Prostatectomía laparoscópica

A pesar del hecho de que la prostatectomía retropúbica abierta (PPR) se considera ampliamente el tratamiento preferido para el cáncer de próstata confinado a órganos, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) se ha convertido en una terapia estándar para el cáncer de próstata confinado a órganos y se realiza cada vez más en centros seleccionados de todo el mundo.

En la década de 1990, Schuessler, un no-académico, realizó el primer PRL con la ayuda de dos endourólogos con experiencia en cirugía renal laparoscópica. Estos pioneros pudieron hacer nueve cirugías de PRL con éxito, pero no descubrieron ninguna ventaja sobre la prostatectomía abierta. El procedimiento fue largo y complicado, con un tiempo quirúrgico anormalmente largo. En comparación con el PPR, los investigadores indicaron que la técnica no proporcionó ningún beneficio.

Guillonneau et al. publicaron una técnica paso a paso para la PRL transperitoneal en 1998. Guillonneau y sus colegas produjeron una serie que exhibe mejoras significativas en la convalecencia postoperatoria después de refinar significativamente los procedimientos en Montsouris en Francia. Se demostró que la operación era práctica, a pesar de la empinada curva de aprendizaje, siendo esto lo mas importante.

Varios equipos europeos han contribuido a la experiencia general utilizando esta técnica desde entonces. Incluso los laparoscopistas expertos en los Estados Unidos eran escépticos de PRL. Gill y Zippe, quienes especializaron en cirugía laparoscópica renal en ese momento, estuvieron entre los primeros en comenzar un programa de cirugía pélvica laparoscópica.

La PRL ganó popularidad después de 1997 y, en algunas instalaciones, se convirtió en la estrategia quirúrgica de elección para el tratamiento del cáncer de próstata localizado debido a sus beneficios. Los beneficios más alentadores observados parecen ser la menor pérdida de sangre y la tasa de transfusión relacionada con el método laparoscópico, así como una estancia hospitalaria más corta, una disminución del tiempo de cateterismo, un mejor control del dolor y un retorno más rápido a las actividades diarias.

 

Prostatectomía radical laparoscópica

LRP significa prostatectomía radical laparoscópica, que es un tipo de prostatectomía para el cáncer de próstata. A diferencia de la cirugía abierta original, no requiere una incisión grande y en su lugar hace uso de fibra óptica y reducción de tamaño.

La prostatectomía radical, tanto laparoscópica como abierta, extirpa toda la próstata y reconstruye la uretra para volver a unirla a la vejiga. Los métodos para acceder a la pelvis profunda y producir vistas quirúrgicas difieren entre la prostatectomía radical laparoscópica y la abierta. A diferencia de la prostatectomía abierta , la prostatectomía laparoscópica no requiere el uso de retractores y no requiere que la pared abdominal se separe y estire durante todo el procedimiento.

 

Indicaciones de la prostatectomía laparoscópica

Los pacientes con cáncer de próstata médicamente localizado (estadios T1 y T2), sin signos de metástasis clínica o radiográfica (tomografía computarizada y gammagrafía ósea), un nivel bajo de PSA (menos de 10 ng / ml), una puntuación de Gleason de 7 y una edad de 70 años o menos son elegibles para la PRL.

 

Contraindicaciones de la prostatectomía laparoscópica 

El procedimiento quirúrgico abdominal y/o perineal previo (como la resección transuretral de la próstata (RTUP), la cirugía pélvica, la reparación laparoscópica de la hernia inguinal), los antecedentes de irradiación a la próstata, la obesidad mórbida, el tamaño grande de la próstata (por ejemplo, >100 g) y/o la insuficiencia de andrógenos pueden complicar la resección quirúrgica de órganos y dificultar el procedimiento, pero estas características no son contraindicaciones para la prostatectomía laparoscópica.

La inflamación peritoneal activa, la tendencia al sangrado no corregible o la incapacidad para tolerar la anestesia general debido a un deterioro cardíaco significativo, similar a la cirugía abierta, son contraindicaciones específicas y absolutas para la prostatectomía laparoscópica.

 

Preparación para la prostatectomía laparoscópica

Preparación intestinal y profilaxis

Normalmente, no se proporciona preparación intestinal. Los pacientes no deben comer ni beber nada durante al menos seis horas antes de la cirugía porque estarán bajo anestesia general. El período de ayuno comienza a la medianoche de la noche antes de la cirugía. Una buena hidratación, medias elásticas de compresión en las extremidades inferiores y heparina de bajo peso molecular se utilizan en la tromboprofilaxis. De guardia al quirófano, se administra una dosis intravenosa única de cefalosporina de 3ª generación y heparina subcutánea de bajo peso molecular. La noche antes de la cirugía, los pacientes que son hospitalizados el día antes de la cirugía reciben 4000 unidades de heparina de bajo peso molecular, que se continúa todos los días hasta que el paciente es dado de alta del hospital. Se identifican la coincidencia cruzada y el tipo de sangre.

 

Consentimiento informado

La información del paciente es la razón por la que el consentimiento informado es tan importante. Los pacientes sometidos a PRL deben ser informados de la posibilidad de conversión a cirugía abierta, así como la posibilidad de sangrado, transfusión e infección. La impotencia, la incontinencia y la hernia incisional como consecuencias también deben discutirse con el paciente, así como las complicaciones de la anestesia general.

 

Personal y disposiciones

El equipo del quirófano debe tener habilidades y capacitación específicas. Una enfermera de cirugía, una enfermera circulante y un asistente quirúrgico conforman el equipo de cirugía. Un solo cirujano suele ser suficiente, sin embargo, un segundo asistente puede ayudar con la retracción del tejido. Para completar este procedimiento, la enfermera de cirugía debe estar bien versada en cirugía laparoscópica.

El cirujano trabaja en el lado izquierdo del paciente, mientras que el primer asistente se coloca en el lado derecho del cirujano. La mesa de equipo y la unidad de coagulación están situadas en el lado izquierdo del paciente, mientras que el carro laparoscópico se coloca a los pies del paciente. La enfermera de cirugía se coloca junto a la extremidad inferior izquierda del paciente. Entre los pies del paciente y al nivel del médico, se coloca el monitor de video.

 

Equipo de prostatectomía laparoscópica

A pesar de que son más caros, se recomienda elegir el mejor equipo. Un buen instrumento durará más tiempo y será más efectivo. La siguiente lista refleja las preferencias y no pretende ser exhaustiva.

La siguiente es una lista de los instrumentos necesarios para una prostatectomía laparoscópica:

• Catéter Foley
• Trocares largos de 5 mm, incluido uno con insufladores
• Trócares de 10/12 mm
• Fórceps largos
• Par de pinzas unipolares
• Fórceps bipolares grandes
• Un pequeño fórceps bipolar
• Soportes para agujas
• Compresas
• Dilatador rectal
• Aspirador-irrigador
• Materiales de sutura: deben ser sólidos y no deben formar bucles espontáneamente; como Lactomer 9-1 y Poliglactina 910
• Equipos de video
• Cámara de vídeo y monitor
• Una insufladora rápida

 

Posicionamiento del paciente

El paciente está en posición supina. Las piernas se abducen parcialmente y se insertan en receptáculos acolchados. En el acolchado de los brazos, los brazos están asegurados junto al torso. Desde la apófisis xifoides hasta el perineo, incluida la zona genital, se prepara el abdomen. Con ambos brazos junto al torso, el paciente está atado a la mesa con cinta adhesiva. Las extremidades inferiores y los muslos también están asegurados. Con el 30-40°, la correa debe estar lo suficientemente asegurada como para limitar el movimiento del paciente. Durante la cirugía, se utiliza la postura de Trendelenburg, aunque la respiración no debe obstruirse. Para evitar elevar el abdomen mientras se está en la posición de Trendelenburg, la base de la mesa debe colocarse debajo de la cadera del paciente.

Para prevenir las úlceras por presión, se utilizan cojines de espuma para amortiguar al paciente en todas las prominencias óseas. Después de que las cortinas estériles están en su lugar, se inserta un catéter uretral de Foley con un balón de 10 ml. Para descomprimir el estómago, se inserta una sonda nasogástrica. La preparación de la piel se realiza en el abdomen, la pelvis y los genitales en caso de que esté indicada una cirugía abierta.

 

Anestesia

La PRL requiere anestesia general. Se requiere establecer la oximetría de pulso correcta, el acceso intravenoso y la colocación del medidor de presión arterial antes del posicionamiento del paciente. Se presta especial atención al control de la insuflación de CO2 y las complicaciones del neumoperitoneo como la oliguria y la hipercapnia. El anestesiólogo y el cirujano pueden necesitar hacer modificaciones rápidas y continuas.

Los antecedentes de cirugía cerebral o neoplasias malignas intracraneales son una contraindicación absoluta. La insuficiencia respiratoria, la insuficiencia cardíaca grave y el glaucoma son contraindicaciones relativas.

 

Procedimiento de prostatectomía laparoscópica

Al intentar el procedimiento, se requiere un conocimiento profundo de los puntos de referencia anatómicos y sus consecuencias para la calidad de vida futura del paciente. El ombligo, la columna ilíaca superior anterior, la sínfisis púbica y el límite lateral de la vaina del recto son características anatómicas normales a considerar al colocar un trócar durante cualquiera de los métodos mínimamente invasivos. Estas operaciones a menudo se realizan con 4 a 6 trocares dispuestos en una disposición de "W" o abanico invertido. La próstata se extirpa rutinariamente a través de una extensión del sitio del puerto umbilical, y la anastomosis vesicouretral se realiza utilizando un abordaje de sutura continua o interrumpido.

Se han descrito las técnicas transperitoneal (TP) o Montsouris 1 y extraperitoneal (EP) o Montsouris 2 de prostatectomía mínimamente invasiva. Cada técnica tiene su propio conjunto de beneficios e inconvenientes. En función de su experiencia previa, cada operador debe seleccionar su técnica favorita.

El método extraperitoneal permite un acceso rápido al espacio de Retzius al tiempo que reduce los problemas intestinales y la lesión de órganos intraabdominales. El PRR abierto es bastante similar a la técnica extraperitoneal. Durante la laparoscopia, sin embargo, la anatomía de la pelvis y la próstata se magnifica, lo que permite la disección de estructuras vitales con mucha más precisión. El riesgo de íleo o lesión se reduce porque no se mueve el intestino. Debido a que no es necesario retraer el colon, se requiere menos posicionamiento de Trendelenburg, lo que puede dar lugar a una mejora de los factores anestésicos y cardiovasculares. El espacio retroperitoneal limitado puede ayudar en el taponamiento venoso y hay poco riesgo de contaminación intraperitoneal. El mayor problema es el espacio de trabajo limitado, sin embargo, con la experiencia, esto no parece ser una desventaja significativa. Investigaciones recientes que comparan las técnicas transperitoneales y extraperitoneales, por otro lado, no han encontrado diferencias significativas. En pacientes obesos, la técnica extraperitoneal puede ser ventajosa porque reduce la distancia entre el sitio de inserción del trócar y el área operatoria, y en pacientes que se han sometido a una cirugía abdominal previa porque evita la adhesiolisis que consume mucho tiempo y reduce el riesgo de lesión intestinal.

 

Prostatectomía laparoscópica extraperitoneal

Los numerosos pasos de la operación son los siguientes:

• Acceso al abdomen, insuflación y colocación del puerto
• Se disecciona el espacio retropúbico.
• A cada lado, se abre la fascia pélvica.
• Movilización de la vejiga
• Las vesículas seminales se diseccionan.
• Los haces neurovasculares se diseccionan.
• Hemostasia de los vasos sanguíneos retropúbicos
• La punta de la uretra se disecciona y la uretra se secciona.
• Anastomosis vesicouretral
• Se extrae la muestra quirúrgica y se cierra la pared abdominal.

 

Prostatectomía laparoscópica transperitoneal

Los diversos pasos del procedimiento son los mismos que en la prostatectomía extraperitoneal, aunque se llevan a cabo en un orden diferente:

• Posicionamiento del paciente, inserción del trócar, insuflación
• Disección de los ganglios linfáticos pélvicos
• Se diseccionan las vesículas seminales y el área interprostatorrectal.
• Disección de la vejiga y los lóbulos prostáticos
• La vejiga se abre y se moviliza.
• Los haces neurovasculares se diseccionan.
• Hemostasia de los vasos retropúbicos
• El ápice de la uretra se disecciona y la uretra se secciona. 
• Anastomosis vesicouretral
• Se extirpa la próstata y se cierra la incisión.

Guillonneau y Vallancien propusieron la técnica de Montsouris 1, en la que la disección comienza en el fondo de saco rectovesical. El colon sigmoide se tira en dirección cefálica, y se realiza una peritonectomía transversa en el fondo de saco rectovesical (distal) pliegue peritoneal .

La cauterización bipolar se utiliza para mover las vesículas seminales y los conductos deferentes circularmente. La fascia de Denonvilliers se abre para permitir el acceso al plano pre-rectal. La vejiga se baja posteriormente, se establece el espacio de Retzius, se liga la vena dorsal, se secciona transecta el cuello de la vejiga y se inciden los pedículos prostáticos, mientras que el haz neurovascular se salva si es necesario. Se secciona la uretra, se extirpa la próstata y se establece la anastomosis vesicouretral.

En comparación con el método extraperitoneal, la prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal tiene el potencial de proporcionar más espacio de trabajo y menos tensión en la anastomosis vesicouretral. Además, el procedimiento transperitoneal es menos difícil técnicamente que el procedimiento extraperitoneal cuando se realiza una linfadenectomía pélvica extendida en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.

 

¿Qué sucede durante la prostatectomía laparoscópica?

El cirujano insertará una aguja diminuta en la cavidad abdominal justo debajo del ombligo. Un tubo corto conecta la aguja a un pequeño tubo que suministra dióxido de carbono al abdomen. Una vez que el laparoscopio está en posición, esto eleva la pared abdominal para ofrecer al cirujano una mejor vista.

Después de eso, se hará un pequeño corte cerca del ombligo. El laparoscopio, que está conectado a una cámara de video, se inserta a través de esta incisión. La imagen producida por el laparoscopio se muestra en monitores de video al lado de la mesa de operaciones para que el cirujano la vea.

El cirujano examinará su cavidad abdominal a fondo antes de la cirugía para asegurarse de que la técnica de laparoscopia sea segura para usted. La operación se detendrá si el cirujano nota tejido cicatricial, infección o enfermedad abdominal.

Si el cirujano determina que el procedimiento se puede realizar de manera segura, se realizarán pequeños cortes adicionales para obtener acceso a la cavidad abdominal. Para extirpar los ganglios linfáticos pélvicos, una de estas pequeñas incisiones se puede expandir si es necesario.

 

¿Qué sucede después de la prostatectomía laparoscópica?

Al principio, estará en una dieta líquida, y más tarde podrá comer cosas sólidas. Cuando regrese a casa, comerá una dieta blanda que excluye las frutas y verduras crudas. Un nutricionista puede proporcionarle una guía más detallada.

Debido a que los intestinos se paralizan momentáneamente después de la anestesia y la cirugía, las náuseas y los vómitos son frecuentes. El médico puede recetar medicamentos para aliviar estos síntomas, que deben desaparecer a los pocos días de la cirugía.

Comenzando el primer día después de la cirugía, se le aconsejará que se levante de la cama y camine tanto como sea posible. Después de irse a casa, aumente gradualmente las actividades. No debe levantar ni empujar nada que pese más de 30 libras durante las primeras 6 semanas después de la cirugía, y debe evitar los entrenamientos abdominales. 

 

Recuperación de la prostatectomía laparoscópica

Conocer el cuidado personal básico que debe tomar en casa puede ayudarlo a sanar más rápido después de una prostatectomía laparoscópica. Tenga en cuenta que estos son principios básicos que pueden o no aplicarse a cada paciente. Siempre siga las instrucciones particulares del médico después del tratamiento.

Si se utilizan Steri-Strips, pueden permanecer en el sitio de la incisión durante 9 a 15 días después de la cirugía antes de ser removidas. Después de la cirugía, mantenga la herida limpia y seca durante una semana. Consulte a su médico sobre cuándo puede lavarse o bañarse. No vaya a nadar hasta que haya hablado con el médico al respecto en su visita de seguimiento.

Después de la cirugía, se le dará una prescripción de medicamentos para el dolor. El Tylenol® Extra Fuerte (Acetaminofén) también se puede tomar según lo prescrito por el médico. Durante los primeros tres días después del procedimiento, evite tomar aspirina o productos que contengan aspirina.

Después del procedimiento, el área puede verse negra y azul. En unos días, esto desaparecerá. Es habitual experimentar entumecimiento, escozor o incomodidad. Antes de comenzar cualquier actividad física, hable junto con su médico.

Después de la cirugía, la mayoría de los hombres pueden conducir de nuevo en 9 a 15 días. Consulte a su médico para obtener recomendaciones específicas.

 

Complicaciones de la prostatectomía laparoscópica

Tiempo de funcionamiento

La prostatectomía radical laparoscópica tiene la reputación de tardar mucho tiempo en realizarse. Sin embargo, con la práctica, se ha observado que los tiempos se reducen. Guillonneau y sus colegas encontraron que los primeros 50 casos tomaron 4,5 horas, los siguientes 50 tomaron 4 horas y los últimos 140 casos tomaron 3,3 horas. Actualmente, el tiempo medio es de entre 2 y 3 horas.

 

Pérdida de sangre y tasas de transfusión

La cirugía de próstata es conocida por sus altas tasas de pérdida de sangre intraoperatoria y transfusión. Se ha observado una pérdida de sangre de 500 ml, 1 L o más en las series de prostatectomía abierta. La excelente visión del complejo venoso dorsal y un efecto de presión de la presión de 15 mm Hg del neumoperitoneo de dióxido de carbono limitan la pérdida de sangre durante la laparoscopia. En la serie estudiada, la necesidad de transfusión varió de 1,5 por ciento a 30 por ciento.

 

Conversión a cirugía abierta y complicaciones intraoperatorias

Aunque la tasa de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta sigue siendo baja (0 a 3%), algunas instalaciones experimentaron una alta tasa de conversión en sus primeros años. La cuidadosa introducción de PRL se muestra en las bajas tasas de conversión en todas las series principales. Incluso las condiciones difíciles, como las que siguen a una hernioplastia laparoscópica previa, pueden abordarse con experiencia.

Podemos extrapolar de la presente investigación que hay un 4 por ciento de problemas intraoperatorios (daño rectal al 1,5 por ciento, lesión ileal o sigmoide al 1 por ciento, lesión de las arterias epigástricas al 0,3 por ciento, lesión vesical al 0,8 por ciento, lesión ureteral al 0,3 por ciento, lesión de la vena ilíaca externa al 0,1 por ciento). Las fugas anastomóticas (10 por ciento), las complicaciones hemorrágicas (2 por ciento), las retenciones urinarias (2,5 por ciento) y el íleo fueron los problemas postoperatorios tempranos más comunes, representando el 20 por ciento de los casos (1,5 por ciento). La estenosis anastomótica, la flebitis, la embolia, la trombosis, las infecciones del tracto urinario, las secuelas neurológicas, las fístulas, la linforrea y la hernia del trócar, por otro lado, representaron menos del 1 por ciento de los casos.

 

Comparación de costos de la prostatectomía laparoscópica y la prostatectomía abierta

A pesar de la naturaleza mínimamente invasiva de la PRL, las duraciones quirúrgicas del procedimiento han sido consistentemente más largas que las de la prostatectomía radical retropúbica, y el costo del equipo de quirófano desechable ha sido mayor, lo que implica que la PRL es más cara que la PRR. Dada la enorme cantidad de hombres diagnosticados con cáncer de próstata que probablemente busquen tratamiento, se desea que las opciones de tratamiento no solo sean exitosas sino también rentables.

 

Conclusión

LRP es un procedimiento seguro que produce resultados tempranos que son comparables a la cirugía abierta. La técnica, sin embargo, requiere considerables habilidades laparoscópicas y viene con una curva de aprendizaje empinada. El método laparoscópico tiene varias ventajas, incluida la reducción de la pérdida de sangre durante la cirugía y probablemente un período de recuperación más rápido. Para ayudar a reducir el tiempo de operación durante la experiencia temprana, las habilidades de sutura intracorpórea se pueden adquirir y mejorar en el entrenador pélvico.