Reconstrucción de parálisis facial

Los factores infecciosos, neurológicos, congénitos, neoplásicos, traumáticos, sistémicos e iatrogénicos tienen el potencial de inducir parálisis facial. El tratamiento de la parálisis facial, independientemente de la causa, es complicado y con frecuencia requiere una intervención multidisciplinaria. Debido a la gran heterogeneidad en la capacidad de regeneración y la falta de buenos indicadores pronósticos para la recuperación espontánea, evaluar y tratar la parálisis facial es un desafío. Actualmente, el tratamiento farmacéutico, la fisioterapia para el reentrenamiento neuromuscular facial y la intervención quirúrgica utilizando enfoques dinámicos y estáticos para la reanimación facial se utilizan para tratar la parálisis facial.

¿Qué es la parálisis facial?

Un trastorno en el que la cara está parcial o completamente paralizada se conoce como parálisis facial. La parálisis de Bell es una causa frecuente de parálisis facial que implica debilidad abrupta y caída en un lado de la cara. La parálisis de Bell normalmente es solo transitoria, pero las formas raras de parálisis facial pueden persistir durante meses o incluso años, lo que afecta su capacidad para sonreír, morder o cerrar los ojos. Otros pacientes pueden moverse de nuevo, pero no de manera coordinada. La sincinesia es el término médico para esta condición.

La realización de electromiografía (EMG) o prueba de conducción nerviosa es el paso inicial en el tratamiento de la parálisis facial. Esta prueba se usa comúnmente para determinar si usted tiene daño a los nervios y, de ser así, qué tan grave es. Esto es clave para detectar y tratar la parálisis facial, particularmente la parálisis de Bell porque la debilidad abrupta es causada con frecuencia por la inflamación del nervio facial.

Dependiendo de la situación del paciente, se pueden utilizar técnicas dinámicas y/o estáticas para aliviar la parálisis facial. Las operaciones estáticas mantienen los tejidos de la cara o pueden ayudar pasivamente a una sección de la cara a moverse, mientras que los procedimientos dinámicos ayudan a restaurar el movimiento activo de la cara. Las operaciones estáticas suelen ser procedimientos ambulatorios simples, mientras que los procedimientos dinámicos generalmente necesitan algunas noches en el hospital.

¿Qué causa la parálisis facial?

La parálisis del nervio facial puede ser causada por una variedad de factores. Estos son algunos de ellos:

Tumores que dañan el nervio o surgen en las glándulas salivales cercanas. En algunos casos, la resección de neoplasias malignas requiere el sacrificio deliberado de un nervio.
Parálisis de Bell. Esta es la causa más frecuente y desconocida de parálisis repentina del nervio facial. Durante unos meses, algunas personas se recuperan parcialmente, pero algunas personas todavía tienen debilidades faciales.
Una lesión causada por un evento traumático. Las lesiones por aplastamiento o las secciones nerviosas pueden ocurrir como resultado de accidentes o agresión interpersonal.

Manifestaciones de parálisis facial

La extensión y la gravedad de la parálisis facial están determinadas por las ramas o troncos afectados.

La rama temporal se encarga de elevar la ceja inervando el músculo frontal. La caída de la frente es causada por la parálisis facial que afecta a la rama temporal.
El parpadeo, el cierre contundente de los ojos y el soporte del párpado inferior están controlados por la rama cigomática, que anima una parte del músculo ocular. La pérdida de la función de la rama cigomática causa caída o rotación hacia afuera del párpado inferior, así como dificultades o cierre parcial del ojo. La rama cigomática también inerva los músculos responsables de sonreír y levantar la esquina de la boca, y su parálisis hace que esta última se caiga. El babeo involuntario y los problemas del habla pueden surgir como resultado de esto.
La rama bucal es vital para masticar, silbar y sonreír porque inerva parte de los músculos de la mejilla que mantienen la piel de la mejilla tensa.
El nervio mandibular marginal relaja parte de los músculos depresores del labio, lo que resulta en un labio inferior anormalmente elevado y una sonrisa asimétrica cuando están paralizados.
La rama nerviosa cervical mantiene el tono muscular al inervar ciertos músculos del cuello.

Reconstrucción de una Parálisis Facial

Para la reanimación facial en pacientes con parálisis del nervio facial, se utilizan técnicas de reconstrucción dinámica y estática. A menos que existan contraindicaciones de riesgo para la salud, las técnicas dinámicas deben presentarse a todos los pacientes que consideren la reconstrucción, ya que tienden a ser más efectivas y fructíferas.

Los métodos más populares para la reparación incluyen la transferencia muscular, la transferencia nerviosa, el injerto de nervio facial cruzado y la reparación directa del nervio facial con o sin injerto (ya sea músculo regional o transferencia de músculo libre).

Evaluación del paciente

Cualquier forma de intervención en la evaluación de pacientes con parálisis facial debe ir precedida de una historia completa y un examen físico. El inicio y la duración de la parálisis, la información general de salud y el estado médico general, y cualquier tratamiento quirúrgico anterior son partes importantes de la historia. Se debe considerar la salud general y la esperanza de vida del paciente; por ejemplo, un procedimiento que tarda dos años en proporcionar resultados es inapropiado para un paciente con una afección terminal. Las expectativas realistas deben establecerse pronto en la educación del paciente, y el paciente debe estar motivado para invertir el tiempo y los recursos financieros necesarios para un buen resultado.

El determinante más esencial en la selección del momento y el tipo de enfoque reconstructivo es la etiología, por lo tanto, la intervención debe esperar hasta que se haya determinado la razón de la parálisis. Existen causas idiopáticas, traumáticas, infecciosas, neoplásicas, neurológicas o sistémicas/metabólicas de la parálisis del nervio facial.

La historia del inicio puede proporcionar importantes pistas etiológicas. Un inicio abrupto, por ejemplo, podría indicar parálisis de Bell, que puede sanar por sí sola. Un método irreversible para reanimar la cara de tal paciente no es la mejor opción. El inicio insidioso, por otro lado, podría indicar cáncer no descubierto que requiere investigación adicional. Una vez que se ha determinado la causa, se puede evaluar el potencial de recuperación y se puede comenzar la planificación de la reconstrucción.

La duración de la parálisis también es un factor importante en la planificación preoperatoria. La disponibilidad de terminaciones nerviosas proximales y distales, así como la musculatura facial viable, determina el enfoque de la reanimación. Después de la denervación, la musculatura facial sufre fibrosis, y puede no ser adecuado para la reinervación en un paciente con parálisis a largo plazo.

En reposo, el examen físico debe determinar si la parálisis es total o parcial, unilateral o bilateral, simétrica o asimétrica. La ptosis de las cejas, la dermatocalasia, la elasticidad de la piel, la incompetencia de la comisura oral y la exposición ocular deben considerarse al evaluar la asimetría facial. El grado de sincinesia, si está presente, la presencia de alteraciones adicionales del nervio craneal y la condición del ojo son preocupaciones importantes. Con el resto de la cara en reposo, se deben observar y registrar movimientos faciales discretos específicos de la región, como la elevación de las cejas, el cierre de los ojos, la sonrisa, fruncir labios y el ceño.

Las fotografías fijas, las grabaciones de video y la fotografía digital se pueden usar para capturar medidas objetivas de los movimientos faciales. El método de clasificación facial House-Brackman se usa comúnmente, aunque no existe un sistema estandarizado y aprobado a nivel mundial para evaluar el movimiento facial y la disfunción del nervio facial.

Las pruebas audiométricas, como la timpanometría y la determinación del reflejo acústico, pueden ayudar a determinar el origen de la parálisis facial causada por la enfermedad retrococlear o las lesiones de masa del oído medio. En la evaluación de pacientes con sospecha de tumor de la glándula parótida, canal auditivo interno, ángulo cerebelopontino o base del cráneo, así como de un paciente con parálisis facial idiopática o traumática, estudios radiológicos con tomografía computarizada de alta resolución y resonancia magnética debe ser considerado. Las pruebas de excitabilidad nerviosa (PEN), la electroneurografía (ENoG) y la electromiografía (EMG) son estudios de electrodiagnóstico que pueden proporcionar detalles adicionales sobre el nervio facial y la integridad de los músculos que inerva.

Reconstrucción temprana de la parálisis facial

Las reconstrucciones tempranas después del daño al nervio facial generalmente pueden preservar los músculos expresivos faciales originales. Si falta el nervio facial, se pueden usar otros nervios para suministrar los músculos.

Reparación directa de los nervios

Si se corta el nervio facial, puede ser posible curarlo de inmediato, especialmente si se trata a los pocos días de la lesión. A veces se requiere un injerto de nervio o un pedazo de otro nervio, generalmente el nervio sural de la pantorrilla, para llenar el espacio entre los dos extremos cortados en estas lesiones.

Injerto de nervio facial cruzado

El nervio facial normal y no dañado en el otro lado de la cara puede ser una fuente de fibras nerviosas en casos de parálisis facial que involucra solo un lado de la cara. Un injerto de nervio se puede utilizar para conectar ramas adicionales del nervio facial desde el lado funcional de la cara hasta el lado paralizado de la cara. Las fibras nerviosas luego brotan del nervio facial funcional al nervio defectuoso y los músculos paralizados, pasando a través del injerto nervioso. El injerto de nervio funciona de manera similar a un cordón de extensión, pero las fibras nerviosas tardan meses en crecer a través de la cara y llegar a su destino.

El nervio sural de la pantorrilla se usa comúnmente como un injerto de nervio. El nervio sural es un nervio sensorial que se puede utilizar. Se utilizan dos o tres incisiones pequeñas para extraerlo de la pierna. Después de que el nervio sural se corta de la pierna, persiste un parche entumecido en el lado externo del pie. Caminar no requiere el uso de este nervio.

Transferencia nerviosa

No hay un nervio facial saludable para tomar prestado en situaciones de parálisis que involucran ambos lados de la cara. Otros nervios adyacentes se pueden utilizar para suministrar a los músculos faciales una alimentación nerviosa. El nervio masetero, una rama de un nervio utilizado en la masticación, se utiliza a menudo. Esta rama nerviosa no es necesaria, y su ausencia no causa problemas de masticación. El nervio facial dañado puede estar unido a la rama nerviosa masetérica. Esta transferencia nerviosa no requiere el uso de un injerto de nervio; por lo tanto, no se requiere cirugía de piernas. Después de la cirugía, el paciente requerirá terapia para volver a aprender a mover su cara usando este nervio.

Reconstrucción dinámica de la parálisis facial

Reconstrucción dinámica Los siguientes son algunos ejemplos:

Transferencia muscular regional

Los músculos relacionados con la masticación que están inervados por el nervio trigémino (nervio craneal V) a veces se pueden manipular parcialmente para permitir el movimiento facial en el lado paralizado de la cara.

Transferencia muscular funcional libre

Las transferencias musculares funcionales libres se han vuelto más confiables y hermosas gracias a los avances en los procedimientos microquirúrgicos. Para producir movimiento, una porción de un músculo de otra parte del cuerpo se puede mover a la cara. El músculo grácil que se origina en la parte interna del muslo, es un músculo prescindible que es muy adecuado para el trasplante de la cara. La escisión de este músculo del muslo no afecta a la movilidad de las piernas, ya que otros cuatro músculos cumplen la misma función. El segmento muscular se mueve junto con sus vasos sanguíneos (que lo mantienen vivo) y los nervios (para que pueda moverse). Los vasos sanguíneos y los nervios de la cara se conectan a los vasos sanguíneos y a un nervio. El músculo se coloca de tal manera que cuando se contrae, hace que la esquina de la boca y el labio superior se muevan para sonreír.

Este método es técnicamente desafiante porque requiere el uso de microcirugía para unir vasos usando suturas (puntos) que son cientos de veces más delgados que los pelos humanos. Dependiendo de la alimentación nerviosa que se vaya a reemplazar, esta reparación se puede realizar en una o dos etapas quirúrgicas. Esta técnica se utiliza más típicamente junto con un injerto de nervio facial cruzado y el nervio facial de la cara opuesta (dos etapas) con injerto cruzado de nervio facial o una transferencia de nervio masetero (una etapa). El nervio donante (ya sea el injerto o el nervio masetero) está unido al nervio muscular grácil (el nervio obturador) en cada uno de estos casos. Las fibras nerviosas en el músculo grácil transferido crecen gradualmente en él, lo que le permite contraerse con el tiempo, generalmente durante 4-9 meses o más. Un músculo grácil se puede trasplantar a cada lado de la cara para la reparación bilateral. A los médicos les gusta hacer esto en dos procedimientos, espaciados con al menos tres meses de diferencia.

Injerto de nervios

Un injerto de nervio es un pedazo de nervio, generalmente un pequeño nervio sensorial, que se utiliza para llenar el espacio entre dos nervios motores. Debido a que los nervios se extirpan ocasionalmente junto con los tumores, esta cirugía puede ser beneficiosa después de que se haya extirpado el tumor. El injerto de nervios puede ayudar a llenar el vacío y restaurar la función del nervio. El injerto de nervios cruzados es un tratamiento que consiste en conectar los nervios del lado no paralizado de la cara a los músculos del lado paralizado de la cara.

Transferencia nerviosa

Una transferencia nerviosa es una técnica en la que un cirujano estético desconecta un nervio motor de un músculo menos significativo y lo vincula a un músculo que no funciona.

Después de que un nervio se ha lesionado, este tratamiento se usa con frecuencia para ayudar a reanimar los músculos faciales paralizados. Aprender a controlar los músculos con la nueva conexión neuronal requiere algo de práctica. Un tratamiento conocido como el “procedimiento de niñera” utiliza la transferencia nerviosa para minimizar la atrofia muscular durante las reconstrucciones de varias etapas .

Reconstrucción de parálisis facial estática

Las técnicas de reanimación facial estática tienen varias ventajas que podrían complementar o reemplazar los resultados de la reanimación facial dinámica. Los abordajes estáticos se pueden utilizar para tratar la parálisis facial crónica , así como la parálisis facial transitoria con la esperanza de la recuperación nerviosa. Para las zonas superior e inferior de la cara, se discutirán los procedimientos estáticos para la reanimación facial.

Corrección de la ptosis de la ceja

La corrección de la ptosis de la frente es un elemento importante del tratamiento de los pacientes con parálisis facial. Se ha documentado el levantamiento directo de cejas (coronal, medio de la frente o a nivel de las cejas), el levantamiento endoscópico de cejas o el levantamiento temporal de cejas mínimamente invasivo con un dispositivo estabilizador biodegradable.

Manejo del ojo

La queratitis por exposición puede resultar en una pérdida irreversible de la visión, por lo tanto, el cuidado oculoplástico para el ojo paralizado es crítico. Las siguientes técnicas se pueden utilizar para tratar el párpado superior según sea necesario:

Colocación de un peso en el párpado. Cargar el párpado con un peso de oro o platino es un enfoque muy efectivo para la corrección de lagoftalmos. En comparación con los implantes de oro, los pesos de platino de perfil delgado son cada vez más comunes, ya que proporcionan resultados cosméticos superiores y una menor incidencia de alergias.
Procedimiento de resorte palpebral. El procedimiento de resorte palpebral es un procedimiento técnicamente complejo que se puede utilizar para corregir lagoftalmos en lugar de usar un peso en el párpado. El resorte conecta el periostio del borde orbital superior a un bolsillo en el aspecto superior.
Blefaroplastia del párpado superior. para eliminar la piel extra en pacientes con dermatocalasia sustancial, se puede realizar una blefaroplastia conservadora del párpado superior.
Tarsorrafia lateral. Las suturas de colchón se pueden usar para coaptar los lados laterales de las placas tarsales del párpado superior e inferior para una tarsorrafia lateral reversible permanente. Además de en el caso de los lagoftalmos, las tarsorrafias se emplean comúnmente en casos de queratitis por exposición o cuando hay una pérdida de la sensación corneal.

Según sea necesario, el párpado inferior se trata con los siguientes procedimientos:

Procedimiento de tira tarsal lateral. Un enfoque eficaz para tratar el ectropión paralítico del párpado inferior es el procedimiento de tira tarsal lateral. En este procedimiento se realiza una cantotomía lateral, seguida de una cantolisis de la base inferior. El tarso inferior se reseca y se vuelve a suturar directamente al periostio del borde orbitario lateral.
Cantopexia medial. Se utiliza un procedimiento de cantopexia medial precaruncular para tratar el ectropión paralítico medial del párpado inferior, en el que el tarso medial se sutura al periostio de la lámina papirácea.

Modificación del pliegue nasolabial

Se puede utilizar un abordaje de sutura simple para formar o eliminar el pliegue del pliegue nasolabial en pacientes con borramiento del pliegue nasolabial o pliegues nasolabiales demasiado prominentes.

Suspensión facial estática

Los cabestrillos faciales estáticos se colocan comúnmente desde el arco cigomático/fascia temporal hasta la comisura oral y el pliegue nasolabial para la estabilidad facial. Fascia lata, Gore-Tex y AlloDerm son algunos de los materiales que se han considerado para su uso como materiales de cabestrillo. También se han descrito abordajes de sutura multivectorial para la suspensión facial.

Reparación de la válvula nasal externa

El colapso de la válvula nasal externa es una complicación común en pacientes con parálisis facial. Para abrir el stent de la válvula nasal externa, se puede usar un cabestrillo de fascia lata desde la base alar hasta la fascia cigomática/temporal.

Conclusión

Para el tratamiento de pacientes con parálisis facial, el cirujano reconstructivo tiene una amplia gama de opciones terapéuticas quirúrgicas. Al evaluar a los pacientes con parálisis facial, se requiere un enfoque organizado y exhaustivo para garantizar que no se descuiden las opciones terapéuticas obvias. Los principales tratamientos quirúrgicos para la parálisis facial aguda son la descompresión del nervio facial y la reparación del nervio facial. Los métodos de transferencia nerviosa son apropiados para la parálisis facial de duración intermedia. El tratamiento para la parálisis facial persistente generalmente implica la transferencia muscular regional o libre. Es vital recordar que los procedimientos estáticos de reanimación facial se pueden emplear para la parálisis facial aguda, intermedia o crónica y que estos tratamientos son con frecuencia complementos útiles para la estrategia de manejo general.