Terapia endovascular
Visión general
La enfermedad arterial periférica se desarrolla cuando las arterias se adelgazan o se obstruyen por una placa con el tiempo, una afección conocida como aterosclerosis.
Un accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando una arteria sanguínea en el cerebro se bloquea o se coagula. Cuando la placa se acumula en la pared interior de una arteria, puede causar un bloqueo o coágulo. A medida que las células se mueven a través de la arteria, se adhieren a la placa, lo que hace que el bloqueo o coágulo (también conocido como trombo) se desarrolle lo suficientemente grande como para obstruir el flujo sanguíneo normal. Los síntomas del accidente cerebrovascular incluyen una cara caída, dificultad para levantar ambos brazos y dificultad para hablar o confundirse.
La rehabilitación y los medicamentos, como el activador tisular del plasminógeno, los anticoagulantes y los medicamentos para la presión arterial, se pueden usar para tratar el accidente cerebrovascular. Los cambios físicos (capacidad para comunicarse, capacidad para moverse y problemas intestinales y de vejiga), cambios en las relaciones, problemas legales y financieros (capacidad para ganarse la vida, regreso al trabajo) y cambios menos visibles (cambios emocionales, fatiga, cambios en la percepción) pueden ser el resultado de un accidente cerebrovascular (por ejemplo, visión, sensación, relaciones espaciales, conciencia del tiempo, negligencia corporal unilateral, negligencia visual).
El accidente cerebrovascular representará una de cada seis muertes por enfermedad cardiovascular en 2020. Un accidente cerebrovascular ocurre cada 40 segundos en los Estados Unidos. Alguien muere de un derrame cerebral cada 3.5 minutos. Cada año, alrededor de 795,000 personas en los Estados Unidos sufren de un derrame cerebral. Aproximadamente 610,000 son primeros o nuevos golpes. Aproximadamente 185,000 accidentes cerebrovasculares, o aproximadamente uno de cada cuatro, ocurren entre adultos que han tenido un accidente cerebrovascular anteriormente. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos representan aproximadamente el 87% de todos los accidentes cerebrovasculares, en los que se impide el flujo sanguíneo al cerebro.
Entre 2017 y 2018, el costo del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos fue de más de $ 53 mil millones. Esta suma incluye el gasto de los servicios de atención médica, los medicamentos para el accidente cerebrovascular y los días de trabajo perdidos. El accidente cerebrovascular es la causa más común de deterioro importante a largo plazo. Más de la mitad de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares de 65 años o más tienen movilidad reducida como resultado de su accidente cerebrovascular.
¿Qué es la terapia endovascular?
La terapia endovascular del accidente cerebrovascular es un tratamiento no quirúrgico para la pérdida abrupta de la función cerebral causada por coágulos sanguíneos. Los microcatéteres (tubos delgados visibles a través de rayos X) se introducen en el coágulo de sangre desde la ingle o el brazo. Una trombectomía es una técnica que elimina un coágulo de sangre de una arteria sanguínea. Si el coágulo de sangre no se puede eliminar, se disuelve con medicamentos administrados a través de un catéter en una técnica llamada trombólisis.
La terapia endovascular (EVT) es un tratamiento para las personas que sufren de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos que consiste en eliminar el coágulo o trombo del cerebro que causó el accidente cerebrovascular. La EVT incluye la trombectomía, o la desintegración mecánica de trombos que ocluyen vasos o coágulos sanguíneos, con o sin administración de fármacos trombolíticos intraarteriales. La EVT se está convirtiendo en parte del estándar actual de terapia para accidentes cerebrovasculares, que a menudo es una intervención farmacológica que incluye activador tisular del plasminógeno (tPA; también llamado alteplasa, un fármaco trombolítico).
Las terapias endovasculares son operaciones mínimamente invasivas realizadas dentro de los vasos sanguíneos que se pueden usar para tratar el accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, o PAD, un tipo frecuente de trastorno vascular en la pierna, la aorta o las arterias carótidas.
La terapia intervencionista es necesaria para la EAP cuando los pacientes adquieren síntomas como molestias o pérdida de tejido debido a la falta de circulación. Las terapias endovasculares generalmente se emplean cuando los pacientes han fallado en la terapia conservadora, como la medicación y el ejercicio supervisado, y se enfrentan a una restricción en su estilo de vida como resultado de su condición, como no poder trabajar.
Tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
La recanalización temprana de la arteria ocluida mejora los resultados clínicos en individuos que sufren de accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) al proteger el tejido isquémico sensible al tiempo (conocido como Zona de Penumbra). La inyección intravenosa de fármacos trombolíticos farmacológicos se ha utilizado durante mucho tiempo para tratar la EIA.
El 80% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos (AIS) son causados por oclusiones arteriales intracraneales, para las cuales la terapia de reperfusión es la base del tratamiento, con el coágulo como objetivo. La trombólisis con activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso (rt-PA) solo es efectiva si se administra dentro de las 3 o 4,5 horas. Además, la tasa de recanalización es inferior al 50%. Los pacientes con oclusiones de vasos grandes y los pacientes en la fase postoperatoria temprana que no desean los efectos sistémicos de la rt-PA IV son candidatos para la terapia endovascular en AIS mediante trombólisis intraarterial o trombectomía mecánica.
Además, el sangrado cerebral después de la administración del fármaco fibrinolítico, los períodos de recanalización retardados y las bajas tasas de recanalización en las oclusiones de las arterias principales proximales con carga trombo sustancial, como el segmento ICA o M1, podrían afectar los resultados de los pacientes. Como resultado, la importancia de la trombectomía mecánica se ha expandido dramáticamente, y se han adoptado varios dispositivos en los últimos años para la terapia endovascular del accidente cerebrovascular.
La trombectomía endovascular se inició para mejorar las tasas de recanalización, extender la ventana de tiempo y reducir el riesgo de hemorragia cerebral. El Merci clot retriever, un equipo similar al sacacorchos, fue aprobado inicialmente, seguido por el sistema de tromboaspiración Penumbra. Ambos dispositivos tienen una alta tasa de recanalización.
Por otro lado, la duración promedio de la recanalización fue de 45 minutos, y la mayoría de los pacientes lograron solo una recanalización parcial. Recientemente, los stents recuperables han demostrado ser prometedores en términos de reducir el tiempo hasta la recanalización y lograr una mayor tasa de resolución completa del coágulo. El stent recuperable se puede desplegar en el coágulo para engancharlo dentro de los puntales del stent y luego retirarse bajo detención de flujo. Como lo demuestra la introducción de varios tratamientos significativos, las estrategias neurointervencionistas continúan desempeñando un papel cada vez mayor y emocionante en la terapia de AIS. Los Stent Retrievers tienen el potencial de ser la técnica más importante para la terapia endovascular del accidente cerebrovascular.
¿Cuáles son los tipos de terapia endovascular para el accidente cerebrovascular?
Trombectomía endovascular proximal:
Los dispositivos de trombectomía mecánica utilizan un catéter para extraer los trombos que ocluyen del vaso objetivo. Los subgrupos incluyen (1) dispositivos de trombectomía por succión, que aspiran material oclusivo de los vasos cerebrales (trombectomía proximal), y (2) dispositivos de eliminación de coágulos, que agarran físicamente los trombos cerebrales y los extraen de los vasos cerebrales (trombectomía distal).
La trombectomía manual por succión se realiza haciendo avanzar un catéter de aspiración cerca de la superficie proximal (cercana) del trombo. El catéter de aspiración se devuelve bajo presión negativa continua después de la aspiración manual.
El dispositivo Penumbra es una adaptación del enfoque de aspiración proximal manual que consiste en un catéter de reperfusión especializado conectado a un sistema de bombeo que utiliza aspiración continua. Un segundo dispositivo retriever, similar a un stent, se utiliza para eliminar un coágulo recalcitrante. En pacientes que no son elegibles para trombólisis IV o cuya trombólisis intravenosa falla, la ventana de tiempo para la intervención neurorradiológica es de 8 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
En 2007, el enfoque fue autorizado para la terapia AIS. Se han realizado muchos experimentos para evaluar el Sistema Penumbra. Un experimento fue una investigación prospectiva y multicéntrica que inscribió a 125 pacientes con accidente cerebrovascular dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas y encontró que el 81.6% de las arterias tratadas eran efectivas. Sin embargo, solo el 25% de los pacientes tuvieron un buen resultado clínico después de 90 días, mientras que el 29% de los pacientes con recanalización exitosa de la arteria diana tuvieron un buen resultado clínico. A pesar de las tasas de recanalización comparativamente superiores, los resultados clínicos fueron sombríos, con una tasa de mortalidad del 32,8%.
Trombectomía endovascular distal:
La trombectomía distal es técnicamente más difícil que la trombectomía proximal. Se han realizado muchos ensayos clínicos con el dispositivo Merci, que fue el primer dispositivo de trombectomía distal en obtener la aprobación de la FDA en 2004. La ubicación de la oclusión primero debe penetrarse con un microcatéter para desplegar el dispositivo más allá del trombo. El dispositivo se introduce de nuevo en el trombo y se coloca en el coágulo. El Merci Retriever y el coágulo atrapado se retiran, primero en el catéter de posicionamiento y luego fuera del cuerpo del paciente.
El vaso objetivo se recanalizó con éxito en el 57,3% de los casos utilizando solo el recuperador Merci y en el 69,5% de los casos utilizando modalidades de recanalización suplementaria. En el 36% de los casos, se obtuvo un resultado clínico favorable. El tiempo promedio de cirugía fue de 1,6 horas, con problemas de procedimiento clínicamente significativos en el 5,5% de los pacientes.
Stent retrievers (stents de trombectomía recuperable):
Se han desarrollado los Stent Retrievers, que son los enfoques de tratamiento mecánico lanzados más recientemente. Estos son dispositivos de trombectomía tipo stent que son autoexpandibles, reenvainables y reconstreñibles, combinando los beneficios del despliegue de stent intracraneal con una reperfusión rápida y la posterior recuperación con la eliminación definitiva del coágulo de la arteria ocluida. Debido a que es recuperable, no se convierte en un implante permanente, y también sirve como un dispositivo de trombectomía mientras se recupera. La trombectomía mecánica con stent retrievers es una terapia potencial para la SIA.
La extracción completa del dispositivo evita las desventajas más significativas asociadas con la implantación permanente de stent, como la demanda de doble medicación antiplaquetaria, que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas y la posibilidad de trombosis o estenosis en el stent.
Bajo anestesia general, se coloca un catéter guía en la arteria carótida interna proximal a través de un enfoque transfemoral. Se inserta un alambre guía a través de la arteria cerebral obstruida utilizando un microcatéter y se guía más allá del trombo. Luego, el microcatéter se inserta a través del coágulo sobre el alambre y se usa el alambre guía en lugar del dispositivo de embolectomía. El dispositivo de revascularización se coloca con el tercio central del dispositivo descansando dentro de la formación de trombos.
En la mayoría de las situaciones, la fuerza radial del stent retriever es capaz de crear rápidamente un canal comprimiendo el trombo y restaurando parcialmente el flujo sanguíneo al área distal, generando un canal para un bypass temporal. La segunda angiografía se realiza para comprobar que se ha restaurado el flujo de la arteria dañada. El dispositivo a menudo se mantiene en su lugar durante un máximo de 10 minutos, lo que permite que el trombo quede atrapado dentro de los puntales del stent. Para recuperar el trombo, el stent desplegado y el microcatéter se introducen progresivamente en el catéter guía con inversión del flujo mediante aspiración continua del catéter guía con una jeringa de 50 ml.
Muchos ensayos de un solo centro que utilizan stent retrievers han demostrado la capacidad de reducir el tiempo de operación (42-55 minutos) y mejorar las tasas de recanalización en las arterias cerebrales grandes en más del 80 al 90%, con resultados clínicos satisfactorios en una alta proporción de pacientes (42-54%).
Tratamiento endovascular para la enfermedad arterial periférica
La formación de placa (grasas y colesterol) en las arterias de las piernas o los brazos se conoce como enfermedad arterial periférica o PAD. Esto hace que sea más difícil para su sangre transportar oxígeno y nutrientes a esos tejidos. La EAP es una enfermedad crónica que se puede mejorar haciendo ejercicio, comiendo menos grasa y dejando de fumar. La enfermedad arterial periférica se refiere a enfermedades arteriales que no incluyen la vasculatura coronaria, pero generalmente se limita a las ramas aórticas inferiores.
La enfermedad arterial periférica se puede tratar con varias terapias para la enfermedad cardíaca. Es posible que se requiera terapia endovascular (mínimamente invasiva) o quirúrgica para una EAP más avanzada que está causando molestias significativas y movilidad restringida a pesar de la atención adecuada de medicamentos y los ajustes en el estilo de vida.
Los avances de la terapia endovascular durante la última década han ampliado las posibilidades de tratar la enfermedad vascular periférica por vía percutánea (a través de la piel). En muchos pacientes con muchas comorbilidades, la terapia endovascular proporciona una opción más segura para abrir la cirugía.
Las pruebas fisiológicas no invasivas y las imágenes arteriales ayudan a identificar la enfermedad y organizar la operación antes de una intervención endovascular. La claudicación, la isquemia crítica de las extremidades y la isquemia aguda de las extremidades son las tres presentaciones clínicas primarias que influyen en el tiempo y la necesidad de revascularización.
El ejercicio y el tratamiento con medicamentos pueden ayudar a muchos pacientes con claudicación. Cuando los tratamientos estándar no logran mejorar la calidad de vida y la función, se exploran los procedimientos endovasculares. La isquemia crítica de las extremidades y la isquemia aguda de las extremidades, por otro lado, ponen en peligro la extremidad y requieren una revascularización más inmediata. Las terapias endovasculares para la enfermedad aortoilíaca tienen una durabilidad a largo plazo más prolongada que la enfermedad femoral-poplítea. En general, la revascularización infrapoplítea se reserva para la isquemia crítica y aguda de las extremidades.
El tratamiento endovascular depende en gran medida de la angioplastia con balón y la colocación de stents. Los stents liberadores de fármacos y los balones recubiertos de fármacos son dos inventos nuevos y bien probados. Los dispositivos adyuvantes para cruzar oclusiones completas crónicas o reducir la placa citorreductora con aterectomía han recibido investigaciones menos serias y tienen funciones limitadas.
Los pacientes sometidos a operaciones endovasculares requieren una estrategia de atención de seguimiento planificada. Esto implica un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular para evitar el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, las dos principales causas de mortalidad. La vigilancia de las extremidades busca detectar reestenosis y nuevas enfermedades fuera de los segmentos intermedios, las cuales pueden comprometer la permeabilidad y provocar síntomas recurrentes, deterioro funcional o una extremidad en peligro.
Selección de pacientes con EAP para intervención vascular periférica (PVI):
El índice tobillo-brazo (ITB) es la prueba de detección aprobada para la sospecha de EAP y establece el diagnóstico de EAP en individuos con signos y síntomas de isquemia de miembros inferiores. La EAP se define como un ITB de 0,9, con valores que oscilan entre 0,91 y 1,0 clasificados como anormales limítrofes. El ITB >1.0 se considera normal.
La claudicación comúnmente se manifiesta como calambres en las piernas durante el esfuerzo que se alivia con el descanso. Muchos pacientes, sin embargo, informan con síntomas inusuales como cansancio de las piernas, entumecimiento o la pierna cediendo al caminar, así como hallazgos aberrantes en pruebas fisiológicas o de imagen. Incluso en ausencia de síntomas, un ITB de 0,9 requiere un estricto control clínico, ya que indica un mayor riesgo de otras enfermedades cardiovasculares, lo que requiere amplias medidas preventivas secundarias, así como un seguimiento de la aparición de síntomas, que pueden ser graduales.
Evaluación previa al procedimiento de los pacientes con EAP:
Las imágenes anatómicas no invasivas de la EAP en pacientes sintomáticos antes del tratamiento endovascular pueden ayudar con la planificación previa al procedimiento y aumentar el éxito del procedimiento.
- Ecografía dúplex. El uso de ondas sonoras de alta frecuencia para examinar el ritmo del flujo sanguíneo y la anatomía de los vasos de las piernas. También le indica dónde está la estenosis y qué tan grave es fisiológicamente.
- Angiografía por tomografía computarizada de alta resolución (ATC) o angiografía por resonancia magnética (ARM). Dependiendo de las modalidades utilizadas, proporciona una evaluación exhaustiva de la arquitectura vascular, la carga y localización de la enfermedad, y la naturaleza de la lesión. Este tipo de imágenes puede mejorar los datos fisiológicos de las presiones segmentarias de las piernas y las mediciones del volumen del pulso.
La condición general determina si se debe usar ultrasonido dúplex, CTA o MRA. El ultrasonido dúplex requiere personal capacitado y habilidades de lectura de escaneo, pero evita el contraste y la exposición a la radiación. La ATC es más rápida y puede detectar el flujo dentro de los stents, pero la ARM no requiere radiografías y se ve menos afectada por la calcificación arterial. El realce del contraste se utiliza tanto en la ATC como en la ARM, incluido el contraste yodado para la ATC, que podría inducir daño renal, y el gadolinio para la ARM, que puede causar fibrosis sistémica nefrogénica en individuos con enfermedad renal crónica en estadio 5.
Estrategias para la intervención vascular periférica en EAP:
La revascularización generalmente se considera en personas con EAP que tienen una de tres manifestaciones clínicas únicas:
- El tratamiento conservador ya no es efectivo para la claudicación intermitente (CI).
- Isquemia de las extremidades (ICM).
- Isquemia inmediata de las extremidades (LPA).
La IAL generalmente es causada por tromboembolismo periférico en lugar de EAP oclusiva, a pesar del hecho de que los dos primeros síntomas clínicos reflejan fases distintas pero vinculadas de EAP progresiva (causada por aterosclerosis). La urgencia terapéutica y los objetivos están determinados por la enfermedad presentada, las comorbilidades y la anatomía.
El aspecto clínico y la morfología de las arterias estenosadas definen el tipo de intervención vascular periférica para la EAP. Entre estas intervenciones se encuentran:
- Angioplastia con balón: en este proceso, su profesional de la salud inserta un pequeño globo en las arterias con un catéter. A medida que el globo crece dentro de la arteria, empuja contra la placa y crea más espacio.
- Stents: Estos son pequeñas bobinas de soporte metálico que su profesional de la salud inserta en sus arterias a través de catéteres a través de pequeñas aberturas (tubos largos y delgados). Los stents se extienden contra la pared interna del vaso sanguíneo después de que están en su lugar para mantenerlo y mantenerlo abierto. Algunos stents, conocidos como stents liberadores de fármacos, están cubiertos con medicamentos que se disuelven lentamente en la arteria. Esto mantiene la arteria lisa y abierta, evitando futuros bloqueos.
- Aterectomía: Para eliminar la acumulación de placa en la arteria sanguínea, su profesional de la salud usará un catéter con una cuchilla en el extremo.
¿Qué sucede después de la terapia endovascular para la EAP?
Medicamentos:
Después de PVI, el manejo de la presión arterial, la medicación con estatinas para reducir los niveles de lípidos, dejar de fumar y el ejercicio regular son enfoques preventivos secundarios efectivos para ayudar a reducir el riesgo cardiovascular futuro. Después de todas las operaciones endovasculares, comúnmente se administra monoterapia de por vida con dosis bajas de aspirina. La aspirina está justificada para reducir los eventos cardiovasculares en general y puede ayudar en la prevención de la trombosis en el sitio de una intervención periférica.
Debido a que no hay datos de resultados aleatorios para guiar la terapia, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales, como el riesgo de sangrado. Además, las investigaciones clínicas indican que el cilostazol puede tener un efecto significativo en la reducción de la reestenosis en el stent (ISR). El uso rutinario de cilostazol después de PVI aún no se ha incluido en ninguna declaración de guías, sin embargo, puede estar justificado en pacientes seleccionados con ISR recalcitrante.
Vigilancia clínica:
El ITB de rutina se recomienda inmediatamente después de la intervención para establecer una línea de base para la observación futura. Después de la revascularización quirúrgica, se utiliza la ecografía dúplex para la vigilancia. Existe un debate sobre la mejor y más rentable forma de vigilancia. Aunque el tiempo de evaluación después de la revascularización periférica se ha abordado retrospectivamente, actualmente no hay datos aleatorios prospectivos para aconsejar el tratamiento.
Según la American Heart Association, la reestenosis ocurre más comúnmente entre 3 y 6 meses después de una intervención, por lo que el seguimiento clínico de los signos o síntomas recurrentes de reestenosis generalmente se programa de 1 a 3 meses después de la intervención, luego cada 6 meses durante 1 año, luego a intervalos más largos. El momento preciso y la frecuencia de la vigilancia no son consistentes y deben adaptarse a factores significativos como la enfermedad clínica presentada, la complejidad de la intervención realizada y la anatomía abordada.
La vigilancia incluye preguntar sobre síntomas recurrentes, adherirse a la terapia médica y un programa de caminata supervisada, así como optimizar los factores de riesgo cardiovascular general . El examen físico se centra en la calidad de todos los pulsos, la perfusión de las extremidades inferiores y la integridad del tejido. El ITB ofrece una evaluación rápida en el consultorio de la permeabilidad infrainguinal, aunque los procedimientos más avanzados, como las presiones segmentarias de las piernas, los registros de volumen de pulso y la ecografía dúplex, también pueden ayudar en la detección de la reestenosis temprana.
Conclusión
Los procedimientos endovasculares para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) son un área que emerge rápidamente con instrumentos en constante mejora e indicaciones en expansión. En comparación con investigaciones anteriores, las tasas de recanalización parecen estar aumentando en investigaciones más recientes. Los datos existentes sobre los perros perdigueros de stent revelan resultados prometedores, incluidas tasas de recanalización mejores y más rápidas, tal vez resultados superiores a corto plazo en comparación con otros dispositivos endovasculares informados, y tasas de mortalidad y hemorragia intracerebral comparables a los ensayos neurointervencionistas anteriores.
En las últimas décadas, los sorprendentes avances tecnológicos han llevado a un aumento en la utilización del tratamiento endovascular para tratar la enfermedad arterial oclusiva periférica de las extremidades inferiores de gravedad creciente. Como resultado, la revascularización quirúrgica abierta ha dado lugar al tratamiento endovascular percutáneo como primera opción. Aunque existen múltiples dispositivos y procedimientos de tratamiento potenciales en varias etapas de validación clínica, se prevé que el uso de un enfoque endovascular preliminar crezca a medida que mejoren los resultados clínicos de dicha estrategia y se comuniquen más ampliamente las mejores prácticas.