retinoblastoma

Fecha de Última Actualización: 25-Aug-2023

Originalmente Escrito en Inglés

Retinoblastoma

Descripción general

La retina es una capa de tejido nervioso que bordea el interior de la pared posterior del ojo. Recibe luz y la convierte en mensajes que pasan al cerebro a través del nervio óptico. Los impulsos son decodificados por el cerebro para que puedas ver la imagen.

El retinoblastoma es un tipo poco común de cáncer que surge rápidamente a partir de células inmaduras de la retina, el tejido del ojo que detecta la luz. Es el tipo de cáncer intraocular maligno primario más prevalente en niños y prácticamente siempre afecta a niños pequeños.

Definición de retinoblastoma
Definición de retinoblastoma

El retinoblastoma es un tipo raro de cáncer que ocurre en uno de cada 18.000 partos, pero es la neoplasia maligna intraocular primaria más prevalente en los niños y representa el 3% de todas las neoplasias malignas infantiles. También es el segundo tumor maligno intraocular más frecuente, detrás del melanoma uveal. Las tasas de supervivencia en centros de tratamiento especializados pueden alcanzar hasta el 95 por ciento, y la mayoría de los pacientes conservan la vista, aunque esta cifra es menor en los países empobrecidos.

El retinoblastoma está formado por retinoblastos (células basófilas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma). La mayoría de los retinoblastomas son indiferenciados; sin embargo, son evidentes grados variables de diferenciación debido a la creación de estructuras llamadas rosetas. El tumor puede ser endofítico (en el vítreo) y sembrar células tumorales en todo el ojo, exofítico (en la región subretiniana) o tener una apariencia mixta.

La invasión del nervio óptico puede desarrollarse como resultado de la diseminación del tumor en el espacio subaracnoideo y hacia el cerebro. Los ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones, los huesos y el cerebro se ven afectados por la diseminación metastásica.

 

Epidemiología

El retinoblastoma es el tumor intraocular primario más prevalente en la infancia y representa el 3% de todos los cánceres infantiles. Además, es el segundo tumor maligno intraocular más frecuente. La incidencia del retinoblastoma oscila entre uno de cada 14.000 y uno de cada 20.000 nacidos vivos.

Cada año, se reportan 300 nuevos casos en los Estados Unidos. El retinoblastoma afecta por igual a ambos sexos y no tiene preferencia sexual. El noventa por ciento de los casos aparecen antes de los tres años. La prevalencia de la afección varía según la zona geográfica. Según investigaciones, hay seis casos por millón en México y cuatro casos por millón en Estados Unidos. La incidencia es mayor en India y África.

Los pacientes con retinoblastoma tienen una tasa de supervivencia reportada del 86 al 92 por ciento. Sin embargo, estos resultados deben verse en el contexto de los tumores de retinoblastoma. En realidad, la tasa de supervivencia de las personas con mutación genética disminuye con cada década de vida.

Una mutación genómica es una mutación genética que ocurre en cada célula del cuerpo de una persona. Estos individuos a menudo tienen enfermedad bilateral o enfermedad unilateral-multifocal (un ojo con numerosos focos tumorales claramente diferentes). Estas personas están predispuestas a sufrir neoplasias malignas secundarias en el futuro.

Como resultado, las tasas de mortalidad en estos individuos son sustancialmente mayores que las de aquellos con mutaciones somáticas (es decir, que afectan a una sola célula de la retina y enfermedad unilateral-unifocal). La extensión extraocular, ya sea directamente a través de la esclerótica o por extensión a lo largo del nervio óptico, es el mejor predictor de mortalidad.

 

Etiología 

 El retinoblastoma es causado por una mutación en el gen supresor de tumores RB1, que está situado en el brazo largo del cromosoma 13 en el locus 14 (13q14). Cuando ambas copias del gen RB1 mutan, se desarrolla un tumor. Existe un 98 por ciento de probabilidad de que la mutación en el retinoblastoma bilateral sea de línea germinal. Sólo el 5% de los pacientes con retinoblastoma tienen antecedentes familiares.

El 95 por ciento de los casos de retinoblastoma son espontáneos y el 60 por ciento de las personas padecen una enfermedad unilateral sin ninguna mutación genética que la acompañe. Los individuos restantes presentan alteraciones de la línea germinal así como el desarrollo de numerosas neoplasias malignas.

  • Heredable

En este tipo de retinoblastoma hay una mutación en uno de los alelos del gen RB1 en todas las células del cuerpo. Cuando el segundo alelo sufre una mutación como resultado de un evento mutagénico, da como resultado una célula maligna. Debido a que la mutación está presente en todas las células, una gran mayoría de estos jóvenes desarrollan retinoblastoma bilateral y multifocal.

Los pacientes con enfermedades hereditarias tienen un alto riesgo de padecer cánceres no oculares como pineoblastoma, osteosarcoma, sarcomas de tejidos blandos y melanomas, que a menudo surgen en un determinado grupo de edad. El riesgo de una segunda neoplasia maligna es del 6%, pero se quintuplica cuando se utiliza radiación externa para tratar el tumor original.

  • No heredable

Los retinoblastomas no hereditarios son unilaterales y no se transmiten de padres a hijos. Estos pacientes no tienen riesgo de desarrollar neoplasias malignas no oculares. Se trata de retinoblastoma no hereditario en caso de retinoblastoma unilateral sin antecedentes familiares positivos, y el riesgo equivalente en cada hermano y descendencia del paciente es del 1%. Los retinoblastomas unilaterales no hereditarios representan más del 90% de los casos.

 

Presentación clínica
Presentación clínica del retinoblastoma

Los pacientes con retinoblastoma suelen aparecer dentro del primer año de vida en el caso de enfermedad bilateral y dentro de los primeros tres años de vida en el caso de enfermedad unilateral. Es fundamental preguntar sobre cualquier historial familiar de cánceres oculares. Las siguientes son las características de presentación más típicas:

  • Leucocoria : (reflejo pupilar blanco): esta es la característica de presentación más frecuente y representa el 60% de los pacientes.
  • Estrabismo : es la segunda característica más frecuente, por lo que todos los pacientes con estrabismo infantil deben someterse a un examen de fondo de ojo.
  • Ojo rojo doloroso : puede haber enrojecimiento doloroso, glaucoma posterior y buftalmos concomitante.
  • Inflamación : la inflamación de la órbita similar a la celulitis preseptal u orbitaria también puede ser una característica de presentación.
  • Crecimiento extraocular visible
  • Visión disminuida
  • Restricción de los movimientos extraoculares.
  • Enfermedad metastásica : antes de la afectación ocular, la enfermedad metastásica que afecta a los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos es poco común.

 

Señales

  • Tumor intrarretiniano : el retinoblastoma intrarretiniano es un tumor pálido, en forma de cúpula con calcificación.
  • Tumor endofítico : El tumor endofítico se presenta en el vítreo como lesión blanquecina y semillas en el gel.
  • Tumor exofítico : se presenta como una masa subretiniana blanquecina y provoca desprendimiento de retina.
  • hipopión
  • Estrabismo

Estrabismo

El segundo estilo de presentación más frecuente es el estrabismo, que surge como resultado de la pérdida de visión. En todos los casos de estrabismo infantil, se requiere un examen fundoscópico con la pupila bien dilatada.

  • hifema
  • Inflamación ocular
  • Heterocromía del iris
  • Perforación del globo
  • Proptosis
  • Catarata
  • Glaucoma
  • anisocoria

 

Diagnóstico
Retinoblastoma

  • Oftalmoscopia directa

La prueba más sencilla es la prueba del reflejo rojo con un oftalmoscopio directo y la leucocoria es claramente visible. Este enfoque está destinado a ser utilizado como una prueba de detección simple. 

  • Examen bajo anestesia

Se requiere anestesia para la medición del diámetro corneal, la tonometría, la inspección de la cámara anterior con una luz de hendidura manual, la fundoscopia, la refracción ciclopléjica y la documentación de todos los resultados.

  • Ultrasonido

Se utiliza para determinar el tamaño del tumor, buscar calcificaciones y descartar otras enfermedades como la enfermedad de Coats.

  • Fotografía de campo amplio

La fotografía de campo amplio se utiliza para análisis, documentación y atención del retinoblastoma.

  • ESCANEO TAC 

La tomografía computarizada ayuda en la detección de calcificaciones, pero debido a los riesgos de radiación, se evita al realizar el diagnóstico primario.

  • resonancia magnética 

La resonancia magnética se puede utilizar para evaluar el nervio óptico, la extensión extraocular, el pineoblastoma y descartar otras enfermedades. 

  • Evaluación sistémica

El examen físico, la resonancia magnética de la órbita y el cerebro, la gammagrafía ósea, la aspiración de médula ósea y la punción lumbar son parte del procedimiento.

 

análisis de ADN

Se deben recolectar muestras de sangre no sólo del paciente, sino también de sus padres y hermanos para realizar análisis de ADN, lo que podría ayudar en el asesoramiento genético.

En el examen del gen del retinoblastoma, existen enfoques directos e indirectos. La técnica directa busca identificar la mutación original que provocó la formación del tumor; luego se evalúa si la mutación está presente en la línea germinal del paciente afectado. En circunstancias en las que no se puede encontrar la mutación original o su existencia es cuestionable, se pueden emplear enfoques indirectos.

El ADN a analizar procede directamente de células tumorales o leucocitos. Las eliminaciones o reordenamientos del gen del retinoblastoma se pueden descubrir mediante métodos de cariotipo o transferencia Southern.

Las mutaciones puntuales en el gen del retinoblastoma se pueden identificar mediante protección con ribonucleasa, electroforesis en gel con gradiente desnaturalizante, polimorfismo de conformación monocatenario o secuenciación directa del ADN amplificado mediante reacción en cadena de la polimerasa.

Los retinoblastomas también pueden ser causados ​​por la hipermetilación de la región promotora del gen del retinoblastoma, que desactiva el gen pero no cambia la secuencia del ADN. El análisis de transferencia Southern también puede identificar esto. El análisis indirecto del gen del retinoblastoma se basa en los polimorfismos del ADN dentro de este gen.

 

Gestión
Manejo del retinoblastoma

El retinoblastoma se trata con un equipo multidisciplinario que incluye un oftalmólogo, un oncólogo pediátrico, un patólogo ocular, un genetista, un trabajador sanitario aliado y los padres. Las siguientes técnicas terapéuticas se utilizan para tratar el retinoblastoma:

 

QUIMIOTERAPIA

La base del tratamiento es la QUIMIOTERAPIA. También se puede utilizar junto con la terapia local. Dependiendo de la gravedad del retinoblastoma, se utilizan de tres a seis rondas de carboplatino, etopósido y vincristina por vía intravenosa. La terapia con carboplatino único o con dos agentes, así como la terapia puente para prevenir medidas severas, se puede emplear en ciertos individuos y ha demostrado resultados positivos. Aunque existe un riesgo menor de diseminación extraocular con melfalán intravítreo, se utiliza en situaciones con siembra vítrea. Para optimizar el control del tumor, la quimioterapia va seguida de crioterapia o tratamiento térmico transpupilar.

  • La terapia térmica transpupilar (TTT) se usa con mayor frecuencia para la consolidación localizada después de la quimioterapia, aunque también se puede utilizar como tratamiento independiente. La TTT tiene un impacto inmediato, pero también potencia los efectos de la quimioterapia.

 

  • CRIOTERAPIA:  la técnica de triple congelación-descongelación es una opción para tumores preecuatoriales sin invasión más profunda ni siembras vítreas. 

 

  • La BRAQUITERAPIA  se utiliza en el tumor anterior cuando no hay siembra vítrea y en casos de resistencia a la quimioterapia.

 

  • Cuando sea posible , se evita la RADIOTERAPIA EXTERNA , especialmente en el caso de retinoblastoma hereditario, porque podría provocar un segundo tumor. Aunque los retinoblastomas son radiosensibles, los efectos secundarios incluyen cataratas, neuropatía por radiación, retinopatía por radiación e hipoplasia orbitaria.

 

  • ENUCLEACIÓN: La enucleación se realiza cuando hay infiltración de la cámara anterior, glaucoma neovascular, invasión del nervio óptico o si el tumor ocupa más de la mitad del líquido vítreo. También es útil cuando la quimioterapia ha fracasado, así como en casos de retinoblastoma difuso, que tiene un mal pronóstico visual y una alta probabilidad de recurrencia. La enucleación debe realizarse con la menor manipulación posible y se debe extirpar un segmento del nervio óptico que mida unos 10 mm. Los avances recientes en los procedimientos de enucleación ahora permiten la extirpación de una porción larga del nervio óptico mientras aún se está bajo visión directa.

 

  • EXTENSIÓN EXTRAOCULAR Cuando hay diseminación coroidea retrolaminar o extensa, se administra 6 meses de quimioterapia adyuvante después de la enucleación. La radiación de haz externo se utiliza cuando el tumor se extiende hasta el extremo cortado del nervio óptico tras la enucleación o a través de la esclerótica.

 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del retinoblastoma incluye enfermedades como:

  • Vasculatura fetal anterior persistente
  • Vasculatura fetal posterior persistente
  • enfermedad de abrigos
  • Retinopatía del prematuro
  • toxocariasis
  • uveítis
  • Displasia vitreorretiniana
  • Coloboma de coroides y disco óptico.
  • catarata posterior

 

Puesta en escena

El método de estadificación del retinoblastoma más nuevo es la Clasificación Internacional del Retinoblastoma Intraocular. Este enfoque de estadificación clasifica el retinoblastoma intraocular en cinco categorías, de la A a la E. Utilizando las técnicas terapéuticas disponibles, A sugiere un mejor pronóstico mientras que E implica un peor pronóstico. La siguiente es la puesta en escena:

  • Grupo A : tumores pequeños (3 mm de diámetro) que existen únicamente en la retina y no están ubicados cerca de estructuras críticas como el disco óptico (donde el nervio óptico ingresa a la retina) o la foveola (el centro de la visión).
  • Grupo B : todos los demás cánceres que todavía se encuentran exclusivamente en la retina y tienen 3 mm de diámetro o menos pero están cerca del disco óptico o la foveola.
  • Grupo C : Tumores que están bien definidos y tienen un pequeño grado de diseminación debajo de la retina (siembra subretiniana) o dentro de la sustancia gelatinosa que llena el ojo (siembra vítrea).
  • Grupo D : Tumores grandes o mal definidos, con siembra vítrea o subretiniana extensa; Es posible que la retina se haya desprendido de la parte posterior del ojo.
  • Grupo E : El tumor es muy grande, llega cerca de la parte frontal del ojo, sangra o causa glaucoma (alta presión dentro del ojo), o tiene otras características que indican que no hay ninguna posibilidad de salvar el ojo.

Pronóstico

Los pacientes con retinoblastoma intraocular tienen un pronóstico excelente y una tasa de supervivencia general de más del 95 por ciento en los países industrializados, particularmente aquellos que tienen acceso a los centros de atención médica contemporáneos.

La extensión extraocular, ya sea a través de la esclerótica o por invasión del nervio óptico, es el factor de riesgo más grave relacionado con un mal pronóstico. Los pacientes que sobreviven al retinoblastoma bilateral tienen más probabilidades de sufrir neoplasias malignas no oculares en el futuro; El período de latencia para la formación del segundo tumor suele ser de 9 meses.

La radiación de haz externo acorta el período de latencia y aumenta la posibilidad de sufrir un segundo cáncer en los primeros 30 años de vida. El sarcoma es la forma más común de segunda neoplasia maligna. Los pacientes con sarcoma tienen menos del 50% de posibilidades de supervivencia.

En las pruebas de aprendizaje verbal y memoria verbal a corto y largo plazo, los pacientes con enfermedad bilateral obtuvieron resultados mucho mejores que aquellos con enfermedad unilateral. La exposición total a la radiación cerebral se relacionó negativamente con el rendimiento en pruebas de aprendizaje verbal y memoria. El diagnóstico a menos de un año de edad se asoció con un mayor rendimiento en una serie de dominios verbales.

Complicaciones

Si el retinoblastoma no se trata, es probable que el paciente desarrolle las siguientes complicaciones:

  • Desprendimiento de retina
  • Necrosis retiniana
  • Invasión orbital
  • Invasión del nervio óptico 
  • Ceguera 
  • extensión intracraneal
  • Neoplasias secundarias
  • Metástasis
  • Recurrencia tumoral
  • Hipoplasia del hueso temporal
  • Catarata
  • Neuropatía por radiación 
  • Retinopatía por radiación

Conclusión 

La atención del retinoblastoma es difícil y requiere la colaboración de un oftalmólogo, un oncólogo pediátrico, un patólogo ocular, un genetista, proveedores de salud aliados y los padres. Casi siempre, el paciente acude primero a la enfermera especializada o al proveedor de atención primaria. Debido a que se trata de una afección poco común que requiere atención rápida, se debe enviar al paciente a un oftalmólogo una vez.

La piedra angular del tratamiento del retinoblastoma a largo plazo es el cumplimiento riguroso del plan de tratamiento, y es necesario un seguimiento diligente a intervalos regulares después del tratamiento para la identificación temprana de la recurrencia o el crecimiento de un nuevo tumor, particularmente en personas con enfermedades hereditarias.

Se debe educar a los pacientes sobre sus opciones de tratamiento, que incluyen quimioterapia, cirugía y radiación. Los médicos de atención primaria deben estar familiarizados con la atención posoperatoria de estos pacientes y cuándo remitirlos al oftalmólogo.

Dado que la quimioterapia es la base del tratamiento, la contratación de un farmacéutico con experiencia en tratamientos oncológicos es fundamental. El farmacéutico puede confirmar la selección del agente, la dosis y la conciliación de la medicación, así como informar cualquier problema al equipo de atención médica. Dado que lo más probable es que la enfermería esté a cargo de proporcionar la quimioterapia, es esencial una relación sólida y una comunicación abierta entre la farmacia y el personal de enfermería.

Todo el tratamiento del paciente se realiza mejor en colaboración con un oftalmólogo experto que pueda brindar la asistencia adecuada. El pronóstico es favorable para las personas que siguen el plan de tratamiento y reciben un seguimiento suficiente.

El retinoblastoma es un diagnóstico difícil de manejar y, como tal, se requiere un enfoque de equipo interdisciplinario, con médicos, especialistas, enfermeras especializadas y farmacéuticos que cooperen en todas las disciplinas para obtener los mejores resultados posibles para los pacientes.