Quiste pancreático

La mayor detección de lesiones pancreáticas quísticas en tomografías ha resultado en un aumento de las resecciones operatorias pancreáticas. Sin embargo, debido a que muchas lesiones quísticas se consideran benignas, la escisión puede no ser necesaria en algunos casos. Como resultado, es esencial diferenciar las neoplasias quísticas de los pseudoquistes y describir las neoplasias quísticas del páncreas. Aunque se han discutido varias formas histológicas de neoplasias pancreáticas quísticas en la literatura, el 90% de todas las neoplasias pancreáticas quísticas primarias son cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas mucinosas y neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN). La mayoría de las lesiones productoras de mucina tienen potencial maligno y requieren extirpación quirúrgica en individuos asintomáticos, mientras que los cistoadenomas serosos suelen ser benignos que no requieren extirpación quirúrgica en pacientes asintomáticos.

Los tumores sólidos del páncreas, como los tumores de células de los islotes y los adenocarcinomas, a veces pueden tener un elemento quístico o degenerarse, imitando una neoplasia quística en las imágenes. Es crucial distinguir las neoplasias quísticas de los adenocarcinomas pancreáticos, ya que las neoplasias quísticas malignas tienen un pronóstico más favorable que los adenocarcinomas ductales. Como resultado, la caracterización preoperatoria precisa de las lesiones mejora el pronóstico y dirige la toma de decisiones terapéuticas. En la evaluación de pacientes con lesiones pancreáticas quísticas, la obtención de imágenes es crítica. La tomografía computarizada (TC) multidetector proporciona imágenes de sección delgada de quistes pancreáticos y se ha convertido en la técnica de imagen preferida tanto para la detección temprana como para la descripción.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM) muestra adecuadamente las características morfológicas del quiste y tiene el beneficio adicional de revelar la relación del quiste con el conducto pancreático. Aunque las imágenes transversales que utilizan TC y RM pueden identificar con precisión los quistes en un número significativo de pacientes, la superposición morfológica ocasionalmente puede causar confusión. Sin embargo, la ecografía endoscópica puede ayudar a resolver este problema en gran medida. Este enfoque puede ayudar a describir aún más el quiste al guiar la aspiración de líquido del quiste y la biopsia desde ubicaciones cuestionables, además de proporcionar información de alta resolución con respecto a los aspectos morfológicos del quiste.

Las lesiones pancreáticas quísticas más comunes incluyen pseudoquistes, cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas e IMPR, que representan más del 91% de las lesiones pancreáticas quísticas. Los médicos crearon un sistema de categorización simple basado en imágenes para las lesiones pancreáticas quísticas que se basa en las características morfológicas de la lesión. Un método sistemático que incorpore estas características con las manifestaciones clínicas del paciente podría utilizarse como una guía práctica para el tratamiento de estos pacientes.

 

Epidemiología

La verdadera frecuencia e incidencia de los quistes pancreáticos no están identificadas; sin embargo, en una serie de casos quirúrgicos de quistes pancreáticos resecados, la frecuencia fue de 27 por ciento de IPMN del conducto ramificado, 24 por ciento de IPMN del conducto principal, 12 por ciento a 24 por ciento de cistoadenoma seroso, 12 por ciento a 17 por ciento de neoplasia quística mucinosa, 4 a 7 por ciento de tumor neuroendocrino pancreático quístico y 2 por ciento de neoplasia pseudopapilar sólida.

 

Causas del quiste pancreático

La causa de los quistes pancreáticos difiere dependiendo de si son no neoplásicos o cancerosos. Además, con frecuencia se descubren por casualidad. Los quistes pancreáticos tienen más probabilidades de desarrollarse si tiene antecedentes de cáncer de páncreas o pancreatitis. La IPMN, la neoplasia quística mucinosa, la neoplasia pseudopapilar sólida y los tumores neuroendocrinos pancreáticos quísticos son ejemplos de quistes neoplásicos. El cistoadenoma seroso, los quistes linfoepiteliales y los quistes mucinosos no neoplásicos son ejemplos de quistes no neoplásicos.

 

Fisiopatología del quiste pancreático

El conducto principal, el conducto ramificado y el IPMN mixto son los tres tipos de IPMN. La IPMN del conducto pancreático principal se define por dilatación segmentaria o difusa del conducto a un diámetro superior a 5 mm sin ninguna otra obstrucción. Los quistes de más de 5 mm de diámetro que se conectan con el conducto pancreático principal sin dilatación del conducto principal indican IPMN del conducto ramificado. Los quistes en IPMN mixto satisfacen la definición de IPMN de conducto principal y ramificado.

Los quistes productores de mucina que no se conectan con el sistema ductal se conocen como neoplasias quísticas mucinosas. Esta lesión se puede identificar por la presencia de un estroma de tipo ovárico.

La neoplasia pseudopapilar sólida comprende tumores quísticos y sólidos que son grandes y bien definidos.

Un tumor neuroendocrino pancreático quístico es más pequeño y más probable que no funcione y puede estar relacionado con una variedad de neoplasia endocrina tipo 1.

El cistoadenoma seroso de tipo microquístico y el cistoadenoma seroso de tipo macroquístico son dos subtipos de cistoadenoma seroso. Una apariencia de panal formada por pequeños quistes septados alrededor de una cicatriz estrellada central es patognomónica para el cistoadenoma seroso de tipo microquístico. Los cistoadenomas serosos macroquísticos pueden confundirse con otros tumores mucinosos pancreáticos en la radiografía.

Los quistes linfoepiteliales contienen células escamosas no displásicas con capas de linfocitos benignos. Los quistes simples tienen células escamosas no displásicas con capas de linfocitos benignos.

Un quiste mucinoso no neoplásico es un quiste productor de mucina sin potencial maligno, que se distingue de la neoplasia quística mucinosa por la ausencia de estroma de tipo ovárico y de la IPMN por la ausencia de conexión ductal.

 

Clasificación del quiste pancreático

La categorización morfológica de Bosniak para los quistes renales está bien establecida y ha demostrado ser una forma bastante precisa de determinar el riesgo de malignidad en los quistes renales. Los investigadores proponen una estrategia de clasificación para los quistes pancreáticos basada en los aspectos morfológicos de imagen del quiste, utilizando un enfoque similar. Los quistes uniloculares, las lesiones microquísticas, las lesiones macroquísticas y los quistes con un componente sólido son las cuatro formas diferentes de quistes pancreáticos.

 

Quiste unilocular

Los quistes uniloculares son quistes pancreáticos que carecen de septos internos, tienen un componente sólido o tienen calcificación en la pared central del quiste. La lesión quística más frecuente y comúnmente encontrada en este grupo es el pseudoquiste. Los IPMN, los cistoadenomas serosos uniloculares y los quistes linfoepiteliales son algunos de los quistes uniloculares menos comunes. La falta de evidencia clínica, bioquímica y radiológica de pancreatitis distingue estas lesiones de los pseudoquistes. Un pseudoquiste es casi invariablemente un quiste unilocular en un paciente con antecedentes de pancreatitis. La inflamación pancreática, la atrofia o calcificación del estroma pancreático, la dilatación y los cálculos en un conducto pancreático de paredes normalmente delgadas son hallazgos radiológicos que respaldan el diagnóstico.

En la CPRM o la TC, se puede observar la conexión del pseudoquiste con el conducto pancreático, especialmente en imágenes curvas reformateadas. La conexión del quiste con el conducto pancreático también se puede ver en las MIPR; sin embargo, en las tomografías computarizadas o MRCP, las IPMN tienen un cuello estrecho en la unión quiste-conducto. En ausencia de pancreatitis o conexión evidente del quiste con el conducto pancreático, la identificación precisa de un quiste unilocular sobre la base de la evidencia de imágenes sola puede ser un desafío. Se debe considerar un cistoadenoma seroso macroquístico unilocular cuando se encuentra un quiste unilocular con forma lobulada en la cabeza del páncreas. En un quiste unilocular, la presencia de engrosamiento desigual de la pared indica una tendencia biológica más agresiva. Cuando las imágenes no permiten distinguirlos, los individuos sintomáticos pueden seguir siendo tratados con aspiración de quistes guiada por ecografía endoscópica o con escisión quirúrgica. Las imágenes por TC o RM se pueden usar para monitorear quistes uniloculares asintomáticos de pared delgada, particularmente si son modestos.

Cuando se encuentran varios quistes uniloculares, casi siempre son pseudoquistes causados por la pancreatitis anterior. La enfermedad de Von Hippel-Lindau y, en casos raros, la IPMN son otras causas de numerosos quistes. El páncreas es por lo demás saludable en la enfermedad de von Hippel-Lindau, aunque también se pueden encontrar quistes en los riñones o el hígado.

 

Lesiones microquísticas

El cistoadenoma seroso es la única lesión quística listada en la clase de lesiones microquísticas. En el 71% de los casos, estos tumores benignos tienen una estructura poliquística o microquística, que consiste en un grupo de quistes (típicamente más de 5) que varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta 2,5 cm. Las lobulaciones externas finas son prevalentes, y los septos y el engrosamiento de la pared del quiste pueden ser visibles. En el 32% de los casos, se encuentra una cicatriz central fibrosa con o sin una disposición estrellada característica de calcificación, y cuando se ve en imágenes de TC o RM, es extremadamente específica y prácticamente patognomónica para el cistoadenoma seroso. En estas personas, la dilatación ductal pancreática es una ocurrencia rara.

Los microquistes en un patrón de panal constituyen el 22% de estos tumores, que se ven como lesiones "esponjosas" bien marginadas con atenuación de tejidos blandos o heterogénea y una interfaz aguda con estructuras vasculares en la TC. Se puede realizar una caracterización adicional con resonancia magnética o la US endoscópica en pacientes con hallazgos equívocos de TC. En la resonancia magnética ponderada en T2, los microquistes aparecen como numerosos focos aislados con una fuerte intensidad de señal. El ultrasonido endoscópico también se puede utilizar para describir adecuadamente estos microquistes microscópicos como regiones anecoicas pequeñas distintas. El tipo macroquístico u oligoquístico de estos tumores es extremadamente raro, representando menos del 10% de todas las ocurrencias.

Cualquiera de estos tipos puede ser una sola macrocavidad dominante que aparece como un quiste unilocular, o puede ser una colección de quistes más pequeños . Este último tipo se conoce como tumor macroquístico, y puede ser difícil de distinguir de un tumor quístico mucinoso. Debido a que los cistoadenomas serosos son benignos, algunos médicos creen que la vigilancia por imágenes de los tumores microquísticos es adecuada en individuos asintomáticos. Aunque la tasa exacta de crecimiento de los cistoadenomas serosos no está clara, los primeros hallazgos adquiridos durante un período de seguimiento de tres años sugieren que la tasa promedio de crecimiento es de alrededor de 4 mm por año.

 

Lesiones macroquísticas

Los quistes multiloculares con menos compartimentos son ejemplos de lesiones macroquísticas. Los compartimentos individuales también son más grandes que en los cistoadenomas serosos. Las neoplasias quísticas mucinosas y las IPMN son ejemplos de tumores quísticos en esta clase. Las neoplasias quísticas mucinosas afectan principalmente el cuerpo y la cola del páncreas y pueden causar obstrucción parcial del ductal pancreático a pesar del hecho de que no se conectan con el conducto pancreático. Estas neoplasias se presentan como lesiones macroquísticas multiloculares en la radiografía transversal. A veces, los quistes pueden comprender restos o sangrado. En la resonancia magnética y la US endoscópica, la compleja estructura interna del quiste, que incluye septos y una pared interna, se ve mejor, lo que permite la distinción de los cistoadenomas serosos.

A pesar del hecho de que la calcificación periférica de la cáscara del huevo es poco común en la TC, es específica para una neoplasia quística mucinosa y altamente indicativa de malignidad. En hasta el 74 por ciento de los casos, estos tumores son asintomáticos. Los síntomas son generados por el efecto masivo de estas neoplasias malignas frecuentemente masivas cuando están presentes. La escisión quirúrgica se recomienda con frecuencia porque las neoplasias quísticas mucinosas tienen un riesgo significativo de volverse cancerosas. El pronóstico para los tumores malignos benignos o limítrofes es bueno, mientras que del 50 al 74 por ciento de los pacientes con tumores malignos completamente extirpados pueden esperar una supervivencia a largo plazo. Dependiendo de la ubicación y el grado de participación, los IPMN se pueden clasificar como conducto principal, conducto de rama o IPN mixto.

La MIP del conducto principal es una entidad morfológicamente diferente que no se puede abordar junto con los quistes pancreáticos. Sin embargo, una IPMN de rama lateral o una IPMN mixta podrían tener las características morfológicas de un quiste pancreático complicado, lo que dificulta la diferenciación de una neoplasia quística mucinosa. La presencia de un quiste septado que se comunica con el conducto pancreático principal sugiere fuertemente la presencia de una rama lateral o IPMN mixta. Vale la pena señalar, sin embargo, que la falta de conexión con el conducto pancreático principal durante la toma de imágenes no descarta la posibilidad de un IPMN. 

Para demostrar las características morfológicas del quiste, establecer la existencia de comunicación entre la lesión quística y el conducto pancreático, y evaluar el grado de dilatación ductal pancreática, la CPRM es actualmente la modalidad de elección. Para el diagnóstico de una MIPN, ya no se requiere colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

 

Quistes con componente sólido

También son posibles quistes uniloculares o multiloculares con un componente sólido. Este grupo incluye tumores quísticos verdaderos, así como tumores pancreáticos sólidos con un componente quístico o degeneración quística. La neoplasia de células de los islotes, la neoplasia pseudopapilar sólida, el adenocarcinoma pancreático y la metástasis son tumores sólidos que tienen un componente quístico. La extirpación quirúrgica es la técnica de atención aceptada porque todos los tumores en esta categoría son malignos o tienen un alto riesgo maligno. Para la detección de nódulos murales pequeños, se cree que la resonancia magnética con MRCP es mejor que la TC única .

En la RM ponderada en T2, un nódulo mural aparece como una región de baja señal, y el realce del material de contraste tras la administración de dimeglumina de gadopentetato es indicativo de su presencia. En la CPRM, la mucina inspirada o la calcificación en el quiste pueden parecer un nódulo mural. Los nódulos murales pequeños pueden pasar desapercibidos en la TC y la RM de sección fina, pero la ecografía endoscópica de alta resolución es bastante sensible para detectarlos.

 

Síntomas del quiste pancreático

Una proporción sustancial de quistes pancreáticos se descubren por casualidad durante el análisis de imágenes para una dolencia médica que no está relacionada. Se encontró que más de un tercio de los pacientes con lesiones pancreáticas quísticas observadas en una práctica quirúrgica durante un período de 5 años eran asintomáticos, según Fernández-del Castillo et al. La mayoría de los quistes pancreáticos descubiertos involuntariamente eran neoplasias quísticas, y los pacientes asintomáticos tenían menos probabilidades de tener pseudoquistes. El dolor abdominal es la manifestación clínica más común de los quistes sintomáticos. Cuando una lesión se comunica con el sistema ductal pancreático u obstruye el conducto pancreático o biliar, causa ictericia o pancreatitis recurrente. Los pacientes con neoplasias malignas quísticas avanzadas pueden experimentar síntomas que son comparables al cáncer de páncreas. Los pseudoquistes son más comunes en la pancreatitis aguda, pero también pueden desarrollarse lentamente en la pancreatitis crónica.

 

Diagnóstico del quiste pancreático

Los quistes pancreáticos generalmente se descubren por accidente durante una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Los resultados de varias modalidades de imagen, así como la sintomatología, se utilizarán para guiar el examen posterior. Además, a medida que se desarrollan tecnologías de diagnóstico mejoradas, como el ultrasonido endoscópico, los estándares para la evaluación de quistes pancreáticos continúan evolucionando.

Para los pacientes con quistes pancreáticos asintomáticos y accidentales, la Asociación Americana de Gastroenterología proporciona pautas. Sobre la base de las imágenes y la historia del paciente, los quistes incidentales deben clasificarse como de alto riesgo o bajo riesgo de cáncer. Un paciente sintomático, la linfadenopatía, un diámetro del conducto pancreático principal superior a 5 mm y las características del quiste, como una transición repentina en el diámetro del conducto pancreático principal, el nódulo mural, el componente sólido mejorado, las paredes engrosadas y un tamaño del quiste superior a 3 cm se consideran de alto riesgo.

Los quistes se clasifican como vigilancia solamente, aspiración endoscópica urgente con aguja fina guiada por ultrasonido (EUS-FNA) o cirugía dependiendo de estos factores de riesgo. Si hay al menos dos de las siguientes condiciones: tamaño mayor de 3 cm, componente sólido o dilatación primaria del conducto pancreático, se recomienda EUS-FNA.

La escisión quirúrgica es el tratamiento recomendado para los quistes pancreáticos sintomáticos, no solo porque alivia los síntomas, sino también porque el dolor está relacionado con un mayor riesgo de enfermedad premaligna o maligna.

Se recomienda la resección para quistes pancreáticos de alto riesgo con las características de alto riesgo enumeradas anteriormente o una dilatación del conducto pancreático principal, neoplasia quística mucinosa probable o IPMN de conducto ramificado presunto de más de 3 cm.

Es probable que se observen quistes pancreáticos de bajo riesgo, como el cistoadenoma seroso microquístico, independientemente del tamaño porque su propensión maligna es relativamente baja. Sin embargo, en las imágenes, los cistoadenomas serosos macroquísticos pueden ser difíciles de identificar a partir de lesiones mucinosas, lo que requiere un examen por PARTE de EUS-FNA, que implica analizar el líquido para detectar los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA).

EUS-FNA es un método que está ganando popularidad como una forma de caracterizar las lesiones más a fondo y evitar diagnósticos erróneos. La mucina, el CEA y la citología se pueden analizar en líquido de quiste. Las lesiones mucinosas están relacionadas con niveles más altos de CEA. La citología de fluidos también puede diferenciar claramente entre lesiones malignas y no malignas.

 

Tratamiento del quiste pancreático

El resultado del tratamiento está determinado en última instancia por las imágenes iniciales y las observaciones de los síntomas. La atención inicial para los quistes no intencionales asintomáticos se puede dividir en tres grupos, según la Asociación Americana de Gastroenterología: vigilancia, la necesidad de EUS-FNA o cirugía. Si el quiste es menor de 3 cm de diámetro, no tiene componente sólido y no tiene dilatación del conducto pancreático principal, se recomienda la vigilancia. Si se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: tamaño mayor de 3 cm, componente sólido o dilatación primaria del conducto pancreático, se recomienda EUS-FNA. Si hay un componente sólido, así como la dilatación del conducto pancreático principal o resultados cuestionables en EUS-FNA, se sugiere la cirugía. Si el monitoreo es el tratamiento recomendado, se debe realizar una resonancia magnética después de un año y luego cada dos años a partir de entonces.

La vigilancia se puede cesar después de 5 años si el quiste no cambia. EuS-FNA debe realizarse si hay un cambio. Si la extirpación quirúrgica fue la primera opción y la histología reveló displasia o neoplasia maligna de alto grado, se debe realizar una resonancia magnética cada dos años después de eso.

Se deben extirpar todas las IPMN, IPMN mixtas y neoplasias quísticas mucinosas en el conducto principal. La presencia de un componente de quiste sólido potenciador, un diámetro del conducto pancreático principal superior a 5 mm, un nódulo mural, citología del líquido del quiste que muestra hallazgos sospechosos o positivos de neoplasia, o un cambio en el diámetro del conducto pancreático principal con atrofia pancreática distal influyen en la escisión quirúrgica del conducto ramificado IPMN.

 

Conclusión

La TC y la RM son herramientas útiles para detectar y caracterizar las lesiones pancreáticas quísticas en las primeras etapas. La aspiración endoscópica guiada por ecografía y la biopsia son efectivas en circunstancias en las que las imágenes transversales no son concluyentes o cuando se requiere observación. La clasificación de las lesiones pancreáticas quísticas basada en las características morfológicas de las imágenes podría ayudar con el diagnóstico diferencial y el tratamiento. La presencia o ausencia de síntomas y características de alto riesgo en la radiografía transversal debe utilizarse para estratificar el riesgo de quistes pancreáticos para la propensión maligna. Debido a que los quistes pancreáticos son cada vez más comunes, los médicos deben aplicar un enfoque metódico para hacer un diagnóstico y decidir qué pacientes necesitan tratamiento.