Toracoplastia

El procedimiento conocido como toracoplastia se ha aplicado históricamente para tratar las deformidades de la columna vertebral al tiempo que mejora la estética de la pared torácica posterior. Los procedimientos de cirugía espinal posterior y anterior pueden incluir toracoplastia. El método también se ha aplicado para corregir la deformidad de la joroba de las costillas sin fusión espinal y para corregir la distorsión residual de la pared torácica en una columna vertebral que ya se ha sometido a fusión espinal. En la mayoría de los pacientes con deformidad leve a moderada, el uso de toracoplastia se ha reducido significativamente gracias al éxito de la fijación con tornillo pedicular en combinación con procedimientos de rotación espinal directa. A medida que los cirujanos se dieron cuenta de su capacidad para corregir las deformidades de manera efectiva, decidieron que el riesgo quirúrgico adicional y los posibles efectos de la función pulmonar de penetrar la pared torácica no eran necesarios.

Curiosamente, los métodos de costotransversectomía con escisión de la cabeza de las costillas se hicieron más populares como parte del método para las osteotomías de sustracción pedicular o los procedimientos de resección de columna en pacientes pediátricos, ya que los cirujanos se alejaron tanto de la toracoplastia como de la cirugía anterior debido a las preocupaciones sobre las disminuciones en la función pulmonar observadas con la violación de la pared torácica. Al tratar anomalías graves en pacientes idiopáticos, los cirujanos pueden obtener una excelente corrección tridimensional combinando los procedimientos de toracoplastia con tracción y manipulación directa del tornillo pedicular. Un cirujano puede usar toracoplastias convexas y cóncavas como herramientas útiles para movilizar la columna vertebral durante los procedimientos de corrección de deformidades según sea necesario.

 

Qué es la toracoplastia

El término toracoplastia (TPL) se refiere a una variedad de procedimientos destinados a disminuir el volumen de un hemitórax. Esto se logra mediante la eliminación de muchas costillas, lo que hace que la pared torácica se derrumbe y el parietal se adhiera a la pleura visceral o mediastínica. Estas técnicas se han utilizado para tratar el empiema posterior a la neumonectomía, destruir un espacio pleural séptico que cubre un pulmón no expandible, comprimir la tuberculosis pulmonar cavitada y minimizar la brecha pleural cuando el pulmón residual no se expande lo suficiente después de la resección pulmonar.

 

Toracotomía vs Toracoplastia

Una toracotomía es una técnica quirúrgica utilizada para abrir el área pleural del tórax. Para obtener acceso a los órganos torácicos, con mayor frecuencia el corazón, los pulmones o el esófago, o a la aorta torácica o la columna anterior, es llevado a cabo por cirujanos (en algunos casos, médicos de emergencia o paramédicos). Una toracostomía es una pequeña incisión en la pared torácica que mantiene abierto el orificio de drenaje. Se usa con mayor frecuencia para tratar neumotórax.

 

Toracoplastia Indicaciones

TPL era una cirugía que era adecuada para las cavidades en la parte superior del pulmón, típicamente la porción superior del lóbulo inferior y las porciones apical y posterior del lóbulo superior. Las cavidades grandes en el canalón paravertebral y las ubicadas medialmente en el ápice del pulmón son un desafío para que TPL colapse. Con frecuencia, TPL no logró sellar cavidades de menos de 5 cm de diámetro, y también con frecuencia no respondió a cavidades que estaban distendidas debido a una obstrucción bronquial parcial (cavidades tensionales). Otra condición que excluye TPL es la bronquiectasia tuberculosa. Aunque rara vez se hace, la TPL bilateral puede ser posible si solo hay de tres a cinco costillas en cada lado. Alexander reportó una tasa de mortalidad del 10% y cierre cavitario en el 93% de los sobrevivientes.

Desde el desarrollo de la decorticación para el pulmón no expandido, la transposición del colgajo muscular intratorácico para el tratamiento del empiema y la fístula broncopleural, y la terapia con antibióticos y la resección pulmonar para la tuberculosis, las indicaciones para TPL han disminuido significativamente. Sin embargo, estos enfoques podrían no funcionar. Por ejemplo, si el pulmón es fibrótico e inexpansible, la decorticación fallará. TPL puede ofrecer una solución directa de una etapa para un problema desafiante. La decisión entre cirugías de colgajo muscular y TPL debe tenerse en cuenta cuando se ha realizado la resección pulmonar para el cáncer de pulmón avanzado y se ha complicado con fístula broncopleural o empiema. Una TPL de una etapa puede ser más beneficiosa para un paciente con un pronóstico deficiente a largo plazo que la cirugía de colgajo muscular en etapas múltiples y una estancia hospitalaria prolongada.

La pleura parietal debe ser delgada y flexible para que la TPL extrapleural convencional sea efectiva para borrar la brecha pleural. En el tratamiento de la fístula broncopleural temprana (BPF) y el empiema, este no es un tema pertinente. No importa cuán bien drenado esté el empiema crónico, la obliteración del espacio es imposible porque la pleura parietal se ha vuelto demasiado gruesa y rígida. Como resultado, el TPL evolucionó en las modificaciones Grow, Kergin y Andrews.

 

Preparación de la toracoplastia

Cuando se toma una decisión preoperatoria para usar la técnica, la toracoplastia se realiza de manera más efectiva. El cirujano puede evaluar el contorno restante de la pared torácica después de que la anomalía haya sido reparada en la sala de operaciones antes de decidir si emplear el método. Con la instrumentación in situ, el proceso es más difícil de realizar, y se pierde la ganancia secundaria de la corrección de curva primaria más grande. Además, es crucial repasar el uso de la técnica con la familia del paciente antes de la cirugía. El paciente debe revisar la cirugía adicional requerida para el enfoque y cualquier efecto secundario potencial. Es importante mencionar la probable disminución temporal de la función pulmonar. Cuando los pacientes están bien informados, el cirujano con frecuencia tendrá una buena comprensión de lo que los pacientes esperan de los resultados quirúrgicos, lo que puede ayudar en la toma de decisiones.  Inesperadamente, muchos pacientes optarán por seguir adelante con las técnicas de toracoplastia si el cirujano siente que ofrecen una mejora significativa en el contorno de la pared torácica. Esto se debe a que los excelentes resultados radiográficos obtenidos con las construcciones de tornillos pediculares no siempre se corresponden con la satisfacción del paciente con la forma de su pared torácica.

Al tratar anomalías, la toracoplastia debe planificarse para apuntar al área con las costillas más prominentes más cercanas al ápice de la deformidad. Se pueden extraer pequeños trozos de las 5 costillas apicales, lo que mejora significativamente la forma de la pared torácica. La décima costilla es típicamente la costilla más baja eliminada. Debido a su movilidad natural y la distancia del ápice de la mayoría de las anomalías, la toracoplastia realizada en las costillas 11 o 12 da como resultado una mejoría menor. Además, en los adolescentes que se sientan en sillas escolares de respaldo duro, la 10ª costilla puede sobresalir y convertirse en una prominencia incómoda si la toracoplastia termina en la 9ª costilla.

El cirujano necesita preparar un tubo torácico e informar a la familia de la posibilidad. Incluso si la resección es extrapleural, el hematoma posterior local puede pasar a través de la pleura y causar un derrame grande que puede requerir la inserción de un tubo torácico unos días después de la cirugía. La familia del paciente y el cirujano están bastante decepcionados cuando la instalación del tubo torácico se retrasa y esto retrasará el alta del paciente.

 

Procedimiento de toracoplastia

Se lleva a cabo una disección subperióstica completa de la columna vertebral con el paciente acostado boca arriba. Las costillas más notables involucradas se ven en el lado convexo de la malformación, típicamente de cuatro a cinco costillas. Cuando se eliminan los segmentos costales proximales, todas las costillas distales que contribuyen a la prominencia posterior pueden volverse más evidentes clínicamente. El plano que recubre los músculos erectores de la columna vertebral y debajo de la fascia toracolumbar se desarrolla utilizando una mezcla de electrocauterio y disección roma. Cuando los nervios puente están presentes, se debe tener precaución para protegerlos. Un plano se crea por disección roma entre el músculo longissimus (medialmente) y el músculo iliocostal (lateralmente). El ápice dorsal de la prominencia de la costilla se puede ver a través de este plano muscular.

Para incidir el periostio, se utiliza electrocauterio 1 cm lateralmente y 2 a 3 cm medialmente hasta el ápice dorsal de la prominencia, en línea con la costilla. Usando una esponja seca o un disector de Alexander, el periostio se pela en las direcciones craneal y caudal. Este procedimiento se lleva a cabo alrededor del lado ventral de la costilla. Para esto, se puede utilizar un retractor Doyen. El haz neurovascular inferior y la pleura ventral deben protegerse con especial cuidado. Para evitar lesiones involuntarias en el haz neurovascular intercostal, un cortador de costillas se mueve suavemente de inferior a superior alrededor de la costilla. Primero, se realiza el corte lateral de la costilla. El corte medial se hace una vez que la costilla ha sido sujetada.

Teniendo en cuenta que el ápice de la prominencia de la costilla se coloca típicamente lo suficientemente lateral a esta articulación, no hay necesidad de interferir con la articulación costotransversal. Después de la desrotación vertebral, el segmento costal remanente medial al sitio de toracoplastia rara vez se hace evidente. En esta etapa, se recomienda un examen exhaustivo del sitio de toracoplastia. El sangrado óseo esponjoso menor que ocurre con frecuencia desde los extremos cortados de la costilla generalmente puede ignorarse. La cera ósea absorbible se puede utilizar cuando el sangrado óseo esponjoso se vuelve extenso. Se debe usar taponamiento o cauterización bipolar para controlar el sangrado vascular. Se usa un tubo torácico para tratar las violaciones de la pleura. Sin embargo, no se inserta un tubo torácico de forma rutinaria. La manga perióstica deja los extremos de las costillas expuestos. Los músculos erectores de la columna vertebral se vuelven a aproximar a la fascia toracolumbar, que posteriormente se sutura con una sutura de polidioxanona autobloqueante en tamaño 0. También puede usar poliglactina corriendo no. 0 en su lugar. En un molino de hueso, los segmentos de las costillas se descomponen y se utilizan como un injerto óseo autólogo. En el postoperatorio, no es necesaria ninguna órtesis de ningún tipo. Después de unos 3 meses, normalmente aparecen signos radiográficos de reconstitución y remodelación de las costillas.

 

Qué sucede después de la toracoplastia

Usted pasará aproximadamente una semana en el hospital después de la toracoplastia. Pasarán al menos unos días con el tubo torácico en su lugar. Su equipo médico lo motivará a realizar caminatas breves y apoyadas, toser y usar el espirómetro de incentivo. Usted será ayudado por su equipo en el manejo de su dolor. Su profesional de la salud le informará de los resultados de cualquier toracoplastia realizada para diagnosticar una afección, así como cualquier posible acción siguiente.

 

Recuperación de la toracoplastia

Después de la cirugía, puede reanudar su rutina regular de alimentación. Para prevenir el estreñimiento, es posible que desee tomar un suplemento de fibra todos los días. Si su médico no le aconseja limitar su ingesta de líquidos, debería poder beber tanto como desee. Tome sus analgésicos según lo recetado. No contenga la respiración porque hacerlo podría causar neumonía. Después de una toracoplastia, usted permanecerá en el hospital durante aproximadamente una semana. Sin embargo, después de este procedimiento, es posible que pierda aproximadamente dos meses de trabajo. Debe cumplir con las instrucciones dadas por su equipo médico con respecto a cuándo puede reanudar la actividad sexual, levantar objetos pesados y la actividad atlética. Debe mantener sus intentos de mejorar la respiración cuando esté en casa, lo que implicará respirar profundamente, toser y utilizar el espirómetro de incentivo.  Además, su profesional de la salud puede recomendar ejercicios para brazos y hombros.

 

Complicaciones de la toracoplastia

Los efectos de la toracoplastia sobre la función pulmonar pueden ir más allá de los cubiertos anteriormente en este capítulo e incluir varios otros problemas potenciales bien explicados. Una de las consecuencias postoperatorias más frecuentes es una violación pleural. La incidencia siempre se ha estimado en alrededor del 5%, pero los factores relacionados con el paciente y la técnica invariablemente afectan esto. No se recomienda intentar una reparación si se ha causado una ruptura pleural grande. Una alternativa sería insertar un tubo torácico a través del defecto pleural. Un hemotórax o neumotórax puede ser el resultado de un cuidado inadecuado de una violación pleural.

La detección de derrame pleural durante el proceso de curación no es inusual. A veces, esto puede ser una violación pleural que se pasó por alto durante la cirugía. Por lo general, es provocada por una irritación pleural generalizada. La observación radiográfica y la correlación clínica son suficientes en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, una toracocentesis podría ser necesaria cuando el derrame se hace más grande. Se recomienda la inserción de un tubo torácico si una toracocentesis no soluciona el problema.

Después de la toracoplastia, la neuralgia intercostal es una posibilidad. Aunque se han reportado síntomas más duraderos, generalmente es temporal. Este problema debería ser menos común si el periostio se conserva al exponer la costilla y el haz neurovascular intercostal está cuidadosamente protegido.

 

¿Es dolorosa la toracoplastia?

Sin duda, una toracoplastia duele. La molestia puede inducir problemas respiratorios, que en última instancia pueden resultar en neumonía o atelectasia. Hay varios métodos que su equipo médico podría usar para controlar el malestar. Estos pueden incluir métodos como tomar analgésicos orales, obtener analgésicos por vía intravenosa o insertar un catéter epidural, por mencionar algunos. La incomodidad puede durar mucho tiempo. El síndrome de dolor post-toracotomía es el término para esto.

 

Conclusión

La toracoplastia se ha utilizado junto con la cirugía de escoliosis durante muchos años como una forma de mejorar la estética postoperatoria y como fuente de trasplante de hueso autólogo. Los cirujanos de escoliosis ahora pueden lograr una corrección de deformidad tridimensional sustancialmente mejor, lo que ha mejorado la estética, gracias a las mejoras en la instrumentación espinal (como los tornillos pediculares segmentarios) y los métodos de corrección de deformidades (como la desrotación directa del cuerpo vertebral). Sin embargo, al minimizar la prominencia asimétrica restante de la costilla posterior, la toracoplastia proporciona una mejora significativa de la apariencia clínica. Si la toracoplastia afecta la función pulmonar de una manera clínicamente importante todavía está en debate.