de otitis externa/media. También podría ayudar con el neuroma auditivo o el diagnóstico de colesteatoma. En el caso de una parálisis del nervio facial de motoneurona superior, una historia neurológica puede ser útil para determinar la etiología.

 

Diagnóstico

• Sangre:

Para todos los pacientes hospitalizados debido a una etiología infecciosa de la parálisis facial, se requieren análisis de sangre como un hemograma completo, urea y electrolitos, y proteína C reactiva.

Los títulos de anticuerpos contra el virus de la varicela-zóster serían más altos en SHR. La enfermedad de Lyme hace que los niveles de IgG e IgM aumenten.

• Pruebas especiales:

Se debe realizar un audiograma lo antes posible para evaluar el tipo y la gravedad de cualquier pérdida auditiva relacionada. Las pruebas electrofisiológicas son efectivas para el pronóstico, aunque son costosas, requieren mucho tiempo y solo son útiles durante un período de tiempo limitado:

1. Pruebas de estimulación mínima a máxima: en el lado lesionado, el nervio facial se estimula con una corriente modesta que se eleva gradualmente hasta que el paciente lo tolere. Luego se utiliza un método de clasificación de cuatro etapas para comparar esta reacción con el lado no afectado. Si hay una diferencia clínicamente significativa entre los dos lados, la prueba es positiva.
2. El método más preciso para evaluar la cantidad de parálisis es la electroneurografía (EnoG), que trata de establecer la amplitud del potencial de acción muscular. Implica estimular el nervio facial cerca del foramen estilomastoideo y detectar una respuesta motora cerca del pliegue nasolabial. El lado típico se contrasta con esta respuesta.
3. La electromiografía (EMG) identifica la actividad en los músculos de la cara mediante la detección de potenciales de fibrilación, que aparecen después de aproximadamente tres semanas después de la denervación.
4. Estimulación magnética: la estimulación transcraneal se utiliza para examinar elementos intratemporales y del tronco encefálico del nervio facial. La prueba debe hacerse de inmediato ya que la degeneración Walleriana del nervio cambiará los resultados. Debido a que la estimulación del sitio proximal con intensidades de estímulo más altas que las típicas supera el bloqueo en el sitio del daño y permite que ocurra la actividad del nervio facial, la estimulación magnética puede ser útil para la lesión del nervio facial intratemporal cuando existe integridad axonal. 

 

• Imagenológico:

Se requiere una TC de los huesos temporales si se sospecha otitis externa necrotizante o una consecuencia de una infección del oído medio, o si hay antecedentes de traumatismo craneal o sospecha de cáncer.

La resonancia magnética es excelente para detectar lesiones intratemporales que podrían causar compresión del nervio facial, y es especialmente buena para obtener imágenes del ángulo cerebelopontino. Las resonancias magnéticas también pueden revelar la amplificación del nervio facial que rodea el ganglio geniculado.

 

Tratamiento de parálisis facial

 

Conservador

• El cuidado de los ojos es fundamental para las personas que tienen parálisis que causan exposición a la córnea. Las úlceras corneales se pueden evitar mediante el uso de lágrimas artificiales, el uso de suficiente lubricante y la cinta adhesiva de los ojos cerrados por la noche. Una derivación a un oftalmólogo es una sugerencia.
• Los pacientes con parálisis del nervio facial se benefician del masaje facial y los ejercicios, que fomentan la recuperación activa.

 

Médico

• Parálisis de Bell – Si se inicia dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas, la administración de esteroides y analgésicos ayudará en la recuperación de la función motora. Si se inicia prednisolona 50 mg una vez al día durante este período de tiempo, debe continuarse durante 10 días. Si se selecciona un régimen reductor, se deben administrar 60 mg de prednisolona una vez al día, seguido de una reducción diaria de 10 mg durante un total de diez días de terapia. Los antivirales fueron de poca ayuda para la parálisis de Bell, según una investigación, y esta combinación debe reservarse para el síndrome de Ramsay Hunt. Sin terapia, casi el 70% de las personas con parálisis de Bell recuperarán la función motora completa dentro de los seis meses.
• El tratamiento para el síndrome de Ramsay Hunt comprende terapia con esteroides, analgésicos y aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 7 a 10 días para combatir la infección viral. Es probable que la función del nervio facial se restaure en aproximadamente el 75% de los pacientes después de un ciclo completo de terapia. Aunque no hay evidencia de que la medicación antiviral sea útil en el síndrome de Ramsay Hunt, sin embargo, se usa ampliamente.
• Se requiere una combinación de antibióticos intravenosos para la otitis media aguda y la infección bacteriana relacionada con la mastoiditis (tipo y duración de acuerdo con la guía microbiológica local).
• El tratamiento de la enfermedad de Lyme se determina en función de la edad del paciente y la gravedad de la infección. Si un individuo mayor de ocho años tiene una enfermedad localizada, se indican 200 mg de doxiciclina una vez al día durante un total de 10 días. Se recomienda un régimen de 14 días de amoxicilina o cefuroxima para niños menores de ocho años para evitar la decoloración de los dientes por el uso de tetraciclina. El tratamiento es típicamente curativo en la mayoría de los casos tempranos y aislados.

 

Quirúrgico

• En la parálisis de Bell: Debido a que la degeneración de ENoG de más del 90% está relacionada con un mal pronóstico, se debe considerar la descompresión quirúrgica del canal facial. Sin embargo, en comparación con la atención médica tradicional, esto no ha mostrado resultados significativamente mejores.
• Para la otitis media supurativa aguda + mastoiditis, se recomienda la miringotomía +/- tubo de ventilación y/o mastoidectomía cortical.
• Causas iatrogénicas: Si se desarrolla una parálisis del nervio facial poco después de la cirugía otológica, se debe utilizar un enfoque de esperar y ver, ya que esto podría ser causado por la administración de anestésicos locales. Una terapia cautelosa con esteroides es una posibilidad si se ha descartado una causa anestésica local y el cirujano está satisfecho de que el epineuro del nervio facial está intacto. De lo contrario, se requiere un nuevo examen, descompresión facial y / o injerto de nervios. El edema y la infección (que requieren esteroides y antibióticos) pueden causar parálisis tardía después de la cirugía, al igual que el packing demasiado apretado en la cirugía mastoidea abierta, que requiere extirpación.
• Fractura del hueso temporal: si el nervio facial está completamente paralizado, es necesaria una descompresión nerviosa especializada tan pronto como la condición del paciente lo permita (generalmente dentro de 2 a 3 semanas). La exploración quirúrgica está indicada si el diagnóstico se retrasa y la degeneración ENoG es superior al 90%. En cuanto a la detección de la ubicación de la lesión nerviosa, un examen detallado del nervio facial ayudará a decidir la estrategia.

 

Estimulación nerviosa transcutánea

Para las personas con parálisis unilateral del nervio facial, la estimulación nerviosa transcutánea es una opción de terapia novedosa. El método aprovecha las señales de electromiografía (EMG) de los músculos en el lado sano de la cara para activar los músculos en el lado de la paresia al mismo tiempo. El objetivo final de la terapia es establecer la simetría de la cara. Los primeros experimentos han demostrado resultados prometedores en áreas clave de la expresión facial donde el lado dañado es parético, con cierta reinervación.

 

¿Cómo la acupuntura puede ayudar con la parálisis de Bell?

En China y en todo el mundo, la terapia de acupuntura se utiliza con frecuencia para tratar la parálisis de Bell. Es causada por la inflamación del 7º nervio craneal, que afecta el foramen estilomastoideo y el canal facial. Esto se conoce en la medicina tradicional china (MTC) como bloqueo del canal de Yang Ming y Shao Yang.

El objetivo principal del tratamiento es limpiar los meridianos del viento. La acupuntura puede restaurar la movilidad muscular facial al energizar el Qi y aumentar la circulación sanguínea en la cara al estimular una región localizada de los músculos faciales. Los tratamientos de acupuntura una o dos veces por semana están indicados para acelerar la recuperación de la función nerviosa y la parálisis.

 

Tres etapas de los tratamientos de acupuntura

El tratamiento para la parálisis de Bell varía según la etapa de la enfermedad. Lo más importante es comenzar el tratamiento lo antes posible, ya que la acupuntura funciona mejor en el período agudo.

1. Etapa aguda

Dentro de los diez días posteriores al comienzo, el viento frío o el viento-calor afectan el meridiano Shao Yang, que corre por los lados de la cara y se relaciona con los meridianos de San Jiao y la vesícula biliar. Como resultado, los puntos de acupuntura en los meridianos de Shao Yang se elegirán adecuadamente.

2. Etapa de descanso

Dentro de los tres meses posteriores al inicio. Debido a que el Qi crece en este período, el Qi más fuerte puede combatir las causas patógenas, y la mayoría de las personas se recuperarán con éxito. El elemento patógeno ahora ingresa al meridiano Yang Ming a un nivel más profundo, por lo tanto, las opciones de puntos de acupuntura se concentrarán en el meridiano Yang Ming.

3. Etapa de recuperación

Han pasado más de 3 meses desde el principio. Debido a que el elemento patógeno ha estado allí durante tanto tiempo, ha penetrado más profundamente en los meridianos, agotando el Qi y la sangre en el cuerpo y privando a los músculos de la cara de nutrientes. Los síntomas son frecuentemente complejos, y pueden resultar en espasmos musculares faciales y adhesión del tejido conectivo, lo que resulta en cambios permanentes en las expresiones faciales. Para abordar la causa principal, se eligen puntos de acupuntura locales en la cara, así como puntos de acupuntura de órgano zang.

 

Pronóstico

Los factores que sugieren un mal pronóstico cuando se asocian con una parálisis del nervio facial incluyen: 

• Parálisis completa
• Pérdida del reflejo estapedial
• No hay signos de recuperación en tres semanas
• Edad mayor de 50 años
• Síndrome de Ramsay Hunt
• Mala respuesta a las pruebas electrofisiológicas

 

Complicaciones

Las consecuencias de la parálisis del nervio facial son diversas y graves. El tratamiento ocular conservador trata de limitar el riesgo de problemas oftálmicos de una parálisis del nervio facial, como la queratitis por exposición y la sequedad corneal, que pueden provocar ulceración. El espasmo hemifacial, la asimetría facial y la sincinesis son algunas de las consecuencias hipercinéticas asociadas con la parálisis del nervio facial.

• El espasmo hemifacial es causado por la degeneración axonal del nervio facial, que causa espasmos musculares involuntarios en un lado de la cara.
• La asimetría facial es una fuente importante de preocupación para los pacientes, y puede resultar en un sufrimiento severo debido a la deformidad.
• La sincinesis es la combinación de movimientos faciales deliberados e involuntarios. El síntoma más frecuente de la sincinesis es la sincinesis ocular-oral, que es el movimiento involuntario de la boca cuando los ojos están cerrados. El lagrimeo gustativo, a menudo conocido como síndrome de lágrima de cocodrilo, es otra indicación significativa de sincinesis del nervio facial. 

 

La terapia muscular facial y el tratamiento con toxina botulínica se utilizan para tratar estas consecuencias hipercinéticas de la parálisis del nervio facial. Para compensar la sincinesis, el tratamiento muscular facial tiene como objetivo fortalecer la parte más débil de la musculatura facial. La toxina botulínica, por otro lado, se usa para tratar tanto la sincinesis como los espasmos hemifaciales al paralizar los músculos faciales.

 

Conclusión 

La parálisis facial puede ser causada por una variedad de enfermedades y etiologías, incluyendo condiciones congénitas, traumáticas, virales, neoplásicas y metabólicas. Como resultado, la parálisis facial puede manifestarse de varias maneras, que van desde la paresia unilateral temporal hasta la parálisis bilateral de por vida.

Aunque rara vez pone en peligro la vida, la parálisis facial es una ocurrencia común que puede tener profundas repercusiones en la calidad de vida, con consecuencias psicológicas y fisiológicas significativas. La etiología de la debilidad, así como el tratamiento dado al paciente, tienen un impacto significativo en el pronóstico y los resultados del paciente.

Los cirujanos plásticos faciales son frecuentemente llamados para tratar los efectos de la parálisis facial a largo plazo. Cualquier profesional que trabaje con esta población, sin embargo, debe tener un conocimiento profundo de las numerosas etiologías y opciones de tratamiento para la parálisis facial.

Los pacientes que sufren de parálisis del nervio facial tienen un conjunto único de obstáculos. Para disminuir el riesgo de problemas de los regímenes de autocuidado, los pacientes deben ser educados. Lidiar con los ojos y la boca secos, cómo cerrar un ojo con cinta adhesiva para evitar la abrasión/ulceración corneal, comer y beber, un nuevo desarrollo de la expresión facial, el habla y las modificaciones lingüísticas (y el desarrollo en los jóvenes) son solo algunos ejemplos. Proporcionar a los pacientes consejos útiles y materiales de instrucción sobre cómo lidiar con estos desafíos puede tener un impacto significativo en su salud y resultado general.