Resección transuretral de próstata (RTUP)
Visión general
La glándula prostática es un órgano diminuto ubicado directamente debajo de la vejiga en los hombres. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para disminuir o eliminar el tejido prostático. Se realiza cuando una glándula prostática agrandada presiona la uretra, produciendo problemas con el chorro de orina de un hombre.
¿Qué es la resección transuretral de próstata (RTUP)?
La resección transuretral de la próstata (RTUP) es una cirugía endoscópica utilizada para extirpar la próstata. Fue la primera gran operación mínimamente invasiva de la era moderna. En casos raros de azoospermia obstructiva, también se puede utilizar una RTUP para destechar abscesos prostáticos y abrir los canales eyaculatorios.
La escisión transuretral de la próstata es una cirugía utilizada para tratar la obstrucción de la salida de la vejiga causada por el agrandamiento prostático y el absceso prostático. Si el paciente desea interrumpir la terapia médica para la obstrucción de la salida de la vejiga o si el tratamiento médico falla, se debe realizar esta cirugía.
Anatomía y fisiología
La próstata es un órgano implicado en la fertilidad masculina. Suministra secreciones prostáticas al eyaculado y lo licua con una solución alcalina y un antígeno prostático específico. Las secreciones prostáticas representan aproximadamente el 30% del líquido eyaculado. Los andrógenos activan la próstata, que se genera a partir del seno urogenital.
La próstata típica pesa aproximadamente 33 gramos. Se compone de tres zonas: central, periférica y transicional, que rodean el parénquima. El estroma, los conductos y los acinos forman el parénquima prostático. En la hiperplasia benigna de próstata (HPB), el agrandamiento obstructivo generalmente se desarrolla en la zona de transición. Afortunadamente, una RTUP puede simplemente eliminar la zona de transición. El cáncer de próstata se observa con frecuencia en la periferia.
Debido a la exposición a la testosterona, la próstata se agranda y continúa desarrollándose con la edad. Cuando la próstata se agranda, la afección se conoce como hiperplasia prostática benigna (HPB), que se describe como un aumento en el número total de células estromales y epiteliales prostáticas que resultan en un agrandamiento nodular. La hipertrofia prostática es la hinchazón de células prostáticas individuales. Cuando la HPB produce obstrucción urinaria y problemas urinarios subjetivos u objetivos , puede estar indicada una RTUP.
Alrededor del 70% de los hombres de 60 años y el 80% de los hombres de 70 años o más tienen hiperplasia prostática benigna. Los síntomas también varían con la edad, con el 80% de los hombres de 80 años o más que tienen HPB sintomática.
La arteria ilíaca interna proporciona la principal irrigación arterial a la próstata. La arteria vesical inferior es la tercera rama de la arteria ilíaca interna, siendo la arteria prostática su rama terminal. La arteria prostática sólo mide aproximadamente 1 cm de longitud antes de dividirse en la rama capsular (que tiene ramas perforantes y rodea la cápsula) y la rama uretral (que entra en la próstata en las posiciones de las 5 y las 7 en punto e irriga el lóbulo medio), mientras que otra rama gira distalmente e irriga el tejido periuretral. Cerca del ápex prostático, también puede haber ramas arteriales que contribuyen desde las arterias hemorroidal media y/o pudenda.
El verumontanum, o "cresta ureteral", que indica los conductos eyaculatorios, es el marcador anatómico más importante para la cirugía de RTUP. Está situado posteriormente a las 6 en punto, aproximadamente 1 cm proximal al esfínter externo. Debido a su proximidad con el músculo del esfínter externo, el veru es el límite distal convencional de la resección, a menos que se trate de cirujanos excepcionalmente hábiles.
El músculo del esfínter externo es esencial para la continencia postoperatoria y no debe dañarse durante la cirugía, ya que el esfínter interno se extirpa durante un tratamiento de RTUP. El borde anterior del esfínter externo (a las 12 horas) está inclinado proximalmente o hacia dentro, hacia el paciente. Esto implica que, al resecar el techo de la próstata, debe extremarse la precaución para evitar extirpar tejido más distal que el propio, que está justo enfrente.
Dado que el veru no es visible al resecar el techo, esto puede resultar difícil. Además, el tejido prostático es bastante fino aquí, y hay un complejo venoso importante (el plexo venoso periprostático o plexo de Santorini) que rodea la cápsula prostática anterior, que puede causar hemorragias graves si se rompe.
Indicaciones para la RTUP
El fracaso del tratamiento médico para los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) u obstrucción de la salida de la vejiga (OVU), nefropatía obstructiva, formación recurrente de cálculos vesicales , dos o más episodios de retención urinaria, abscesos prostáticos, dificultad con el cateterismo intermitente limpio, hematuria macroscópica recurrente, vaciamiento incompleto y azoospermia obstructiva son indicaciones para una RTUP. Un divertículo vesical no se considera un indicador adecuado en sí mismo.
Los hombres con HPB generalmente buscan atención médica cuando sufren síntomas desagradables del tracto urinario inferior (STUI). Los pacientes que aparecen con STUI a menudo comienzan con tratamiento farmacológico, como un bloqueador alfa-adrenérgico y / o inhibidor de la 5 alfa-reductasa. Si la terapia medicinal falla, pueden continuar con una RTUP.
Un cálculo en la vejiga sugiere que un paciente no está vaciando completamente su vejiga y puede beneficiarse de la terapia medicinal para la HPB o una RTUP para aliviar el bloqueo. Inicialmente, con frecuencia se recomienda tratamiento médico. La cirugía de RTUP también está indicada en casos de insuficiencia renal por uropatía obstructiva con hidronefrosis bilateral , evidencia de lesión vesical irreversible y episodios persistentes o numerosos de retención aguda.
El tamaño de la próstata por sí solo no se considera una indicación para la cirugía. En general, debe haber evidencia de daño renal o vesical genuino o posiblemente irreversible. Una indicación quirúrgica también puede incluir pruebas subjetivas u objetivas de síntomas molestos que no se tratan satisfactoriamente con procedimientos convencionales.
Un lóbulo medio intravesical grande, especialmente si parece estar causando un efecto de válvula de balón que es poco probable que se alivie con medicamentos o procedimientos quirúrgicos alternativos, sería una indicación relativa, ya que la resección transuretral es particularmente eficaz en la eliminación de este tipo de obstrucciones que son resistentes a la terapia médica.
Una RTUP puede destechar rápidamente un absceso prostático que requiere drenaje y es poco profundo y de fácil acceso a través de la uretra. La dificultad para insertar un catéter en un paciente con retención continua o vaciado parcial podría ser motivo de RTUP. Si un paciente tiene azoospermia obstructiva de los conductos eyaculatorios, se pueden extirpar transuretralmente.
Para reducir los problemas postoperatorios, los cirujanos no deben realizar una RTUP en próstatas que son más grandes de lo que pueden resecar de manera realista en 90 minutos de tiempo quirúrgico. La mayoría de los reseccionistas consideran que esto es de 75 a 80 gramos, mientras que los cirujanos excepcionalmente hábiles y experimentados pueden manejar próstatas que pesan de 100 a 150 gramos. Las próstatas muy grandes que requieren cirugía pero son demasiado grandes para la RTUP generalmente se pueden tratar con una prostatectomía abierta simple o enucleación con láser (HoLEP)
Contraindicaciones para la RTUP
Una contraindicación absoluta sería un paciente que no pudiera soportar la anestesia o las posibles complicaciones del procedimiento. Otra contraindicación absoluta sería una infección activa del tracto urinario no tratada.
La radioterapia posterior para el cáncer de próstata, la miastenia gravis, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson serían contraindicaciones relativas, ya que estos grupos de pacientes tienen un alto riesgo de incontinencia postoperatoria debido a un mal funcionamiento del esfínter externo. Otra contraindicación relativa para una RTUP estándar es la anticoagulación activa, sin embargo, se puede realizar una RTUP con láser en pacientes anticoagulados, o los anticoagulantes pueden posponerse temporalmente para permitir el tratamiento.
Si una próstata es particularmente enorme, más grande que 100 gramos, generalmente es un indicador de que se debe realizar una prostatectomía simple o HoLEP, ya que la mayoría de los urólogos carecen de la capacidad y la experiencia necesarias para hacer una RTUP de ese tamaño de manera segura. Una vejiga extremadamente hiperactiva que es difícil de regular es otra contraindicación relativa.
¿Quién es candidato para una RTUP?
Antes de someterse a una RTUP, los pacientes deben saber qué esperar antes, durante y después del procedimiento. Inicialmente, se debe tomar una historia detallada, con especial atención a su historial de micción, síntomas de orina, frecuencia, urgencia, velocidad de flujo, disuria, nicturia e incontinencia. Se debe realizar una revisión de todo lo que han intentado controlar sus STUI, así como su historial de medicación.
Se debe realizar un examen físico que se concentre en los genitales, así como un examen rectal digital, para evaluar otra patología que describa los síntomas y estimar el tamaño de la próstata. Antes de la cirugía, se sugiere un análisis residual y de orina postmiccional para verificar la capacidad miccional del paciente y descartar una infección urinaria.
Algunos urólogos harán urodinámica en algunos o todos sus pacientes preoperatorios antes de la RTUP para la retención urinaria para verificar el funcionamiento de la vejiga. Esta prueba proporciona información adicional sobre la funcionalidad de la vejiga y puede ayudar con la discusión del consentimiento informado antes de la cirugía. Esto es más probable en circunstancias en las que se desconoce la capacidad contráctil del músculo detrusor, como en individuos con neuropatía subyacente, capacidad vesical crónicamente alta o retención de orina de más de 1,500 ml. Sin embargo, hay pruebas limitadas de que la urodinámica es beneficiosa en el entorno perioperatorio.
Otros urólogos piensan que hacer la RTUP independientemente del resultado le da al paciente la mayor probabilidad de micción espontánea después de la operación. En algunos de estos casos dudosos, se puede colocar un tubo suprapúbico en el momento de la RTUP con el entendimiento de que se retirará si el paciente tiene residuos postmiccionales continuamente bajos (200 ml) después de la cirugía.
Esto elimina la necesidad de una operación adicional de instalación del tubo suprapúbico. La urodinámica preoperatoria también se recomienda en pacientes con inestabilidad del detrusor y mala distensibilidad de la vejiga, ya que estos individuos son más propensos a tener problemas de frecuencia y urgencia de orina postoperatoria que deben abordarse antes de la cirugía.
Todas las alternativas de manejo de STUI deben abordarse y evaluarse para garantizar que el paciente conozca completamente los riesgos y ventajas de todas las opciones razonablemente accesibles. Después de esta conversación en profundidad, se puede tomar una decisión informada para continuar con una operación de RTUP.
Los pacientes ahora pueden someterse a una resección de RTUP con un elemento eléctrico o vaporización prostática con una fibra láser gracias a los avances en tecnología médica. La RTUP ha existido durante mucho tiempo y permite la escisión rápida de próstatas grandes en pacientes con HBP obstructiva que no están en anticoagulación activa. Este método también permite un examen patológico de los chips prostáticos para detectar signos de cáncer de próstata.
Se necesitan generadores separados para las corrientes de corte y de coagulación, que a menudo se agrupan dentro de un mismo equipo electroquirúrgico. La corriente de corte alcanza rápidamente el voltaje máximo, mientras que la corriente de coagulación tarda mucho más tiempo en alcanzar los niveles máximos; este tipo de corriente más lenta provoca la carbonización y fulguración, que dan lugar a la acción coagulante. Para minimizar cualquier interacción inesperada con el tejido corporal, los generadores elevan además considerablemente la frecuencia eléctrica respecto a la corriente típica de 60 Hz.
La anamnesis y la exploración física, así como los electrolitos basales, el hemograma, el PSA, la determinación del residuo posmiccional y el análisis de orina, son pruebas preoperatorias adecuadas antes de la cirugía urológica. Las pruebas de coagulación ya no se recomiendan a menos que existan antecedentes de hemorragias inexplicables o inusuales. En la mayoría de los casos, tampoco son necesarias las pruebas de imagen renal ni la urodinámica.
Antes de cualquier operación, las Directrices para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata 2021 de la Asociación Americana de Urología proponen que se evalúe el tamaño y la forma de la próstata. Para ello se puede utilizar la cistoscopia, la ecografía transrectal, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).
También se recomiendan la uroflujometría y las medidas posmiccionales residuales. Un flujo máximo de 10 ml/seg sugiere claramente una restricción del flujo de salida de la vejiga. Si existen dudas sobre el diagnóstico, se aconseja realizar pruebas de presión-flujo. La presencia de una extensión lobular intravesical, como un lóbulo medio con válvula de bola, predice claramente que el tratamiento médico de la HBP tiene pocas probabilidades de éxito.
Se ha demostrado que dos semanas de medicación con finasterida, un inhibidor de la 5 alfa-reductasa, reducen la densidad microvascular y la pérdida de sangre intraoperatoria; por lo tanto, se sugiere antes de la RTUP, particularmente en próstatas más grandes.
Se recomienda tomar antibióticos preoperatorios una hora antes de la cirugía. Según los hallazgos del urocultivo, los pacientes con catéteres permanentes deben recibir tratamiento antibiótico prolongado. Excepto por la deambulación temprana, la profilaxis del tromboembolismo venoso generalmente no está indicada en la RTUP debido al riesgo sustancial de aumento del sangrado.
Qué esperar durante una resección transuretral (RTUP)
La resección transuretral es un procedimiento mínimamente invasivo que tarda entre 60 y 90 minutos en completarse. Por lo general, se realiza bajo anestesia general (usted estará durmiendo) o anestesia espinal (usted estará despierto).
Su médico colocará un resectoscopio en el pene, a través de la uretra y en la próstata durante la cirugía. El resectoscopio cortará pequeños trozos de tejido prostático dentro de la próstata y los entregará a la vejiga a través del líquido irrigante. Estas partículas se eliminan a través de la uretra al final del procedimiento. Para vaciar la orina, se implantará un catéter.
Después del procedimiento
Por lo general, estará en el hospital de 1 a 3 días. En raras ocasiones, se le puede permitir regresar a casa el mismo día.
Después de la cirugía, se colocará un pequeño tubo llamado catéter de Foley en la vejiga para drenar la orina. Para mantener a raya los coágulos, la vejiga puede enjuagarse con líquidos (irrigación). Al principio, la orina parecerá sanguinolenta. La sangre generalmente desaparece después de unos días. La sangre también puede filtrarse del catéter. Para evitar que el catéter se obstruya con sangre, se puede usar una solución específica para limpiarlo. A la mayoría de los pacientes se les retirará el catéter dentro de 1 a 3 días.
Podrá volver a seguir una dieta normal de inmediato. Su equipo sanitario:
- Le ayudará a cambiar de posición en la cama.
- Le enseñará ejercicios para mantener la circulación sanguínea.
- Le enseñará a realizar técnicas de expectoración y respiración profunda. Debe hacerlas cada 3 ó 4 horas.
- Le indicará cómo cuidarse después de la intervención.
Es posible que tenga que llevar medias ajustadas y utilizar un dispositivo respiratorio para mantener los pulmones despejados. Es posible que le den medicamentos para aliviar los espasmos de la vejiga.
Su recuperación
La resección transuretral de la próstata (RTUP) es un procedimiento que extrae tejido prostático a través de la uretra. Se realiza cuando una glándula prostática agrandada presiona la uretra, lo que dificulta la micción. Es posible que necesite un catéter urinario por un corto período de tiempo. Cuando usted no puede orinar por su cuenta, se utiliza un tubo de plástico flexible para drenar la orina de la vejiga. Si su catéter todavía está en su lugar cuando se vaya a casa, su médico le dará instrucciones sobre cómo cuidarlo.
Es posible que tenga ardor al orinar durante muchos días después de la cirugía. Durante las primeras 1 a 3 semanas después de la cirugía, su orina puede ser rosada. También puede tener calambres o espasmos en la vejiga. Su médico puede recetarle medicamentos para ayudarlo a controlar los espasmos.
En las semanas posteriores a su operación, es posible que aún sienta la necesidad de orinar con frecuencia. Puede tomar hasta 6 semanas para que esto mejore. Es posible que tenga menos dificultad para orinar cuando se haya recuperado. Es posible que tenga más control sobre el inicio y la detención de su chorro de orina. También puede sentirse más aliviado al orinar.
En 1 a 3 semanas, la mayoría de las personas pueden regresar al trabajo o a muchas de sus responsabilidades típicas. Sin embargo, durante aproximadamente 6 semanas, evite levantar objetos pesados y otras actividades que puedan ejercer una presión adicional sobre la vejiga. Después de la cirugía, la mayoría de los hombres todavía pueden tener erecciones (si pudieron tenerlas antes de la cirugía). Cuando tienen un orgasmo, es posible que no eyaculen. El semen puede entrar en la vejiga en lugar de salir a través del pene. Esto se conoce como eyaculación hacia atrás. No es doloroso ni peligroso para su salud.
Esta hoja de cuidados le dará una estimación de cuánto tiempo le llevará recuperarse. Sin embargo, todos se recuperan a su propio ritmo. Siga las acciones que se describen a continuación para mejorar lo antes posible.
Riesgos potenciales de la cirugía RTUP
Además de los riesgos asociados con cualquier cirugía, algunos de los riesgos potenciales de la cirugía RTUP incluyen:
- Dificultad para orinar:
Un problema temporal asociado con la hinchazón posterior a la cirugía. Se puede colocar un catéter hasta que pueda orinar por su cuenta.
- Infección del tracto urinario (ITU):
Una infección urinaria es posible después de cualquier cirugía de próstata. Cuanto más tiempo esté colocado un catéter, mayor será el riesgo de infección. Después de la cirugía de RTUP, algunos hombres desarrollan infecciones urinarias recurrentes.
- Eyaculación retrógrada:
Este fenómeno, a menudo conocido como orgasmo seco, hace que los espermatozoides migren a la vejiga en lugar de salir del pene después de la eyaculación. Si bien esto generalmente no tiene ningún efecto sobre el disfrute sexual y no es peligroso, puede tener un efecto sobre la fertilidad.
La disfunción eréctil es un efecto secundario poco frecuente de la cirugía RTUP, pero es posible.
- Retratamiento:
La próstata puede continuar desarrollándose con el tiempo, lo que requiere terapia adicional. El retratamiento también puede estar indicado para tratar la estenosis uretral producida por la RTUP. Esta no es una lista completa de los peligros potenciales de la cirugía RTUP. Antes de la cirugía, discuta todos los riesgos e implicaciones con su médico.
Conclusión
Una resección transuretral (RTUP) es un procedimiento quirúrgico que incluye la extirpación de secciones de la glándula prostática a través del pene. La RTUP es un tratamiento mínimamente invasivo que no utiliza incisiones para tratar a las personas con agrandamiento de la próstata. Un dispositivo quirúrgico llamado resectoscopio se coloca en el pene a través de la uretra y se enrosca hasta la próstata durante la cirugía. Una vez en su lugar, el resectoscopio corta cualquier tejido prostático adicional que pueda estar obstruyendo el paso de la orina fuera de la uretra.