Trastorno de pánico
Visión general
El trastorno de pánico afecta a una proporción considerable de la población general. Tiene el mayor número de visitas al médico de cualquier enfermedad de ansiedad y es una enfermedad de salud mental extremadamente costosa. Los ataques de pánico recurrentes e inesperados definen el trastorno de pánico. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos de Salud Mental (DSM) define los ataques de pánico como "una repentina oleada de temor o malestar severo" que alcanza su punto máximo en cuestión de minutos.
Un episodio de pánico se acompaña de cuatro o más de un cierto conjunto de síntomas físicos. Los ataques de pánico pueden ocurrir con tanta frecuencia como varias veces al día o tan raramente como unas pocas veces al año. El hecho de que los episodios de pánico ocurran sin previo aviso es una característica distintiva del trastorno de pánico. A menudo, no hay una sola causa de un ataque de pánico. Los pacientes que sufren estas agresiones creen que están fuera de control. Los ataques de pánico, por otro lado, no se limitan al trastorno de pánico.
Pueden coexistir con ansiedad, estado de ánimo, psicosis, consumo de drogas e incluso enfermedades médicas. En individuos con ansiedad y enfermedades mentales, los episodios de pánico pueden estar relacionados con una mayor gravedad de los síntomas de diferentes trastornos, ideación y conducta suicida y una disminución de la respuesta terapéutica. Hacer un diagnóstico preciso del trastorno de pánico es imposible sin una comprensión clara de lo que son los ataques de pánico.
Es fundamental distinguir entre los síntomas experimentados durante o asociados con un escenario de alarma genuino, como una amenaza física, y un verdadero ataque de pánico. De acuerdo con los criterios del DSM 5 (Quinta Edición), al menos un episodio de pánico debe ir seguido de un mes o más de miedo persistente a tener futuros ataques, o conducta inadaptada, como evitar el trabajo o las actividades escolares.
Aunque los ataques de pánico pueden ser causados por las consecuencias directas del abuso de sustancias, productos farmacéuticos o una afección médica general como hipertiroidismo o disfunción vestibular, no deben ser la única causa. Las sensaciones de temor y ansiedad que experimentan las personas con trastorno de pánico surgen predominantemente de una manera somática en lugar de cognitiva. Este es un descubrimiento único.
¿Qué es el trastorno de pánico?
El trastorno de pánico y los episodios de pánico son dos de las afecciones psiquiátricas más frecuentes. El trastorno de pánico es distinto de un ataque de pánico, a pesar del hecho de que se caracteriza por ataques de pánico recurrentes y repentinos. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos de Salud Mental (DSM) define los ataques de pánico como "una repentina oleada de temor o malestar severo" que alcanza su punto máximo en cuestión de minutos. Un episodio de pánico se acompaña de cuatro o más de un cierto conjunto de síntomas físicos.
Epidemiología
Solo el trastorno de ansiedad social, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada tienen una prevalencia de por vida más alta que el trastorno de pánico. En particular, en comparación con la población general, las personas que sufren de trastorno de pánico tienen tasas considerablemente más altas de por vida de trastornos cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales y otros trastornos médicos.
El trastorno de pánico es más común en los europeos americanos que en los afroamericanos, los asiático-americanos o los latinos. Las mujeres son más vulnerables que los hombres. El trastorno de pánico es más común en la adolescencia y la edad adulta temprana, los individuos menores de 14 años tienen una frecuencia baja.
Muchas comorbilidades adicionales son compartidas por pacientes con trastornos de pánico, incluyendo TOC, fobia social, asma, EPOC, síndrome del intestino irritable, hipertensión y prolapso de la válvula mitral. Las mujeres embarazadas que sufren de trastorno de pánico también son más propensas a tener bebés con bajo peso al nacer.
Las enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, prolapso de la válvula mitral, hipertensión, miocardiopatía, accidente cerebrovascular) también son factores de comorbilidad; Los enfermos de pánico tienen aproximadamente el doble de probabilidades que la población general de desarrollar enfermedad arterial coronaria. Los pacientes con trastorno de pánico y enfermedad coronaria pueden tener isquemia miocárdica durante sus episodios de pánico; en consecuencia, el trastorno de pánico está relacionado con un mayor riesgo de muerte súbita.
Además, el trastorno de pánico se encuentra en el 30% de los pacientes con molestias en el pecho y hallazgos normales de angiografía, y las personas con trastorno de pánico tienen un consumo de oxígeno y tolerancia al ejercicio más pobres que la población general.
El asma se asocia con un aumento de 4,5 veces en la probabilidad de desarrollar trastorno de pánico, y las personas con trastorno de pánico tienen seis veces más probabilidades de sufrir de asma que las personas sin trastornos de ansiedad. Los pacientes que sufren de trastorno de pánico también pueden experimentar migrañas (12,7 %), cefaleas tensionales (5,5 %), o una combinación de migraña y cefaleas tensionales (14,2 %). Las personas con epilepsia tuvieron una incidencia de 6,6 por ciento de por vida de trastorno de pánico.
Alrededor del 10-20% de los pacientes con trastorno de ansiedad abusan del alcohol y otras sustancias, mientras que aproximadamente el 10-40% de los bebedores tienen una condición de ansiedad relacionada con el pánico. Las madres embarazadas que tienen un trastorno de pánico durante todo el embarazo tienen más probabilidades de tener un parto prematuro y los bebés que tienen bajo peso para su edad gestacional.
Etiología
Hay varias ideas y modelos que abordan el origen probable del trastorno de pánico. La mayoría sugiere que los desequilibrios químicos, como el ácido gamma-aminobutírico, el cortisol y las anomalías de la serotonina, son una causa crucial. Se cree que un componente genético y ambiental tiene un papel en la etiología del trastorno de pánico. Varios estudios han encontrado que las experiencias estresantes de la infancia pueden contribuir al trastorno de pánico en la edad adulta.
Un estudio más reciente sugiere que los circuitos neuronales pueden desempeñar un papel más importante en el trastorno de pánico, donde algunas secciones del cerebro son hiperexcitables en los individuos, predisponiéndolos a la enfermedad.
Según ciertas investigaciones, los factores genéticos pueden desempeñar un papel en la génesis del trastorno de pánico. Si alguien en la familia ha sido diagnosticado previamente con el síndrome, los parientes de primer grado tienen un 40% de probabilidades de desarrollarlo. Además, las personas con trastorno de pánico corren un riesgo significativo de desarrollar problemas de salud mental adicionales.
La hipótesis de las catecolaminas propone una mayor sensibilidad o un procesamiento inadecuado de las descargas adrenérgicas del SNC, así como la hipersensibilidad presináptica del receptor alfa-2.
El miedo se siente como resultado de la actividad reguladora recíproca que comienza en la amígdala y se proyecta a la corteza cingulada anterior y/o corteza orbitofrontal. Las reacciones endocrinológicas al miedo son mediadas por proyecciones desde la amígdala hasta el hipotálamo.
Fisiopatología
Muchos neurotransmisores y péptidos que se encuentran en el sistema nervioso central parecen ser importantes en los síntomas físicos. Los estudios de imágenes cerebrales han revelado alteraciones distintivas, como un mayor flujo y activación de receptores, en ubicaciones anatómicas específicas, como las regiones límbicas y frontales. Se cree que la amígdala es la principal fuente de mal funcionamiento.
La enfermedad médica y el trastorno de pánico están estrechamente relacionados desde una perspectiva fisiopatológica y psicológica. Hay dos ideas principales que tratan de explicar por qué los pacientes son más susceptibles a tener ataques de pánico.
La primera plantea la hipótesis de que los pacientes vulnerables carecen de los procesos neuroquímicos adecuados que normalmente regulan la serotonina, y que esta serotonina elevada produce cambios en el modelo de red de miedo del sistema nervioso autónomo. La segunda teoría propone que la falta de opioides endógenos causa ansiedad por separación y una mayor sensación de asfixia.
Síntomas del trastorno de pánico
La gran mayoría de los pacientes con trastorno de pánico tienen molestias en el pecho, palpitaciones o disnea en repetidas ocasiones. La diaforesis, el temblor, la sensación de asfixia, las náuseas, los escalofríos, la parestesia o la sensación de despersonalización son síntomas comunes.
Debido a que la mayoría de los pacientes reportan síntomas físicos, con frecuencia preguntan por otras razones para sus síntomas que no están relacionadas con la salud mental. Por lo general, evitan la atención de los especialistas en salud mental en favor de la comodidad de los médicos especializados. Es crucial darse cuenta de que varias enfermedades, incluido el síndrome del intestino irritable, el asma y la disfunción de las cuerdas vocales, exhiben síntomas que son similares al trastorno de pánico.
Los criterios del DSM-5 para el trastorno de pánico incluyen cuatro o más episodios de pánico dentro de las cuatro semanas, o uno o más ataques de pánico seguidos de al menos un mes de miedo a otro ataque de pánico.
Las siguientes son posibles manifestaciones de síntomas de un ataque de pánico:
- Palpitaciones, latidos cardíacos o frecuencia cardíaca acelerada
- Transpiración
- Temblores o sacudidas
- Sensación de dificultad para respirar o asfixia
- Sensación de asfixia
- Dolor o molestia en el pecho
- Náuseas o malestar abdominal
- Sensación de mareo, inestabilidad, mareos o desmayo
- Desrealización o despersonalización (sentirse desapegado de uno mismo)
- Miedo a perder el control o volverse loco
- Miedo a morir
- Sensaciones de entumecimiento u hormigueo
- Escalofríos o sofocos
Tipos de ataques de pánico
No hay un desencadenante conocido para episodios de pánico inesperados. Los ataques de pánico que están ligados a una situación (señalizado) ocurren consistentemente en conexión temporal con el desencadenante; estos ataques de pánico con frecuencia implican el diagnóstico de una fobia específica. Los ataques de pánico son más propensos a ocurrir en respuesta a un desencadenante específico, aunque no siempre pueden ocurrir.
Una variación del trastorno de pánico sin temor se asocia con altas tasas de utilización de recursos médicos (32-41 por ciento de las personas con trastorno de pánico buscan tratamiento para molestias en el pecho) y un mal pronóstico.
Desencadenantes de pánico
Los desencadenantes del pánico pueden incluir los siguientes:
- Lesiones (por ejemplo, accidentes, cirugía)
- Enfermedad
- Conflicto o pérdida interpersonal
- Consumo de cannabis
- Uso de estimulantes, como cafeína, descongestionantes, cocaína y simpaticomiméticos
Evalúe los eventos desencadenantes (por ejemplo, eventos importantes de la vida), las fobias, la agorafobia, el comportamiento obsesivo-compulsivo y la ideación y/o planificación del suicidio. En un estudio, las personas con trastorno de pánico simple tenían un mayor riesgo de por vida de intentos de suicidio (7%) que aquellos sin una enfermedad mental (1%). Determine si hay antecedentes familiares de trastorno de pánico u otros trastornos psiquiátricos.
Excluir el alcohol, la nicotina, las sustancias ilegales (por ejemplo, cocaína, anfetamina, fenciclidina, nitrato de amilo, dietilamida de ácido lisérgico, cannabis) y los productos farmacéuticos (por ejemplo, cafeína, teofilina, simpaticomiméticos, anticolinérgicos), incluidos los agentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés).
En entornos experimentales, la hiperventilación, la inhalación de dióxido de carbono, la ingestión de cafeína o las infusiones intravenosas de lactato de sodio hipertónico o solución salina hipertónica, colecistoquinina, isoproterenol, flumazenil o naltrexona pueden provocar síntomas en personas con trastorno de pánico. La prueba de la inhalación de dióxido de carbono provoca sensaciones de pánico en los fumadores en particular.
Examen físico
No hay síntomas físicos únicos del trastorno de pánico. Si el paciente se encuentra en una condición de pánico agudo, él o ella puede exhibir físicamente cualquier síntoma esperado de un estado simpático elevado. La hipertensión, la taquicardia, la taquipnea moderada, los temblores menores y la piel fría y húmeda son ejemplos de síntomas inespecíficos.
La presión arterial y la temperatura pueden estar dentro de los límites normales. Un episodio de pánico generalmente dura de 20 a 30 minutos después de que comienza, pero en circunstancias excepcionales, puede durar hasta una hora. Durante un ataque, los pacientes pueden estar preocupados por problemas somáticos como la mortalidad por dificultades cardíacas o pulmonares. Los pacientes pueden terminar en la sala de emergencias.
Al observar la respiración, la hiperventilación puede ser difícil de identificar, ya que la frecuencia respiratoria y el volumen corriente pueden parecer normales. Los pacientes pueden suspirar a menudo o tener problemas para contener la respiración. La reproducción de los síntomas con respiración excesiva es incierta. Puede haber un signo de Chvostek, un signo de Trousseau o un espasmo carpopedal manifiesto (calambres en músculos de las manos y pies).
El resto de los resultados del examen físico son habituales en el trastorno de pánico. Sin embargo, tenga en cuenta que el trastorno de pánico es principalmente un diagnóstico de exclusión, y se debe centrar la atención en la exclusión de otras enfermedades.
Diagnóstico
Para diagnosticar el trastorno de pánico, no se necesitan pruebas especiales de laboratorio, radiográficas u otras. Los criterios DSM-5 enumerados anteriormente se pueden utilizar para diagnosticar el trastorno de pánico. En la práctica, los sistemas de calificación creados por los médicos se utilizan para medir la gravedad de los episodios de pánico. Sin embargo, es fundamental que los profesionales de la salud hagan una evaluación integral del paciente para descartar diagnósticos alternativos. El trastorno de pánico se desarrolla cuando no hay otras enfermedades médicas o psicológicas que puedan explicar los síntomas.
Tratamiento del trastorno de pánico
Tanto las terapias psicológicas como las farmacéuticas se usan comúnmente para tratar el trastorno de pánico. La terapia cognitivo-conductual es un tipo de intervención psicológica. Hay componentes de sus regímenes de terapia que pueden mejorar indirectamente sus respectivas enfermedades médicas en individuos con trastorno de pánico que también tienen dolencias médicas comórbidas concomitantes.
El entrenamiento respiratorio es una forma de reducir los síntomas de pánico mediante el uso de biorretroalimentación de capnometría para reducir la cantidad de episodios de hiperventilación. Se ha demostrado que varias de estas estrategias de respiración lenta ayudan a los enfermos de asma e hipertensión. Los pacientes que sufren de enfermedades cardiovasculares pueden beneficiarse de la reducción de su hiperventilación. Al reducir la actividad simpática, la ansiedad y los enfoques de reducción del estrés pueden mejorar los resultados en las enfermedades cardiovasculares.
Las piedras angulares de la terapia farmacológica son los antidepresivos y las benzodiazepinas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se prefieren por encima de los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos entre los muchos grupos de antidepresivos. Para las personas con trastorno de pánico, los ISRS se consideran la opción terapéutica de primera línea.
En individuos con enfermedades coexistentes o síntomas graves, es preferible usar una benzodiazepina como el alprazolam hasta que los antidepresivos hagan efecto. La gabapentina y la mirtazapina están indicadas para personas con trastorno por consumo de drogas y trastorno de pánico.
Terapia cognitivo-conductual
La psicoterapia está indicada para personas con trastorno de pánico que desean atención no farmacológica y pueden y están dispuestas a comprometerse con sesiones semanales o semanales alternas y actividades entre sesiones. El tratamiento cognitivo conductual tiene la evidencia más convincente (TCC)
El tratamiento de elección para el trastorno de pánico es la terapia cognitivo-conductual (TCC), con o sin farmacología, y debe considerarse para todos los pacientes. Este enfoque terapéutico supera a las terapias farmacéuticas en términos de efectividad, costo, tasa de abandono y tasa de recurrencia. La TCC puede implicar desafiar las creencias ansiosas, exponerse a los desencadenantes del miedo, alterar los comportamientos de mantenimiento de la ansiedad y prevenir la recaída.
Para una atención óptima, es fundamental establecer la frecuencia y el tipo de síntomas del trastorno de pánico, así como los desencadenantes de los síntomas de pánico. La condición sintomática del paciente debe evaluarse en cada sesión, por ejemplo, con escalas de calificación, y los pacientes también pueden autocontrolarse manteniendo un diario de los síntomas de pánico.
Diagnóstico diferencial
- Angina
- Asma
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Prolapso de la válvula mitral
- Embolia pulmonar
- Trastorno (check spelling in main article) por uso de sustancias
- Otros trastornos de salud mental asociados con ataques de pánico
Pronóstico
El trastorno de pánico es una condición crónica que tiene un curso variado. En más del 85 por ciento de los casos, el tratamiento farmacológico apropiado y la terapia cognitivo-conductual (TCC), ya sea solo o en combinación, son beneficiosos. Los pacientes que tienen una fuerte funcionalidad premórbida y una corta duración de los síntomas tienen un mejor pronóstico. Aproximadamente el 10-20% de las personas continúan experimentando síntomas sustanciales.
En general, el pronóstico a largo plazo suele ser favorable, con alrededor del 65 por ciento de los pacientes con trastorno de pánico que alcanzan la remisión dentro de los 6 meses. Sin embargo, como se discutió con anterioridad, los factores desencadenantes pueden causar ataques de pánico; varios de estos desencadenantes se asocian con un mal resultado, incluida una enfermedad grave en el momento de la evaluación inicial, alta sensibilidad interpersonal, baja clase social, separación de un padre debido a la muerte durante la infancia, divorcio y estado soltero.
Los pacientes que sufren de trastorno de pánico tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad de las arterias coronarias. El pánico puede causar isquemia miocárdica en personas con enfermedad coronaria. El riesgo de muerte súbita también puede elevarse hipotéticamente debido a la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y al aumento de la variabilidad del intervalo QT. Las personas que sufren de trastorno de pánico tienen una tasa de suicidio mucho mayor que la población normal.
Complicaciones
Los pensamientos suicidas son más comunes en personas que sufren de trastorno de pánico. También está relacionado con una reducción en la calidad de vida ya que el paciente no puede operar regularmente en su vida social y familiar. La enfermedad está relacionada con un mayor riesgo de trastornos médicos concomitantes, así como con el tabaquismo.
Además, aquellos que sufren de trastorno de pánico tienen una probabilidad sustancialmente mayor de abuso o dependencia del alcohol así como de suicidio, que la población general. Sin embargo, algunas investigaciones muestran que en ausencia de factores de riesgo adicionales, como trastornos afectivos, trastornos por consumo de drogas, trastornos alimentarios y trastornos de la personalidad, el trastorno de pánico no es un factor de riesgo para el suicidio.
Educación del paciente
Informe a los pacientes que las razones del trastorno de pánico son probablemente biológicas y psicológicas, y que los síntomas de pánico no son ni potencialmente mortales ni inusuales.
Educar a los pacientes sobre su diagnóstico y opciones de tratamiento, así como los posibles efectos secundarios de sus medicamentos de tratamiento y cualquier uso concomitante de sustancias, como la ingesta de alcohol y el uso de drogas recreativas. Estos psicofármacos tienen el potencial de alterar el curso del trastorno de pánico. Aunque ciertos medicamentos parecen aliviar la agonía de un ataque agudo, con frecuencia ponen en peligro la estrategia de tratamiento a largo plazo.
Considere enseñar a los pacientes con trastorno de pánico sobre los sesgos cognitivos que pueden agravar la ansiedad. Enseñe a los pacientes a detectar señales desencadenantes para que puedan incluirlas en su plan de terapia psicológica.
Para los medicamentos psicotrópicos, obtenga un permiso verbal informado y documente la discusión de los riesgos y beneficios de los medicamentos de tratamiento. Fomente prácticas saludables como el ejercicio y la higiene adecuada del sueño. La cafeína, las bebidas energéticas y otros estimulantes de venta libre deben ser evitados por los pacientes.
Discuta con la familia del paciente la necesidad de disminuir los comportamientos de evitación del paciente y mantener el cumplimiento farmacéutico y la adherencia a las consultas. Ayudar a la familia a comprender la naturaleza de los síntomas de ansiedad y hacer adaptaciones adecuadas.
En el contexto del tratamiento cognitivo-conductual continuo (TCC) en el que el paciente aprende estrategias de afrontamiento para controlar la ansiedad, los miembros de la familia pueden ser muy útiles para ayudar al paciente a superar las preocupaciones exageradas y los patrones de evitación arraigados.
Aunque los cambios en la dieta (por ejemplo, suplementos de 5-hidroxitriptófano o inositol) pueden ser útiles para reducir la recurrencia, la TCC y los medicamentos tienen mucha más evidencia de eficacia. Los suplementos herbales deben evitarse hasta que el paciente haya hablado con su psiquiatra o médico de atención primaria al respecto.
Trastorno de pánico con agorafobia
La agorafobia con trastorno de pánico es una condición de ansiedad fóbica en la que los pacientes evitan circunstancias o lugares en los que temen sentirse avergonzados, o no poder huir o recibir tratamiento si ocurre un ataque de pánico.
Conclusión
Los ataques de pánico pueden ocurrir con tanta frecuencia como varias veces al día o tan raramente como unas pocas veces al año. El hecho de que los episodios de pánico ocurran sin previo aviso es una característica distintiva del trastorno de pánico. Un ataque de pánico no siempre es causado por un evento específico. Los pacientes que sufren estas agresiones creen que están fuera de control. Los ataques de pánico, por otro lado, no se limitan al trastorno de pánico. Pueden coexistir con trastornos de ansiedad, estado de ánimo, psicosis y consumo de drogas.
Es fundamental distinguir entre las dos entidades para obtener un diagnóstico adecuado del trastorno de pánico. De acuerdo con el DSM 5, el trastorno de pánico se puede diagnosticar cuando ocurren ataques de pánico repentinos recurrentes, seguidos de un mes o más de miedo persistente a tener ataques futuros, así como un cambio en el comportamiento del individuo para evitar una circunstancia a la que atribuyen el ataque.
Aunque los ataques de pánico pueden ser causados por las consecuencias directas del abuso de sustancias, productos farmacéuticos o una afección médica general como hipertiroidismo o disfunción vestibular, no deben ser la única causa. Cuando los síntomas son causados por otro trastorno, el trastorno de pánico no se identifica.
Por ejemplo, los episodios de pánico no pueden considerarse un componente del trastorno de pánico cuando ocurren en medio de un trastorno de ansiedad social y se desencadenan por eventos sociales como hablar en público. Una característica distintiva de las personas con trastorno de pánico es el temor y la preocupación que experimentan físicamente en lugar de cognitivamente.
El trastorno de pánico no es una condición inofensiva; puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida y conducir a la tristeza y la incapacidad. Además, en comparación con la comunidad en general, estos pacientes tienen un mayor riesgo de alcoholismo y abuso de sustancias.
No existe un tratamiento para el trastorno de pánico, y puede manifestarse de varias maneras, lo que hace que el diagnóstico sea un desafío. Debido a que la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico llegan al departamento de emergencias, la responsabilidad de la enfermera y el médico de emergencia no puede ser exagerada. El paciente necesita una comprensión clara de la enfermedad y que los síntomas no son potencialmente mortales.
El paciente debe ser informado sobre las muchas terapias disponibles, así como la importancia del cumplimiento de las mismas. Además, el farmacéutico debe aconsejar al paciente que no consuma alcohol o drogas recreativas. El paciente debe ser entrenado para detectar y evitar desencadenantes. Antes de comenzar cualquier terapia farmacológica, se debe informar al paciente de los posibles riesgos y ventajas.
Además, la enfermera y el médico deben educar a la familia sobre cómo ayudar al paciente a superar las falsas preocupaciones y otros hábitos. Finalmente, se debe instruir al paciente sobre cómo vivir un estilo de vida saludable practicando una higiene adecuada del sueño, haciendo ejercicio y comiendo alimentos nutritivos.