Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
Visión general
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno común, que representa el trastorno endocrino-metabólico más frecuente en mujeres en edad reproductiva. El SOP es una de las razones más frecuentes de infertilidad femenina, que afecta del 6% al 12% de las mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos. Las causas precisas son desconocidas en este momento, sin embargo, los niveles de andrógenos que son mayores de lo habitual juegan un papel importante. Las anomalías menstruales, la anovulación y el hiperandrogenismo son síntomas prominentes del SOP.
¿Qué es el síndrome de ovario poliquístico (SOP)?
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más frecuente en las mujeres fértiles de todo el mundo. Fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal en 1935. Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados, la prevalencia oscila entre el 5% y el 15%.
De acuerdo con las recomendaciones de la sociedad especializada, se requiere la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios para el diagnóstico de SOP:
- Anovulación crónica,
- Hiperandrogenismo (clínico o biológico), y
- Ovarios poliquísticos.
Es un diagnóstico de exclusión, y deben descartarse enfermedades que reflejen las características clínicas del SOP. La enfermedad tiroidea, la hiperprolactinemia y la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica son ejemplos. Si las características clínicas apuntan a otra causa, algunas personas pueden requerir un análisis más completo.
A pesar de su alta incidencia, el SOP está infradiagnosticado y, por lo general, requiere más de una visita o muchos médicos para ser reconocido, y esto generalmente toma más de un año. Para el paciente, es un procedimiento extremadamente frustrante. Los retrasos en el diagnóstico pueden hacer que las comorbilidades empeoren, lo que dificulta la realización de intervenciones en el estilo de vida, que son cruciales para mejorar los síntomas del SOP y la calidad de vida.
Múltiples morbilidades están asociadas con el SOP, incluyendo:
- Infertilidad,
- Síndrome metabólico,
- Obesidad,
- Alteración de la tolerancia a la glucosa,
- Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2),
- Riesgo cardiovascular,
- Depresión,
- Apnea obstructiva del sueño (AOS),
- Cáncer de endometrio, y
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Existen diferentes pautas de detección para cada una de estas enfermedades, sin embargo, el médico debe tener un umbral de estudio bajo en pacientes con SOP si se observa algún síntoma.
¿Qué tan prevalente es el SOP?
El SOP, como se indicó anteriormente, es el trastorno endocrino más prevalente en las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial, afectando entre el 5% y el 15% de las mujeres dependiendo de los criterios diagnósticos. Los criterios de Rotterdam tienen una incidencia más alta que los criterios del Instituto Nacional de Salud de 1990. Se cree que el SOP afecta a alrededor de 5 millones de mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos. El costo anual de identificar y tratar el SOP para el sistema de salud es de aproximadamente $ 4 mil millones, sin contar el gasto de las principales comorbilidades asociadas con el SOP.
Causas del síndrome de ovario poliquístico
El SOP es un trastorno con varias causas. Se han identificado varios genes de susceptibilidad que contribuyen a la patogénesis de la enfermedad. Estos genes participan en la esteroidogénesis y las vías androgénicas en diversos grados. Según estudios de gemelos, la heredabilidad es de alrededor del 70%. Además, el medio ambiente tiene un papel importante en la expresión de estos genes, así como en la génesis y el curso de la enfermedad.
Dos puntos de vista prevalentes sostienen que los individuos con una predisposición genética expuesta a circunstancias ambientales particulares manifiestan síntomas de SOP. La obesidad y la resistencia a la insulina son dos de las variables ambientales más frecuentes. La exposición fetal a los andrógenos también se menciona en ciertas ideas.
¿Cómo se desarrolla el SOP?
El SOP es una condición hiperandrogénica caracterizada por oligo-anovulación que no puede explicarse por otra dolencia. Es un diagnóstico excluyente. Sin embargo, representa la gran mayoría de los síntomas hiperandrogénicos.
Casi todas las causas del SOP son causadas por el hiperandrogenismo ovárico funcional (FOH). Dos tercios de los casos de SOP muestran hiperandrogenismo ovárico funcional clásico, que se define por la desregulación secretora de andrógenos y un exceso de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en respuesta a la estimulación con gonadotropina. Los pacientes restantes con SOP con FOH atípica no tienen una respuesta excesiva de 17-OHP, pero la elevación de testosterona puede detectarla después de inhibir la producción de andrógenos suprarrenales.
Alrededor del 3% de los pacientes con SOP tienen hiperandrogenismo suprarrenal funcional aislado. La mayoría de los casos de SOP son leves. No hay indicios de problemas secretores de esteroides en estos individuos, y la mayoría de ellos son obesos, lo que los profesionales creen que explica su SOP atípico. En la actualidad, las pruebas específicas para el subgrupo FOH tienen poco uso clínico.
Los síntomas básicos del SOP son el hiperandrogenismo, la oligoanovulación y la morfología del ovario poliquístico. Las causas del hiperandrogenismo ovárico funcional son multifacéticas, involucrando factores hereditarios y ambientales. El exceso de insulina, que se sabe que sensibiliza el ovario a la hormona luteinizante (LH) al interferir con el proceso de desensibilización homóloga a la LH en el ciclo normal de ovulación, así como un desequilibrio inherente entre los sistemas reguladores intraováricos, son las causas de esta desregulación.
La mayoría de las enzimas y proteínas esteroidogénicas involucradas en la producción de andrógenos están sobreexpresadas en las células de la teca pcOS, lo que indica una anomalía significativa en la cantidad y actividad de las enzimas esteroidogénicas, incluida P450c17, que ha sido ampliamente estudiada. Las células de la granulosa se luteinizan prematuramente debido a la sobrecarga de andrógenos e insulina.
El exceso de andrógenos promueve el primer reclutamiento de folículos primordiales en el grupo de crecimiento.
Simultáneamente, inicia la luteinización prematura, lo que compromete la selección del folículo dominante. Esto provoca las alteraciones histopatológicas y anatómicas macroscópicas características del SOP que definen la PCOM. El aumento de la LH promueve el SOP, pero no lo causa. El exceso de LH es prevalente y necesario para el desarrollo de enzimas esteroidogénicas gonadales y la liberación de hormonas sexuales, aunque es menos probable que sea la principal fuente de exceso de andrógenos ováricos debido a la desensibilización inducida por LH de las células de la teca.
Aproximadamente la mitad de las mujeres con hiperandrogenismo ovárico funcional tienen un nivel aberrante de hiperinsulinismo resistente a la insulina, que actúa sobre la célula teca, aumentando la esteroidogénesis y luteinizando prematuramente las células de la granulosa, así como estimulando la formación de grasa. La hiperandrogenemia provoca un aumento de la LH, que posteriormente actúa tanto sobre la teca como sobre la granulosa luteinizada para mantener el ciclo.
La desregulación hormonal ovárica cambia la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), lo que tal vez conduzca a un aumento relativo en la producción y secreción de LH vs FSH. La LH aumenta la síntesis ovárica de andrógenos, pero la deficiencia de FSH impide la estimulación adecuada de la actividad de la aromatasa dentro de las células de la granulosa, lo que resulta en una disminución de la conversión de andrógenos al poderoso estrógeno estradiol. Esto se convierte en un ritmo hormonal no cíclico autosostenible.
Los andrógenos séricos elevados se convierten en estrógenos, principalmente estrona, en el periférico. Debido a que la conversión ocurre en gran medida en las células del estroma del tejido adiposo, la producción de estrógeno aumentará en individuos obesos con SOP. En contraste con las oscilaciones típicas en la retroalimentación encontradas en presencia de un folículo en desarrollo y niveles de estradiol que fluctúan rápidamente, esta conversión conduce a una retroalimentación persistente en el hipotálamo y la glándula pituitaria. La hiperplasia endometrial puede ser el resultado de la estimulación estrogénica sin oposición del endometrio.
Síntomas del síndrome de ovario poliquístico
Se requiere una historia clínica completa y un examen físico para diagnosticar el SOP. Dos de cada tres criterios diagnósticos se basan en la historia y el examen físico, incluidos los antecedentes menstruales y las características del hiperandrogenismo. Además, el SOP es un diagnóstico de exclusión, y se debe detectar manifestaciones clínicas de otras enfermedades.
Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico
La mayoría de las directrices sociales han reconocido el diagnóstico de SOP; la mayoría cumplen dos de tres criterios: anovulación crónica, hiperandrogenismo clínico o biológico y morfología de ovario poliquístico en ausencia de cualquier otro trastorno.
El diagnóstico de SOP en adolescentes es extremadamente difícil debido a las dificultades de desarrollo en este grupo de edad. Muchos síntomas del SOP, como el acné, las anomalías menstruales y la hiperinsulinemia, son típicos durante la adolescencia. Las anomalías menstruales con ciclos anovulatorios son causadas por la inmadurez del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico durante los primeros 2 a 3 años después de la menarquia. Más allá de este intervalo, la oligomenorrea persistente indica anomalías menstruales crónicas y un mayor riesgo de enfermedad ovárica o suprarrenal subyacente. El ultrasonido es especialmente ineficaz en adolescentes debido a la prevalencia de ovarios grandes y multiquísticos.
- Anovulación crónica
Una duración del ciclo de más de 35 días indica anovulación crónica, aunque se debe evaluar una duración del ciclo de 32 a 35-36 días para detectar disfunción ovulatoria. El umbral de oligomenorrea en adultos es de 35 días y 40 días en adolescentes. Los niveles de progesterona en la fase lútea media se pueden medir en pacientes con ciclos inferiores a 35 días (días 20 a 21). La infertilidad, la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio son consecuencias de la insuficiencia ovulatoria.
- Hiperandrogenismo
Las mujeres adultas con hirsutismo, alopecia y acné son diagnosticadas con hiperandrogenismo clínico, que es una buena alternativa para el hiperandrogenismo bioquímico. Sin embargo, el hirsutismo solo para adolescentes no debe confundirse con el hiperandrogenismo biológico. Los patrones de pérdida de cabello varían, a menudo ocurren en un vértice, corona o patrón difuso. Las mujeres con hiperandrogenemia severa pueden experimentar pérdida de cabello bitemporal, así como pérdida de la línea frontal del cabello. Los adolescentes que tienen acné severo o resistente a los antibióticos orales y tópicos tienen un 40% de probabilidades de desarrollar SOP. Las mujeres de entre 20 y 30 años con acné crónico o empeorado tienen un riesgo significativo de hiperandrogenismo.
El hirsutismo se caracteriza por pelos gruesos, negros y terminales que crecen en un patrón masculino. Los síntomas de virilización como el aumento de la masa muscular, la disminución del tamaño de los senos, la profundización de la voz y la clitoromegalia no son comunes en el SOP. La virilización indica mayores niveles de testosterona, y se justifica una evaluación adicional; el médico debe estar atento a un tumor productor de andrógenos del ovario o la glándula suprarrenal.
- Morfología de los ovarios poliquísticos
La ecografía transvaginal es más precisa para evaluar la morfología ovárica. PCOM (morfología ovárica poliquística) ahora se puede diagnosticar utilizando un nuevo equipo de ultrasonido en personas que tienen al menos 25 folículos diminutos (2 mm a 9 mm) a través del ovario. El umbral habitual de tamaño ovárico sigue siendo de 10 ml.
La existencia de al menos 12 folículos que miden de 2 mm a 9 mm en todo el ovario o un aumento del tamaño ovárico de más de 10 ml, según los criterios de Rotterdam de 2004, indica PCOM. La tecnología de ultrasonido ha progresado y puede ayudar en el diagnóstico de SOP.
El tamaño del ovario no ha sido alterado. Investigaciones recientes sugieren que la detección de la hormona antimulleriana puede ayudar con el diagnóstico de SOP cuando no se dispone de una ecografía ovárica precisa.
- Evaluación adicional
El SOP se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades cardiovasculares, metabólicas y de otro tipo. Se requieren evaluaciones y acciones apropiadas.
- Esterilidad
Todas las pacientes deben ser examinadas para determinar el estado ovulatorio, de acuerdo con las pautas de la Sociedad Endocrina. La anovulación se puede detectar en pacientes con ciclos menstruales eumenorreicos utilizando progesterona sérica media lútea. También se deben descartar otras razones de infertilidad.
Varios estudios han encontrado un mayor riesgo de cáncer de endometrio en individuos con SOP. Ambas enfermedades comparten una serie de factores de riesgo. En individuos asintomáticos, la Sociedad Endocrina desaconseja el monitoreo regular del grosor endometrial por ecografía (US). Las mujeres, por otro lado, deben ser alentadas a reportar cualquier sangrado uterino inusual o inesperado.
- Obesidad, trastorno metabólico, intolerancia a la glucosa (IGT) y enfermedad cardiovascular
Las mujeres y adolescentes con SOP deben ser examinadas para detectar la obesidad utilizando el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura. La obesidad aumenta la probabilidad de hiperandrogenemia y problemas metabólicos, los cuales son perjudiciales para el SOP. Se deben realizar exámenes de presión arterial y colesterol.
La resistencia a la insulina se ha relacionado fuertemente con el SOP. La resistencia a la insulina es anormal en un tercio a dos tercios de los pacientes con SOP. La prevalencia de la obesidad es comparable entre las poblaciones, con una variación significativa. La obesidad promueve la resistencia a la insulina, lo que conduce al hiperinsulinismo, que agrava el hiperandrogenismo. Los problemas metabólicos asociados a la resistencia a la insulina y la obesidad son a veces más relevantes en el mecanismo de anovulación en el SOP que el exceso de andrógenos en ciertas mujeres obesas.
Para detectar IGT y diabetes mellitus tipo 2, la Sociedad Endocrina recomienda una prueba de tolerancia oral a la glucosa, que comprende ayuno y glucosa de 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g. Debido a la disminución de la sensibilidad en pacientes con SOP, OGTT es preferible a HbA1c. Debido a que los factores de riesgo son más comunes en esta población, la reselección debe hacerse cada 3 a 4 años.
Además, las personas obesas y con sobrepeso deben ser examinadas para detectar síntomas de AOS y referidas para estudios del sueño si los resultados de la prueba son positivos.
- Depresión
Se demostró que las mujeres con SOP tenían un mayor riesgo de síntomas depresivos en comparación con los controles no emparejados con el IMC. La depresión mayor, la depresión recurrente y la ideación suicida también fueron más comunes en las mujeres con SOP. Es necesario detectar y detectar la depresión y los trastornos de ansiedad. Se debe proporcionar la atención adecuada.
Manejo del síndrome de ovario poliquístico
- Modificación del estilo de vida
El ejercicio y las dietas restrictivas de calorías son las terapias de primera línea más efectivas para la reducción de peso en mujeres y adolescentes con SOBREPESO y obesidad con SOP. Varios estudios han indicado que el hirsutismo puede mejorar el ciclo menstrual y el manejo de la ovulación. Las dietas bajas en carbohidratos se han empleado con la esperanza de que tengan un mayor efecto sobre el hiperinsulinismo, sin embargo, los estudios no han revelado diferencias en los resultados.
- Anticonceptivo hormonal
Un anticonceptivo hormonal, como un anticonceptivo oral, un parche o anillos vaginales, es la terapia de primera línea para las irregularidades mensuales, el hirsutismo y el acné. La Sociedad Endocrina no aboga por una opción sobre otra. El componente progestina reduce los niveles de LH al tiempo que aumenta la globulina fijadora de hormonas sexuales e indirectamente reduce la síntesis de andrógenos ováricos. Además, se ha demostrado que varias progestinas tienen características antiandrogénicas directas como inhibidor directo de la actividad de la 5 alfa-reductasa, evitando que la testosterona libre se convierta a su forma más potente, la 5 alfa-dihidrotestosterona. Como resultado, son extremadamente exitosos en el tratamiento de los síntomas del hiperandrogenismo y el control del ciclo menstrual.
Todas las personas deben ser examinadas para detectar contraindicaciones para la anticoncepción hormonal. Las mujeres mayores de 35 años que fuman más de 15 cigarrillos por día, tienen hipertensión no controlada más de 160/100 y tienen diabetes no controlada con enfermedad vascular periférica grave son contraindicaciones absolutas.
En términos del efecto metabólico de los anticonceptivos hormonales, el aumento de la actividad del estrógeno aumenta el colesterol HDL mientras que disminuye el colesterol LDL. No hubo diferencias en el peso corporal y la distribución de la grasa entre el SOP y las mujeres sanas.
- Metformina
La metformina debe iniciarse en pacientes con SOP con DM2 o IGT que no han respondido a los cambios en el estilo de vida, según la Sociedad Endocrina. Ralentiza la transición de IGT a DM2. La metformina también mejora los períodos menstruales, una relación cintura-cadera irregular e indicadores vasculares en mujeres con SOP no obesas.
La metformina también se usa como tratamiento de segunda línea para las anomalías menstruales en personas que no pueden usar anticonceptivos hormonales. A menudo se usa como monoterapia en adolescentes y ayuda en la restauración de la menstruación regular, la pérdida de peso y la reducción de la resistencia a la insulina. Aunque no debe usarse para tratar el hiperandrogenismo clínico, puede ayudar con los síntomas del exceso de andrógenos.
- Tratamiento de la infertilidad
El citrato de clomifeno es el tratamiento de primera línea para la infertilidad en pacientes con SOP. Esta sustancia es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM), un inhibidor competitivo de los receptores de estrógeno (ER), y tiene acción agonista y antagonista.
El clomifeno mejora la fertilidad y la ovulación al actuar sobre el hipotálamo, donde se une a los receptores de estrógeno y los agota, reduciendo el efecto inhibidor de retroalimentación negativa del estrógeno endógeno circulante. Esto causa la liberación pulsátil de una hormona liberadora de gonadotropina hipotalámica (GnRH), que promueve la producción de FSH y LH e indirectamente estimula la ovulación.
La metformina se recomienda como terapia adyuvante para la infertilidad, ayudando en la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica en pacientes sometidas a FIV. Ha demostrado ser más beneficioso en personas obesas. Después de que se confirma un embarazo, las personas con diabetes o intolerancia a la glucosa pueden continuar tomando la receta para el control del azúcar, aunque se debe tener precaución para evitar problemas gastrointestinales maternos.
- Tratamiento para el hiperandrogenismo
El hiperandrogenismo clínico requiere terapia a largo plazo y tarda varios meses en manifestarse. Los procedimientos cosméticos deben comenzar tan pronto como los medicamentos comiencen a actuar. Los tratamientos de decoloración y depilación temporal, el empleo de electrólisis galvánica o mixta para regiones específicas con un operador experto, y la fotodepilación láser para el hirsutismo global, son ejemplos.
Las terapias farmacológicas para el hirsutismo facial incluyen eflornitina tópica, que puede ser una terapia costosa con efectos adversos potencialmente peligrosos si el cuerpo la absorbe.
Los anticonceptivos orales neutros o antiandrogénicos en dosis bajas, que suprimen con éxito los niveles y el efecto de la testosterona, son la terapia de primera línea para el hirsutismo. Además, las características anticonceptivas son ventajosas cuando se toman con medicamentos antiandrogénicos, ya que estos últimos necesitan una anticoncepción consistente debido a su alta teratogenicidad. El hirsutismo leve se puede tratar con solo OCP.
La espironolactona, un antagonista no selectivo del receptor mineralocorticoide que disminuye los niveles de testosterona, es el fármaco antiandrógeno adyuvante administrado con mayor frecuencia después de la OCP. En comparación con la OCP, la espirolactona muestra mayores ventajas en términos de riesgo de ECV. Las combinaciones de espironolactona y metformina superaron a cualquiera de los medicamentos solos en términos de mejores períodos menstruales, hiperglucemia durante OGTT, según lo medido por el área bajo la curva, y niveles de testosterona.
Conclusión
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino común caracterizado por hirsutismo, anovulación y ovarios poliquísticos. A menudo comórbido con resistencia a la insulina, dislipidemia y obesidad, también conlleva un riesgo significativo para el desarrollo de secuelas cardiovasculares y metabólicas, incluida la diabetes y el síndrome metabólico.
La evaluación de las pacientes sospechosas de tener SOP incluye una historia completa y un examen físico, una evaluación de la presencia de hirsutismo, ecografía ovárica y pruebas hormonales para confirmar el hiperandrogenismo y la oligoanovulación según sea necesario y para excluir trastornos similares o imitadores. Las decisiones terapéuticas en el SOP dependen del fenotipo, las preocupaciones y los objetivos de los pacientes