Reparación de aneurismas

Un aneurisma aórtico es una dilatación (agrandamiento) de la aorta que es más de 1,5 veces su tamaño habitual. Excepto cuando se rompen, normalmente no causan ningún síntoma. Las molestias abdominales, de espalda o de piernas pueden ocurrir en ocasiones.

Se ha demostrado que la prevalencia del aneurisma aórtico abdominal (AAA) oscila entre el 2 y el 12%, con alrededor del 8% de los hombres mayores de 65 años afectados. AAA causa alrededor de 15,000 muertes por año en los Estados Unidos y de 6,000 a 8,000 muertes por año en el Reino Unido e Irlanda. Entre 2001 y 2006, se realizaron alrededor de 230,000 reparaciones quirúrgicas AAA en pacientes de Medicare en los Estados Unidos.

Un aneurisma intracraneal, también conocido como aneurisma cerebral, es una afección cerebrovascular que produce una dilatación localizada o abombamiento de una arteria o vena cerebral.

Los aneurismas en la circulación posterior (arterias basilares, vertebrales y de conexión posterior) tienen más probabilidades de romperse. Aunque los aneurismas de la arteria basilar representan aproximadamente el 3-5% de todos los aneurismas cerebrales, son los aneurismas más prevalentes en la circulación posterior.

Aunque pueden surgir en cualquier canal sanguíneo, los aneurismas del Círculo de Willis en el cerebro, los aneurismas aórticos que afectan la aorta torácica y los aneurismas aórticos abdominales son casos particularmente peligrosos. Después de un ataque cardíaco, se pueden formar aneurismas en el corazón mismo, incluidos los aneurismas septales ventriculares y auriculares. Los aneurismas del tabique auricular congénito son una anomalía cardíaca poco común.

Epidemiología de los aneurismas aórticos y cerebrales

Los aneurismas aórticos mataron alrededor de 152.000 personas en 2013, frente a las 100.000 de 1990.

La prevalencia del aneurisma intracraneal es de aproximadamente 1-5% (10 millones a 12 millones de personas en los Estados Unidos), y la incidencia es de aproximadamente 1 por cada 10,000 personas cada año (aproximadamente 27,000), siendo las personas de 30 a 60 años el grupo de edad más afectado. Los aneurismas intracraneales son más comunes en las mujeres (3 a 2) y se encuentran con poca frecuencia en las poblaciones pediátricas.

Clasificación del aneurisma arterial

Los aneurismas se clasifican por tipo, morfología o ubicación:

Aneurismas verdaderos y falsos:

Un verdadero aneurisma es aquel que afecta a las tres capas de la pared de una arteria (íntima, media y adventicia). Los aneurismas verdaderos incluyen aneurismas ateroscleróticos, sifilíticos y congénitos, así como aneurismas ventriculares causados por infartos de miocardio transmurales (los aneurismas que involucran todas las capas de la pared atenuada del corazón también se consideran verdaderos aneurismas).

Un aneurisma falso, también conocido como pseudoaneurisma, es una acumulación de sangre que se ha filtrado completamente de una arteria o vena, pero que ha sido restringida cerca del vaso por el tejido circundante. Este espacio lleno de sangre finalmente trombosará lo suficiente como para cerrar la fuga o explotar fuera del tejido circundante.

Los pseudoaneurismas pueden ser inducidos por un traumatismo que perfora la arteria, como heridas de cuchillo y bala, o por operaciones quirúrgicas percutáneas como la angiografía coronaria o el injerto arterial, o por el uso de una arteria para inyección.

Morfología:

Los aneurismas también se caracterizan en función de sus formas y tamaños macroscópicos, que se clasifican como sacculares o fusiformes. La forma de un aneurisma no corresponde a una condición particular. El tamaño de la base o el cuello puede ayudar a determinar la probabilidad de enrollamiento endovascular.

Los aneurismas sacculares, también conocidos como aneurismas de "bayas", son de forma esférica e incluyen solo un pedazo de la pared arterial; por lo general, varían en diámetro de 5 a 20 cm (2.0 a 7.9 pulgadas) y con frecuencia se llenan, ya sea parcial o completamente, por un trombo.

Los aneurismas sacculares presentan un "cuello" que une el aneurisma con la arteria primaria del aneurisma, una porción esférica más ancha conocida como cúpula.

Los aneurismas fusiformes (también conocidos como aneurismas en forma de huso) varían en anchura y longitud; sus diámetros pueden alcanzar hasta 20 cm (7,9 pulgadas). Por lo general, incluyen grandes partes del arco aórtico ascendente y transversal, la aorta abdominal o, con menos frecuencia, las arterias ilíacas.

Ubicación:

Los aneurismas también se pueden clasificar por su ubicación:

Arterial y venosa, siendo arterial más común.
El corazón, incluyendo aneurismas de la arteria coronaria, aneurismas ventriculares, aneurisma del seno de Valsalva y aneurismas después de una cirugía cardíaca.
La aorta, es decir, los aneurismas aórticos, incluidos los aneurismas de la aorta torácica y los aneurismas de la aorta abdominal.
El cerebro, incluidos los aneurismas cerebrales, los aneurismas de bayas y los aneurismas de Charcot-Bouchard.
Las piernas, incluidas las arterias poplíteas.
El riñón, incluyendo el aneurisma de la arteria renal y los aneurismas intraparequimatosos.
Capilares, específicamente aneurismas capilares.
Los vasos grandes como las venas yugulares externas e internas.
Los aneurismas cerebrales, también conocidos como aneurismas intracraneales o cerebrales, generalmente se forman en la arteria cerebral anterior, que forma parte del círculo de Willis. Esto puede resultar en accidentes cerebrovasculares graves y la muerte. La arteria carótida interna es la segunda ubicación más frecuente de aparición de aneurismas cerebrales.

Tamaño:

El tamaño y la sintomatología de los aneurismas aórticos abdominales se utilizan a menudo para clasificarlos. Un aneurisma a menudo se define como un diámetro aórtico externo de más de 3 cm (el diámetro aórtico normal es de aproximadamente 2 cm), o más del 50% del diámetro normal de un individuo sano del mismo sexo y edad. El aneurisma se considera grande si su diámetro exterior supera los 5,5 cm.

Clasificación del tamaño de la aorta abdominal:

Dilatación ectática o leve: >2,0 cm y <3,0 cm.
Moderado: 3.0–5.0 cm.
Grande o grave: >5,0 o 5,5 cm.

Clasificación del aneurisma arterial

La presentación del aneurisma puede variar desde complicaciones potencialmente mortales del shock hipovolémico hasta ser encontrada incidentalmente en una radiografía. Los síntomas diferirán según el sitio del aneurisma y pueden incluir:

Aneurisma cerebral:

Cuando un aneurisma empuja una estructura en el cerebro, pueden surgir síntomas. Los síntomas variarán dependiendo de si un aneurisma se ha roto o no. Hasta que el aneurisma se rompe, es posible que no haya ningún síntoma. Los siguientes síntomas pueden surgir en pacientes sintomáticos con aneurisma cerebral:

Fatiga
Pérdida de percepción
Pérdida de equilibrio
Problemas del habla
Visión doble
Dolores de cabeza intensos
Pérdida de la visión
Visión doble
Dolor o rigidez en el cuello
Dolor por encima o detrás de los ojos

Aneurisma aórtico abdominal y torácico:

Los aneurismas abdominales son normalmente asintomáticos; sin embargo, pueden inducir dolor lumbar o isquemia de las extremidades inferiores en circunstancias raras.

La gran mayoría de los aneurismas son asintomáticos. Sin embargo, si la aorta abdominal crece y / o se rompe, el aneurisma puede llegar a ser doloroso, causando sensaciones pulsantes en el vientre, así como molestias en el pecho, la parte baja de la espalda, las piernas o el escroto.

El paciente puede presentar inicialmente complicaciones desfavorables que incluyen ruptura, embolización periférica, oclusión aórtica aguda y fístulas aortocavales o aortoduodernas. La exploración física revela una masa abdominal palpable y pulsátil. Los moretones pueden ocurrir como resultado de la estenosis arterial renal o visceral.

Las molestias graves en la parte baja de la espalda, el flanco, el abdomen o la ingle pueden ser evidencia de una ruptura de AAA. Es posible sentir una masa que pulsa a tiempo con los latidos del corazón. El sangrado puede causar shock hipovolémico, que se caracteriza por presión arterial baja y una frecuencia cardíaca rápida. Esto puede resultar en un breve desmayo. La ruptura de AAA puede ser fatal en hasta el 90% de los casos.

Entre el 65 y el 75% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital, y hasta el 90% mueren antes de llegar a la sala de operaciones. El sangrado puede ser de naturaleza retroperitoneal o abdominal. La ruptura aórtica también puede resultar en un vínculo entre la aorta y el colon o la vena cava inferior. La equimosis de flanco, comúnmente conocida como signo de Grey Turner, es un síntoma de hemorragia retroperitoneal.

Aneurisma renal:

Dolor y sensibilidad en el costado
Hipertensión
Hematuria
Signos de shock hipovolémico

¿Cuáles son las causas del aneurisma aórtico?

Se desconocen las razones precisas del proceso degenerativo. Hay, sin embargo, ciertas ideas y factores de riesgo que se pueden identificar:

Consumo de tabaco: Aproximadamente el 90% de los que adquieren un AAA han fumado en algún momento de su vida.

Alcohol e hipertensión: El consumo prolongado de alcohol causa inflamación, y las consecuencias hipertensivas del edema abdominal, que conduce a hemorroides, várices esofágicas y otros trastornos, también se cree que son una causa a largo plazo de AAA.

Influencias genéticas: El impacto de las variables hereditarias es significativo. La AAA es de cuatro a seis veces más frecuente entre los hermanos varones de los pacientes conocidos, con un riesgo del 20-30%. La alta tasa de incidencia familiar es principalmente notable en los hombres. Existen varias posibilidades con respecto a la condición genética específica que puede producir una mayor prevalencia de AAA entre los miembros masculinos de las familias afectadas.

Algunos plantearon la hipótesis de que la deficiencia de alfa 1-antitripsina era importante, mientras que otros estudios apoyaron el concepto de mutación ligada al cromosoma X, lo que explicaría la disminución de la prevalencia en mujeres heterocigotas. También se han propuesto otras ideas de causa genética. La AAA también se ha relacionado con trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos. La policondritis recurrente y el pseudoxantoma elástico pueden conducir a un aneurisma aórtico abdominal.

Aterosclerosis: Debido a que las paredes de la AAA generalmente tienen una carga aterosclerótica, durante mucho tiempo se pensó que la AAA era causada por la aterosclerosis. Esta idea, sin embargo, no se puede utilizar para explicar la falla inicial y la progresión de la oclusión observada durante el procedimiento.

¿Cuáles son las causas del aneurisma cerebral?

Los aneurismas intracraneales pueden desarrollarse como resultado de trastornos adquiridos o anomalías hereditarias. El desarrollo de aneurismas cerebrales está relacionado con la hipertensión, el tabaquismo, el alcohol, la infección y la obesidad. El consumo de cocaína también se ha relacionado con la aparición de aneurismas cerebrales.

¿Cómo se diagnostica el aneurisma cerebral o aórtico?

Un examen físico, una ecografía abdominal o una tomografía computarizada se usan comúnmente para detectar un aneurisma aórtico abdominal. Cuando las paredes de un aneurisma están calcificadas, las radiografías simples del abdomen pueden mostrar el contorno del aneurisma. Sin embargo, en menos de la mitad de todos los aneurismas, el contorno será evidente en los rayos X.

La ecografía se utiliza para detectar aneurismas y determinar el tamaño de los que están presentes. Además, se puede identificar el líquido peritoneal libre. Es no invasivo y sensible, aunque su uso puede estar limitado por la presencia de gases intestinales u obesidad. Una tomografía computarizada tiene una sensibilidad de casi el 100% para los aneurismas y también es valiosa en la planificación preoperatoria, delineando la anatomía y la perspectiva de la cirugía endovascular.

Los aneurismas intracraneales se pueden identificar radiológicamente mediante resonancia magnética o angiografía por TC si se sospecha. Sin embargo, estos enfoques tienen baja sensibilidad para diagnosticar aneurismas pequeños y con frecuencia no pueden diferenciarlos de las dilataciones infundibulares sin una angiografía adecuada.

La evaluación para evaluar si un aneurisma se ha roto es crucial para el diagnóstico. La punción lumbar (LP) es el procedimiento estándar de oro para diagnosticar la ruptura del aneurisma (hemorragia subaracnoidea). Después de una LP, el LCR se examina para detectar el recuento de glóbulos rojos y la presencia o ausencia de xantocromía.

Manejo del aneurisma aórtico

Las opciones de terapia AAA asintomática incluyen atención conservadora, observación con el objetivo de reparación futura y reparación inmediata. Un AAA se puede reparar de dos maneras: reparación de aneurisma abierto y reparación de aneurisma endovascular (EVAR). Si el aneurisma se expande más de 1 cm cada año o es mayor de 5,5 cm, la cirugía suele estar indicada. La reparación de aneurismas también se recomienda para los aneurismas sintomáticos. La tasa de supervivencia total diez años después de la reparación abierta de AAA fue del 59%.

Conservador:

La terapia conservadora se recomienda en individuos cuya reparación plantea una alta tasa de mortalidad y en pacientes donde es poco probable que la reparación extienda la esperanza de vida. El pilar del tratamiento conservador es dejar de fumar.

Se recomienda la vigilancia de aneurismas asintomáticos pequeños (menos de 5,5 cm de diámetro) si el riesgo de reparación supera el peligro de ruptura. El peligro de ruptura aumenta a medida que aumenta el diámetro de un AAA. No se ha encontrado que la vigilancia hasta que un aneurisma alcance un diámetro de 5,5 cm sea más peligrosa que la intervención temprana.

Terapia médica:

No existe ninguna terapia médica que haya demostrado ser beneficiosa para retrasar el desarrollo o la tasa de ruptura de los AAA asintomáticos. La presión arterial y los lípidos, por otro lado, deben manejarse con normalidad.

Cirugía:

El umbral de reparación varía significativamente de persona a persona, dependiendo del equilibrio de riesgos y beneficios al sopesar la reparación frente a la observación continua. El tamaño de la aorta nativa de un individuo, así como la existencia de comorbilidades que aumentan el riesgo operativo o reducen la esperanza de vida, pueden afectar esto. Sin embargo, la evidencia generalmente no apoya la reparación si el tamaño es menor de 5,5 cm.

Reparación abierta:

La reparación abierta se sugiere como una operación electiva en individuos jóvenes, así como en aneurismas en desarrollo o grandes, sintomáticos o rotos. Durante la cirugía, la aorta debe ser pellizcada, negando sangre a los órganos abdominales y partes de la médula espinal; esto podría tener una variedad de consecuencias.

Debido a que es necesario completar el componente crítico del procedimiento lo más rápido posible, la incisión a menudo se crea lo suficientemente grande como para permitir la curación más rápida. Se necesita mucho tiempo para recuperarse después de la cirugía abierta de AAA. Unos pocos días en cuidados intensivos, una semana en el hospital en general y unos meses antes de la recuperación completa son los mínimos.

Reparación endovascular:

La reparación endovascular inicialmente se hizo practicable en la década de 1990, y aunque ahora es una alternativa bien establecida a la cirugía abierta, su propósito sigue sin estar claro. Por lo general, se usa en pacientes ancianos, de alto riesgo o aquellos que no pueden someterse a una reparación abierta. Sin embargo, dependiendo de la forma del aneurisma, la reparación endovascular solo es posible para un subconjunto de AAA.

Las ventajas clave de este procedimiento sobre la reparación abierta incluyen una menor mortalidad perioperatoria, menos tiempo en cuidados críticos, menos tiempo en el hospital en general y un retorno más rápido a la actividad regular. Las desventajas de la reparación endovascular incluyen la necesidad de evaluaciones hospitalarias continuas más frecuentes y una mayor probabilidad de que sean necesarias cirugías adicionales.

Según la investigación más reciente, el tratamiento con EVAR no mejora la supervivencia general ni la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la cirugía abierta, a pesar de que la mortalidad relacionada con el aneurisma se reduce.

Manejo del aneurisma cerebral

Las personas con un aneurisma cerebral roto deben recibir tratamiento de emergencia que incluye restaurar el deterioro de la respiración y reducir la presión intracraneal. Actualmente hay dos opciones para asegurar los aneurismas intracraneales: el recorte quirúrgico o el enrollamiento endovascular. Para ocluir el estallido del aneurisma y limitar el riesgo de hemorragia recurrente, el recorte quirúrgico o el enrollamiento endovascular a menudo se realizan dentro de las primeras 24 horas después del sangrado, si es posible.

Recorte quirúrgico:

Los aneurismas se pueden tratar mediante el uso de un clip específicamente construido para recortar la base del aneurisma. Si bien las craneotomías se utilizan normalmente para esto, se está probando una nueva técnica endonasal endoscópica. Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins fue pionero en el corte quirúrgico en 1937. Se puede realizar una angiografía con catéter o CTA después del recorte para garantizar un recorte completo.

Enrollamiento endovascular:

La inserción de bobinas de platino en el aneurisma se conoce como enrollamiento endovascular. Se coloca un catéter en un vaso sanguíneo, con mayor frecuencia la arteria femoral, y luego se lleva a través de las arterias sanguíneas a la circulación cerebral y al aneurisma. Las bobinas se insertan en el aneurisma o se descargan en el torrente sanguíneo antes del aneurisma.

Cuando las bobinas se depositan en el aneurisma, se expanden y causan una respuesta trombótica. Si tiene éxito, esto detiene la hemorragia adicional por aneurisma. En el caso de aneurismas de base amplia, se puede insertar un stent en la arteria madre primero para actuar como un andamio para las bobinas.

Cirugía de bypass cerebral

Cuando un paciente tiene un aneurisma de los vasos sanguíneos o un tumor en la base del cráneo envuelto alrededor de un vaso sanguíneo, los cirujanos reemplazan el vascular problemático con una arteria de otra parte del cuerpo.

Conclusión:

Los aneurismas verdaderos son la dilatación arterial anormal causada por una pared del vaso comprometida. Los falsos aneurismas, por otro lado, son hematomas externos con una conexión sostenida a una arteria con fugas. Los síntomas generalmente están determinados por la ubicación y el tamaño del aneurisma. Existen opciones de tratamiento quirúrgico y endovascular disponibles, con la decisión dependiendo del tipo de aneurisma y si hay o no síntomas o consecuencias presentes.

El aneurisma aórtico (AAA) es una dilatación localizada de la aorta abdominal que es más de 1,5 veces su diámetro habitual. Los AAA se caracterizan como aneurismas suprarrenales o infrarrenales en función de su ubicación. Los hombres de edad avanzada son más propensos a desarrollarlos; el tabaquismo y la hipertensión son otros factores de riesgo clave.

Si ocurre una disección o ruptura de aneurisma, el pronóstico es significativamente peor. La ruptura de AAA se caracteriza por un inicio rápido de dolor agudo de espalda o abdominal, una masa pulsátil dolorosa y shock hipovolémico, y debe tratarse con cirugía de emergencia. Para descartar un AAA, todos los hombres entre las edades de 65 y 75 años con antecedentes de tabaquismo deben ser revisados con una ecografía una vez.

Los AAA suelen ser asintomáticos y, por lo tanto, se descubren por casualidad. Los AAA pueden causar molestias en la parte baja de la espalda, una masa abdominal pulsátil y un hematoma en la auscultación. El mejor diagnóstico primario y confirmatorio para diagnosticar los AAA y determinar su extensión es la ecografía abdominal.

Los aneurismas pequeños deben tratarse con observación, monitoreo cercano y una disminución de los factores de riesgo cardiovascular, pero los aneurismas más grandes (> 5,5 cm) o de rápido crecimiento requieren cirugía. La terapia quirúrgica consiste en la escisión de aneurisma abierto con implantación de injerto o, cada vez más, inserción de stent endovascular.