Síndrome de Asherman

Visión general

El síndrome de Asherman es una afección ginecológica uterina adquirida poco común. Se distingue por la unión del tejido cicatricial que bordea las paredes uterinas, lo que reduce el volumen de la cavidad uterina. Las adherencias intrauterinas o sinequias pueden formarse como resultado del raspado quirúrgico o la limpieza del tejido de la pared uterina (dilatación y legrado [D y l]), infecciones endometriales (por ejemplo, TB genital) u otras razones.

El síndrome de Asherman puede variar de grave (cuando más del 75% de las paredes frontales y traseras uterinas se fusionan) a moderada y leve, donde solo pequeñas secciones de la pared uterina se fusionan. Dependiendo de la gravedad de la afección, las pacientes pueden tener una variedad de síntomas, que incluyen disminución del flujo menstrual, aumento de los calambres y molestias abdominales, cese definitivo de los períodos menstruales (amenorrea) y, en algunas mujeres, infertilidad.

La cirugía histeroscópica, así como los tratamientos preventivos (catéter Foley) y restaurativos, están actualmente disponibles como alternativas de terapia (tratamiento hormonal). También se están investigando enfoques más nuevos,  como terapia con células madre, para tratar casos graves de síndrome de Asherman.

Definición del síndrome de Asherman

El síndrome de Asherman, que también se conoce como adherencias intrauterinas o sinequias intrauterinas, ocurre cuando se forma tejido cicatricial (adherencias) dentro del útero y / o el cuello uterino. El tejido cicatricial en el útero o el cuello uterino se forma como resultado de la enfermedad. Las paredes del útero se engrosan debido al tejido cicatricial. Ocupan más espacio de lo habitual, causando un útero más pequeño. ‌

Las paredes pueden fusionarse en circunstancias extremas. Una adhesión intrauterina (AIU) es un término utilizado para describir la afección. Debido a que el síndrome de Asherman generalmente no se diagnostica, es difícil saber qué tan común es. 

El síndrome de Asherman es una condición bastante poco común. Es difícil estimar qué tan común es porque a menudo no se diagnostica. Según ciertos estudios, la AIU ocurre en aproximadamente el 20 %de las mujeres que se han sometido a dilatación y legrado debido a problemas de embarazo.

Causas del síndrome de Asherman

Una cirugía de dilatación y legrado (D y) es responsable de alrededor del 90% de todas las ocurrencias del síndrome de Asherman. Después de un aborto espontáneo incompleto, una placenta retenida después  del nacimiento, o un aborto electivo, generalmente se realiza una dilatación y legrado. 

Hay una probabilidad del 25% de contraer el síndrome de Asherman si se realizan una D y L entre dos y cuatro semanas después del nacimiento en caso de una placenta retenida. Cuantas más operaciones de D y L se someta una mujer, mayor será su riesgo de contraer esta enfermedad. 

Otros procedimientos pélvicos, incluyendo un parto por cesárea o la extracción de fibromas o pólipos, pueden resultar en adherencias. Otras causas potenciales incluyen;

• Infección de los órganos reproductivos 
• Endometriosis 
• Radioterapia 

Con menor frecuencia, se produce después de una dilatación y legrado para un procedimiento no obstétrico por sangrado excesivo, la toma de muestras para el cáncer de endometrio o la extirpación de pólipos endometriales También puede ocurrir después de la cirugía para extirpar los fibromas uterinos. En pacientes con sangrado uterino excesivo persistente (hipermenorrea), los procedimientos específicos para crear estas adherencias en toda la cavidad uterina es el objetivo deseado para controlar el sangrado. Estos procedimientos se realizan para extirpar el endometrio y crear cicatrices. En el mundo en desarrollo, también puede ocurrir debido a infecciones por esquistosomiasis o tuberculosis (genital).

Epidemiología

El síndrome de Asherman puede pasar desapercibido en mujeres que no están tratando de concebir, ya que es posible que no reconozcan o no se preocupen por los síntomas. Estas mujeres pueden tener hipomenorrea. Por lo tanto, el síndrome de Asherman puede estar infradiagnosticado porque generalmente es indetectable mediante exámenes de rutina o procedimientos de diagnóstico como una ecografía. Puede ocurrir en hasta el 13% de las mujeres que se someten a una interrupción del embarazo durante el primer trimestre, y en el 30% en mujeres que se someten a una dilatación y legrado (D y L) después de un aborto espontáneo tardío. 

Las mujeres con anomalías placentarias (por ejemplo, placenta accreta) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de Asherman a medida que la placenta se adhiere a las capas más profundas dentro del útero y se vuelve más difícil de extirpar. La incidencia puede llegar al 23,4% en pacientes que se someten a procedimientos entre dos y cuatro semanas después del procedimiento inicial para un parto vaginal o un aborto retenido. El riesgo aumenta para las pacientes que se someten a procedimientos repetidos por sangrado o interrupción electiva repetida de embarazos.

Se encuentra en el 1,5% de las mujeres evaluadas con un histerosalpingograma (HSG) para la infertilidad, entre el 5 y el 39% de las mujeres con aborto espontáneo recurrente. El síndrome de Asherman puede ocurrir en el 31% de las mujeres después de la resección histeroscópica inicial del leiomioma, y hasta el 46% después de la segunda resección histeroscópica.  

Patofisiología

El síndrome de Asherman ocurre cuando se produce un traumatismo o la extirpación de la capa basal del endometrio en áreas opuestas dentro de la cavidad uterina. Tal lesión en el revestimiento desencadena la inflamación que permite que estas bandas adhesivas se formen de un lado a otro de la cavidad. Las anomalías en la placentación en las que el tejido placentario se esconde por debajo de la capa basal del endometrio aumentan significativamente el riesgo de desarrollar el síndrome de Asherman. La extensión de las adherencias define si el caso es leve, moderado o grave. Las adherencias pueden ser delgadas o gruesas, irregulares en su ubicación o confluentes. Las bandas adhesivas generalmente no son vasculares, una consideración importante cuando se discuten las opciones de tratamiento.

Signos y síntomas del síndrome de Asherman

La mayoría de las mujeres con síndrome de Asherman no tienen períodos regulares o no tienen ninguno en absoluto. Algunas mujeres experimentan dolor alrededor del momento en que les llega la menstruación, pero no hay sangre. Esto podría significar que está teniendo la menstruación, pero que la sangre no puede salir del útero debido a que el tejido cicatricial bloquea la salida.

Sus períodos pueden ser escasos, irregulares o inexistentes debido a otra dolencia. Pueden ser trastornos de salud como la menopausia, el estrés, la pérdida de peso inesperada, el embarazo, la obesidad, el ejercicio excesivo, el uso de píldoras anticonceptivas o el síndrome de ovario poliquístico (SOP). 

Si sus períodos cesan o se vuelven poco frecuentes, consulte a su médico o ginecólogo de inmediato. Podría ser el síntoma del síndrome de Asherman. Pueden emplear pruebas de diagnóstico para averiguar qué está mal y comenzar a tratarlo. 

Diagnóstico del síndrome de Asherman

Si el ginecólogo sospecha del síndrome de Asherman, él o ella realizará análisis de sangre para descartar otras posibles causas de sus síntomas. Una ecografía del síndrome de Asherman también puede ser útil para evaluar el grosor del revestimiento y los folículos del útero. 

La histeroscopia puede ser el enfoque más efectivo para diagnosticar el síndrome de Asherman. El ginecólogo dilatará el cuello uterino y luego implantará un histeroscopio durante esta operación. Un histeroscopio es similar a un telescopio en miniatura. Permite al médico ver el útero y comprobar si hay algún tipo de cicatriz.

A veces, el ginecólogo también puede sugerir una histerosalpingografía (HSG). Él o ella puede realizar un HSG para ver cómo están su útero y las trompas de Falopio. Se inyecta un tinte específico en el útero durante este procedimiento para ayudar al médico a descubrir anomalías en la cavidad uterina. También ayuda a identificar cualquier crecimiento u obstrucción en las trompas de Falopio bajo una radiografía. 

Si tiene alguno de los siguientes síntomas, consulte con su ginecólogo sobre la posibilidad de someterse a una prueba para detectar el síndrome de Asherman;

• Sus períodos se han vuelto erráticos o cesaron después de una cirugía uterina previa.
• Está teniendo muchos abortos espontáneos.
• Está teniendo problemas para concebir.

Tratamiento del síndrome de Asherman

La histeroscopia quirúrgica es un procedimiento quirúrgico que los ginecólogos utilizan durante el tratamiento del síndrome de Asherman.  Las adherencias se eliminan utilizando pequeñas herramientas quirúrgicas unidas a la punta del histeroscopio. Esta operación siempre se realiza bajo anestesia general. 

Recibirá antibióticos para evitar infecciones y tabletas de estrógeno para mejorar la salud de su revestimiento uterino después del tratamiento. Se realizará una histeroscopia de seguimiento para garantizar que la operación haya ido bien y que su útero esté libre de adherencias.

Debido a que las adherencias a veces se repiten después del procedimiento, los médicos aconsejan esperar al menos un año antes de intentar concebir. Esto es para asegurarse de que la adhesión no haya sucedido. Si no tiene la intención de tener hijos y el problema no está causando ningún dolor, es posible que no necesite este tratamiento.

El tratamiento hormonal, como los suplementos de estrógeno, se ha recomendado para ayudar con la curación de tejidos y la restauración del revestimiento uterino. Si bien algunos estudios han demostrado que la terapia con estrógenos puede mejorar la regeneración y el crecimiento de las células de la pared uterina, se están realizando más ensayos clínicos para validar la eficacia de la terapia con estrógenos en el tratamiento del síndrome de Asherman. Los antibióticos se recomiendan con frecuencia después de la cirugía histeroscópica. Si bien los antibióticos no previenen directamente la readherencia, sí ayudan a prevenir infecciones e inflamación que pueden dañar el útero y causar la readherencia de la pared uterina.

Pronóstico

Las posibilidades de concebir y dar a luz después de la cirugía son menores en pacientes con enfermedad de moderada a grave, pero pueden mejorar después de la cirugía si la cavidad se puede reconstruir y la menstruación reaparece. Aunque se puede ver una cavidad uterina de apariencia normal después de cirugías repetidas, la reconstrucción de un revestimiento endometrial normal puede retrasarse durante algún tiempo después de la cirugía o puede no volver a ocurrir. 

Complicaciones

El síndrome de Asherman puede dar lugar a la pérdida/abortos repetitivos del embarazo a pesar de la cirugía y el tratamiento. La recurrencia de las adherencias puede verse incluso después de la adhesiolisis.

Aunque el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con síndrome de Asherman puede ser menor que en la población general, las mujeres con Asherman pueden desarrollar cáncer de endometrio antes o después de la menopausia. Dado que los signos y síntomas que a menudo se encuentran en estas mujeres (sangrado temprano o anormal, endometrio engrosado) pueden pasarse por alto debido a la cicatrización u obstrucción cervical; , estas mujeres pueden beneficiarse de una evaluación ecográfica de rutina del endometrio para monitorear los cambios. 

El síndrome de Asherman puede provocar complicaciones obstétricas que incluyen trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer (BPN) y complicaciones placentarias que incluyen placenta retenida y placenta accreta.

Prevención del síndrome de Asherman

Algunos investigadores creen que las mujeres que se someten a cirugía uterina o tienen lesiones también deben recibir terapia hormonal o separación mecánica de la pared uterina después de sus procedimientos para evitar la AIU. Esto significa que se inserta un stent en el útero y permanece allí durante algún tiempo para prevenir la AIU.

Antes de intentar concebir, se puede recomendar a las mujeres que se han sometido a cirugías uterinas que se hagan una prueba de imagen para determinar si tienen alguna adherencia. Además, la investigación afirma que el orden en que se llevan a cabo la D y L afecta el desarrollo de la adhesión. Si se realiza una D y L posparto, es más probable que se produzcan adherencias entre dos y cuatro semanas después del parto

Cómo el síndrome de Asherman puede afectar la fertilidad 

El síndrome de Asherman es a veces la razón por la cual algunas mujeres no pueden concebir o tienen abortos espontáneos recurrentes. Si tiene el síndrome de Asherman, aún puede quedar embarazada. Sin embargo, las adherencias dentro del útero pueden representar un gran riesgo para el feto en crecimiento. Por lo tanto, tendrá una mayor probabilidad de aborto espontáneo y muerte fetal que las mujeres que no tienen este problema. 

Durante el embarazo, el síndrome de Asherman aumenta la probabilidad de sangrado abundante, placenta previa y placenta accreta. 

• Acreción de placenta:  La placenta se adhiere demasiado a la pared uterina. Como consecuencia, se produce un embarazo de alto riesgo. Permanece adherida incluso después del parto en su totalidad o en parte, provocando una hemorragia excesiva.
• Placenta previa:  La placenta obstruye la abertura del cuello uterino, lo que resulta en sangrado abundante durante el embarazo y el parto. También aumenta las posibilidades de nacimiento prematuro. 
• Sangrado excesivo:  Esto puede causar un aborto espontáneo, infección o ser un síntoma de un embarazo ectópico. Un embarazo ectópico ocurre cuando se desarrolla un embarazo en la trompa de Falopio. ‌

Por lo tanto, si tiene el síndrome de Asherman, es posible que su médico desee vigilar su embarazo de cerca. La cirugía se puede utilizar para tratar el síndrome de Asherman. Este procedimiento generalmente mejora sus posibilidades de concebir y dar a luz con éxito. Los médicos aconsejan que espere un año después de someterse a una cirugía antes de intentar concebir. 

Etapas del síndrome de Asherman

Los ginecólogos pueden clasificar el síndrome de Asherman en las siguientes etapas; 

Etapa I:

• La cicatrización en el canal cervical o la cavidad uterina es menor.
• Habrá menos impacto en la función uterina normal a menos que esto incluya una sección específica del útero conocida como istmo. Además, la terapia no es necesaria. Sin embargo, si la cicatriz se extiende hasta el istmo, puede tener una influencia sustancial en la función del endometrio, y debe buscar atención médica.
• La mayoría de las mujeres pueden concebir de nuevo.

Etapa II:

• Los pacientes que se presentan en esta etapa de la enfermedad son más comunes. El orificio interno, una pequeña porción del cuello uterino que se abre en el útero que se bloquea fácilmente, se obstruirá. Este impedimento puede ser tan pequeño como una fracción de centímetro en algunas mujeres o tan grande como varios milímetros en otras.
• No habrá producción de sangre menstrual ni molestias si la cicatrización ocurre en el extremo inferior de la cavidad uterina (el istmo).
• Las mujeres pueden experimentar calambres menores sin sangrado en algunos casos, pero esto es poco común.
• Además, la mayoría de las mujeres que tienen síndrome de Asherman en estadio II tienen una probabilidad superior al 60 por ciento de quedar embarazadas nuevamente.

Etapa III: 

• El útero generalmente se contraerá, pero el tejido cicatricial evitará que más de la mitad lo haga. También es posible que uno de los orificios tubáricos esté bloqueado.
• Cuanto más extensa es la cicatrización, más difícil es tratarla.
• Las mujeres tienen una probabilidad inferior al 30% de concebir y dar a luz con éxito a un hijo en la mayoría de los casos.

Etapa IV: 

• Más del 75% del útero está obstruido y el útero es de tamaño pequeño.
• El tratamiento en este nivel implica numerosas visitas y tiene una tasa de éxito pobre.
• Es probable que los resultados mejoren en el futuro con la introducción de tecnologías de células madre.

Perspectiva del síndrome de Asherman

Es posible que le resulte difícil, si no imposible, concebir si tiene el síndrome de Asherman. También podría aumentar sus posibilidades de problemas significativos de embarazo. Con frecuencia se puede prevenir y tratar. 

Considere buscar ayuda de un grupo de apoyo si tiene el síndrome de Asherman y si su fertilidad no se puede restaurar. Mujeres que desean tener hijos para concebir pero no pueden tener varias opciones. La gestación subrogada e incluso la adopción son dos de estas alternativas.

Conclusión 

El síndrome de Asherman afecta a las mujeres que tienen adherencias intrauterinas y experimentan signos y síntomas como irregularidades en la menstruación y dolor. Después de un trauma uterino, la amenorrea (ausencia de menstruación) es el síntoma más común.

Aunque la dilatación y el legrado (D&L) son la intervención más utilizada para eliminar los productos retenidos de la concepción (PRCO), la resección histeroscópica, en comparación, se asocia con tasas más bajas de formación de adhesión intrauterina. La resección histeroscópica da la ventaja de la visualización directa de la cámara uterina, lo que permite la eliminación de PRCO con un daño mínimo al endometrio.

Las adherencias significativas pueden requerir más de un procedimiento quirúrgico para reparar. La mayoría de los casos se pueden solucionar, y las muchas mujeres que tienen esta afección eventualmente se recuperarán con éxito. Algunas personas tendrán una afección que no se puede corregir y deberán buscar un tratamiento alternativo, como emplear un portador gestacional.