Pólipos uterinos
Un pólipo uterino, también conocido como pólipo endometrial, es un crecimiento anormal que surge del endometrio, el revestimiento del útero, y llena lugares tan pequeños como la cavidad uterina o tan grandes como pueda. Tiene vasos sanguíneos, glándulas y estroma. Tanto la fase reproductiva como la posmenopáusica de la vida los incluyen. La mayoría de los pólipos se encuentran en el fondo, con frecuencia en la región corneal, donde la extracción de legrado presenta claros desafíos técnicos. Se pueden detectar en todos los grupos de edad y varían en tamaño desde aproximadamente 5 mm hasta tan grandes como ocupar toda la cavidad uterina, pero son más frecuentes en personas entre las edades de 40 y 49 años.
Los pólipos endometriales se clasifican como pediculados si tienen un pedículo estrecho y alargado que los conecta a la superficie uterina; sésiles si tienen una base ancha y plana y sin tallo. El color es de color tostado a amarillo, y la apariencia morfológica gruesa es lisa, esférica o cilíndrica. Cuando hay pólipos uterinos, el endometrio puede variar desde un endometrio cíclico típico hasta una hiperplasia simple o compleja, y ocasionalmente se descubre cáncer de endometrio. El hallazgo problemático más común en el útero son los pólipos uterinos, que a menudo son lesiones benignas. Aunque se desconoce la prevalencia real de pólipos uterinos, Dreisler et al. encontraron que el 82% de las mujeres con pólipos que habían sido confirmados por biopsia eran asintomáticas. Sin embargo, el 35% de los casos de infertilidad y el 50% del sangrado uterino irregular se han relacionado con pólipos uterinos.
Epidemiología de los pólipos uterinos
Los pólipos uterinos pueden desarrollarse a cualquier edad, pero su prevalencia es más alta en mujeres entre las edades de 40 y 49 años. Se cree que entre el 20 y el 40% de las mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal tienen pólipos uterinos. En aproximadamente el 10% de las mujeres, los pólipos endometriales se descubren después de la autopsia. En comparación con las mujeres posmenopáusicas, las mujeres premenopáusicas tenían un menor riesgo de desarrollar pólipos uterinos malignos.
Patogénesis de los pólipos uterinos
La formación de pólipos endometriales se ha relacionado con varios procesos moleculares diferentes. Estos incluyen mutaciones genéticas somáticas, hiperplasia endometrial monoclonal y sobreexpresión de aromatasa endometrial. Los pólipos tienen reordenamientos citogenéticos distintivos, al igual que los leiomiomas uterinos. Los reordenamientos de factores de transcripción en la familia de grupos de alta movilidad parecen ser patógenos.
Los pólipos endometriales exhiben receptores de progesterona y estrógeno, y estas hormonas pueden contribuir a la patogénesis, particularmente en mujeres posmenopáusicas. La progesterona puede tener un efecto antiproliferativo en un subgrupo de pacientes con pólipos (es decir, aquellos que reciben tratamiento con tamoxifeno), al igual que en el tejido endometrial sano. Los datos indican que la testosterona no reemplaza la actividad progestacional para los pólipos endometriales, a pesar de que los andrógenos y las progestinas causan atrofia endometrial.
Histopatología de pólipos uterinos
Los pólipos uterinos son la proliferación endometrial compuesta por componentes conectivos, fibromusculares, glandulares y vasculares. Los pólipos endometriales tienen un núcleo predominantemente vascular y están superficialmente cubiertos principalmente por tejido epitelial. Los tres tipos de pólipos son sésiles, pediculados y prolapsos. Las áreas de metaplasia escamosa, infección o úlceras pueden estar presentes en un pólipo prolapsado. El endometrio que constituye la mayoría de los pólipos es distinto del endometrio circundante y no reacciona a los cambios hormonales cíclicos. Otros hallazgos histológicos pueden ser hiperplásicos, atróficos o carcinomatosos.
¿Qué causa los pólipos uterinos?
Los pólipos uterinos son pequeños crecimientos excesivos del estroma y las glándulas que se proyectan desde el endometrio. La patogénesis precisa de los pólipos endometriales es incierta. Se cree que el estrógeno sin oposición es un factor de riesgo, ya que los pólipos endometriales están conectados a la hiperplasia endometrial. Factores adicionales como la actividad elevada de la aromatasa endometrial, TGF-beta, VEGF, BCL-2 y la genética también se han relacionado con el desarrollo de pólipos. La medicación crónica con tamoxifeno está relacionada con anomalías endometriales, incluido el crecimiento de pólipos, que afectan del 20% al 35% de las mujeres.
La mayor parte de los pólipos son benignos, sin embargo, del 0 al 12% de ellos pueden volverse cancerosos. La edad y el estado menopáusico de una paciente están relacionados con la malignidad de un pólipo uterino. Los pólipos uterinos malignos son más comunes en mujeres posmenopáusicas sintomáticas (4,5%), en comparación con mujeres posmenopáusicas asintomáticas (1,5%). La edad mayor de 60 años, los pólipos grandes, la fase de la menopausia, el sangrado sintomático y el síndrome de ovario poliquístico (SOP) son factores de riesgo adicionales para los pólipos uterinos malignos.
Síntomas de pólipos uterinos
El signo más típico de pólipos uterinos en pacientes es el sangrado uterino disfuncional. Los pacientes a veces pueden ser asintomáticos. El dolor pélvico, la infertilidad y el dolor abdominal se encuentran entre los síntomas adicionales que pueden estar presentes. Los pólipos endometriales estarán presentes en la cavidad en una de cada cuatro mujeres en edad reproductiva que experimentan sangrado anormal. Es crucial establecer la causa subyacente, el grado de sangrado uterino anormal, cualquier síntoma acompañante y cualquier condición coexistente para cada paciente que lo tenga. Para descartar causas adicionales de sangrado uterino irregular, es esencial tener un historial médico y quirúrgico completo. Aunque los pólipos uterinos no tienen un patrón de sangrado diagnóstico específico, se debe recopilar una historia completa del patrón de sangrado de la paciente. La menorragia y el manchado durante el período intermenstrual son los patrones observados con mayor frecuencia.
El tamoxifeno, un medicamento que se usa con frecuencia para tratar el cáncer de mama, puede afectar de manera agonista o antagónica el tejido que tiene receptores de estrógeno. En el tejido mamario, el tamoxifeno tiene propiedades anticancerígenas; Sin embargo, causa cáncer en el tejido endometrial. El desarrollo de pólipos endometriales se ha relacionado con el uso crónico de tamoxifeno, con una incidencia del 20% al 35%. Además, los pólipos uterinos pueden desarrollarse como resultado de la terapia de reemplazo hormonal para los síntomas de la menopausia, con signos como sangrado irregular y endometrio más grueso en la ecografía.
Durante las visitas a la clínica, también se debe realizar un examen bimanual y un examen con espéculo estéril. Para descartar cualquier causa estructural de los síntomas de la paciente, el cuello uterino y la bóveda vaginal deben examinarse a fondo. Desde el orificio externo, se puede observar un pólipo uterino pediculado.
Diagnóstico diferencial de pólipos uterinos
Otras anomalías estructurales de la cavidad uterina se incluyen en el diagnóstico diferencial de un pólipo endometrial.
- Leiomiomas intracavitarios. Según su morfología ecográfica (los leiomiomas parecen hipoecoicos con sombra frente a pólipos, que parecen hiperecoicos y homogéneos) y el patrón de flujo Doppler (los leiomiomas muestran flujo periférico frente a la aparición de un solo vaso suministrador en pólipos), los leiomiomas intracavitarios se pueden distinguir con frecuencia de un pólipo endometrial. Además, cuando se observan con histeroscopia, los pólipos y los fibromas suelen tener diferentes apariencias. Los pólipos con frecuencia tienen una apariencia roja y robusta, son típicamente más delgados y menos propensos a ser sésiles, y son suaves y quebradizos cuando se tocan con un instrumento. En algunos casos, también se puede ver una glándula dilatada. Los miomas, por otro lado, son firmes, principalmente blancos en apariencia, y tienen vasos sanguíneos superficiales. La histología se utiliza para tomar la decisión final.
- Hiperplasia endometrial o carcinoma. Si bien los pólipos generalmente se definen con histeroscopia, a diferencia de la hiperplasia endometrial o la neoplasia, solo la histología puede descartar el cáncer.
Diagnóstico de pólipos uterinos
El método más popular y eficaz para obtener imágenes de los tejidos pélvicos es la ecografía transvaginal. El engrosamiento endometrial generalizado o localizado y ecogénico puede hacer que los hallazgos de la ecografía parezcan inespecíficos. Un endometrio atrófico está relacionado con un grosor endometrial de menos de 4 mm en pacientes que tienen síntomas de sangrado posmenopáusico. Sin embargo, la enfermedad endometrial, incluidos los pólipos, se asocia con un aumento del grosor endometrial superior a 4 mm. El número, el tamaño y la ubicación de los pólipos no están relacionados con los síntomas que se han informado.
La ecografía con infusión salina es una técnica adicional para evaluar la cavidad endometrial. Durante la fase proliferativa del ciclo menstrual, se utiliza un catéter delgado para inyectar de 5 a 30 ml de solución salina calentada en la cavidad uterina. Los pólipos se ven más fácilmente cuando se usa líquido para definir la masa. El embarazo y la infección uterina o cervical activa son contraindicaciones. La ecografía con infusión salina ofrece una evaluación más precisa de los anexos y la córnea que la ecografía transvaginal. Además, al ver la posición en relación con la capa endometrial, la ecografía con infusión salina mejora la distinción entre los fibromas submucosos y los pólipos uterinos. Un fibroma submucoso será visible debajo de la capa endometrial, y un pólipo será visible emergiendo de ella. Los exámenes histeroscópicos o histerosalpingografías son métodos adicionales de evaluación.
Más importante aún, estas técnicas no pueden diagnosticar tejido. Se debe tener en cuenta una muestra de tejido porque los pólipos uterinos conllevan un riesgo de cáncer. Se debe realizar biopsia endometrial, dilatación y legrado (D&C) o polipectomía histeroscópica para obtener el diagnóstico de tejido. Los pólipos endometriales no se pueden diagnosticar con precisión mediante muestreo de tejido ciego con biopsia endometrial o D&C; Por lo tanto, estos procedimientos solo deben utilizarse cuando la eliminación histeroscópica no es factible.
La investigación del sangrado uterino irregular también tiene en cuenta las pruebas de laboratorio. Para descartar anemia y coagulopatía, las investigaciones deben incluir una prueba de embarazo en orina, un conteo sanguíneo completo (CSC) y un perfil de coagulación.
Tratamiento de pólipos uterinos
Los pólipos uterinos se pueden tratar de forma conservadora con observación en pacientes asintomáticos de bajo riesgo. Si no se tratan, los pólipos uterinos incidentales pueden retroceder naturalmente. En un estudio, el 29% de los pólipos uterinos de las pacientes premenopáusicas desaparecieron espontáneamente después de un año. La evaluación periódica del crecimiento de pólipos basada en ultrasonido es parte del manejo conservador. El tratamiento médico hormonal recibe escaso apoyo en la literatura y actualmente no se recomienda.
Extirpación de pólipos uterinos
Los pólipos uterinos generalmente se tratan con polipectomía histeroscópica. Tanto el pólipo como la mucosa circundante deben investigarse histológicamente, ya que los pólipos pueden estar relacionados con la enfermedad endometrial subyacente. El 20% de los casos con un diagnóstico de cáncer de endometrio también tenían pólipos benignos. Para los pacientes asintomáticos y de bajo riesgo, no está claro cuándo se debe realizar la polipectomía histeroscópica. No está claro cuándo realizar la polipectomía de rutina en mujeres asintomáticas, según los resultados de un estudio retrospectivo realizado para identificar el momento adecuado de la polipectomía, que no encontró incidencia de cáncer en las muestras histológicas. Los pólipos más grandes que miden más de 1,5 cm tienen menos probabilidades de desaparecer por sí solos, por lo tanto, la polipectomía puede ser una opción para los pacientes sintomáticos.
Un procedimiento quirúrgico radical llamado histerectomía elimina el riesgo de cáncer y reduce la probabilidad de recurrencia de pólipos. La histerectomía solo debe considerarse después de un asesoramiento integral al paciente porque tiene un riesgo mucho mayor para el paciente y un costo más alto. Si una paciente tiene anemia provocada por sangrado uterino inusual, la suplementación diaria de hierro puede ser una opción.
Complicaciones de pólipos uterinos
Las muestras obtenidas deben enviarse a patología para su análisis después de la polipectomía histeroscópica. Cuando se realiza un seguimiento de la patología de la muestra, los pólipos pueden mostrar signos de cáncer, y se recomienda una derivación a oncología ginecológica para una terapia adicional. La polipectomía histeroscópica rara vez produce complicaciones, y hay pocas posibilidades de adhesión intrauterina.
Sobre la asociación entre pólipos uterinos y el riesgo de infertilidad, hay información contradictoria disponible. La polipectomía histeroscópica antes de la inseminación intrauterina es una medida efectiva que aumenta las tasas de concepción, según un ensayo controlado aleatorio prospectivo. Además, en comparación con los pacientes con trompas de Falopio abiertas, los pacientes infértiles con obstrucción tienen una prevalencia mucho mayor de pólipos uterinos. Sin embargo, un estudio retrospectivo de individuos que se sometieron a fertilización in vitro (FIV) durante los ciclos de FIV a pesar de conocer pólipos no reveló ninguna diferencia en las tasas de embarazo, aborto espontáneo o nacidos vivos. Actualmente, los expertos aconsejan que los pólipos uterinos se eliminen antes de la fertilización in vitro.
Pronóstico de pólipos uterinos
Se ha observado que la hemorragia intermenstrual mejora significativamente después de la polipectomía histeroscópica. Los pacientes que inicialmente tenían menos pólipos presentes pueden recibir tratamiento después de la polipectomía histeroscópica con poca recurrencia. La tasa de recurrencia en pólipos con confirmación histológica varía de 2,5% a 3,5%. Si la polipectomía histeroscópica se combina con la ablación endometrial o la implantación de un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, las tasas de recurrencia se reducen considerablemente. Pero no hay mucha evidencia para respaldar estas sugerencias, y en este momento solo se usan en protocolos de investigación. Se ha demostrado que un dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel reduce la formación de pólipos en pacientes con pólipos asociados al tamoxifeno y puede tenerse en cuenta como parte de la estrategia terapéutica.
Según varias investigaciones, la polipectomía histeroscópica condujo a tasas más altas de embarazo espontáneo y partos a término. Entre los pacientes con pólipos menores o iguales a 1 cm y los pacientes con pólipos mayores de 1 cm o muchos pólipos, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas reproductivas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de aborto espontáneo en el primer trimestre del embarazo entre las pacientes con pólipos pequeños y más grandes/múltiples.
Conclusión
Aunque los pólipos uterinos son crecimientos frecuentes que pueden aparecer a cualquier edad, su riesgo puede ser más alto en sus cuarenta. El signo más típico es el sangrado inusual, mientras que algunos pacientes no tienen ningún síntoma. Dado que muchos de los síntomas de los pólipos uterinos son similares a los de otros trastornos, no es posible un autodiagnóstico. Es por eso que debe consultar a un médico si tiene algún sangrado inusual, como períodos más abundantes o más largos o sangrado vaginal después de la menopausia. Los pólipos en el útero se pueden extirpar quirúrgicamente. Sin embargo, en algunas circunstancias, particularmente en el caso extremadamente improbable de que se encuentren células malignas, pueden ser necesarios tratamientos adicionales. Estos pólipos pueden reaparecer, por lo que debe considerar la detección continua, la reducción de riesgos o las medidas preventivas, y el tratamiento con su médico.