Trastorno límite de la personalidad (TLP)

Trastorno límite de la personalidad (TLP)

Visión general

El trastorno límite de la personalidad (TLP), a veces conocido como trastorno de personalidad emocionalmente inestable (TPEI), es un trastorno de la personalidad que se distingue por un patrón a largo plazo de relaciones interpersonales inestables, un sentido trastornado de sí mismo y reacciones psicológicas intensas. Los afectados con frecuencia se autolesionan y otros comportamientos dañinos, generalmente como resultado de su incapacidad para regresar a una línea de base emocional saludable o normal.

También pueden experimentar sentimientos de vacío, abandono y separación de la realidad. Los síntomas del TLP pueden desencadenarse por circunstancias que parecen normales para los demás. El TLP a menudo se origina en la edad adulta temprana y se manifiesta en una serie de escenarios. El TLP se relaciona con frecuencia con trastornos por uso de sustancias, depresión y trastornos alimentarios. El suicidio puede ser intentado por el 8 al 10% de los que sufren del trastorno. La condición es frecuentemente vilipendiada en los medios de comunicación y en la comunidad psiquiátrica, y como resultado, con frecuencia es subdiagnosticada.

Las causas del TLP son desconocidas, sin embargo, las variables genéticas, neurológicas, ambientales y sociales parecen desempeñar un papel. Ocurre alrededor de cinco veces más frecuentemente en personas que tienen una familia cercana que se ve afectada. Las experiencias de vida adversas también parecen desempeñar un papel. El mecanismo subyacente parece involucrar una red neuronal en la región frontolímbica. El Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM) clasifica el TLP como un trastorno de la personalidad, junto con otros nueve trastornos similares. La enfermedad debe distinguirse de, por ejemplo, un trastorno de identidad o trastornos por uso de sustancias.

El TLP a menudo se trata con psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la terapia dialéctica conductual (TDC). La TDC puede reducir el riesgo de suicidio en personas con trastorno bipolar. La terapia de TLP puede llevarse a cabo uno a uno o en un entorno grupal. Si bien los medicamentos no pueden curar el TLP, pueden ayudar con los síntomas. A pesar de que no hay evidencia de eficacia, los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y la quetiapina se recomiendan comúnmente para la enfermedad. Las ocurrencias graves de la afección pueden requerir hospitalización. 

 

Prevalencia mundial del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Prevalencia TLP

Grandes estudios epidemiológicos a nivel nacional publicados en 2007 y 2008 evaluaron la prevalencia puntual de trastorno límite de la personalidad en la población general en el 1,6%, con una prevalencia de por vida del 5,9%. En la población general, no se descubrieron diferencias significativas en las frecuencias del trastorno límite de la personalidad entre hombres y mujeres. Sin embargo, en el entorno clínico, se ha observado que la proporción de mujeres a hombres es de 3:1. Estas investigaciones cuestionaron hallazgos previos de que el trastorno límite de la personalidad era más común en las mujeres. 

La prevalencia del trastorno límite de la personalidad se ha estimado en un 11% en la comunidad psiquiátrica ambulatoria y hasta un 20% en la población de pacientes psiquiátricos hospitalizados. Varias investigaciones sobre la asociación entre la etnicidad y el trastorno límite de la personalidad han arrojado resultados no concluyentes.

 

¿Qué causa el trastorno límite de la personalidad (TLP)?

causa el trastorno límite de la personalidad

Las causas del TLP, como las de otras enfermedades mentales, son complicadas y no se comprenden del todo. La evidencia sugiere que el trastorno bipolar (TB) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) están asociados de alguna manera. La mayoría de los expertos creen que una historia de trauma infantil puede ser un factor, pero en el pasado se ha dedicado menos atención a la investigación de los roles causales desempeñados por las anomalías cerebrales congénitas, la genética, los factores neurobiológicos y los factores ambientales distintos del trauma.

Los factores sociales incluyen cómo las personas interactúan en su desarrollo temprano con su familia, amigos y otros niños. Los factores psicológicos incluyen la personalidad y el temperamento del individuo, moldeados por su entorno y las habilidades de afrontamiento aprendidas que se ocupan del estrés. Estos diferentes factores juntos sugieren que hay múltiples factores que pueden contribuir al trastorno.

1. Genética

Se cree que la heredabilidad del TLP oscila entre el 37% y el 69%. Es decir, las diferencias genéticas representan del 37 al 69 por ciento de la variabilidad en la responsabilidad subyacente al TLP en la comunidad.

Debido al factor de complicación de un entorno familiar común, los estudios de gemelos pueden sobreestimar el efecto de los genes sobre la variabilidad en los trastornos de la personalidad. No obstante, el estudio concluyó que los trastornos de la personalidad "parecen estar más sustancialmente influenciados por influencias hereditarias que prácticamente cualquier condición del Eje I [por ejemplo, depresión, trastornos alimentarios], y más que la mayoría de los aspectos generales de la personalidad".

Además, el estudio encontró que el TLP se estimó en el tercer trastorno de personalidad más hereditario de los 10 trastornos de personalidad revisados. Los estudios de gemelos, hermanos y otros estudios familiares muestran que la agresión impulsiva es parcialmente hereditaria, mientras que los estudios de genes relacionados con la serotonina muestran muy pocas contribuciones al comportamiento.

 

2. Anomalías cerebrales:

Varios estudios de neuroimagen en BPD han encontrado disminuciones en las regiones cerebrales involucradas en la regulación de las reacciones de estrés y la emoción, incluido el hipocampo, la corteza orbitofrontal y la amígdala, entre otros. Un número menor de estudios han utilizado la espectroscopia de resonancia magnética para investigar los cambios en las concentraciones de neurometabolito en regiones cerebrales específicas de pacientes con TLP, específicamente N-acetilaspartato, creatina, productos químicos relacionados con el glutamato y compuestos que contienen colina.

Se ha encontrado un aumento de la materia gris en lugares como el área motora suplementaria bilateral, el giro dentado y el precúneo bilateral, que se extiende a la corteza cingulada posterior bilateral, según ciertas investigaciones. En pacientes con TLP, como en personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT), el hipocampo es más pequeño.

Sin embargo, a diferencia del TEPT, la amígdala es más pequeña en el TLP. Esta actividad extremadamente intensa puede explicar la excepcional profundidad y duración del miedo, la tristeza, la rabia y la vergüenza que experimentan las personas con TLP, así como su mayor sensibilidad a las manifestaciones de otras personas de estas emociones. Dada su función en la regulación de la excitación emocional, la mayor inactividad de la corteza prefrontal puede explicar los problemas que tienen los pacientes con TLP para manejar sus emociones y responder al estrés.

 

3. Neurobiología:

Anteriormente, el trastorno límite de la personalidad se relacionaba significativamente con la aparición de trauma infantil. Si bien se cree que muchos trastornos mentales están relacionados con experiencias traumáticas durante los momentos críticos de la infancia, se han descubierto distintas variables neurobiológicas en individuos con TLP.

A las personas que han tenido traumas infantiles y han sido diagnosticadas clínicamente con TLP se les ha investigado a fondo su eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y sus niveles de cortisol. Cuando el cuerpo está expuesto al estrés, el eje HHS actúa para mantener la homeostasis, pero se ha descubierto que está desregulado en individuos con antecedentes de abuso infantil.

Cuando el cuerpo está expuesto al estrés, el hipotálamo, específicamente el núcleo paraventricular (NPV) libera péptidos arginina vasopresina (AVP) y factor liberador de corticotropina (FLC). Cuando estos péptidos viajan a través del cuerpo, estimulan las células corticotróficas, lo que resulta en la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La ACTH se une a los receptores en la corteza suprarrenal, lo que estimula la liberación de cortisol.

Se ha encontrado que los subtipos de receptores de glucocorticoides (RG) intracelulares de receptor de mineralocorticoides (RM) y receptor de tipo de baja afinidad median los efectos del cortisol en diferentes áreas del cuerpo. Mientras que los RM tienen una alta afinidad por el cortisol y están altamente saturados en respuesta al estrés, los RG tienen baja afinidad por el cortisol y se unen al cortisol en altas concentraciones cuando un individuo está expuesto a un factor estresante.

 

4. Eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal:

El eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) regula la producción de cortisol en respuesta al estrés. Los niveles de cortisol generalmente aumentan en personas con TLP, lo que indica un eje HHS hiperactivo. Esto hace que las personas tengan una respuesta fisiológica al estrés más fuerte, lo que puede explicar por qué son más propensos a la irritabilidad. 

Debido a que los eventos traumáticos pueden aumentar la producción de cortisol y la actividad del eje HHS una posibilidad es que la prevalencia más alta que el promedio de la actividad del eje HHS en personas con TLP sea simplemente un reflejo de la prevalencia más alta que el promedio de eventos traumáticos infantiles y madurativos en personas con TLP.

 

5. Estrógeno:

Las diferencias individuales en los ciclos de estrógeno de las mujeres pueden estar relacionadas con la expresión de los síntomas del TLP en pacientes femeninas. Un estudio encontró que los síntomas del TLP de las mujeres se predijeron por los cambios en los niveles de estrógeno a lo largo de sus ciclos menstruales, un efecto que siguió siendo significativo cuando los resultados se controlaron para un aumento general en el afecto negativo.

 

6. Trauma infantil:

Existe un fuerte vínculo entre el maltrato infantil, en particular el abuso sexual, y el desarrollo del TLP. Muchas personas con TLP informan haber sido abusadas o descuidadas cuando eran niños, sin embargo, el vínculo entre los dos aún se está debatiendo. Los pacientes con TLP son sustancialmente más propensos a reportar haber sido agredidos verbal, emocional, física o sexualmente por cuidadores de cualquier sexo.

También reportan una alta tasa de incesto y pérdida de cuidadores en la primera infancia. Las personas con TLP también fueron más propensas a informar que tanto los cuidadores masculinos como femeninos negaban la validez de sus pensamientos y sentimientos. Los cuidadores también fueron acusados de no ofrecer la protección necesaria y descuidar el cuidado físico de sus hijos. Se informó comúnmente que los padres de ambos sexos se habían distanciado emocionalmente de sus hijos y los habían tratado de manera inconsistente.

Además, las mujeres con TLP que informaron antecedentes de negligencia por parte de una cuidadora o abuso por parte de un cuidador masculino tenían considerablemente más probabilidades de haber sido abusadas sexualmente por un no cuidador.

 

Signos y síntomas del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Signos y síntomas del trastorno límite de la personalidad

Antes de hacer una evaluación psiquiátrica completa, se debe realizar una historia completa y un examen físico. Los instrumentos de detección de diagnóstico estructurados, como la Escala de Calificación de Zanarini para el trastorno límite de la personalidad, se utilizan para examinar los trastornos de la personalidad y, en particular, el trastorno límite de la personalidad.

Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y los afectos, así como una marcada impulsividad que comienza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes:

  1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario. 
  2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternar entre extremos de idealización y devaluación.
  3. Alteración de la identidad: Autoimagen o sentido del yo marcada y persistentemente inestable.
  4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente autolesivas, por ejemplo, gastos, abuso de sustancias, conducción imprudente, sexo, atracones alimenticios, etc. 
  5. Inestabilidad afectiva causada por una marcada reactividad del estado de ánimo, por ejemplo, disforia episódica intensa, ansiedad o irritabilidad, que generalmente dura unas pocas horas y rara vez más de unos pocos días.
  6. Sentimientos crónicos de vacío.
  7. Ira inapropiada, intensa o dificultad para controlar la ira, por ejemplo, demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes.
  8. Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves.

 

Diagnóstico del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Diagnóstico del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Varios instrumentos de diagnóstico están disponibles para ayudar en el diagnóstico, tales como:

  • El instrumento de detección McClean para el trastorno límite de la personalidad.
  • Cuestionario de diagnóstico de personalidad.
  • Entrevista clínica estructurada para trastornos de personalidad DSM-5.
  • La escala del trastorno límite de la personalidad de Minnesota.
  • La escala de características límite del inventario de evaluación de la personalidad.

Las herramientas de diagnóstico pueden separarse en las categorías generales del autoinforme y la entrevista estructurada. Se ha demostrado que los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen altas tasas de trastornos comórbidos:

  • Trastornos del estado de ánimo 80% a 96%.
  • Trastornos de ansiedad 88%.
  • Trastornos por abuso de sustancias 64%.
  • Trastornos alimentarios 53%.
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 10%-30%.
  • Trastorno bipolar 15%.
  • Trastornos somatoformes 10%.

 

Tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP)

El tratamiento del trastorno límite de la personalidad se basa en la psicoterapia. Tres terapias basadas en la evidencia son efectivas para los pacientes con trastorno límite de la personalidad. 

  1. Primero, la terapia basada en la mentalización (TBM) ayuda a los pacientes a manejar la desregulación de las emociones al hacerlos sentir comprendidos, lo que les permite ser más inquisitivos y hacer menos suposiciones sobre los motivos de quienes los rodean. 
  2. En segundo lugar, la terapia dialéctica conductual (TDC) es una segunda terapia que integra prácticas de atención plena con habilidades específicas de regulación interpersonal y emocional. 
  3. En tercer lugar, la psicoterapia centrada en la transferencia (PCT) se centra en desarrollar la conciencia del paciente de las relaciones interpersonales problemáticas a través de la conexión paciente-terapeuta. La TBM y la TDC incluyen terapia individual y grupal en el transcurso de 12 a 18 meses. La terapia familiar puede ser una opción apropiada para la terapia de grupo para adolescentes, aunque este no es siempre el caso.

No hay medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Los ISRS, los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos han demostrado una eficacia mínima en ensayos dirigidos a controlar síntomas como ansiedad, trastornos del sueño, depresión o síntomas psicóticos. La ansiedad puede ser difícil de tratar porque las personas pueden caracterizar sus experiencias internas como ansiosas, incluso si en realidad no tienen miedo.

Como resultado, el término "ansiedad" puede necesitar ser reetiquetado con precisión, con recomendaciones de terapia basadas en la experiencia interior distintiva del paciente. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad, por otro lado, con frecuencia experimentan un miedo a estar solos; en otras palabras, tienen ansiedad relacionada con el apego. La ansiedad asociada al apego, por otro lado, no siempre está vinculada a los trastornos de ansiedad conocidos en términos de génesis o terapia.

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad enfrentan obstáculos de terapia debido a un comportamiento autolesivo, preocupaciones de límites y amenazas suicidas frecuentes. La alta prevalencia de abuso concomitante de sustancias puede complicar potencialmente el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad generalmente no necesitan ser hospitalizados; sin embargo, la atención hospitalaria puede ser necesaria en situaciones específicas, tales como:

  • Riesgo inminente de comportamientos de alta letalidad debido a la ideación suicida manifiesta o la impulsividad.
  • Factores estresantes sociales severos que causan pensamientos negativos intensos o psicosis transitoria.
  • La rápida escalada en la gravedad del comportamiento autolesivo.
  • Descompensación de diagnósticos psiquiátricos comórbidos o abuso severo de sustancias.

Un estudio reciente encontró que la creencia tradicional de que la hospitalización prolongada (más de una semana) es inútil o tal vez perjudicial para las personas con trastorno límite de la personalidad no fue validada. Durante varias semanas de hospitalización, ambos pacientes hospitalizados con y sin trastorno límite de la personalidad mejoraron por igual.

 

Resultados del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Resultados del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Hay un buen pronóstico para los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Un estudio longitudinal de 290 pacientes hospitalizados diagnosticados con trastorno límite de la personalidad y reevaluado a intervalos de 2 años durante 16 años arrojó las siguientes tasas de remisión:

  • 35% de remisión después de 2 años
  • 91% de remisión después de 10 años
  • 99% de remisión después de 16 años

Desafortunadamente, este estudio encontró que la remisión estaba relacionada con malas relaciones sociales, lo que llevó a los investigadores a especular que los individuos pueden parecer remisión porque evitan las relaciones interpersonales en lugar de aprender progresivamente habilidades interpersonales mejoradas. Una vez obtenida, la remisión se mantuvo en el 75 por ciento de los pacientes durante más de ocho años. La falta de trastornos comórbidos del eje 1, ningún historial de abuso sexual infantil, ningún historial de adicción familiar a sustancias, un excelente funcionamiento basal (demostrado en la escuela o en el trabajo) y una edad inferior a 25 años se asociaron con un comienzo más rápido de la remisión. La remisión sostenida del trastorno límite de la personalidad también se ha demostrado en otras investigaciones.

 

Complicaciones del trastorno límite de la personalidad 

Complicaciones del trastorno límite de la personalidad

Las complicaciones del trastorno límite de la personalidad incluyen:

  • Participar en conductas de riesgo (por ejemplo, conducción imprudente).
  • Abuso de drogas.
  • No completar la educación.
  • Pérdida de empleo.
  • Meterse en problemas con la ley.
  • Problemas con las relaciones.
  • Intentos de suicidio.

 

Conclusión

TLP

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental grave. Por lo general, comienza a finales de la adolescencia o principios de los veinte. Afecta más a las mujeres que a los hombres. No hay una causa conocida, pero se cree que es una combinación de la forma en que se desarrolla su cerebro y las experiencias que tiene en la vida.

Por ejemplo, podría estar predispuesto a ello debido a genes transmitidos a través de su familia. Sin embargo, cualquier cosa puede suceder para desencadenarlo, como ser abusado o descuidado.

Cuando tienes TLP, tienes dificultades para controlar tus emociones. Esto puede hacer que:

  • Tome riesgos innecesarios
  • Tenga cambios de humor intensos
  • Tenga episodios de ira, depresión o ansiedad

Es posible que le resulte difícil:

  • Gestionar las tareas diarias en casa
  • Actuar en el trabajo
  • Mantener relaciones

Esto podría resultar en divorcio, separación de familiares y amigos, y problemas financieros importantes. El TLP no es un problema aislado. Si lo tiene, es más propenso a sufrir de otros problemas de salud mental. Puede desarrollar ansiedad, depresión, trastornos alimentarios e ideación suicida. Muchas personas se las arreglan mediante el uso de drogas y alcohol, lo que puede conducir a aún más dificultades.

Aunque no hay cura, la gravedad del TLP puede disminuir con la edad y el tratamiento.