Trastorno de somatización

Descripción general

La somatización, o manifestación física de la angustia psicológica, afecta a un elevado número de pacientes de atención primaria. Está relacionado con una angustia y una discapacidad significativas, así como con un mayor consumo de atención médica. Algunas personas que somatizan tienen un historial de varias quejas inexplicables (trastorno de somatización), mientras que otras están demasiado preocupadas por una enfermedad grave (hipocondría) y otras tienen problemas mentales que se manifiestan como síntomas somáticos (depresión y ansiedad).

Los pacientes somatizantes, en general, exhiben un comportamiento de enfermedad atípico (p. ej., falta de reacción a la terapia, consumo excesivo de atención) así como angustia psicológica (p. ej., síntomas depresivos, factores estresantes psicosociales). El reconocimiento requiere un buen ojo para las características distintivas, así como un estilo de entrevista hábil. El primer paso hacia un manejo efectivo es legitimar los síntomas. Se debe ejercer moderación mientras se completan los estudios sobre somatizar a las personas y se dan diagnósticos.

Deben definirse los objetivos del tratamiento y organizarse citas frecuentes. Además, se deben abordar las conductas que pongan en peligro la relación médico-paciente. Cuando la depresión y la ansiedad están presentes, deben abordarse. Ha habido descripciones de terapias farmacológicas y psicosociales para somatizar a los pacientes, pero ninguna ha demostrado ser efectiva.

Definición de trastorno de síntomas somáticos

El trastorno de síntomas somáticos (SSD), según la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), se define como uno o más síntomas físicos acompañados de una cantidad excesiva de tiempo, energía, emoción y/o comportamiento relacionado con el síntoma, lo que resulta en una angustia y/o disfunción significativa. Un problema médico puede o no explicar los síntomas físicos.

Las ediciones anteriores del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales no permitían el diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos a menos que los síntomas no pudieran explicarse clínicamente. Además, las versiones anteriores no incluían el criterio de que elementos psicoconductuales específicos estuvieran presentes para hacer un diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos.

El trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indiferenciado, la hipocondriasis y el trastorno por dolor también se eliminaron del DSM-5. Con base en estos ajustes, muchas personas que anteriormente cumplían con los criterios de uno de estos trastornos ahora cumplen con los criterios de SSD.

Etiología

El trastorno de síntomas somáticos (SSD) se caracteriza por una mayor conciencia de diversas sensaciones fisiológicas mezcladas con una propensión a interpretar estas experiencias como signos de enfermedad médica. Si bien se desconoce la causa del SSD, las investigaciones han analizado factores de riesgo como el abandono infantil, el abuso sexual, un estilo de vida caótico y antecedentes de abuso de alcohol y sustancias.

La somatización grave también se ha relacionado con los trastornos de personalidad del eje II, a saber, el trastorno por evitación, paranoico, contraproducente y obsesivo-compulsivo. El desempleo y el funcionamiento ocupacional reducido también se han relacionado con presiones psicosociales.

Epidemiología

Se cree que el trastorno de síntomas somáticos (SSD) afecta del 5% al 7% de la población general, con una mayor representación femenina (proporción de mujeres a hombres de 10:1), y puede surgir en la infancia, la adolescencia o la madurez. La prevalencia se eleva a casi el 17% del grupo de pacientes de atención primaria. Es probable que ciertos grupos de pacientes con enfermedades funcionales, como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable y el síndrome de fatiga crónica, tengan una mayor prevalencia.

Fisiopatología

El trastorno de síntomas somáticos (SSD) no tiene una fisiopatología establecida. En individuos con SSD, la excitación autonómica de las sustancias noradrenérgicas endógenas puede producir taquicardia, hipermotilidad gástrica, aumento del estado de alerta, tensión muscular y molestias asociadas con la hiperactividad muscular. Puede haber un componente hereditario también. Un estudio de gemelos monocigóticos y dicigóticos encontró que las variables genéticas contribuyeron del 7% al 21% de los síntomas somáticos, y el resto se debió a factores ambientales. En otra investigación, algunos polimorfismos de un solo nucleótido se relacionaron con síntomas somáticos.

Manifestaciones clínicas

Tres requisitos cumplen con los criterios de diagnóstico para los trastornos del síndrome somático (SSD) según el DSM-5 de 2013 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría:

Síntoma(s) somático(s) que causa(n) angustia severa o perturbación en las actividades diarias
Uno o más pensamientos, sentimientos y/o acciones relacionadas con los síntomas somáticos que son persistentes, excesivos, asociados con un alto grado de ansiedad y que requieren una cantidad excesiva de tiempo y energía.
Síntomas que continúan por más de 6 meses

Una historia vaga y a menudo inconsistente de la enfermedad actual, síntomas que rara vez se alivian con intervenciones médicas, atribución del paciente de sensaciones normales como enfermedad médica, evitación de la actividad física, alta sensibilidad a los efectos adversos de la medicación y atención médica de múltiples proveedores para las mismas quejas. todos pueden apuntar a la presencia de SSD.

Para investigar las razones físicas de los síntomas somáticos, son necesarios un historial completo, una evaluación completa de los sistemas (no solo en el área del síntoma) y un examen físico completo. Dada la prevalencia de trastorno psiquiátrico concomitante, se debe realizar una evaluación del estado mental, con énfasis en la apariencia, el estado de ánimo, el afecto, la atención, la memoria, la concentración, la orientación, la existencia de alucinaciones o delirios y la intención suicida u homicida.

Finalmente, el examen físico puede establecer una línea de base para un seguimiento futuro, tranquilizar a los pacientes de que se están abordando sus inquietudes y ayudar a validar la preocupación del proveedor de atención primaria de que el paciente no tiene una enfermedad médica física. Si hay una enfermedad presente, el examen puede revelar su gravedad.

Diagnóstico del trastorno del síndrome somático

Se recomiendan pruebas de laboratorio limitadas, ya que es probable que las personas con trastorno del síndrome somático (SSD) hayan tenido un estudio previo exhaustivo. El exceso de pruebas aumenta la posibilidad de resultados falsos positivos, lo que podría conducir a procedimientos de intervención, peligros y gastos adicionales. Si bien algunos médicos solicitan pruebas para tranquilizar a los pacientes, las investigaciones muestran que dichas pruebas de diagnóstico no alivian los síntomas del SSD.

Un metanálisis realizado por Rolfe y sus colegas comparó las pruebas de diagnóstico con una condición de control sin pruebas y encontró que la remisión de los síntomas somáticos y la reducción de la preocupación por la enfermedad y la ansiedad eran equivalentes en ambos grupos. En el grupo que recibió pruebas de diagnóstico, solo hubo una pequeña disminución en las siguientes visitas.

Es posible que se realicen exámenes específicos, como pruebas de función tiroidea, detección de drogas en orina, estudios de sangre restringidos (es decir, nivel de alcohol) e imágenes radiográficas limitadas, para descartar la somatización debido a problemas médicos.

Tratamiento

El objetivo principal es ayudar al paciente a sobrellevar los síntomas físicos, incluida la ansiedad por la salud y los comportamientos de mala adaptación, en lugar de eliminar los síntomas. Los pacientes pueden resistirse a la idea de que sus síntomas físicos se ven agravados por la preocupación o las dificultades emocionales graves, así que proceda con precaución.

El médico de atención primaria debe planificar citas periódicas para asegurar al paciente que sus síntomas no indican una afección médica debilitante o que ponga en peligro la vida. No se recomiendan las pruebas de diagnóstico ni la terapia quirúrgica invasiva. No se recomiendan los fármacos sedantes, como las benzodiazepinas y los analgésicos narcóticos. Se recomienda terapia mental temprana.

La terapia cognitivo-conductual se ha relacionado con mejoras significativas en el funcionamiento y los síntomas somáticos informados por los pacientes, una reducción en los gastos de atención médica y una reducción en los síntomas de depresión, según la investigación. Las intervenciones farmacológicas deben restringirse, sin embargo, los antidepresivos pueden usarse para tratar las comorbilidades mentales (ansiedad, síntomas depresivos, trastorno obsesivo-compulsivo).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) han demostrado eficacia para mejorar el SSD en comparación con el placebo. Sin embargo, debido a que las personas con SSD pueden tener un umbral bajo para experimentar efectos secundarios, los medicamentos deben comenzar con la dosis más baja posible y aumentarse gradualmente para producir un impacto terapéutico.

Intervenciones psicosociales

Los pacientes pueden resistirse a las propuestas de psicoterapia individual o de grupo porque perciben su enfermedad como un problema médico. Los pacientes que adoptan la psicoterapia pueden disminuir su necesidad de atención médica. Las terapias psicosociales dirigidas a mantener la función social y ocupacional frente a molestias médicas persistentes pueden ser beneficiosas. Los problemas de síntomas somáticos se han relacionado con deficiencias en el procesamiento emocional, lo que puede conducir al desarrollo de dolencias físicas médicamente inexplicables. Como resultado, el procesamiento de las emociones puede convertirse en un enfoque importante para los métodos de psicoterapia para tratar problemas de síntomas somáticos.

La terapia cognitivo-conductual se ha encontrado en estudios para disminuir los síntomas de depresión en personas con trastornos somáticos. Este tipo de terapia es muy útil para las personas que cumplen los criterios de una condición depresiva. El tratamiento cognitivo-conductual superó las condiciones de control, con resultados mucho más altos en grupos limitados a pacientes con depresión mayor.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas del trastorno del síndrome somático (SSD) son generalizados e inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico y la terapia. El trastorno de adaptación, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad por enfermedad pueden exhibir reacciones emocionales y conductuales excesivas y exageradas. Otras enfermedades funcionales de origen desconocido, como la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable, no suelen cursar con pensamientos, sentimientos o comportamientos desadaptativos excesivos.

Pronóstico

Las investigaciones longitudinales revelan una cronicidad significativa, con hasta el 90% de los pacientes con síndrome somático (SSD) que duran más de 5 años. Los tratamientos terapéuticos solo tienen tamaños de impacto pequeños a moderados, según revisiones sistemáticas y metanálisis. Las limitaciones crónicas en la función general, la discapacidad psicológica sustancial y una reducción en la calidad de vida son comunes.

Complicaciones

El abuso de alcohol y drogas es algo común y, a veces, se usa para aliviar los síntomas, lo que aumenta el riesgo de dependencia de las drogas controladas. Se pueden producir consecuencias iatrogénicas si el médico opta por realizar técnicas diagnósticas invasivas o tratamientos quirúrgicos.

Seguimiento de los trastornos de síntomas somáticos

Las enfermedades con síntomas somáticos rara vez requieren hospitalización. Si un paciente parece suicida o requiere desintoxicación por el uso concomitante de drogas, considere el tratamiento hospitalario. El tratamiento hospitalario también puede ser necesario para personas cuya condición de síntomas somáticos es incapacitante (es decir, trastorno de conversión con síntomas motores de tal gravedad que impiden la deambulación). Los siguientes son los principios de la atención hospitalaria para el trastorno de somatización:

Evaluación médica rápida para descartar cualquier causa médica de los síntomas del paciente
Valoración de comorbilidad psiquiátrica e inicio de tratamiento de la enfermedad psiquiátrica concomitante
Educación del paciente y familia sobre el problema de los síntomas somáticos

Se espera un retorno al funcionamiento normal completo, con rehabilitación si es necesario para recuperar la función.
Si aún no existe uno, se debe establecer un médico de atención primaria que tenga conocimientos sobre el manejo de los problemas de síntomas somáticos.
Un plan de alta completo que incluya atención primaria y, si es necesario, seguimiento mental.

Trastornos relacionados

Trastorno de ansiedad por enfermedad

El trastorno de ansiedad por enfermedad (anteriormente conocido como hipocondriasis, una palabra alterada en el DSM-5 debido a su connotación despectiva) es una enfermedad mental caracterizada por una preocupación excesiva por tener o desarrollar una afección médica peligrosa no detectada. El trastorno de ansiedad por dolencias (IAD, por sus siglas en inglés) se caracteriza por la preocupación o el temor continuos de desarrollar o tener una enfermedad médica significativa que tiene un impacto negativo en la vida cotidiana.

A pesar de los exámenes físicos normales y los resultados de las pruebas de laboratorio, este temor continúa. Los pacientes con DAI prestan una atención indebida a las sensaciones fisiológicas típicas (como la digestión o la sudoración) y malinterpretan estas sensaciones como síntomas de una enfermedad grave. La DIA es a menudo una condición a largo plazo.

El trastorno de ansiedad por enfermedad es un diagnóstico más reciente que aparece en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) en 2013. La frecuencia de la DAI no está clara principalmente debido a la novedad de este diagnóstico. La prevalencia de la DAI se evalúa por la prevalencia de los diagnósticos de hipocondriasis en el DSM-III y el DSM-IV. Entre los individuos hipocondríacos que habían sido previamente diagnosticados

La prevalencia de la DAI varía según el sitio de investigación (p. ej., entorno clínico médico versus comunidad). La frecuencia estimada de DAI en el ámbito médico ambulatorio es de alrededor del 0,75 %, mientras que en la población general es de aproximadamente el 0,1 %. La DAI es frecuente entre los adolescentes, independientemente del sexo, y suele aumentar con la edad. La DIA es más frecuente en los desempleados y los menos educados.

Las personas que sufren de trastorno de ansiedad por enfermedad buscan con frecuencia la primera ayuda de su médico de atención primaria en lugar de un profesional de la salud mental. Los médicos de atención primaria a menudo son los primeros en especular sobre un diagnóstico de DAI cuando, después de un examen físico normal, estudios de laboratorio y repetidas garantías, los pacientes continúan teniendo una preocupación debilitante significativa y se preocupan por una condición médica peligrosa subyacente. Estos individuos frecuentemente no tienen síntomas somáticos. Si existen síntomas somáticos, son sólo modestos. Si tienen otro problema médico, su obsesión por su salud es claramente excesiva y desproporcionada con respecto a la gravedad de la enfermedad.

Los pacientes con trastorno de ansiedad por enfermedad con frecuencia no están satisfechos con las evaluaciones desfavorables y buscan tratamiento de varios proveedores para la misma condición médica. Creen que sus médicos anteriores fueron ineptos o no prestaron atención a los detalles, lo que les hizo pasar por alto un problema médico importante con repercusiones desastrosas. Los pacientes también pueden revelar que a menudo examinan sus cuerpos en busca de imperfecciones en la piel, pérdida de cabello o anomalías físicas. También pueden obsesionarse con la muerte y la incapacidad. Están tan concentrados en sus prácticas de control corporal y preocupaciones de salud que su funcionamiento social y vocacional puede verse afectado.

Trastorno facticio

El síndrome de Munchausen, también conocido como trastorno ficticio autoimpuesto, es un síndrome en el que los pacientes generan, simulan o exageran activamente problemas médicos o psicológicos para obtener una ventaja principal. Estos pacientes simplemente están motivados por ventajas internas, como el deseo de atención, el manejo del estrés o la satisfacción de desconcertar a los profesionales de la salud. Los pacientes que padecen una afección ficticia pueden ponerse en peligro al someterse a una gran cantidad de operaciones innecesarias o al inducir síntomas.

Además, con frecuencia abusan de los escasos recursos sanitarios. El engaño inherente de la condición presenta un problema considerable para los profesionales de la salud al hacer un diagnóstico. Las recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de estos individuos están restringidas debido a la escasez de participantes dispuestos en estudios de terapia aleatorizados a gran escala. La mayoría de las recomendaciones actuales se basan en la opinión de expertos, estudios de casos y revisiones sistemáticas. De acuerdo con esta información, las opciones terapéuticas son limitadas y el pronóstico para estas personas suele ser malo.

La incidencia del trastorno facticio en la población general es difícil de medir y varía mucho entre investigaciones. Debido al carácter encubierto del trastorno, es probable que no se diagnostique bien; además, no hay un umbral establecido para la cantidad de engaño necesaria para hacer un diagnóstico.

Desorden de conversión

El trastorno de conversión, también conocido como trastorno de síntomas neurológicos funcionales (FND, por sus siglas en inglés), es una enfermedad mental caracterizada por una disfunción sensorial o motora. Estos signos y síntomas no corresponden a ninguna enfermedad neurológica reconocida u otra condición médica. A pesar de que el trastorno de conversión no tiene una base biológica, los síntomas tienen una gran influencia en la capacidad operativa del paciente. Además, los síntomas no pueden controlarse a voluntad y no se cree que el paciente los exagere a propósito.

El trastorno de conversión puede ser causado por una combinación de causas psicológicas, sociales y biológicas. Los síntomas del trastorno de conversión suelen estar precedidos por un trauma, una experiencia de vida negativa o un factor estresante agudo/crónico. Muchas personas con trastorno de conversión tienen antecedentes de abuso emocional y sexual cuando eran niños.

Las malas habilidades de afrontamiento y los problemas psicológicos internos son dos elementos psicológicos más que contribuyen al trastorno de conversión. Los pacientes con trastorno de conversión son más propensos que los pacientes con enfermedades neurológicas reconocidas a tener enfermedades mentales específicas (depresión, ansiedad y trastornos de la personalidad).

También es más probable que tengan antecedentes de diversas molestias somáticas sin explicación aparente, como cansancio generalizado, debilidad o malestar. El daño físico o una enfermedad neurológica genuina (como un accidente cerebrovascular o una migraña) pueden "provocar" los síntomas del trastorno de conversión. Los pacientes con menor educación, nivel socioeconómico más bajo y aquellos que viven en áreas rurales o en vías de desarrollo son más propensos a adquirir el trastorno de conversión.

La obtención de una historia precisa es fundamental en el trastorno de conversión. Es fundamental hacer que el paciente se sienta cómodo e instarlo a que cuente no solo sus síntomas sino también su narrativa. En la cita inicial, una forma de considerar es hacer una lista de los síntomas del paciente; Pida al paciente que identifique todos los síntomas que ha tenido recientemente. Este es un primer paso importante ya que le permite capturar cualquier cambio modesto en los síntomas durante la enfermedad y verificar si el paciente tiene varios síntomas somáticos.

Es fundamental solicitar una lista de síntomas por los que el paciente ha recibido tratamiento previamente, así como sospechas de trastornos neurológicos. El médico debe concentrarse en adquirir información como el marco temporal de los síntomas y el entorno. Es fundamental indagar sobre acontecimientos recientes o tensiones en la vida del paciente y completar una historia psiquiátrica sin revelar la enfermedad probable. Un componente mental debe incluirse en la historia familiar.

El médico puede esperar hasta la conclusión de la entrevista para preguntar sobre el historial mental del paciente. ¿Cuál fue el diagnóstico del paciente y cómo fue tratado si previamente había tenido síntomas similares? Incluso en ausencia de un diagnóstico previo, los pacientes con antecedentes de trastorno de conversión tienen más probabilidades de tener episodios recurrentes.

Estas consultas también pueden ayudar a arrojar información sobre la percepción que tiene el paciente de otros médicos, así como a qué especialistas ha visitado y qué evaluación ha tenido. Involucrar al paciente en el proceso es fundamental para desarrollar una buena relación; pregúnteles qué creen que está pasando. En lugar de centrarse en lo que el paciente no puede realizar en el momento de la entrevista, pídale que le explique cuándo fue la última vez que estuvo libre de síntomas y cuál es un día normal para él.

Conclusión

Los trastornos del síndrome somático (SSD) tienen criterios de diagnóstico amplios y simples. De acuerdo con los criterios del DSM-V, un paciente puede ser diagnosticado con SSD si tiene una enfermedad médica que genera una preocupación excesiva. Además, estos criterios son subjetivos e inexactos, y pueden llevar al proveedor a realizar un diagnóstico insuficiente, tal vez ignorando los problemas médicos o psicológicos subyacentes.

La preocupación anterior con los criterios del DSM-IV era que eran demasiado restrictivos y estrictos; por ejemplo, para cumplir con los criterios del DSM-IV para el trastorno somatomorfo, habría que informar cuatro síntomas de dolor distintos, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma sexual o reproductivo distinto del dolor y una queja pseudoneurológica.

Sin embargo, con el fin de desarrollar criterios que se utilicen con más frecuencia en entornos clínicos, el grupo de trabajo del DSM-V puede haber seleccionado parámetros con alta sensibilidad, pero escasa especificidad, captando solo el 7 % de las personas sanas. modificaciones para disminuir el sobrediagnóstico de falsos positivos Para comenzar, para las personas que padecen una afección médica, la reacción debe definirse como "inadaptativa", "extrema", "invasiva", "perjudicial" y "muy superior" a la reacción predicha.

Estos términos exactos pueden ayudar a prevenir diagnósticos erróneos en personas que están atentas de forma adaptativa a sus problemas de salud. En las personas que no tienen una dolencia médica reconocida, se requerirán exámenes médicos adecuados y recurrentes a intervalos apropiados para detectar trastornos médicos que pueden manifestarse con el tiempo. El tercer criterio propuesto es descartar enfermedades mentales, en particular el pánico, la ansiedad generalizada y la depresión, porque estos trastornos pueden manifestarse físicamente.

Algunos médicos encuentran que los pacientes con SSD son difíciles de manejar y con frecuencia los describen de manera negativa; el prejuicio erróneo es que los problemas físicos se consideran legítimos, pero las personas con SSD son acusadas injustamente de fabricar sus síntomas. A medida que un número creciente de pacientes en atención primaria con síntomas médicamente inexplicables son diagnosticados con SSD, existe la necesidad de educar y enseñar a los médicos sobre SSD, su relevancia y cómo manejar adecuadamente a estos pacientes.