Implante de lente intraocular fáquica (PIOL) 

Descripción general 

La miopía es un importante problema de salud pública en todo el mundo. Hoy en día, las personas pasan cada vez más tiempo en computadoras y teléfonos móviles. Como resultado, ha aumentado el número de pacientes que sufren de miopía. Debido a que usar anteojos gruesos no siempre es cómodo, la cirugía refractiva corneal con láser y la implantación de lentes intraoculares fáquicas (pIOL) se usan comúnmente para tratar la miopía. 

  

¿Qué es la LIO fáquica? 

Las lentes intraoculares fáquicas (PIOL) son lentes intraoculares implantables quirúrgicamente que consisten en materiales sintéticos como plástico o silicona. Esta lente permite que la luz se enfoque con precisión en la retina, corrigiendo y mejorando la vista en personas miopes. Durante el procedimiento, se realiza una pequeña incisión en la parte frontal del ojo para insertar y colocar el lente justo delante o detrás del iris (la parte coloreada del ojo). 

Visian ICL es el tipo más popular de PIOL implantado en el Reino Unido y en todo el mundo (lente intraocular de colámero). Este es un implante suave y flexible que se coloca en el ojo directamente debajo de la pupila y frente al cristalino nativo. Las ICL no se pueden ver ni sentir después de la implantación y no es necesario limpiarlas. 

El PIOL Artisan/Verysise es la segunda forma principal de PIOL. Este PIOL está adherido al iris directamente en frente de la pupila y ocasionalmente puede verse como un destello en el ojo. Las PIOL Artisan/Verysise, como las ICL, no se pueden sentir después de la implantación y no es necesario limpiarlas. Si es candidato para la implantación de PIOL, su cirujano le aconsejará sobre el mejor tipo para usted. 

  

Antecedentes del error de refracción 

La ametropía, o error de refracción clínicamente grave, afecta a la mitad de la población general de los Estados Unidos. La hipermetropía de 3,0 dioptrías (D) o más, la miopía de 1,0 D o más y el astigmatismo con un cilindro de 1,0 D o más son ejemplos de ametropía significativa. La presencia y gravedad de la ametropía varía según el sexo, la etnia, la edad y la anatomía. Corregir la ametropía a una edad temprana es fundamental para evitar problemas como la esotropía acomodativa o la ambliopía refractiva. 

Los anteojos, los lentes de contacto y la cirugía de modificación de la córnea son ejemplos de intervenciones extraoculares. La miopía se puede corregir con anteojos o lentes de contacto que incluyen un lente cóncavo o divergente esférico menos D, que mueve el foco de los rayos de luz desde la retina anterior a la retina. La hipermetropía se puede corregir utilizando una lente esférica convexa o convergente D positiva, que cambia el enfoque de la parte posterior a la retina. Los lentes de contacto tóricos o lentes de vidrio cilíndricos se utilizan para corregir el astigmatismo al reenfocar los rayos de luz en dos planos distintos para compensar una córnea ovoide. 

El propósito de la mayoría de las cirugías de ametropía es remodelar la córnea con un láser excimer de alta energía o un láser de femtosegundo. La queratectomía fotorrefractiva (PRK), la PRK transepitelial (TransPRK), la queratomileusis in situ con láser ( LASIK ) y sus modificaciones, la queratomileusis sub-Bowman y epi-LASIK, y el tratamiento SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction) se encuentran entre los diferentes enfoques. Los anillos corneales intraestromales (INTACS) son implantes que remodelan la córnea y son otro procedimiento. 

Las opciones de cirugía intraocular incluyen el intercambio de lentes refractivos, que es similar a la cirugía de cataratas, y los implantes de lentes intraoculares fáquicos (pIOL), que serán el tema central de este artículo. La bióptica es una técnica que combina la cirugía láser con lentes intraoculares fáquicos para tratar la ametropía severa. 

  

Indicaciones y contraindicaciones 

Si bien las prescripciones para las LIOp varían de ametropía leve a severa, a menudo se sugiere la implantación de LIOp para grados más severos de error de refracción. Los candidatos más adecuados son: 

• >21 años,  
• Haber tenido una refracción estable (cambio en la visión <0,5 D) durante al menos un año 
• Son malos candidatos para la cirugía con láser excimer
• Tener mala tolerancia a las lentes de contacto o anteojos
• Tener un ángulo irido-corneal > 30 grados
• Tener un recuento de células endoteliales centrales >2300 células/mm2 o >2500 si es >21 años y >2000 si es >40 años, y  
• Tienen un tamaño de pupila mesópica <5-6 mm.  

Los candidatos que requieren una consideración cuidadosa o una contraindicación para la implantación son aquellos con 

• Enfermedad activa del segmento anterior 
• Uveítis recurrente o crónica  
• cataratas  
• Cirugía ocular previa 
• Glaucoma o PIO >21 mmHg 
• Patología macular preexistente 
• enfermedad de la retina 
• Iris o pupilas anómalas, o 
• Enfermedades sistémicas clásicamente asociadas con una cicatrización postoperatoria deficiente (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad autoinmune). 

  

Cálculos 

Después de proporcionar las medidas del paciente, los proveedores de lentes a menudo suministran un software que calcula el lente correcto. Los fabricantes de lentes a menudo proporcionan un nomograma que un médico puede utilizar para seleccionar la potencia de lente adecuada en función de las medidas anatómicas del paciente. Se utiliza un nomograma de Binkhorst para determinar la potencia de las lentes intraoculares fáquicas (PIOL), que necesita la refracción del plano de las gafas, la potencia de la córnea y la ACD del paciente. 

Los PCIOL también pueden requerir una medición de distancia de ángulo a ángulo (o de blanco a blanco) para obtener el tamaño adecuado del diámetro de la lente. Finalmente, los médicos cargan las mediciones de los pacientes en un software que utiliza algoritmos secretos del fabricante para generar una potencia de LIO fáquica que se encuentra preferentemente dentro de 0,5-1,0 D de emetropía y lo más cerca posible de una visión de 20/20. Los lentes más nuevos pueden requerir medidas adicionales del paciente y emplear fórmulas y nomogramas no mencionados anteriormente. 

  

¿Cuál es el propósito de usar un PIOL?   

Se usa un PIOL para ajustar la capacidad de enfoque del ojo (como se ve en los errores de refracción). La luz es enfocada en la retina por la córnea y el lente natural dentro del ojo, lo cual es necesario para la creación de imágenes. Cualquier pérdida de capacidad de enfoque en el ojo eventualmente resulta en la creación de una imagen borrosa (fuera de foco) en la retina. Un PIOL corrige esta imprecisión, lo que permite crear una imagen limpia en la retina sin el uso de anteojos o lentes de contacto. 

La PIOL se utiliza típicamente como una alternativa a otras operaciones de corrección de errores refractivos como la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK). Las personas que son muy miopes o que tienen astigmatismo (una curvatura anormal de la córnea o del cristalino) son buenas candidatas para la PIOL. Además, la PIOL es apropiada para pacientes que tienen afecciones oculares específicas, como el queratocono o el síndrome del ojo seco. 

Preferiblemente, una persona debe tener más de 21 años y haber tenido una refracción estable durante al menos un año para ser elegible para la implantación de PIOL. En los candidatos ideales, el ángulo iridocorneal (el ángulo entre la córnea y el iris) debe ser superior a 30° y el tamaño de la pupila mesópica debe ser inferior a 5-6 mm. 

Los pacientes que sufren de enfermedad del segmento anterior, uveítis crónica, problemas de retina o degeneración macular no son candidatos para la implantación de PIOL. Una historia previa de cirugía ocular, cataratas o glaucoma también predispone a una persona a la cirugía PIOL.  

  

¿Cómo se implanta el PIOL? 

En general, las iridotomías periféricas son muy recomendables tanto para las LIO anteriores como posteriores para evitar la obstrucción pupilar. Una versión más nueva de Visian ICL contiene un puerto central y no requiere iridotomías periféricas. Se requieren gotas mióticas para las pIOL de la cámara anterior para minimizar el tamaño de la pupila. Para disminuir el astigmatismo inducido médicamente, a menudo se realizan incisiones principales en el eje corneal empinado. Los procedimientos quirúrgicos empleados cambian ligeramente en función del tipo de LIO utilizadas. 

Los lentes tóricos deben implantarse con cuidado para evitar la ciclotorsión del lente sobre la pupila. Se crea una incisión corneal o escleral y se realizan dos paracentesis para manipular el cristalino. Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (OVD) se inyectan en la CA, seguidos por el pIOL, que luego se fija en el iris con una aguja de enclavación que sostiene el iris y unas pinzas de implantación que presionan la garra dentro del iris. El centrado del cristalino por encima de la pupila es fundamental, y no es inusual una ligera ovalización después de la cirugía debido a la acción del agente miótico. 

  

Resultado clínico 

Se ha descubierto que la cirugía de LIO fáquico mejora la vista, aumenta la felicidad del paciente y elimina el peligro de ectasia corneal. Los LIO fáquicos superan a LASIK y PRK en términos de mejor agudeza visual corregida con anteojos (BSCVA), previsibilidad refractiva y estabilidad, y satisfacción del paciente. El uso de pIOL elimina los riesgos de ectasia corneal asociados con la cirugía con láser excimer y el intercambio de lentes refractivos. 

Las dos LIO fáquicas actuales que se usan para tratar la hipermetropía (lIOp fijadas en el iris de la cámara anterior y lentes de colámero implantadas en la cámara posterior) son seguras y eficaces, sin complicaciones significativas. Se encontró que la implantación de pIOL podría ser la mejor cirugía refractiva para corregir la hipermetropía alta. El uso de implantes fáquicos de ICL es exitoso y seguro, lo que permite obtener resultados refractivos estables en el tratamiento de la miopía de moderada a grave con una buena estabilidad refractiva después de casi 8 años de seguimiento. En casos de ametropía severa (miopía de más de 8 dioptrías), la calidad de visión adquirida tras la colocación de implantes intraoculares es superior a la obtenida tras la cirugía láser corneal. 

En una investigación que comparó el implante de ICL con SMILE en miopía extrema (-6 a -10 D), el implante de ICL produjo una precisión de refracción superior, una agudeza visual a distancia sin corregir, menos aberraciones de orden superior y una mejor calidad de visión subjetiva que SMILE. Un estudio comparativo de miopía baja encontró una seguridad, eficacia, estabilidad visual a largo plazo comparables y una gran satisfacción del paciente. Halo después de ICL y starburst después de SMILE fueron las quejas visuales más frecuentes. 

  

Riesgos y complicaciones 

Existe preocupación por la inflamación, infección y sangrado como resultado del daño quirúrgico, particularmente en el iris. Debido a que algunos de estos tratamientos requieren mayores incisiones en la córnea y la esclerótica, la endoftalmitis y el desprendimiento de retina son preocupaciones importantes. Las presiones intraoculares elevadas causadas por la obstrucción pupilar y la cicatrización del ángulo son problemáticas después de la instalación de pIOL en el ángulo o cerca de él. 

El aumento crónico de la presión intraocular puede provocar una pérdida visual irreversible. Si la pIOL está muy cerca de la córnea, la técnica quirúrgica también puede causar lesión de las células endoteliales, y la pérdida persistente de células endoteliales puede provocar una descompensación de la córnea. Finalmente, la inflamación prolongada o el contacto con una lente protésica pueden provocar el desarrollo de cataratas. 

Debido a los avances en las modalidades de imágenes utilizadas para diseñar adecuadamente las lentes, la tasa de complicaciones de las LIOp que se utilizan hoy en día es significativamente menor que en versiones anteriores. Las complicaciones generalmente son causadas por un tamaño de lente incorrecto y varían según el tipo de lente utilizado. Después de la implantación, se requirió explantación o reoperación debido al desarrollo de cataratas subcapsulares anteriores, pérdida inaceptable de células endoteliales, ovalización de la pupila, subluxación o dislocación del cristalino, error de refracción y glaucoma por dispersión de pigmento. 

Si bien las personas que usan pIOL han experimentado hemorragia macular y desprendimiento de retina, no ha habido confirmación de causalidad porque las morbilidades ocurrieron en el contexto del trauma. La pérdida de células endoteliales puede empeorar si el paciente se toca los ojos con frecuencia después de la cirugía. 

La posición de los LIOCP predispone al cristalino y al iris a colisionar con la LIOp, lo que genera problemas particulares de dispersión de pigmento con glaucoma secundario y cataratas subcapsulares anteriores. Un LIOCP demasiado largo puede provocar un cierre angular o glaucoma de dispersión pigmentaria, mientras que un LIOCP demasiado corto puede provocar cataratas subcapsulares anteriores. 

El Visian ICL (EVO) más nuevo con puerto central parece causar muchas menos dificultades. Hasta el momento, no se han registrado cataratas visualmente significativas en una investigación con hasta 5 años de seguimiento, y la frecuencia de opacidades de ASC no visualmente significativas se ha mantenido baja. La investigación preclínica sugiere que el puerto central contribuye a la salud del cristalino al permitir el paso fisiológico del humor acuoso sobre la cápsula anterior del cristalino. 

Se sabe que los ACIOL apoyados en ángulo promueven la pérdida crónica de células endoteliales de la córnea, la ovalización de la pupila y la producción de cataratas nucleares. Ahora se utilizan principalmente en el tratamiento de la afaquia y no están indicados para el tratamiento de la ametropía en pacientes jóvenes. La pérdida crónica de células endoteliales y las cataratas son comunes con los ACIOL en garra del iris. La creciente pérdida de células endoteliales de la córnea en los ACIOL de garra de iris sigue siendo una fuente de preocupación, lo que limita su uso para la terapia de ametropía en pacientes fáquicos jóvenes. 

  

Conclusión  

Una lente intraocular fáquica (LIO) es una lente de plástico sintético que se coloca en el ojo. Algunas LIO se implantan para reemplazar el cristalino natural, como después de una cirugía de cataratas, mientras que una LIO fáquica es una lente que se coloca junto a la lente natural del ojo, dejando la lente natural in situ. Se colocan directamente delante o detrás de la pupila.