Pezón invertido

Un pezón invertido es una situación en la que el pezón se curva hacia adentro en lugar de proyectarse hacia afuera como debería ser en la anatomía normal. Puede afectar tanto a hombres como a mujeres, y puede estar presente al nacer (congénita) o adquirida durante la vida. En contraste con la postura anatómica habitual, donde el pezón invertido se proyecta más allá de la línea de la mama areolar, la protuberancia del pezón invertido cae por debajo del plano areolar. La apariencia puede ser angustiante emocionalmente, así como una preocupación durante la lactancia materna en las madres lactantes. Hasta el 12 al 19 por ciento de las mujeres nacen con uno o más pezones invertidos, que a menudo son asintomáticos hasta que están amamantando. La apariencia puede ser poco atractiva y preocupante desde un punto de vista estético. Es importante distinguir entre un pezón invertido benigno y el cáncer de mama primario.

 

Epidemiología del pezón invertido

Hasta el diez por ciento de la población tiene una inversión congénita del pezón. Tanto hombres como mujeres se ven afectados. Las enfermedades bilaterales representan el 87 por ciento de los casos, mientras que las enfermedades familiares representan el 50 por ciento.

 

Fisiopatología del pezón invertido

Alrededor del tercer trimestre, el pezón se forma en el útero, con una bolsa mamaria que se forma en la epidermis del brote mamario. Este hoyo se canaliza durante el noveno mes, y el mesodermo subyacente continúa extendiéndose para elevarlo por encima del nivel de la areola, lo que resulta en la creación de un pezón. Un pezón invertido puede ocurrir a partir de patrones de desarrollo defectuosos en el mesodermo que no logran levantar el pezón por encima del nivel areolar.

 

Etiología del pezón invertido

Los senos caídos, la necrosis grasa traumática, las infecciones como la mastitis aguda, la ectasia del conducto, la tuberculosis, la pérdida abrupta de peso, después de las cirugías realizadas en el seno y en el cáncer, y la enfermedad de Paget de la mama son todos ejemplos de pezones invertidos.

La invasión de los conductos lactíferos por los tejidos tumorales causa la inversión del pezón en neoplasias malignas. Estos deben reconocerse con precisión con un examen físico exhaustivo y una evaluación oncológica de una paciente, ya que la plastia del pezón u otro tratamiento quirúrgico está contraindicado en estos casos y podría retrasar o complicar un diagnóstico esencial de cáncer de mama. Un pezón invertido se puede tratar quirúrgicamente por razones congénitas y benignas.

 

Síntomas del pezón invertido

A medida que el paciente llega a la pubertad, lo más probable es que un psiquiatra o médico general identifique la inversión congénita del pezón durante un examen de bienestar general. Durante la pubertad, muchos pezones invertidos que existen en pacientes prepúberes serán corregidos por sí solos. Normalmente no crean ningún problema en ese momento, y generalmente se observan hasta la pubertad o la adolescencia para ver si se resuelven. A menudo persistirán si no desaparecen con la pubertad, y la corrección puede ser necesaria para la edad adulta por cuestiones de lactancia materna, psicológicas o cosméticas. Cuando se enfrentan a problemas de lactancia, muchos pacientes buscan corrección/tratamiento. La intervención digital se utiliza comúnmente para calificar la inversión.

Después de la pubertad o la maduración mamaria, la inversión patológica/adquirida del pezón es más preocupante para el cáncer u otros problemas. Esto generalmente está relacionado con una protuberancia en el seno, secreción del pezón (grave/sanguinolenta) o ulceración del pezón. Tanto en pacientes masculinos como femeninos con cualquier carcinoma de mama, es fundamental obtener una historia personal y familiar completa, así como cualquier historial de trauma contuso en la mama o el pecho, porque las cicatrices y la necrosis grasa pueden parecerse a la malignidad. Es poco probable que esto último resulte en secreción del pezón.

Los problemas psicológicos, como el malestar psicosexual significativo, pueden ser causados por un pezón invertido. Además, este trastorno puede causar problemas estéticos y funcionales, así como irritación e infección localizadas, lo que impide una lactancia materna óptima.

El pezón y la areola pueden aparecer en una variedad de tamaños, colores y formas. La altura y la circunferencia promedio del pezón son de aproximadamente 2 cm, mientras que el diámetro promedio de las areolas es de aproximadamente 4 cm.  Los pezones vienen en cinco formas diferentes: rectangulares, omega, circulares, redondas e inclinadas.

 

Diagnóstico del pezón invertido

Un diagnóstico clínico es un pezón invertido. Cuando los pezones invertidos están relacionados con secreción, ectasia o cáncer, se pueden realizar estudios como mamografía, ecografía o examen ductoscópico. Se pueden descubrir razones tratables, como bultos subyacentes o infecciones.

Ambos tipos de pezones invertidos pueden ser congénitos o adquiridos. Si se invirtieron ocasionalmente, se clasificaron como umbilicados, y si se invirtieron continuamente, se describieron como invaginados.  Dos médicos describieron el moderno sistema de clasificación quirúrgica. De acuerdo con el nivel de fibrosis, la simplicidad de la manipulación y el nivel de daño a los conductos lactíferos, los dividieron en tres grupos.

• Pezones invertidos de grado 1 pezones tímidos.  Muestran adecuación de tejidos blandos y tienen fibrosis baja o nula. Incluso con la retracción, los conductos lactíferos son normales. Estos pezones son fáciles de manipular y retienen la proyección durante un largo período, lo que permite una lactancia materna fácil, aunque la iniciación puede ser un desafío.
• Pezones invertidos de grado 2: tienen una cantidad sustancial de fibrosis. Las fibras musculares lisas se pueden detectar envolviendo la matriz fibrosa en el examen del tejido. Retracción de los conductos lácteos. Los pezones se pueden estirar, pero se retraen rápidamente. Es aceptable amamantar, sin embargo, el bebé puede tener problemas para agarrarse al pezón. La decisión de lisar las capas fibrosas que rodean los conductos lactíferos se toma caso por caso. La mayoría de los casos no requieren intervención quirúrgica.
• Pezones invertidos de grado 3: hay mucha fibrosis y mucha insuficiencia de tejidos blandos. Los conductos lactíferos son pequeños, restringidos y retraídos en gran medida. Los segmentos ductales terminales son fibrosados y atrofiados histopatológicamente. Estos pezones no se pueden sacar; por lo tanto, deben extirparse quirúrgicamente. Es prácticamente imposible amamantar a un bebé. Erupciones cutáneas, pezones dolorosos y mastitis recurrentes son problemas comunes para estos pacientes.

 

Tratamiento del pezón invertido

El grado de inversión tiene un gran impacto en el manejo. Ha habido una diversidad de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos utilizados para abordar la inversión del pezón a lo largo del tiempo, con resultados exitosos y no exitosos. Se utilizaron tratamientos no invasivos/conservadores para tratar con éxito los pezones invertidos de grado 1 y parcialmente los pezones invertidos de grado 2. Las inversiones de grado 3 y grado 2 recurrentes son las razones más comunes para las operaciones invasivas / quirúrgicas. Como resultado, no se ha utilizado ningún método uniforme.

Los tratamientos conservadores implican principalmente el uso de equipos que proporcionan succión gradual/continua en el complejo pezón-areolar para alargar el pezón y mantenerlo prolongado.

Hoffman propuso una técnica histórica que comprendía colocar pulgares en lados opuestos del pezón sobre la areola y aplicar una fuerte presión deflacionaria sobre el seno para evertir el pezón mientras se alejaba progresivamente de él. Se pensó que esto prolongaba el pezón si se realizaba alrededor y varias veces, sin embargo, un estudio de Alexander et al. encontró que esto no solo no es útil en la enfermería, sino que también puede alterar los conductos lactíferos, por lo tanto, se suspendió.

 

Retractor del pezón y método de sutura

Yukun et al. utilizaron un retractor de pezón construido a partir del extremo hueco de una aguja de un solo uso para tratar todas las clases de inversión del pezón durante una década. Se perforaron ocho orificios para los puntos de sutura que cruzaban la base, y la altura del retractor se determinó por el tamaño del complejo pezón-areola y la capacidad del seno. El retractor hueco se colocó en la areola con el pezón y cuatro extremos de los puntos en el medio, y se cruzaron dos puntos debajo de la base del pezón para levantar el pezón. Las puntadas se enroscaban a través de los orificios prefabricados de la base retractora y se aseguraban con nudos y tensión adecuada. El retractor se usó durante 4-6 meses antes de ser sacado. Las inversiones del pezón de grado 1 y 2 se manejaron con más éxito que el grado 3, sin embargo, la evitación de la lesión del conducto lactífero y la continuación de la lactancia materna se destacaron como beneficios sustanciales.

 

Dispositivos de succión y perforación

Los dispositivos de succión, como conchas, tazas, retractores de pezones y extractores, se han vendido para su uso en ropa interior. Estimulan y extienden completamente el pezón tirando de él en una pequeña taza. Sin embargo, ninguna investigación ha demostrado aún su eficacia o ventajas a largo plazo. La perforación, según Scholten, es una forma de corrección que conserva la función mamaria. Esto se logra perforando la base del pezón e insertando una barra de acero inoxidable similar a las utilizadas para la perforación decorativa del cuerpo. La ubicación corregida se conservó durante un año después de que se retirara la perforación tres meses después.

 

Tratamiento quirúrgico

Las inversiones de los grados 2 y 3 generalmente se tratan quirúrgicamente. Los muchos tratamientos quirúrgicos se basan en la premisa central de liberar bandas fibrosas y conductos galactóforos, aumentar la masa debajo del pezón y llenar el espacio muerto formado dentro para dar estabilidad al pezón y prevenir la reinversión. La técnica ideal es una operación directa y confiable que no involucre varias incisiones o vendajes voluminosos, tenga cicatrices mínimas y tenga una baja tasa de recurrencia o anomalías sensoriales. La preservación de conductos lactíferos y las operaciones destructivas de conductos lactíferos son dos tipos de procedimientos. La mayoría de los tratamientos se pueden completar solo con anestesia local e infiltración superficial y extensa del pezón y el complejo areolar. La formación de pliegues dérmicos y dermo-glandulares, el alivio endoscópico, la sutura interna y la interposición de componentes aloplásticos y autoplásticos fueron los procedimientos quirúrgicos más utilizados.

Morris Ritz et al. propusieron un procedimiento sencillo que involucra dos colgajos dermo-glandulares. Se utiliza un clip de piel para elevar el pezón invertido. Se desepiteliza una dona de piel alrededor del pezón de 3 mm de ancho. Conectados a la base del pezón hay dos colgajos dermofibrosos longitudinales. Para liberar el pezón, se extraen los conductos y el tejido fibroso y se eleva el pezón a su longitud máxima. Se crean dos orificios en el tejido profundo debajo del pezón con un disector romo, y los colgajos se suturan razonablemente tensos en la base del pezón con suturas de monocrilo. Los puntos semienterrados interrumpidos se utilizan para sellar la piel. Las paredes laterales de inversión de pezones de grado 3 no están selladas y se dejan recuperar a través de la regeneración de tejidos. Durante los primeros cuatro días, se aplica un apósito en forma de dona con ungüento antibiótico, con el nuevo pezón unido al apósito utilizando suturas de seda. No hubo complicaciones postoperatorias graves con este método, y resultó en una reparación satisfactoria con una cicatrización pequeña y bien tolerada alrededor de la nueva base del pezón. La simplicidad del ajuste de la revisión en caso de fracaso es un beneficio de esta estrategia.

 

Técnica de colgajo de tres dermofibrosos

Según algunos médicos, las dos cirugías de colgajo pueden causar una inclinación progresiva hacia arriba/hacia abajo. Como resultado, Huang sugirió una técnica que utilizaba tres colgajos dermofibrosos para dar masa a la reparación, proporcionar un piso fuerte y mantener la arquitectura circular del pezón. Después de liberar la fibrosis y los conductos de retracción, se crearon tres colgajos en forma de diamante en tres posiciones diferentes y luego se giraron hacia los túneles, creando un espacio unido debajo del pezón. La única consecuencia quirúrgica en seis pacientes de investigación fue desprenderse de la piel parcial sobre el casco, que se curó sin percance debido a la epitelización.

 

Microscopio de disección

Sowa et al. descubrieron que el uso de un microscopio de disección era útil cuando se intentaba fijar inversiones de grado 3. En el complejo pezón-areola, se realizaron microincisiones en forma de línea central y en zigzag, acompañadas de contratracción con puntos de sutura en la areola dividida. Los canales elásticos transparentes ocultos en el tejido conectivo fibroso blanco se identificaron utilizando un microscopio de disección quirúrgica. Los conductos se retuvieron después de la protuberancia adecuada del pezón mediante una disección cuidadosa con tijeras quirúrgicas mínimamente invasivas. La base del pezón estaba constreñida por dos colgajos dérmicos areolares en lados opuestos. También utilizaron un dispositivo de tracción con dos jeringas para aplicar una fuerza enfocada anteriormente para mantener el pezón en la configuración sobrecorregida. Debido a la utilización de un microscopio de disección permitió una disección precisa sin traumatismos y la destrucción imprudente de los conductos lactíferos, se mantuvo la sensibilidad del pezón y el funcionamiento ductal.

 

Corrección y rehabilitación de la deformidad postoperatoria

Lee et al. recomendaron el uso de sutura interna para cerrar el defecto de los tejidos blandos que puede ocurrir después de la corrección. Se levantó un colgajo de pezón periareolar alto después de una incisión periareolar inferior. Para ayudar a la disección del tejido fibroso y los conductos, se colocó una sutura de tracción en el pezón invertido. La deformidad se borró después de la liberación suturando las paredes interiores del pezón juntas en dos capas, superior e inferior. Este fue un método dañino para los conductos con alta satisfacción del paciente y sin inversión persistente, pero existen preocupaciones en cuanto la lactancia materna.

Para pezones significativamente invertidos o inversión recurrente del pezón después del tratamiento primario, se ha utilizado cartílago costal para borrar la deformidad. Después de que se han liberado los conductos lactíferos y el tejido fibroso, se utilizan suturas de nylon para construir una base. Un trasplante de cartílago de la parte posterior de la oreja se corta en dos discos, se vuelve a suturar como un injerto laminado y luego se inserta en el bolsillo. Se utiliza una costura horizontal del colchón para estabilizarlo en la base. Esto produce un pezón proyectado, pero tiene una sensación antinatural al respecto. Este es un método que daña los conductos, y el éxito de la lactancia materna es bastante raro. 

Los apósitos de gasa con una crema antibacteriana tópica se utilizan como tratamiento postoperatorio. Los pacientes deben evitar la manipulación digital hasta que estén completamente curados.

 

Lactancia materna con pezón invertido

En lugar de mirar hacia afuera, los pezones invertidos se curvan hacia adentro. La lactancia materna todavía es posible para la mayoría de las mujeres con pezones invertidos. Si su bebé tiene problemas para llegar al seno, obtenga ayuda del médico, la partera o el consultor de lactancia.

Para determinar si tiene pezones aplanados o invertidos, haga lo siguiente:

• Justo detrás del pezón, coloque el pulgar y los dedos en los márgenes de la areola (la región oscura alrededor del pezón).
• Apriete suavemente el pezón.
• En lugar de sobresalir, el pezón se aplanará o retrocederá hacia el seno si está plano o invertido.

Los pezones invertidos a veces se preparan para la lactancia materna utilizando métodos especiales y cubiertas para los senos. Sin embargo, qué tan bien funcionan es discutible. Después de que nazca su hijo, sus pezones invertidos normalmente pueden volverse más prominentes. Si sus pezones permanecen invertidos, el médico o un consultor de lactancia generalmente pueden ayudarlo a usted y a su bebé a comenzar a amamantar. Él o ella puede aconsejar el uso de un protector de pezón en algunas circunstancias.

Si se da cuenta de que los pezones han cambiado de erectos a invertidos, independientemente de si planea amamantar, comuníquese con su médico.

 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es especialmente necesario en los casos de inversión del pezón que se han desarrollado con el tiempo. La inversión del pezón puede ir acompañada de síntomas clínicos como erosión, inflamación, enrojecimiento, dermatitis, secreción sanguinolenta del pezón o un bulto subareolar detectable. Los diagnósticos diferenciales clave para la etiología adquirida son el cáncer de mama, la enfermedad de Paget de la mama, la adenomatosis erosiva del pezón, la papilomatosis florida, la papilomatosis ductal subareolar y la dermatitis mamaria. Otras causas benignas incluyen alteraciones postoperatorias, necrosis grasa traumática , enfermedad fibroquística y enfermedad de Mondor. El adenoma siringomatoso del pezón, el leiomioma del pezón y el linfocitoma cutis asociado a Borrelia son causas atípicas.

 

Plan de tratamiento

Para el manejo de las inversiones del pezón, Olivaz-Maneyo y Berniz idearon un abordaje.  Este tiene en cuenta las preferencias de lactancia del paciente, así como el grado de inversión del pezón. Debido a que los tratamientos que dañan los conductos pueden causar daño permanente y conducir a una incapacidad completa para amamantar en el seno dañado, los deseos de lactancia deben considerarse cuidadosamente.

 

Pronóstico del pezón invertido

En la mayoría de los casos, la inversión congénita del pezón es un trastorno inofensivo. El pronóstico está determinado por la gravedad de la inversión y el enfoque terapéutico seleccionado. Las inversiones de grado 1 tienen un pronóstico excelente cuando se tratan de manera conservadora utilizando enfoques no quirúrgicos. La reparación a largo plazo generalmente está asegurada por el desarrollo de una lactancia exitosa. Con procedimientos cautelosos, las inversiones de grado 2 han mostrado hallazgos ambiguos. Después de extensas discusiones con el paciente sobre los objetivos de lactancia planificados, se puede realizar una reparación quirúrgica en casos de recurrencia o no recuperación.

 

Complicaciones postoperatorias

En la mayoría de los casos, la reparación del pezón invertido es una técnica muy segura. La hinchazón y la sensibilidad son más comunes en el período postoperatorio temprano, pero generalmente desaparecen por sí solas. Las consecuencias quirúrgicas más frecuentes son el sangrado y la infección de la herida, mientras que ambas son poco comunes. La complicación más grave es la recurrencia de la inversión del pezón, con el mayor riesgo de recurrencia que ocurre de 6 a 12 meses después de la cirugía.

 

Educación del paciente

Además de permitir la lactancia materna, los senos y los pezones son un aspecto integral de la descripción de la feminidad. La inversión del pezón puede tener una gran influencia en la confianza y la autopercepción de un paciente, además de ser un elemento funcionalmente disuasorio. Por diversas causas, esto puede afectar a jóvenes adolescentes, adolescentes y adultos. Los niños notarán rápidamente que el pezón difiere de los de sus compañeros de clase, y que también podrían ser intimidados como resultado. Las consecuencias significativas en la intimidad pueden surgir a medida que los adolescentes maduran y se convierten en personas sexualmente activas. Algunos pacientes son conscientes de la enfermedad, pero no están preocupados por ella. Como resultado, determinar las motivaciones subyacentes para un paciente que busca reparación del pezón es fundamental. ¿Es este el deseo del paciente, o es un problema que debe tratarse de abordar? ¿Está el paciente bajo la influencia externa para soportar un tratamiento que de otra manera no se le habría enseñado?

 

Conclusión

La inversión del pezón es un trastorno que tiene consecuencias tanto cosméticas como psicológicas para el paciente, y es mejor tratarlo por un equipo multidisciplinario. El médico tratante debe tener en cuenta el objetivo principal de la reparación, ya sea para restaurar la función o para mejorar la apariencia personal del paciente. La educación adecuada del paciente sobre la afección, así como las alternativas terapéuticas disponibles, los ayuda a tomar una decisión informada sobre su atención. La diferenciación entre la inversión del pezón inocua, congénita y por cáncer es la más crucial. Para asegurarse de que el cáncer no sea ignorado, el cirujano debe tener un umbral bajo para solicitar una biopsia u otro estudio.