Queratocono

El queratocono es una enfermedad ectásica crónica de la córnea que afecta a ambos ojos. Provoca un abombamiento cónico de la córnea, que se acompaña de un adelgazamiento desigual del estroma, lo que da lugar a una protuberancia cónica (joroba) y a una importante deficiencia visual.

Una pérdida severa y variable de la función visual, la distorsión de la imagen y una mayor sensibilidad al deslumbramiento y a la luz son todos impactos ópticos. Debido a la considerable asimetría, las lentes de contacto esferocilíndricas son menos eficaces para corregir la visión. El queratocono puede caracterizarse como un astigmatismo oblicuo ligeramente asimétrico si sigue siendo subclínico (es decir, sin diagnosticar).

El queratocono puede aparecer clínicamente durante la adolescencia (al final de la adolescencia en el caso de los varones y al principio de la edad adulta en el caso de las mujeres) y continuar (adelgazamiento continuo del estroma y empinamiento de la córnea) hasta la tercera o cuarta década. Es bastante raro que alguien avance más allá de esta edad. En raras ocasiones, el queratocono puede desarrollarse más adelante en la vida como resultado de un cambio en las condiciones endocrinológicas, como el embarazo. La presentación y el curso de la enfermedad son extremadamente diversos, y la mayoría de los casos son asimétricos entre los dos ojos del mismo paciente. Se reconoce comúnmente que no hay queratocono unilateral, en el sentido de una enfermedad que afecta a un solo ojo; incluso si no hay indicaciones médicas de la enfermedad en el otro ojo, se supone que la enfermedad simplemente no está presente en ese ojo. La hidropesía aguda puede conducir a queratocono grave.

 

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad en la población general difiere, posiblemente debido a discrepancias en los criterios diagnósticos. La mayoría de las veces es un trastorno ocular aislado, aunque también puede ocurrir en presencia de otras afecciones oculares y sistémicas.

La queratoconjuntivitis estacional, la retinosis pigmentaria y la amaurosis congénita de Leber son conexiones oculares bien conocidas. Muchas enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, síndromes de Ehlers-Danlos y Marfan), prolapso de la válvula mitral, dermatitis atópica y síndrome de Down se han sugerido como posibles correlaciones sistémicas, sin embargo, ninguna de ellas se observó en el estudio de Evaluación Longitudinal Colaborativa del Queratocono.

Los antecedentes atópicos, particularmente las sensibilidades oculares, y tal vez el uso de lentes de contacto rígidos o ambos y el frotamiento ocular contundente también son factores de riesgo. La mayoría de los casos de queratocono se desarrollan espontáneamente, aunque aproximadamente el 15% de los casos muestran evidencia de enfermedad  hereditaria.

La prevalencia del queratocono varía según la raza. Con odds ratios de 1,5 y 1,4, el queratocono es más frecuente en negros y latinos que en europeos. La evidencia sobre si los asiáticos tienen un riesgo mayor o menor de queratocono es equívoca. Teniendo en cuenta que los relatos anecdóticos implican un aumento en la prevalencia del queratocono en varios lugares del globo, incluyendo Arabia, el subcontinente indio y Nueva Zelanda, la varianza podría deberse a la gran heterogeneidad de los asiáticos (por ejemplo, subcontinental indio vs Oriente Medio vs chino).

El queratocono generalmente se desarrolla durante la pubertad y continúa durante la tercera y cuarta décadas de la vida, aunque puede desarrollarse a cualquier edad. El queratocono evoluciona a ritmos variables, pero generalmente avanza más rápido en los jóvenes y se mantiene estable después de unos 20 años del inicio de la enfermedad.

 

Etiología del queratocono

El queratocono tiene un origen y fisiopatología desconocidos. El uso de lentes de contacto rígidos permeables al gas, el roce ocular persistente, el síndrome de Down, la enfermedad atópica, la amaurosis congénita de Leber, la degeneración tapeto retinal y la genética se han relacionado. El queratocono con frecuencia no está relacionado con ninguna otra enfermedad sistémica u ocular. Un reordenamiento cromosómico, la alteración de la función enzimática y el agotamiento del colágeno y/o del material de base se han vinculado a algunas relaciones inusuales. El síndrome de Down, la amaurosis congénita de Leber y el prolapso de la válvula mitral son todos ellos fuertes correlaciones con el queratocono.

El queratocono parece ser causado o exagerado por el roce persistente de los ojos. En las personas que son genéticamente susceptibles al queratocono, el frotamiento persistente de los ojos y el uso de lentes de contacto firmes pueden causar daños mecánicos que pueden conducir al avance del queratocono. El cambio mecánico podría estar relacionado con el cambio de queratocitos a un fenotipo de reparación en reacción al estrés inducido por el roce.

 

Patofisiología

Se cree que el queratocono afecta a todas las capas de la córnea. La fragmentación de la membrana basal epitelial y la formación de cicatrices, una brecha en la lámina limitante anterior (es decir, la membrana de Bowman) y el adelgazamiento del estroma axial y el tejido cicatricial son alteraciones estructurales comunes. Los anillos de Fleischer se forman cuando el hierro se deposita en las células epiteliales basales. Las estrías y las hidropesías agudas son estrías comunes y pliegues cerca de la membrana de Descemet.

En cuanto a la implicación de la alteración de las fibras de colágeno, las láminas y los proteoglicanos en el queratocono, la investigación es amplia e inconsistente. En las córneas queratocónicas se han observado antioxidantes, acumulaciones de moléculas citotóxicas de oxígeno/nitrógeno, vías de caspasas activadas y daños en el ADN mitocondrial. Se ha revelado que las células corneales del queratocono tienen características anormales relacionadas con el estrés oxidativo. Las enzimas degradativas se activan por el estrés oxidativo, y se degradan los inhibidores tisulares de las enzimas proteolíticas de bajo contenido metálico. La enfermedad también se ha relacionado con una deleción cromosómica en el gen de la superóxido dismutasa 1.

A pesar del hecho de que comúnmente se piensa que no es inflamatorio, algunas pruebas sugieren que tiene un componente inflamatorio.

 

Síntomas del queratocono

Historial Médico

Los pacientes con queratocono con frecuencia experimentan deterioro de la visión (distorsiones, deslumbramiento y diplopía monocular o imágenes fantasma), así como muchos intentos fallidos de obtener una corrección óptima de las gafas.

Las lentes de contacto blandas y las gafas pueden proporcionar una visión adecuada al principio, pero la visión se deteriora con el tiempo, lo que requiere el uso de lentes de contacto rígidos permeables al gas para la corrección. Los dispositivos de lente Piggyback (típicamente una lente permeable al gas sobre un hidrogel blando, tal vez de silicona) son otra alternativa, al igual que las lentes híbridas (por ejemplo, Synergeyes TM) y, más recientemente, las lentes esclerales permeables al gas.

 

Examen físico

• Casos leves:  Las manifestaciones externas y corneales están frecuentemente ausentes o son menores. Se pueden notar numerosas correcciones de gafas insatisfactorias de uno o ambos ojos, incluido el astigmatismo oblicuo en la refracción y la miopía de moderada a alta. Los resultados de queratometría que son irregularmente astigmáticos (en forma de huevo) pero no necesariamente en el lado empinado de lo normal (alrededor de 45 D) son compatibles con el diagnóstico. La topografía corneal o la tomografía pueden hacer el diagnóstico, revelando un empinamiento corneal inferior (aproximadamente el 82% de los pacientes con queratocono), un empinamiento astigmático corneal central (aproximadamente el 14% de los escenarios de casos de queratocono) o incluso un empinamiento temporal bilateral (aproximadamente el 14% de los escenarios de casos de queratocono). El adelgazamiento corneal paraxial es visible en la tomografía corneal. La sensibilidad corneal se reduce, al igual que la secreción lagrimal.

 

• Casos moderados: Los siguientes son algunos de los signos corneales de queratocono más comunes:

1. Los nervios corneales tienen una apariencia más prominente.
2. En pacientes con queratocono leve, las estrías de Vogt (líneas de estrés fino) se forman en el estroma profundo en alrededor del 42% de los casos.
3. El anillo de Fleischer, una acumulación de hierro en las células epiteliales basales en la base de la proyección cónica en forma de anillo (a menudo parcial), afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes.
4. Alrededor del 21% de las personas adquieren cicatrices corneales.

La cicatrización en la superficie de la córnea puede ser fibular, nebular o nodular. Pueden desarrollarse cicatrices estromales profundas, que posiblemente indiquen la resolución de episodios de mini hidropesía. . La cicatrización en la membrana de Descemet (lámina limitante posterior) se observa en ciertos casos, lo que es compatible con la distrofia corneal polimorfa posterior. Esto podría ser un tipo de distrofia corneal polimorfa posterior. El valor de queratometría generalmente se eleva a 45-52 D. El signo de gotas de aceite o "tijera" de la retinoscopia y el reflejo pupilar rojo del oftalmoscopio directo se puede ver cuando la retinoscopía y el reflejo pupilar rojo del oftalmoscopio directo están distorsionados. Al mirar hacia abajo, es evidente una forma de "V" en el perfil de la córnea contra el margen del párpado inferior. Esto se conoce como el signo de Munson. La forma cónica de la córnea en el queratocono de moderado a avanzado se acentúa de esta manera.

 

• Casos avanzados: El valor de queratometría supera los 52 D. Se mejoran todas las indicaciones corneales, los síntomas y la pérdida / distorsión de la visión, incluidas las estrías vogt, el anillo Fleischer y las cicatrices. La hidropesía corneal aguda es una posibilidad.

 

Diagnóstico de queratocono

Si bien la miopía considerable se asocia con frecuencia con el queratocono, no es un requisito en sí mismo. El astigmatismo corneal irregular y el adelgazamiento del estroma focal son las dos manifestaciones más comunes. Es importante identificar el adelgazamiento enfocado de una córnea delgada en general. Por lo tanto, el astigmatismo sustancial no es un requisito de queratocono si es simétrico. Es importante recordar que el astigmatismo observado en el queratocono es bastante asimétrico. El adelgazamiento corneal y el astigmatismo asimétrico ocurren en la porción inferotemporal de la protuberancia corneal. Además del examen biomicroscópico (lámpara de hendidura), la topografía, la tomografía y la paquimetría son las principales técnicas empleadas en el diagnóstico y la evaluación del queratocono.

Marc Amsler proporcionó el primer uso de la topografía de Placido para la detección y categorización del queratocono. Antes de que se puedan establecer otros indicadores clínicos o biomicroscópicos, la topografía puede detectar pequeñas irregularidades en la superficie corneal. Desde los primeros cambios en la curvatura de la córnea hasta el queratocono clínicamente aparente, Amsler registró un esquema de clasificación. A continuación, dividió el queratocono en dos estadios clínicamente visibles y dos estadios latentes (subclínicos) que sólo podían detectarse con la topografía corneal del disco de Plácido: el primero es el forme-fruste y el segundo es el queratocono temprano o leve.

Varias técnicas de imagen ocular, incluyendo la topografía corneal, la tomografía y las técnicas de evaluación biomecánica, han mejorado nuestra capacidad para diagnosticar el queratocono temprano de forma cuantitativa y repetible en los últimos años. El principal método de diagnóstico del queratocono es la topografía corneal. Los mapas de curvatura corneal codificados por colores generados por la topografía corneal pueden permitir la visualización de la irregularidad de la superficie corneal anterior, que se caracteriza por una zona cónica típicamente infratemporal con una inclinación significativamente alta, a menudo tan alta como 65 D, y una zona plana supero-nasal con una inclinación significativamente baja, a menudo tan baja como 35 D. Por el contrario, el mapa de aberraciones corneales proporcionado por estas herramientas puede revelar un grado significativo de aberraciones de alto orden, con el coma como aberración principal y la aberración esférica siguiéndole de cerca.

También se utilizan datos de paquimetría de equipos de imágenes Scheimpflug como el Pentacam (en el pasado, sistemas de escaneo de hendiduras como el Orbscan). Estos instrumentos proporcionan mapas de paquimetría precisos que muestran el adelgazamiento de la córnea junto con la curvatura corneal. La posición del empinamiento corneal más grande coincide bien con la córnea más delgada. Estas tecnologías también se pueden utilizar para crear mapas de elevación de la superficie corneal, tanto anteriores como posteriores. Un signo particular y sensible para la condición es una asimetría distintiva en la elevación de la superficie posterior.

Los indicadores de irregularidad de la superficie anterior, como el Índice de Descentración de la Altura, son otros datos cuantitativos particulares derivados de la topografía de Plácidoo la topometría de imágenes de Scheimpflug que pueden emplearse como determinantes de la progresión de la enfermedad.

El uso de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior como técnica diagnóstica del queratocono ha ido en aumento en los últimos años. La tomografía de coherencia óptica puede producir imágenes de sección transversal meridional de la córnea, demostrando adelgazamiento corneal asimétrico y asimetría de la curvatura posterior. Más recientemente, la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral se ha utilizado como una técnica de paquimetría corneal, demostrando asimetría de espesor corneal relacionada con el queratocono.

El grosor de los epitelios funciona como una cubierta para las anomalías subyacentes del grosor del estroma, que es un aspecto importante. Como resultado, podría ser más delgada donde la córnea es más proyectada y más gruesa donde es más plana. Si no se tiene en cuenta la distribución del espesor epitelial, se presenta un espesor corneal falsamente homogéneo, que disfraza los primeros signos de irregularidades del grosor corneal medidos con otros dispositivos, como los que se basan en imágenes de Scheimpflug, y disminuye el grado de irregularidad de la curvatura corneal evaluado por la topografía de Plácido. El líquido lagrimal como biomarcador de queratocono y la biomecánica corneal son dos pruebas clínicas oculares más que pueden ayudar en la identificación del queratocono. El uso de nuevas tecnologías de tomografía de coherencia óptica de dominio de Fourier para investigar la distribución del grosor epitelial corneal puede ser un diagnóstico muy sensible y específico para el queratocono. 

 

Tratamiento del queratocono

Las opciones de tratamiento para el queratocono dependen principalmente de la etapa de la enfermedad y de qué tan lejos ha progresado. Cuando la condición ha alcanzado una meseta (sin más avances), el abordaje cambia a la corrección de la visión. Si la enfermedad está avanzando, el abordaje debe estar en ralentizar (o detener) la progresión.

La reparación de la visión con gafas y lentes de contacto blandas esféricas es deficiente y sólo es relevante para las primeras etapas del queratocono porque los efectos del queratocono en la distorsión de la forma de la córnea y el adelgazamiento del estroma son muy asimétricos. Las principales aberraciones relacionadas con el queratocono, como el coma y la aberración esférica, pueden reducirse con lentes de contacto blandas diseñadas a medida que incluyen diseños controlados por aberración.

 

Lentes de contacto rígidos permeables al gas

Las piedras angulares del tratamiento visual para el queratocono moderado a avanzado son las lentes de contacto rígidas permeables al gas y las lentes esclerales. Su principal beneficio es la formación de una acumulación de lágrimas entre el cristalino y la córnea, que neutraliza naturalmente las aberraciones oculares asociadas con la ectasia de queratocono, lo que potencialmente resulta en una visión ajustada casi perfecta.  El uso de lentes rígidas permeables al gas tiene la desventaja de que pueden no ser aceptadas. El uso de lentes rígidas permeables al gas en el queratocono es frecuentemente problemático. La intolerancia, las reacciones alérgicas (como la conjuntivitis papilar gigante), los rasguños corneales y la neovascularización son las quejas más comunes. Las lentes de contacto de hidrogel, las lentes de contacto piggyback y las lentes de contacto esclerales son todas opciones. Este último le da una mejor vista y más comodidad.

 

Reticulación de colágeno corneal

La reticulación del colágeno corneal es una técnica ambulatoria mínimamente invasiva que se ha encontrado que detiene eficazmente el progreso del queratocono. Causa un aumento en la rigidez estromal, que ralentiza y eventualmente estabiliza el avance de la queratectasia. Se han utilizado pruebas mecánicas y biológicas para demostrar esto en la investigación ex vivo. Cuando se aplica con éxito, la reticulación de colágeno corneal reduce el requisito de queratoplastia penetrante.

Cuando se activa por la luz UVA, la riboflavina 5'-fosfato actúa como un potenciador visual, produciendo oxígeno singlete y moléculas reactivas que causan reticulación. El procedimiento clásico, o Dresde, incluye el desbridamiento epitelial (para facilitar la penetración de riboflavina y un alto nivel de absorción de UVA en el estroma), remojar el estroma vulnerable en riboflavina durante unos 25 minutos (para permitir una saturación adecuada en el estroma) e irradiación con luz UVA durante 30 minutos. 5.4 J/cm2 es la energía total liberada. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha autorizado un producto de combinación de medicamentos y dispositivos para la reticulación para el tratamiento del queratocono progresivo.

Se han propuesto otros procedimientos de reticulación del colágeno corneal que implican una mayor irradiación y tiempos de exposición más cortos y están en uso fuera de los Estados Unidos. En un intento de integrar los beneficios de la detención de la ectasia con una agudeza visual mejorada, la reticulación del colágeno corneal se ha emparejado con la normalización de la superficie corneal de ablación por láser guiada por topografía.

Si bien la reticulación del colágeno corneal no siempre mejora la claridad de la visión, es crucial tener en cuenta que el reconocimiento temprano puede marcar una gran diferencia en el éxito del tratamiento del queratocono. Si la afección se detecta a tiempo, tanto la irregularidad como el adelgazamiento de la córnea pueden verse ligeramente afectados. El efecto de la estabilización de enlace biomecánico cruzado del colágeno corneal evitará la ceguera futura en estos escenarios.

 

Otras opciones de tratamiento

Los segmentos de anillo intracorneal son otra opción de terapia. Se inserta un pequeño anillo de PMMA doblado (o colección de anillos) en la córnea para ayudar a enderezar la curvatura corneal y mejorar la vista.

Cuando la córnea es demasiado delgada para someterse a la reticulación del colágeno corneal y los síntomas son graves, un trasplante de córnea se considera la última opción. El tejido sano de la córnea donante se utiliza para reemplazar la córnea por completo (queratoplastia penetrante) o parcialmente (queratoplastia lamelar).

 

Pronóstico del queratocono

El pronóstico del queratocono varía según el paciente. Durante la pubertad, generalmente comienza con astigmatismo y miopía modestos, y si el problema empeora, puede resultar en pérdida inmediata de la visión o modificaciones repetidas de la prescripción. Por lo general, se detecta en la adolescencia tardía o en la edad adulta temprana, pero puede manifestarse o progresar a cualquier edad. El queratocono generalmente no causa ceguera o pérdida grave de la visión. Debido a que la vista de un paciente puede variar dramáticamente en tan solo unos pocos meses, pueden ser necesarias modificaciones en la prescripción. Algunas personas tienen una progresión más estable, con una pérdida constante de la visión. La enfermedad normalmente progresa durante 9 a 20 años antes de detenerse entre los treinta y cuarenta años de una persona. Se requerirá un trasplante de córnea en aproximadamente el 10 por ciento de los casos. La reticulación corneal es un tratamiento que tiene como objetivo mejorar el pronóstico a largo plazo de un paciente. Es un tratamiento en el que la riboflavina (vitamina B2) y la radiación UV se combinan para producir una alteración estructural en la reticulación corneal dentro del estroma. Los siguientes son los resultados a largo plazo de esta técnica: un enderezamiento o reducción en la pendiente de la córnea; un fortalecimiento de la córnea; y cuando se combina con el enderezamiento con láser, una reducción en el astigmatismo refractivo corneal. La consiguiente neblina corneal, que también puede reducir la agudeza ajustada más alta de un paciente, es una desventaja de esta operación.

Para los pacientes con cobertura de plan de atención médica, la reticulación corneal cuesta aproximadamente $190 por ojo reparado. Solo en circunstancias extremas puede estirarse la córnea hasta el punto en que la pérdida de visión es más significativa. Para abordar la pérdida significativa de la vista en ciertos casos, puede ser necesario un trasplante de córnea. Esto, sin embargo, no es normal para las personas con queratocono. Los cambios de visión y las visiones fantasmas son síntomas comunes del trastorno, que generalmente se pueden curar con lentes de contacto.

 

Conclusión

Mucho de lo que respecta a la etiología y patogénesis del queratocono sigue siendo un misterio siglos después de que la enfermedad se describiera por primera vez. La identificación temprana de la enfermedad, así como proporcionar una reparación óptica y quirúrgica efectiva para mejorar la calidad de la visión en los pacientes afectados, han logrado un progreso significativo. En particular, en las últimas dos décadas, ha habido nuevos avances emocionantes que prometen cambiar la historia natural del queratocono por primera vez. Por dos causas fundamentales, es probable que los intereses de investigación en la enfermedad sigan siendo considerables en un futuro próximo. La perspectiva de la ectasia iatrogénica, o el desenmascaramiento del queratocono asintomático, pende sobre todos los médicos refractivos como la espada de Damocles.