Reemplazo de válvula aórtica (RVA)

Visión general

La regurgitación de la válvula aórtica se define como el reflujo sanguíneo aórtico diastólico en el ventrículo izquierdo (VI). La regurgitación de la válvula aórtica aguda se caracteriza por edema pulmonar significativo e hipotensión y se considera una emergencia quirúrgica. La regurgitación de la válvula aórtica crónica grave da como resultado una combinación de volumen del VI y sobrecarga de presión. Se acompaña de hipertensión sistólica y presión de pulso amplia, que explican los síntomas físicos periféricos como los pulsos limitantes.

La hipertensión sistólica causa un aumento en la poscarga, lo que conduce a la dilatación progresiva del VI y la disfunción sistólica. La ecocardiografía es la prueba diagnóstica más importante para la regurgitación de la válvula aórtica. Permite la determinación de la fuente de regurgitación de la válvula aórtica, así como la gravedad de la regurgitación y su impacto en el tamaño, la función y la hemodinámica del VI.

Muchas personas con regurgitación de la válvula aórtica crónica grave pueden vivir durante años con una función normal del VI y sin síntomas. Estos individuos no requieren cirugía, pero deben ser monitoreados de cerca para detectar la aparición de síntomas o dilatación/disfunción del VI. Antes de que la fracción de eyección del VI sea inferior al 55% o la dimensión diastólica final del VI alcance los 55 mm, se debe considerar la cirugía.

A menos que haya comorbilidades significativas u otras contraindicaciones, las personas sintomáticas deben someterse a cirugía. El objetivo principal del tratamiento medicinal basado en vasodilatadores es posponer la cirugía en pacientes asintomáticos con función normal del VI o tratar a pacientes para quienes la cirugía no es una posibilidad. 

El propósito del tratamiento vasodilatador es reducir significativamente la presión arterial sistólica. Las terapias futuras pueden concentrarse en las vías moleculares para evitar la remodelación del VI y la fibrosis. 

 

Epidemiología de la regurgitación de la válvula aórtica

La frecuencia de la regurgitación de la válvula aórtica crónica y la aparición de regurgitación de la válvula aórtica aguda siguen siendo desconocidas. Incluso en individuos sanos, el rastreo de regurgitación de la válvula aórtica por ecocardiografía es una observación usual. Parece afectar más a los hombres que a las mujeres (13% frente a 8,5%). La prevalencia de regurgitación de la válvula aórtica aumenta con la edad y es más común después de los 50 años. La frecuencia de regurgitación de la válvula aórtica en los Estados Unidos se estima entre 4.9 y 10%. 

 

¿Cómo se desarrolla la regurgitación de la válvula aórtica y causa los síntomas clínicos?

La regurgitación de la válvula aórtica induce un aumento en el volumen del ventrículo izquierdo. Un aumento en el volumen diastólico final del VI da como resultado la dilatación del VI y la hipertrofia excéntrica. Esto permite expulsar un mayor volumen sistólico. El volumen sistólico total expulsado por el VI en pacientes con regurgitación de la válvula aórtica es la suma del volumen sistólico efectivo y el volumen regurgitante. Como resultado, regurgitación de la válvula aórtica está vinculado a una mayor precarga. De acuerdo con la regla de Laplace, la dilatación del VI aumenta la tensión sistólica del VI. Esto, junto con la mayor presión arterial sistólica causada por el aumento en el volumen sistólico total hacia adelante, da como resultado una mayor poscarga.

La combinación de dilatación del VI e hipertrofia compensa la función del VI. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, el engrosamiento de la pared no puede mantenerse al día con la carga hemodinámica, lo que resulta en una disminución de la función sistólica y la fracción de eyección.

El LV se descompensa, lo que resulta en una actividad reducida y una mayor presión y volumen diastólico final del LV. Las presiones auricular izquierda, cuña de la arteria pulmonar, arterial pulmonar, ventricular derecho (RV) y auricular derecha aumentan a medida que la enfermedad progresa, pero el gasto cardíaco efectivo (hacia adelante) disminuye. Debido a la congestión pulmonar, surgen síntomas de insuficiencia cardíaca como disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna.

Una mayor masa del VI requiere un mayor uso de oxígeno miocárdico. Además, se reduce la presión de perfusión coronaria. La isquemia miocárdica y el malestar torácico por esfuerzo resultan como resultado de esto.

Los mecanismos compensatorios del VI no se desarrollan lo suficientemente rápido en individuos con AR aguda grave para acomodar la carga de volumen regurgitante. Los aumentos rápidos en las presiones diastólicas del VI pueden provocar edema pulmonar abrupto y shock cardiogénico. Como resultado del aumento agudo abrupto en el volumen y la presión del VI, incluso se puede desarrollar regurgitación mitral diastólica. 

 

¿Cuáles son las posibles causas de la regurgitación de la válvula aórtica?

La AR es causada por la mala coaptación de la valva aórtica causada por anomalías en las valvas aórticas, sus estructuras de soporte como la raíz aórtica y el anillo, o ambos.

Enfermedad valvular primaria:

Las causas más comunes incluyen la enfermedad de la válvula aórtica calcificada, que generalmente se asocia con estenosis aórtica (EA), pero puede estar asociada con algún grado de RA; endocarditis infecciosa, que cambia la anatomía de las valvas; y un desgarro o laceración en la aorta ascendente, que conduce al prolapso de la cúspide aórtica debido a la pérdida del soporte comisural.

La RA puede ser causada por una válvula aórtica bicúspide congénita (BAV) debido a un cierre insuficiente o prolapso de la válvula, mientras que la EA es una consecuencia más común de la BAV. Las causas menos prevalentes de AR congénita incluyen válvulas unicomisurales y cuadricúspides, así como la ruptura de la válvula fenestrada.

El prolapso de la cúspide aórtica se desarrolla en ciertas personas con comunicación interventricular (CIV). La enfermedad reumática causa infiltración fibrosa de las cúspides AV, lo que causa retracción, impidiendo la apertura normal durante la sístole y el cierre durante la diástole. La fusión de las comisuras puede resultar en AS y regurgitación de la válvula aórtica mixtos. La enfermedad de la válvula mitral reumática se acompaña con frecuencia con enfermedad de la válvula aórtica reumática.

La regurgitación de la válvula aórtica progresiva también puede ser causada por la degeneración de la válvula aórtica mixomatosa. La regurgitación de la válvula aórtica secundaria puede surgir del engrosamiento y la cicatrización de las valvas AV causadas por la estenosis subaórtica membranosa. La regurgitación de la válvula aórtica también se ha documentado como una complicación de la valvotomía percutánea con balón aórtico y los procedimientos de reemplazo de la válvula aórtica transcatéter.

La regurgitación de la válvula aórtica valvular es cada vez más frecuente como resultado de la degradación estructural de una válvula bioprotésica. La avulsión o ruptura de la cúspide aórtica es una causa rara de IRA aguda. Otras causas menos prevalentes de regurgitación de la válvula aórtica incluyen lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Takayasu, enfermedad de Whipple, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artropatía jaccuada, sífilis, enfermedad de Crohn y medicamentos supresores del apetito.

 

Enfermedad primaria de la raíz aórtica:

La dilatación anular aórtica hace que las valvas AV se separen, lo que resulta en regurgitación de la válvula aórtica. Las alteraciones relacionadas con la edad, la necrosis medial quística, que con frecuencia se relaciona con el síndrome de Marfan, o la osteogénesis imperfecta pueden producir cambios degenerativos en la raíz aórtica. La espondilitis anquilosante, la enfermedad de Behcet, la artritis psoriásica, la artritis asociada con la artritis reactiva, la colitis ulcerosa, la policondritis recurrente y la arteritis de células gigantes están relacionadas con la dilatación de la raíz aórtica.

La hipertensión sistémica crónica grave puede dilatar el anillo aórtico, haciendo que la regurgitación de la válvula aórtica progrese. La disección aórtica retrógrada puede incluir y perturbar el anillo aórtico, lo que resulta en regurgitación de la válvula aórtica.

 

¿Cuáles son los síntomas y signos físicos en las personas con regurgitación de la válvula aórtica?

Por la historia médica:

Los síntomas crónicos de regurgitación de la válvula aórtica surgen gradualmente, a veces durante décadas. Disnea por esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina de pecho, palpitaciones y golpes en la cabeza son todos síntomas. La angina nocturna ocurre cuando los latidos del corazón disminuyen durante el sueño, lo que lleva a que la presión diastólica arterial caiga a niveles peligrosamente bajos.

 

Por el examen físico:

Como resultado de la hipertensión sistólica y la reducción de la presión diastólica, la regurgitación de la válvula aórtica se relaciona con la presión de pulso ensanchada. El impulso apical del VI es hiperdinámico y desplazado lateral e inferiormente. Una fuerte emoción sistólica se puede sentir cerca de la base del corazón, la muesca supraesternal y por encima de las arterias carótidas. Los enormes volúmenes sistólicos hacia adelante y la baja presión diastólica aórtica lo inducen.

S1 es normal, mientras que S2 se eleva (debido a una raíz aórtica dilatada) o se baja (cuando las valvas aórticas se engrosan). Un soplo diastólico de alta frecuencia, soplado y decrescendo se puede escuchar mejor en el tercer espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón. El soplo de AR es más fácil de detectar cerca del final de la expiración cuando el paciente se inclina hacia adelante.

El soplo aumenta con la actividad isométrica o en cuclillas y se reduce con los procedimientos de reducción de la presión arterial. Con regurgitación de la válvula aórtica moderada, este soplo es diastólico temprano y progresa a holodiastólico con regurgitación de la válvula aórtica severo.

Los signos periféricos de regurgitación de la válvula aórtica crónica grave como resultados de una presión de pulso ensanchada se describen a continuación:

• Murmullo de Austin Flint:  El murmullo retumbante de tono bajo del diastólico medio se escuchó mejor en el ápice. Se cree que es causada por el cierre prematuro de la válvula mitral debido al chorro de AR.
• Signo de Becker: Presencia de pulsación visible de las arterias de la retina a través de un oftalmoscopio
• Pulso de Bisferiens: Pulso bifásico debido al reflujo de sangre en la diástole temprana
• Signo de Corrigan: Pulso de golpe de ariete con distensión abrupta y colapso rápido.
• Signo de Musset:  Balanceo de la cabeza con cada uno con pulsación arterial.
• Signo de Duroziez: Soplo sistólico que se escucha sobre la arteria femoral cuando se comprime proximalmente y un soplo diastólico cuando se comprime distalmente con un estetoscopio.
• Signo de Gerhardt: Las pulsaciones del bazo se detectan en presencia de esplenomegalia.
• Signo de Hill: La presión arterial en la extremidad inferior es mayor que la presión arterial en la extremidad superior
• Signo de Mayne: Caída de la presión arterial diastólica de más de 15 mmHg al levantar el brazo
• Signo de Muller: Pulsación sistólica de la úvula
• Signo de Quincke: Pulsación capilar (enrojecimiento y palidez que se ven mejor en la raíz de la uña cuando se aplica presión a la punta de la uña).
• Signo de Rosenbach:  Pulsación del hígado
• Signo de Traube: Sonidos sistólicos y diastólicos de "disparo de pistola" que se escuchan sobre la arteria femoral
• Cabe señalar que estos signos epónimos tienen diferentes sensibilidades y especificidades. La evidencia con respecto al impacto de la gravedad de la regurgitación aórtica en la manifestación de estos signos es escasa.

En la regurgitación de la válvula aórtica aguda, los síntomas y los hallazgos físicos están relacionados con la disminución del volumen sistólico. Los pacientes presentan taquicardia, taquipnea y edema pulmonar. Debido a que los hallazgos del examen físico de la AR aguda son más sutiles que los de la AR crónica, el diagnóstico es difícil de hacer cuando un paciente presenta disnea y shock. Un alto índice de sospecha es esencial para un diagnóstico rápido.

 

¿Cómo se evalúa y diagnostica la regurgitación de la válvula aórtica?

El estudio de la regurgitación aórtica incluye las siguientes pruebas.

• Ecocardiografía

La técnica diagnóstica primaria es la ecocardiografía, que proporciona una evaluación precisa de la arquitectura de la válvula aórtica, la anatomía de la raíz aórtica y el VI.

La regurgitación de la válvula aórtica crónica se caracteriza por dilatación del ventrículo izquierdo. Hasta fases posteriores, la función sistólica es normal, como lo demuestra una caída en la FE o un aumento en la dimensión sistólica final.

Con regurgitación de la válvula aórtica severo, el ancho del chorro central es mayor que el 65 % del tracto de salida del VI (LVOT), el volumen regurgitante es de 60 ml/latido, el área efectiva del orificio regurgitante es mayor que 0.30, la fracción regurgitante es del 50%, la vena contracta es mayor que 0.6 cm y hay inversión del flujo diastólico en la aorta torácica descendente proximal.

En individuos con regurgitación de la válvula aórtica grave, el perfil Doppler de onda continua del chorro regurgitación de la válvula aórtica indica un tiempo de desaceleración rápida. Una pendiente alta implica que las presiones entre la aorta y el VI se igualan más rápidamente durante la diástole.

Tanto en la RVS aguda como en la crónica, se puede observar un aleteo diastólico de alta frecuencia de la valva mitral anterior causado por el impacto del chorro regurgitante.

Se puede usar una ecocardiografía transtorácica 2-dimensional y modo M (TTE) y/o ecocardiograma transesofágico (TEE) para diagnosticar la RA aguda (TEE).

• Resonancia Magnética Cardíaca

La resonancia magnética cardíaca (RMC) es un método de diagnóstico alternativo que es particularmente útil en individuos que requieren una evaluación adicional a pesar de la ecocardiografía debido a ventanas acústicas inadecuadas. Es el método no invasivo más preciso para determinar el volumen sistólico final del VI, el volumen diastólico y la masa. Los volúmenes de flujo anterógrado y retrógrado en la aorta ascendente se pueden utilizar para estimar con precisión la gravedad de la regurgitación de la válvula aórtica.

• Cateterismo cardíaco

Si hay un desacuerdo entre la presentación clínica y las imágenes no invasivas, la angiografía puede ofrecer información sobre la gravedad de la RVS, la hemodinámica y la arquitectura de la arteria coronaria. Implica inyectar material de contraste en la raíz aórtica rápidamente y registrar las proyecciones oblicuas anteriores derecha e izquierda.

 

¿Cómo se trata la regurgitación de la válvula aórtica?

Regurgitación de la válvula aórtica aguda:

Se recomienda la cirugía de emergencia para la regurgitación de la válvula aórtica aguda grave. El tratamiento médico está restringido y solo se utiliza para estabilizar brevemente al paciente. Para mejorar el flujo hacia adelante, se utilizan diuréticos y vasodilatadores intravenosos (como el nitroprusiato de sodio) para reducir la poscarga. Para mejorar el gasto cardíaco, se pueden utilizar inotropos como la dopamina o la dobutamina. Los betabloqueantes se evitan porque reducen el CO y disminuyen la frecuencia cardíaca, dando al VI más tiempo para el llenado diastólico. No se recomienda la contrapulsación con balón intraaórtico.

La cirugía puede posponerse en pacientes con regurgitación de la válvula aórtica aguda causada por endocarditis infecciosa activa que han estado hemodinámicamente estables durante 5 a 7 días después de comenzar a tomar antibióticos. Sin embargo, si se produce inestabilidad hemodinámica o desarrollo de abscesos, se debe realizar el procedimiento.

 

Regurgitación de la válvula aórtica crónica:

Monitoreo a lo largo del curso de la enfermedad: Los individuos asintomáticos con regurgitación de la válvula aórtica leve o moderada y tamaño cardíaco normal deben ser evaluados clínica y ecocardiográficamente cada 12 o 24 meses. Los pacientes asintomáticos con regurgitación de la válvula aórtica grave persistente y función normal del VI deben ser evaluados cada 6 meses.

Terapia médica: Hay pocas indicaciones para el tratamiento médico en regurgitación de la válvula aórtica. El tratamiento vasodilatador debe usarse para tratar la hipertensión arterial sistémica asociada con la regurgitación de la válvula aórtica crónica. Es preferible usar bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina (IECA/BRA).

• Estadificación de la AR crónica: la AR crónica se clasifica en 4 etapas según la Guía ACC/AHA 2020 para el manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular:
• Etapa A: Pacientes en riesgo de AR. Estos pacientes no tienen consecuencias hemodinámicas ni síntomas.
• Estadio B: AR progresiva. Los pacientes tienen AR leve a moderada pero función sistólica normal del VI y sin síntomas clínicos.
• Estadio C: AR grave asintomática. Los pacientes tendrán un ancho de chorro de AR mayor o igual al 65% del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT). El estadio C se subclasifica aún más en función de la función sistólica del VI como:

1. C1:  FEVI normal (>50%) y dilatación del VI de leve a moderada (LVESD <50 mm).
2. C2: FEVI reducida (<50%) con dilatación grave del VI (LVESD >50 mm).

• Etapa D:  AR grave sintomática. Hallazgos de chorro de AR grave en la ecocardiografía. Puede tener FEVI normal o anormal. Los síntomas incluyen disnea por esfuerzo, angina de pecho o insuficiencia cardíaca.

 

Tratamiento quirúrgico:  Las pautas de tratamiento para la RA se basan en las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón 2020 / Colegio Americano de Cardiología. El reemplazo de la válvula aórtica (RVA) es la terapia preferida para las personas con AR crónica sintomática grave y regurgitación de la válvula aórtica crónica asintomática grave con insuficiencia sistólica del VI (FEVI 50 por ciento).

 

RVA también es una opción viable para las personas con regurgitación de la válvula aórtica grave que son asintomáticas y tienen una función normal del VI (FEVI 50 por ciento) pero tienen una dilatación sustancial del VI (índice LVESD >25 mm / m2 o LVESD >50 mm).

La RVA también se puede explorar para pacientes con regurgitación de la válvula aórtica grave que son asintomáticos y tienen una función sistólica normal del VI en reposo (FEVI al 50%, estadio C1) pero que tienen una dilatación significativa del VI creciente (dimensión diastólica final del VI > 65 mm) dado el riesgo quirúrgico mínimo del procedimiento.

A pesar de que las guías recomiendan la cirugía valvular cuando se desarrollan síntomas, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o dilatación del ventrículo izquierdo, los estudios más recientes que muestran evidencia de disfunción miocárdica subclínica y fibrosis miocárdica irreversible en pacientes con AR crónica cuestionan las recomendaciones actuales sobre el momento de la intervención. 

 

Pronóstico de la regurgitación de la válvula aórtica

Regurgitación de la válvula aórtica aguda:

El riesgo operacional en la regurgitación aórtica aguda grave es significativamente mayor que en la regurgitación aórtica crónica grave. Los pacientes con regurgitación de la válvula aórtica aguda a menudo tienen afecciones agravantes como endocarditis infecciosa o un aneurisma diseccionador, lo que reduce su pronóstico.

Regurgitación de la válvula aórtica crónica:

Incluso si la regurgitación de la válvula aórtica es grave, la regurgitación de la válvula aórtica crónico asintomático se relaciona comúnmente con un pronóstico generalmente positivo durante muchos años. Las mediciones cuantitativas de la gravedad de la regurgitación de la válvula aórtica, así como el tamaño del VI y la función sistólica, son buenos predictores del pronóstico clínico. Si la disfunción del VI se descubre temprano, antes de que la FE disminuya significativamente, antes de la dilatación del VI y antes de que surjan los síntomas, es más probable que sea reversible. La cirugía es necesaria antes de que ocurran alteraciones permanentes porque la cirugía mejora las tasas de mortalidad cardíaca en individuos de alto riesgo.

Cuando un paciente con regurgitación de la válvula aórtica se vuelve sintomático, su condición se deteriora rápidamente. La insuficiencia cardíaca congestiva, el edema pulmonar agudo y la muerte abrupta son todas posibilidades. Solo el 30% de las personas con síntomas de Clase III o IV de la NYHA sobreviven cuatro años sin cirugía.

 

Complicaciones de la regurgitación de la válvula aórtica

Las primeras etapas de la RA crónica son subclínicas y es posible que no haya indicaciones o síntomas. Sin embargo, a medida que la enfermedad avanza, tiene un impacto en la hemodinámica y el funcionamiento cardíaco. Puede causar disfunción sistólica progresiva del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía isquémica, arritmia y posiblemente muerte abrupta. En individuos con síntomas congestivos o intolerancia al ejercicio, las ventajas de la cirugía superan los peligros; en consecuencia, la cirugía de válvulas está bien justificada para prevenir problemas.

 

Conclusión

La regurgitación de la válvula aórtica es una enfermedad cardíaca valvular caracterizada por un cierre inadecuado de la válvula aórtica, lo que resulta en reflujo sanguíneo desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole.

La regurgitación aórtica puede ser aguda (debido a endocarditis bacteriana o disección aórtica) o crónica (debido a una válvula bicúspide congénita o fiebre reumática), y puede ser causada por un defecto valvular o una anomalía aórtica.

La mayoría de los casos de regurgitación de la válvula aórtica aguda resultan en una disminución rápida de la función del VI, seguida de edema pulmonar y descompensación cardíaca. La RA crónica puede compensarse durante mucho tiempo y solo se vuelve sintomática cuando se produce insuficiencia cardíaca izquierda.

Un S3 y un murmullo diastólico agudo y decrescendo temprano se escuchan en la auscultación. Una presión de pulso ensanchada es otra característica diagnóstica distintiva. La herramienta diagnóstica más significativa, tanto para establecer el diagnóstico como para valorar el grado de enfermedad, es la ecocardiografía.

La terapia conservadora para individuos asintomáticos comprende el control de los síntomas y la actividad física según lo tolerado. Los pacientes que son sintomáticos o tienen una función del VI sustancialmente disminuida requieren intervención quirúrgica, más típicamente reemplazo de la válvula aórtica.